心內(nèi)科

阿托伐他汀和瑞舒伐他汀都是第三代他汀，是臨床上常用的兩種長效降脂藥，二者都可以在一天的任何時候服用，并且不受進餐的影響。因為一般情況下，膽固醇的合成速度在夜間最快，所以臨床上一般建議患者晚上服用他汀。他汀類藥物，主要通過抑制肝臟膽固醇合成，來達到降血脂的目的，在臨床上被廣泛應用。高脂血癥，尤其是高膽固醇血癥，高血壓或糖尿病伴有心血管危險因素，冠心病，腦梗，外周動脈粥樣硬化（頸動脈斑塊等）人群，都可以從他汀治療中顯著獲益。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀在臨床應用時有什么區(qū)別呢？就從臨床療效，安全性（副作用）以及藥物相互作用方面，來和大家聊一聊。臨床療效方面1.降脂效果的對應關系他汀類藥物主要有顯著的降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的作用，還有一定的降低甘油三酯（TG），升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的作用。有的人在服藥時很注意藥物劑量，有的他汀是2mg一片的，比如匹伐他汀，有的他汀是80mg一片的，比如氟伐他汀。需要注意的是，不同他汀之間的劑量是沒有對應關系的。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀都是降脂力度較強的中強效他汀，阿托伐他汀最大服用劑量80mg，瑞舒伐他汀最大服用劑量20mg，二者在降脂效果上，劑量對應關系是這樣的，阿托伐他汀20mg和瑞舒伐他汀10mg的降脂幅度基本上是差不多的，47%左右，其中瑞舒伐他汀略勝一籌，但沒有顯著性差異。溫馨提醒:①他汀最大降脂效應時間為四周或者更長，所以臨床上會建議起始服用他汀的患者，一月后復查。②他汀的劑量增加一倍，降脂療效僅增加6%，副作用卻明顯增加，因此建議血脂水平較高人群，首選中強效他汀常規(guī)劑量，如不達標，不建議他汀劑量加倍，推薦聯(lián)合其他降脂藥，如依折麥布、pcsk9抑制劑。2.逆轉斑塊作用阿托伐他汀和瑞舒伐他汀均可以延緩動脈粥樣硬化斑塊的進一步加重，可以使不穩(wěn)定斑塊變?yōu)榉€(wěn)定斑塊，而且對動脈粥樣硬化斑塊還有一定的逆轉作用，使大斑塊變成小斑塊，減輕管腔的堵塞程度。研究表明，他托伐他汀20mg和瑞舒伐他汀10mg治療半年，就能觀察到冠狀動脈粥樣硬化斑塊體積的縮小。頸動脈是比較表淺的動脈，頸動脈超聲檢查也納入了常規(guī)體檢項目，所以臨床上發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，尤其是不穩(wěn)定斑塊的患者，不論血脂是否升高，都需要服用他汀，治療六個月后，可以復查頸動脈超生，了解斑塊的變化。安全性（副作用）方面他汀肝損害是該藥最常見的不良反應，歐美人群發(fā)生率1%-4%，亞洲人群的發(fā)生率≥10%，因此活動性肝病、轉氨酶升高超過三倍正常值上限的人，不能服用他汀。阿托伐他汀是一個脂溶性他汀，容易進入細胞，代謝后經(jīng)過膽汁排出，因此，少部分人容易出現(xiàn)肝酶升高和肉疼痛這些副作用。而瑞舒伐他汀，是水溶性他汀，幾乎不在肝內(nèi)代謝，所以引起肝酶升高和肌肉酸痛的比例稍微少一點。如果服用阿托伐他汀出現(xiàn)了上述副作用，可以考慮換用瑞舒伐他汀試試。此外，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀相比，在腎功能不全的時候使用阿托伐他汀更安全，不需要減量。