跟隨周曉園主任學習中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌臨床診療常規(guī)
原發(fā)性支氣管肺癌(以下簡稱肺癌)是全世界癌癥第一位死亡原因。目前比較重要的有吸煙、電離輻射、空氣污染、砷和其他職業(yè)因素。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及古代醫(yī)籍的描述可歸為中醫(yī)學的 “肺積”、 “息賁”、“喘息”、“胸痛”、“勞咳”、“痰飲”等。 在中醫(yī)學文獻中，肺癌屬于肺積、、咳嗽、等病證的范疇。多由于邪毒犯肺，宣降失司，津液不布，痰瘀互結(jié)形成癌腫，癌腫形成耗氣傷津，而出現(xiàn)虛實夾雜證。一、診斷（一）診斷要點1. 臨床癥狀：肺癌的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，大致可歸為四大類：由于原發(fā)腫塊、胸腔蔓延、遠處播散引起的癥狀和肺外表現(xiàn)。癥狀和體征與腫瘤發(fā)生的部位、大小、病理類型、病程長短、有無轉(zhuǎn)移和有無并發(fā)癥有關(guān)。肺癌的常見癥狀為咳嗽、胸痛、咯血、發(fā)熱、痰中帶血、胸悶等，但是沒有特異性，故給肺癌的診斷帶來很大困難。2. 影像學及其他檢查2.1胸部X線檢查：X線檢查是診斷肺癌的重要方法之一，包括胸透、胸片、體層片等。2.2 電子計算機處理的X線橫斷層攝影(CT)：能準確地描繪出肺內(nèi)病灶范圍及縱隔轉(zhuǎn)移情況，可得到確切的臨床分期。能發(fā)現(xiàn)肺邊緣、胸膜下、脊柱旁、縱隔旁及心臟后等缺乏足夠?qū)Ρ然虮浑[蔽的腫瘤。能明確肺不張或慢性肺炎是否是由于中心型肺癌所引起。CT定位經(jīng)皮穿刺活檢，可以準確達到病灶,進行病理診斷。2.3磁共振成像(MRI)：在胸部檢查中的適用范圍與CT相仿。在顯示腫瘤與胸壁組織的關(guān)系， MRI影像優(yōu)于CT，但在顯示縱隔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系上，CT的圖象優(yōu)于MRI。2.4 正電子計算機體層（PET）：有利于肺癌病人的臨床分期及術(shù)后病人的追蹤觀察。但因檢查費用昂貴，臨床上尚未廣泛應(yīng)用。2.5 痰細胞學檢查：簡單、無創(chuàng)、有效的一種診斷方法。送檢次數(shù)越多，陽性率越高，其檢出率約在50～80%。2.6 纖維支氣管鏡檢查：該項檢查操作簡便、安全，病人痛苦小，易于接受，已經(jīng)成為肺癌診斷的最重要的常規(guī)檢查之一。尤其對診斷中心型肺癌具有十分重要的作用。它可以觀察病變的具體部位，累及范圍，咬取病變組織活檢或刷片，明確病理或細胞學診斷。2.7經(jīng)皮膚肺穿刺檢查：對疑為肺癌的患者，尤其周圍型肺癌，經(jīng)痰細胞學和纖維支氣管鏡檢查未能明確診斷者，可行經(jīng)皮膚肺穿刺檢查。2.8活組織檢查(活檢)：很多病情復(fù)雜的病例能通過一次活檢而明確診斷?；顧z方法很多，有淋巴結(jié)活檢，胸腔穿刺檢查術(shù)、縱隔鏡活檢，剖胸活檢以及皮下結(jié)節(jié)和軟組織活檢等。2.9 腫瘤標記物檢查：目前可用于診斷的腫瘤標記物有癌胚抗原(CEA)、鱗狀細胞相關(guān)抗原（SCC）、CA125等。3. 病理學診斷肺癌按解剖部位可分為中央型肺癌和周圍型肺癌。按組織學可分為鱗狀上皮細胞癌、腺癌、大細胞未分化癌、小細胞未分化癌、類癌和支氣管腺體癌。4. 