外科

膝關(guān)節(jié)退變即膝骨性關(guān)節(jié)炎（OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性，破壞，骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。本病在中年以后多發(fā)，研究表明，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在40 歲人群的患病率為10%，60歲以上則達(dá)到50%，而在75歲以上人群中80%患有骨關(guān)節(jié)炎，該病的最終致殘率為53%。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病無地域及種族差異，除與年齡增長有關(guān)外，創(chuàng)傷、肥胖、炎癥、代謝、遺傳及不良的生物力學(xué)等因素都與本病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。臨床上以關(guān)節(jié)腫痛、骨質(zhì)增生及活動受限最為常見，一般初期時，起病緩慢者膝關(guān)節(jié)疼痛不嚴(yán)重，有可持續(xù)性隱痛，氣溫降低時疼痛加重，與氣候變化有關(guān)，晨起后開始活動，長時間行走，劇烈運(yùn)動或久坐起立開始走時膝關(guān)節(jié)疼痛僵硬，稍活動后好轉(zhuǎn)，上、下樓困難，下樓時膝關(guān)節(jié)發(fā)軟，易摔倒。蹲起時疼痛，僵硬，嚴(yán)重時，關(guān)節(jié)酸痛脹痛，走跛行走合并風(fēng)濕病者關(guān)節(jié)紅腫，畸形，功能受限，伸屈活動有彈響聲，部分患者可見關(guān)節(jié)積液，局部有明顯腫脹、壓縮現(xiàn)象。臨床上發(fā)現(xiàn)患者的關(guān)節(jié)疼痛往往與物理檢查和X線片獲得的關(guān)節(jié)退變程度缺乏明顯的相關(guān)性，故治療應(yīng)基于關(guān)節(jié)功能及客觀發(fā)現(xiàn)，而不應(yīng)完全以患者主觀癥狀為依據(jù)。治療的目的在于緩解疼痛、防止和延緩疾病的發(fā)展及保護(hù)關(guān)節(jié)功能。治療方案應(yīng)依據(jù)每個患者的病情而定。首先是加強(qiáng)對患者的教育，需讓患者知道，除少數(shù)病例外，絕大多數(shù)患者的預(yù)后良好。骨性關(guān)節(jié)炎未必一定是進(jìn)展性的，對于單純有放射學(xué)骨質(zhì)增生改變者，不一定出現(xiàn)臨床癥狀，預(yù)后也是良好的。膝關(guān)節(jié)退變也是人的正常生理退行性變化，就象老年人的頭發(fā)變白和皺紋增多一樣。因此，患者不必為此憂心忡忡。同時，需要告誡患者消除或避免不利因素，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。受累關(guān)節(jié)應(yīng)避免長久站立、跪位和蹲位。避免機(jī)械性損傷，避免跑步等劇烈體育活動，可利用手杖、把手或其他設(shè)施以減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷，對超重者的減體重治療更應(yīng)加以重視。有研究表明，10年中體重減少5公斤可使癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率減少50%。另外，可用彈力護(hù)膝套同時行促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉協(xié)調(diào)性和增強(qiáng)肌力的鍛煉以提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以利于病情恢復(fù)和疾病控制。膝關(guān)節(jié)的物理治療包括熱療、水療、針灸、按摩和推拿、牽引等，均有助于減輕疼痛和緩解關(guān)節(jié)僵直。在指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)治療的過程中，應(yīng)正確處理好動與靜、康復(fù)與醫(yī)藥的關(guān)系。得了膝骨性關(guān)節(jié)炎，突出的癥狀是疼痛，影響了關(guān)節(jié)、肌肉的正常活動，在急性期或慢性活動期，適當(dāng)臥床休息是必要的，但必須指出，在病情允許的情況下應(yīng)盡早下床活動，堅持功能鍛煉。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，特別是關(guān)節(jié)的必要運(yùn)動，可增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，有利于關(guān)節(jié)液間軟骨的滲透，減輕關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變，從而減輕或預(yù)防骨質(zhì)增生，尤其是關(guān)節(jié)軟骨的增生和退行性改變。