心內(nèi)科

阿托伐他汀和瑞舒伐他汀都是第三代他汀，是臨床上常用的兩種長(zhǎng)效降脂藥，二者都可以在一天的任何時(shí)候服用，并且不受進(jìn)餐的影響。因?yàn)橐话闱闆r下，膽固醇的合成速度在夜間最快，所以臨床上一般建議患者晚上服用他汀。他汀類(lèi)藥物，主要通過(guò)抑制肝臟膽固醇合成，來(lái)達(dá)到降血脂的目的，在臨床上被廣泛應(yīng)用。高脂血癥，尤其是高膽固醇血癥，高血壓或糖尿病伴有心血管危險(xiǎn)因素，冠心病，腦梗，外周動(dòng)脈粥樣硬化（頸動(dòng)脈斑塊等）人群，都可以從他汀治療中顯著獲益。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀在臨床應(yīng)用時(shí)有什么區(qū)別呢？就從臨床療效，安全性（副作用）以及藥物相互作用方面，來(lái)和大家聊一聊。臨床療效方面1.降脂效果的對(duì)應(yīng)關(guān)系他汀類(lèi)藥物主要有顯著的降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的作用，還有一定的降低甘油三酯（TG），升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的作用。有的人在服藥時(shí)很注意藥物劑量，有的他汀是2mg一片的，比如匹伐他汀，有的他汀是80mg一片的，比如氟伐他汀。需要注意的是，不同他汀之間的劑量是沒(méi)有對(duì)應(yīng)關(guān)系的。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀都是降脂力度較強(qiáng)的中強(qiáng)效他汀，阿托伐他汀最大服用劑量80mg，瑞舒伐他汀最大服用劑量20mg，二者在降脂效果上，劑量對(duì)應(yīng)關(guān)系是這樣的，阿托伐他汀20mg和瑞舒伐他汀10mg的降脂幅度基本上是差不多的，47%左右，其中瑞舒伐他汀略勝一籌，但沒(méi)有顯著性差異。溫馨提醒:①他汀最大降脂效應(yīng)時(shí)間為四周或者更長(zhǎng)，所以臨床上會(huì)建議起始服用他汀的患者，一月后復(fù)查。②他汀的劑量增加一倍，降脂療效僅增加6%，副作用卻明顯增加，因此建議血脂水平較高人群，首選中強(qiáng)效他汀常規(guī)劑量，如不達(dá)標(biāo)，不建議他汀劑量加倍，推薦聯(lián)合其他降脂藥，如依折麥布、pcsk9抑制劑。2.逆轉(zhuǎn)斑塊作用阿托伐他汀和瑞舒伐他汀均可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)一步加重，可以使不穩(wěn)定斑塊變?yōu)榉€(wěn)定斑塊，而且對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊還有一定的逆轉(zhuǎn)作用，使大斑塊變成小斑塊，減輕管腔的堵塞程度。研究表明，他托伐他汀20mg和瑞舒伐他汀10mg治療半年，就能觀察到冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積的縮小。頸動(dòng)脈是比較表淺的動(dòng)脈，頸動(dòng)脈超聲檢查也納入了常規(guī)體檢項(xiàng)目，所以臨床上發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，尤其是不穩(wěn)定斑塊的患者，不論血脂是否升高，都需要服用他汀，治療六個(gè)月后，可以復(fù)查頸動(dòng)脈超生，了解斑塊的變化。安全性（副作用）方面他汀肝損害是該藥最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，歐美人群發(fā)生率1%-4%，亞洲人群的發(fā)生率≥10%，因此活動(dòng)性肝病、轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)三倍正常值上限的人，不能服用他汀。阿托伐他汀是一個(gè)脂溶性他汀，容易進(jìn)入細(xì)胞，代謝后經(jīng)過(guò)膽汁排出，因此，少部分人容易出現(xiàn)肝酶升高和肉疼痛這些副作用。而瑞舒伐他汀，是水溶性他汀，幾乎不在肝內(nèi)代謝，所以引起肝酶升高和肌肉酸痛的比例稍微少一點(diǎn)。如果服用阿托伐他汀出現(xiàn)了上述副作用，可以考慮換用瑞舒伐他汀試試。此外，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀相比，在腎功能不全的時(shí)候使用阿托伐他汀更安全，不需要減量。但是瑞舒伐他汀90%以原形通過(guò)腎臟排泄，所以腎功能不全時(shí)，需要減量服用才安全，中重度腎功能不全不建議服用瑞舒伐他汀。