分期診斷采用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）肺癌TNM分期（2007）（二）鑒別診斷1.肺結(jié)核：除了通過臨床表現(xiàn)、結(jié)核菌素實驗、影像學檢查進行鑒別外，還需反復(fù)做痰液檢查（包括查抗酸桿菌和癌細胞）、纖維支氣管鏡檢查、肺穿刺檢查直至開胸檢查。2. 肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。發(fā)生在肺段或肺葉支氣管腔內(nèi)的腫瘤，常引起肺段或肺葉的支氣管的狹窄，導致阻塞性的肺炎發(fā)生。在抗炎治療的同時，要反復(fù)進行痰液細胞學檢查，同時可以檢測腫瘤標記物如CEA、CA125、纖維支氣管鏡檢查進行鑒別。3. 肺膿腫：原發(fā)性肺膿腫一般起病急，中毒癥狀明顯，常有突發(fā)的寒戰(zhàn)、高熱，反復(fù)咳嗽，咳大量有明顯惡臭味的膿性痰液。留置的痰液呈明顯的三層分布。在普通胸片上表現(xiàn)為薄壁空洞，內(nèi)常見液平，腫塊周圍有炎性病變。而癌性空洞一般為不規(guī)則的厚壁空洞，腫塊呈分葉狀，邊界清楚。4.肺部良性腫瘤和瘤樣病變：常見的有：肺錯構(gòu)瘤，支氣管肺囊腫，巨大淋巴結(jié)增生、炎性假瘤等。這些病變在X線檢查上，均有其各自的特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應(yīng)及早手術(shù)切除。二、中醫(yī)辨證（一）分型辨證1、氣陰兩虛型主證：咳嗽少痰，痰粘色灰白，不易咯出，咳聲低弱，或痰帶血絲，或胸痛隱隱，氣短、神疲乏力，面色白光白，自汗或盜汗，惡風，納呆，口干不多飲，舌淡紅苔薄，脈細弱。治則：益氣養(yǎng)陰，解毒消積。方藥：肺積I號方：黃芪15克、太子參15克、白術(shù)12克、北沙參12克、麥冬12克、半夏9克、川貝母9克、橘紅12克、桔梗12克、炙杷葉12克、連翹12克、白花蛇舌草30克、半枝蓮15克、蘆根18克、丹參12克、砂仁12克、全蝎9克（研沖）、蜈蚣2條（研沖）、甘草6克。水煎服，每日一劑。 2、氣虛痰濕型主證：咳嗽痰多，質(zhì)稀色白，氣短喘促，動則更甚，少氣懶言，胸悶納呆，神疲乏力，面色白光白，惡風畏寒，自汗，或顏面或下肢浮腫，大便溏稀，舌質(zhì)淡胖或邊有齒印，苔白或白膩，脈濡緩或濡滑。治則：益氣健脾，化痰解毒。方藥：肺積II號：黃芪15克、黨參15克、炒白術(shù)12克、云苓12克、陳皮12克、半夏9克、浙貝9克、瓜蔞12克、桔梗12克、薏苡仁30克、蘇子9克、萊菔子12克、白花蛇舌草30克、連翹12克、炙紫苑12克、炙冬花12克、丹參12克、全蝎9克（研沖）、蜈蚣2條（研沖）、甘草6克。水煎服，每日一劑。3、肺虛熱毒壅結(jié)型主證：咳嗽劇烈，痰稠色黃或白，或痰中帶血，氣短喘促，發(fā)熱，口苦口干，胸悶胸痛，惡風畏寒，自汗或盜汗，乏力納呆，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌暗紅苔黃膩或黃燥，脈細數(shù)或滑數(shù)。治則：補肺清熱，化痰解毒。方藥：肺積III號方：太子參15克、白術(shù)12克、云苓15克、薏苡仁30克、浙貝母12克、川貝母9克、半夏9克、前胡12克、桔梗12克、桃杏仁各9克、桃仁9克、丹參12克、魚腥草15克、全瓜蔞15克、黃芩12克、仙鶴草30克、半枝蓮30克、蚤休12克、陳皮12克、甘草3克。水煎服，每日一劑。