但是瑞舒伐他汀90%以原形通過腎臟排泄，所以腎功能不全時，需要減量服用才安全，中重度腎功能不全不建議服用瑞舒伐他汀。他汀引起的肝損害與劑量明顯相關，而且他汀引起肝損害，一般是在早期出現(xiàn)，因此服藥后4周、12周，增加劑量后4周、12周，均應檢查肝功能，如無異常，此后可半年檢查一次。藥物間相互作用有些疾病需要服用很多種藥物，藥物與藥物之間有可能發(fā)生相互作用，影響藥物療效，增加副作用。阿托伐他汀經(jīng)過CYP3A4酶代謝，西柚汁、克拉霉素、伊曲康唑、非諾貝特、地高辛、環(huán)孢素、他克莫司、避孕藥，均可能與阿托伐他汀發(fā)生藥物相互作用。瑞舒伐他汀很少經(jīng)過CYP3A4代謝，與上述藥物之間發(fā)生相互作用較少。對于混合性高脂血癥，有時需要他汀聯(lián)合貝特類（降甘油三酯TG）藥物，這時推薦首選非諾貝特。他汀與吉非貝齊聯(lián)合，相互作用明顯，副作用顯著增加，應注意避免。

極化液療法，最早可追溯到1962年，由Sodi-Pallare醫(yī)生提出并首先應用于治療急性心肌梗死（AMI）患者，認為，它作為某些心血管疾病的一種輔助治療方法是有益的，包括其有減輕心梗，改善心功能，促進手術后心臟恢復等作用。作用機制1、由于缺血損傷的心肌細胞中的鉀外溢，且能量不足，極化液通過給缺血心肌提供能量和K+，促進心肌細胞攝取和利用葡萄糖，抑制脂肪酸從脂肪組織釋放，減少脂肪滴在缺血心肌中堆積，顯著增加心肌蛋白質(zhì)的合成，促進缺血心肌的功能恢復。2、極化液中的胰島素可活化心肌細胞內(nèi)Akt（也被稱為蛋白激酶B，PKB），進一步激活eNOS（內(nèi)皮型一氧化氮合酶），增加心肌NO生成，從而抑制缺血/再灌注心肌細胞凋亡，發(fā)揮心血管保護效應。極化液能使病態(tài)的心肌細胞恢復細胞膜的極化狀態(tài)，對保護缺血損傷的心肌、改善竇房和房室傳導，防止心律失常均有一定作用?，F(xiàn)廣泛應用于心內(nèi)科和心外科、重癥感染、創(chuàng)傷及圍手術期的患者。極化液分類及作用1.常規(guī)極化液（GIK）1）組成：普通胰島素10U、10%氯化鉀10ml、10%葡萄糖液500ml、2）用法：靜脈滴注，1次/日，7-14天為一個療程。3）作用：胰島素可促進糖進入細胞提供能量，同時把鉀帶入細胞，恢復細胞的膜電位，從而防止心律失常的發(fā)生。4）原理：①胰島素可使血中K+、脂肪酸及氨基酸含量降低；②缺血損傷的心肌纖維中的鉀外逸，且能量不足，而極化液在提供糖、氯化鉀的同時供給胰島素，可使細胞外鉀轉回心肌細胞內(nèi)，改善缺血心肌的代謝；③促進葡萄糖進入心肌細胞內(nèi)，抑制脂肪酸從脂肪組織釋放，從而減少中性脂肪滴在缺血心肌中堆積；④胰島素能顯著增加心肌蛋白質(zhì)的合成，所以極化液能使病態(tài)的心肌細胞恢復細胞膜的極化狀態(tài)，對保護缺血損傷的心肌、改善竇房和房室傳導，防止心律失常均有一定作用。2.鎂極化液（GIKM）1）組成：胰島素10U、10%氯化鉀10ml、10%硫酸鎂10～20ml、10%葡萄糖液500ml。2）用法：靜脈滴注，1次/日，7-14天為一個療程。3）作用：營養(yǎng)心肌。4）原理：①鎂對心肌電活動有廣泛的影響；②鎂能激活心肌腺苷環(huán)化酶，維持線粒體的完整和促進其氧化磷酸化過程；③阻止細胞內(nèi)鉀外流；④使細胞外鉀進入細胞內(nèi)，降低了血K+濃度，從而能使缺血損傷的心肌細胞恢復極化狀態(tài)，抑制折返，減少心律失常的發(fā)生；⑤提供能量，加強心肌收縮功能。3.