他汀引起的肝損害與劑量明顯相關(guān)，而且他汀引起肝損害，一般是在早期出現(xiàn)，因此服藥后4周、12周，增加劑量后4周、12周，均應(yīng)檢查肝功能，如無(wú)異常，此后可半年檢查一次。藥物間相互作用有些疾病需要服用很多種藥物，藥物與藥物之間有可能發(fā)生相互作用，影響藥物療效，增加副作用。阿托伐他汀經(jīng)過(guò)CYP3A4酶代謝，西柚汁、克拉霉素、伊曲康唑、非諾貝特、地高辛、環(huán)孢素、他克莫司、避孕藥，均可能與阿托伐他汀發(fā)生藥物相互作用。瑞舒伐他汀很少經(jīng)過(guò)CYP3A4代謝，與上述藥物之間發(fā)生相互作用較少。對(duì)于混合性高脂血癥，有時(shí)需要他汀聯(lián)合貝特類(lèi)（降甘油三酯TG）藥物，這時(shí)推薦首選非諾貝特。他汀與吉非貝齊聯(lián)合，相互作用明顯，副作用顯著增加，應(yīng)注意避免。

極化液療法，最早可追溯到1962年，由Sodi-Pallare醫(yī)生提出并首先應(yīng)用于治療急性心肌梗死（AMI）患者，認(rèn)為，它作為某些心血管疾病的一種輔助治療方法是有益的，包括其有減輕心梗，改善心功能，促進(jìn)手術(shù)后心臟恢復(fù)等作用。作用機(jī)制1、由于缺血損傷的心肌細(xì)胞中的鉀外溢，且能量不足，極化液通過(guò)給缺血心肌提供能量和K+，促進(jìn)心肌細(xì)胞攝取和利用葡萄糖，抑制脂肪酸從脂肪組織釋放，減少脂肪滴在缺血心肌中堆積，顯著增加心肌蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)缺血心肌的功能恢復(fù)。2、極化液中的胰島素可活化心肌細(xì)胞內(nèi)Akt（也被稱(chēng)為蛋白激酶B，PKB），進(jìn)一步激活eNOS（內(nèi)皮型一氧化氮合酶），增加心肌NO生成，從而抑制缺血/再灌注心肌細(xì)胞凋亡，發(fā)揮心血管保護(hù)效應(yīng)。極化液能使病態(tài)的心肌細(xì)胞恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，對(duì)保護(hù)缺血損傷的心肌、改善竇房和房室傳導(dǎo)，防止心律失常均有一定作用?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用于心內(nèi)科和心外科、重癥感染、創(chuàng)傷及圍手術(shù)期的患者。極化液分類(lèi)及作用1.常規(guī)極化液（GIK）1）組成：普通胰島素10U、10%氯化鉀10ml、10%葡萄糖液500ml、2）用法：靜脈滴注，1次/日，7-14天為一個(gè)療程。3）作用：胰島素可促進(jìn)糖進(jìn)入細(xì)胞提供能量，同時(shí)把鉀帶入細(xì)胞，恢復(fù)細(xì)胞的膜電位，從而防止心律失常的發(fā)生。4）原理：①胰島素可使血中K+、脂肪酸及氨基酸含量降低；②缺血損傷的心肌纖維中的鉀外逸，且能量不足，而極化液在提供糖、氯化鉀的同時(shí)供給胰島素，可使細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)回心肌細(xì)胞內(nèi)，改善缺血心肌的代謝；③促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，抑制脂肪酸從脂肪組織釋放，從而減少中性脂肪滴在缺血心肌中堆積；④胰島素能顯著增加心肌蛋白質(zhì)的合成，所以極化液能使病態(tài)的心肌細(xì)胞恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，對(duì)保護(hù)缺血損傷的心肌、改善竇房和房室傳導(dǎo)，防止心律失常均有一定作用。2.鎂極化液（GIKM）1）組成：胰島素10U、10%氯化鉀10ml、10%硫酸鎂10～20ml、10%葡萄糖液500ml。2）用法：靜脈滴注，1次/日，7-14天為一個(gè)療程。3）作用：營(yíng)養(yǎng)心肌。4）原理：①鎂對(duì)心肌電活動(dòng)有廣泛的影響；②鎂能激活心肌腺苷環(huán)化酶，維持線粒體的完整和促進(jìn)其氧化磷酸化過(guò)程；③阻止細(xì)胞內(nèi)鉀外流；④使細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，降低了血K+濃度，從而能使缺血損傷的心肌細(xì)胞恢復(fù)極化狀態(tài)，抑制折返，減少心律失常的發(fā)生；⑤提供能量，加強(qiáng)心肌收縮功能。3.