4、痰毒瘀滯型主證：胸痛背痛，痛有定處，如針刺、緊束感，咳嗽不暢，或吐血痰，氣促胸悶，口干苦，乏力，大便秘結(jié)，或面晦暗，唇青紫，杵狀指，舌黯紅或紫或有瘀斑，舌下靜脈迂曲，苔厚膩，脈弦細或弦細數(shù)。治則：利氣化瘀，解毒散結(jié)。方藥：肺積IV號方：炒桃仁12克、川芎12克、赤勺12克、當歸12克、黃芩12克、大黃6克、連翹12克、柴胡12克、元胡12克、蒲黃9克、五靈脂9克、莪術(shù)9克、炒枳殼12克、丹參12克、紅花12克、白花蛇舌草30克、醋香附12克、全蝎12克（研沖）、蜈蚣2條（研沖）、甘草6克。水煎服，每日一劑。5、化療胃熱型主證：惡心，嘔吐，納呆，胃脹或胃中燒灼感，口干不飲，飲或食入即吐，嘔吐涎沫，甚吐膽汁，頭暈，乏力，舌紅苔薄黃或干，脈細數(shù)或滑數(shù)。治則：清熱益胃，化痰止吐。方藥：化療解毒湯：法半夏9克、竹茹12克、陳皮12克、枳實9克、厚樸12克、木香9克、黃連12克、干姜6克、炒白術(shù)12克、茯苓12克、白叩12克、大黃6克、生黃芪9克、黨參12克、甘草3克。生姜三片為引，水煎服，每日一劑。6、放療陰虛型主證：除肺積的相關(guān)癥狀外，出現(xiàn)口干舌燥，咽部干癢，小便黃赤，大便偏干，或伴發(fā)熱盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)。治則：清熱養(yǎng)陰方藥：放療養(yǎng)陰湯：生地12克、當歸12克、川芎9克、赤芍12克、沙參12克，麥冬12克、五味子9克、銀花24克、連翹12克，黃芩12克、元參15克，炒桃杏仁各12克，川貝9克、桔梗12克、蘆根18克、丹參12克，半枝蓮15克，甘草6克。（二）癥狀辨治1、 痰多難咯：清半夏、南星、川貝母、天竺黃、海蛤殼、全栝樓、牛黃、白芥子、竹瀝等。2、 咳嗽：桔梗、栝樓皮、前胡、炒杏仁、葶藶子、紫苑、款冬花等。3、 咯血：側(cè)柏葉、白茅根、白芨、大、小薊、茜草根、藕節(jié)炭、三七粉、花蕊石、仙鶴草等。4、 胸背痛：元胡、三七粉、八月札、乳香、沒藥、藤梨根、細辛等。5、 發(fā)熱：白薇、羚羊角、鬼針草、銀柴胡、地骨皮、金銀花、敗醬草、魚腥草、連翹、生石膏等。6、 黃膿痰：皂角刺、生薏仁、冬瓜仁、桔梗、黃芩、栝樓、浙貝、知母、葦莖、桃仁、前胡、桑白皮等。7、 喘急胸水：葶藶子、車前子、川椒目、龍葵、控涎丹等。8、具有 抗癌作用的中藥：8.1清熱解毒類：白花蛇舌草、半枝蓮、蛇莓、苦參、七葉一枝花、龍葵、藤梨根、石見穿、野蕎麥根、黃芩、山豆根等。8.2化痰軟堅類：夏枯草、生南星、貓爪草、生牡蠣、栝樓、海藻、澤漆、昆布、等。8.3活血化瘀散結(jié)類：三棱、莪術(shù)、徐長卿、丹參、澤蘭葉、鬼箭羽、參三七等。8.4其他：菝葜、全蝎、蜈蚣、蚊六谷、鐵樹葉、芙蓉葉、野葡萄藤、冰球子、蜣螂蟲等。（三） 常用中成藥麝珠散，每次3～4g，口服，每日3次。華蟾素膠囊，每次2粒，口服，每日3次。參蓮膠囊，每次6粒，口服，每日3次。參芪扶正丸 每次10g，口服，每日2次。消癌平注射液，清熱解毒，化痰軟堅。靜脈滴注：用5 % 或10 % 葡萄糖注射液稀釋后滴注，一次20 ~ 100 ml，一日一次；或遵醫(yī)囑。復(fù)方苦參堿注射液，清熱利濕，涼血解毒，散結(jié)止痛。20ml加入葡萄糖或生理鹽水250ml中靜滴，日1次，10次為1周期。參芪扶正注射液，益氣扶正。一般每日量瓶，靜脈滴注，3-7瓶為一療程。以上藥物可依據(jù)患者病情的不同相應(yīng)進行調(diào)整。
王營營 濟南市市中區(qū)人民醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科