強化極化液1）組成：胰島素10U、10%氯化鉀10ml、L-門冬氨酸鉀鎂（L-PMA）20ml、5%～10%葡萄糖液300～500ml。2）用法：靜脈滴注，1次/日，7-14天為一個療程。3）作用：使缺血損傷的心肌細胞恢復極化狀態(tài)，有強化原極化液的作用。4）原理：①提高細胞內(nèi)鉀濃度，從而發(fā)揮鉀、鎂離子的作用；②參與了細胞內(nèi)三羧酸循環(huán)。4.高濃度極化液1）組成：胰島素20U、10%氯化鉀15ml、10%葡萄糖液500ml、50%葡萄糖60ml。2）用法：靜脈滴注，1次/日，7-14天為一個療程3）作用：為某些重度缺血損傷的心肌細胞恢復靜息狀態(tài)提供常規(guī)極化液不能提供的能量和鉀離子。4）原理：提高常規(guī)極化液的濃度，保持較高濃度的K+離子平衡，能恢復心肌細胞的極化狀態(tài)。5.簡化極化液1）組成：L-門冬氨酸鉀鎂20ml、10%葡萄糖液500ml。2）用法：靜脈滴注，1次/日，7-14天為一個療程。3）作用：能有效地促進鉀離子進入心肌細胞內(nèi)，恢復心肌細胞的極化狀態(tài)，能避免發(fā)生低血糖和抑制心臟傳導系統(tǒng)。4）原理：門冬氨酸鉀鎂在<10%的濃度（即100ml葡萄糖液中加L-PMA不超過10ml）時根本不影響血中K+和鎂的濃度。6.動態(tài)調(diào)整極化液1）組成：葡萄糖、普通胰島素、氯化鉀、硫酸鎂。2）用法：開始緩慢輸液泵泵入，不間斷持續(xù)72h，每2h測定1次血糖，血糖不穩(wěn)定隨時監(jiān)測。根據(jù)血糖水平動態(tài)調(diào)整葡萄糖與胰島素配伍比例，胰島素輸入體內(nèi)量基本固定，為2U/h，按體重大小酌情增減，在此基礎上調(diào)整葡萄糖劑量，葡萄糖與胰島素比例約為2～5g:1IU。血糖大于14mmol/L時，暫時給予50ml氯化鈉注射液+胰島素10IU泵入，速度25ml/h。血糖降至11mmol/L以下，立即換用極化液。如血糖在8～11mmol/L，葡萄糖及胰島素比例為3g:1IU，即10%葡萄糖注射液250ml+胰島素8IU，速度60ml/h，保證每小時進入體內(nèi)的胰島素量為2IU。如血糖下降至5～8mmol/L，提高葡萄糖與胰島素比例為4g:1IU，可在上組極化液中加入50%葡萄糖注射液20ml，胰島素用量不變，依照此法，血糖升高時減少葡萄糖比例，血糖減低時增加葡萄糖比例，劑量需要個體化，并頻繁監(jiān)測血糖，隨時調(diào)整用量。3）作用：動態(tài)調(diào)整極化液方案可很好的控制低血糖的發(fā)生，有助于患者平穩(wěn)度過危險期。4）原理：動態(tài)調(diào)整極化液方案可改善缺血心肌的代謝，促進葡萄糖進入心肌細胞內(nèi)，抑制脂肪酸從脂肪組織中釋放，從而減少中性脂肪滴在缺血心肌中堆積，減輕氧化應激，能使病態(tài)的心肌細胞恢復細胞膜的極化狀態(tài)，對保護缺血損傷的心肌、改善竇房結和房室傳導、防止心律失常均有一定作用。總之，極化液能夠促進心肌攝取和代謝葡萄糖；使K+進入細胞內(nèi)，恢復細胞膜的極化狀態(tài)，保證心肌的正常收縮，減少心律失常的發(fā)生；主要應用于慢性穩(wěn)定性冠心病、急性心肌梗死、心肌病等多種心臟疾病的治療中。

穩(wěn)定型心絞痛▍適應癥在成年人中作為附加療法對一線抗心絞痛療法控制不佳或無法耐受的穩(wěn)定型心絞痛患者進行對癥治療。▍用法用量片劑、膠囊[1-2]：口服，每日3次，每次20mg，三餐時服用。緩釋片[3]：口服，每日2次，每次35mg，早晚餐時服用