而骨質(zhì)增生患者在疼痛嚴(yán)重時，要以醫(yī)藥救治為主，康復(fù)為輔。由于藥物有副作用，所以不宜長期服用。在慢性期和穩(wěn)定期，應(yīng)該以理療和適當(dāng)活動為主。藥物治療主要可分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑?？刂瓢Y狀的藥物有：1.止痛劑：由于老年人對非甾體類抗炎藥易于發(fā)生不良反應(yīng)，且骨關(guān)節(jié)炎中的骨膜炎癥，尤其在初期并非主要因素，故可先選用一般鎮(zhèn)痛劑，如對乙酰氨基酚，該藥因?qū)顷P(guān)節(jié)炎疼痛的療效確切。長期應(yīng)用安全性高，且費(fèi)用低此外曲馬多為一種弱阿片類藥物，耐受性較好而成癮性小，平均劑量每日200—300mg，但應(yīng)注意不良反應(yīng)。2.非甾類抗炎藥（NSAIDS）：NSAIDS是最常用的一類骨關(guān)節(jié)炎治療藥物，其作用在于減輕疼痛及腫脹，改善關(guān)節(jié)的活動。主要的藥物包括扶他（林雙氯酚酸）等，如果患者發(fā)生NSAIDS相關(guān)胃腸道不良反映危險性較高。則西樂葆（塞來昔布）及美洛昔康等選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑較為適用。藥物劑量應(yīng)個體化，并注意對老年患者合并其它疾病的影響。3.局部治療有外用NSAIDS或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素（醋酸曲安奈德注射液和德寶松注射液），可緩解疼痛、減少滲出，療效持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，一般一次2.5-5mg，但在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射（一年內(nèi)注射次數(shù)應(yīng)少于4次）。臨床使用的透明質(zhì)酸類制劑是從雞冠提取純化的，制劑通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動度、保護(hù)軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于對常規(guī)治療不能耐受或治療效果不佳者。目前國內(nèi)透明質(zhì)酸產(chǎn)品有玻璃酸鈉注射液（商品名施沛特），2ml關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，共5次，療效可持續(xù)半年左右。改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑：此類藥物具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等活性的作用，即可抗炎、止痛，又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，有延緩骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用。主要的藥物包括伊索佳（硫酸氨基葡萄糖膠囊）和葡力（鹽酸氨基葡萄糖膠囊），推薦用法為250mg/次，每日3次，與飯同服，持續(xù)8周，間隔半年左右可重復(fù)1個療程。可明顯改善患者癥狀，保護(hù)軟骨，改善病程。因通常起效較慢，有人建議在開始服用的頭2周內(nèi)，同時服用一種非甾類抗炎藥物。對于內(nèi)科治療無明顯療效，病變嚴(yán)重及關(guān)節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：對明顯關(guān)節(jié)疼痛及對止痛劑、關(guān)節(jié)內(nèi)-糖皮質(zhì)激素注射而療效不佳的患者，可予關(guān)節(jié)內(nèi)大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其它雜質(zhì)，或通過關(guān)節(jié)鏡去除軟骨碎片，以減輕癥狀。整形外科手術(shù)：截骨術(shù)改善關(guān)節(jié)力線平衡，有效緩解患者的髖或膝關(guān)節(jié)疼痛。對60歲以上、正規(guī)藥物治療反應(yīng)不佳的進(jìn)展性骨關(guān)節(jié)炎患者可予以關(guān)節(jié)置換，由此可顯著減輕疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。此外，新的治療方法，如軟骨移植及自體軟骨細(xì)胞移植等有可能用于骨關(guān)節(jié)炎的治療，但仍在臨床研究之中。總之，對于膝骨性關(guān)節(jié)炎治療，醫(yī)患雙方要同心協(xié)力，為早日康復(fù)充分發(fā)揮積極性。醫(yī)護(hù)方面應(yīng)努力提高醫(yī)療技術(shù)水平，手到病除?；颊叻矫鎰t主動配合治療，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下積極地進(jìn)行“自我治療”，患者的積極性對療效起著重要作用。