強(qiáng)化極化液1）組成：胰島素10U、10%氯化鉀10ml、L-門(mén)冬氨酸鉀鎂（L-PMA）20ml、5%～10%葡萄糖液300～500ml。2）用法：靜脈滴注，1次/日，7-14天為一個(gè)療程。3）作用：使缺血損傷的心肌細(xì)胞恢復(fù)極化狀態(tài)，有強(qiáng)化原極化液的作用。4）原理：①提高細(xì)胞內(nèi)鉀濃度，從而發(fā)揮鉀、鎂離子的作用；②參與了細(xì)胞內(nèi)三羧酸循環(huán)。4.高濃度極化液1）組成：胰島素20U、10%氯化鉀15ml、10%葡萄糖液500ml、50%葡萄糖60ml。2）用法：靜脈滴注，1次/日，7-14天為一個(gè)療程3）作用：為某些重度缺血損傷的心肌細(xì)胞恢復(fù)靜息狀態(tài)提供常規(guī)極化液不能提供的能量和鉀離子。4）原理：提高常規(guī)極化液的濃度，保持較高濃度的K+離子平衡，能恢復(fù)心肌細(xì)胞的極化狀態(tài)。5.簡(jiǎn)化極化液1）組成：L-門(mén)冬氨酸鉀鎂20ml、10%葡萄糖液500ml。2）用法：靜脈滴注，1次/日，7-14天為一個(gè)療程。3）作用：能有效地促進(jìn)鉀離子進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)心肌細(xì)胞的極化狀態(tài)，能避免發(fā)生低血糖和抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。4）原理：門(mén)冬氨酸鉀鎂在<10%的濃度（即100ml葡萄糖液中加L-PMA不超過(guò)10ml）時(shí)根本不影響血中K+和鎂的濃度。6.動(dòng)態(tài)調(diào)整極化液1）組成：葡萄糖、普通胰島素、氯化鉀、硫酸鎂。2）用法：開(kāi)始緩慢輸液泵泵入，不間斷持續(xù)72h，每2h測(cè)定1次血糖，血糖不穩(wěn)定隨時(shí)監(jiān)測(cè)。根據(jù)血糖水平動(dòng)態(tài)調(diào)整葡萄糖與胰島素配伍比例，胰島素輸入體內(nèi)量基本固定，為2U/h，按體重大小酌情增減，在此基礎(chǔ)上調(diào)整葡萄糖劑量，葡萄糖與胰島素比例約為2～5g:1IU。血糖大于14mmol/L時(shí)，暫時(shí)給予50ml氯化鈉注射液+胰島素10IU泵入，速度25ml/h。血糖降至11mmol/L以下，立即換用極化液。如血糖在8～11mmol/L，葡萄糖及胰島素比例為3g:1IU，即10%葡萄糖注射液250ml+胰島素8IU，速度60ml/h，保證每小時(shí)進(jìn)入體內(nèi)的胰島素量為2IU。如血糖下降至5～8mmol/L，提高葡萄糖與胰島素比例為4g:1IU，可在上組極化液中加入50%葡萄糖注射液20ml，胰島素用量不變，依照此法，血糖升高時(shí)減少葡萄糖比例，血糖減低時(shí)增加葡萄糖比例，劑量需要個(gè)體化，并頻繁監(jiān)測(cè)血糖，隨時(shí)調(diào)整用量。3）作用：動(dòng)態(tài)調(diào)整極化液方案可很好的控制低血糖的發(fā)生，有助于患者平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期。4）原理：動(dòng)態(tài)調(diào)整極化液方案可改善缺血心肌的代謝，促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，抑制脂肪酸從脂肪組織中釋放，從而減少中性脂肪滴在缺血心肌中堆積，減輕氧化應(yīng)激，能使病態(tài)的心肌細(xì)胞恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，對(duì)保護(hù)缺血損傷的心肌、改善竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)、防止心律失常均有一定作用。總之，極化液能夠促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖；使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，保證心肌的正常收縮，減少心律失常的發(fā)生；主要應(yīng)用于慢性穩(wěn)定性冠心病、急性心肌梗死、心肌病等多種心臟疾病的治療中。

穩(wěn)定型心絞痛▍適應(yīng)癥在成年人中作為附加療法對(duì)一線抗心絞痛療法控制不佳或無(wú)法耐受的穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行對(duì)癥治療。▍用法用量片劑、膠囊[1-2]：口服，每日3次，每次20mg，三餐時(shí)服用。緩釋片[3]：口服，每日2次，每次35mg，早晚餐時(shí)服用