普外科

腹股溝疝是小兒最常見的外科疾病，系先天鞘狀突未閉所致，幾乎均為腹股溝斜疝。疝修補術占小兒外科手術總數(shù)的 15% 左右，經下腹橫紋疝切開、內環(huán)結扎術作為其經典術式已沿用至今，雖復發(fā)率不高 (

小兒闌尾炎是小兒急腹癥中最常見的疾病之一，居第一位?？梢园l(fā)生在任何年齡，不同年齡具有不同的生理解剖特點，臨床表現(xiàn)也不盡相同，常易誤診和延誤治療，形成穿孔、彌漫性腹膜炎，發(fā)生并發(fā)癥甚至危及患兒生命。 因此，早期診斷、適時手術治療是減少并發(fā)癥和病死率的重要環(huán)節(jié)。 近年來由于診斷手段的進展，外科及麻醉技術水平的提高以及有效抗生素的應用，小兒急性闌尾炎的病死率大約在 0.1% 左右，術后并發(fā)癥也明顯減少。 但由于多認為闌尾炎手術是“小手術”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也進行治療；在城市大醫(yī)院中多由低年醫(yī)生處理，在手術治療的過程中難免有不當和欠妥之處，因此術后并發(fā)癥仍時有發(fā)生。 趙玉元 (2003) 報告 1 472 例小兒闌尾切除手術，術后發(fā)生切口感染 83 例、粘連性腸梗阻 11 例、闌尾殘端瘺 3 例、髂窩膿腫 1 例、盆腔膿腫 2 例、急性肺水腫 1 例，共 101 例(6.8%)，1 例死亡。 為了提高治愈率減少并發(fā)癥的發(fā)生，每一位經治醫(yī)生應認真對待“小手術”，掌握手術時機和治療原則，切不可草率從事。每次手術時應想到有發(fā)生各種并發(fā)癥的可能，采取措施減少或防止并發(fā)癥的發(fā)生。臨床可見到的術后并發(fā)癥如下。 一、術后出血 術后發(fā)生嚴重出血有腸腔內出血和腹腔內出血。前者主要表現(xiàn)為便血，量大者可有血凝快。多發(fā)生在闌尾殘端系膜處理不完善、荷包縫合不全單純埋入者，闌尾殘端仍有血液滲出，一般量不大應用止血藥物多可自愈，出血嚴重者應再次手術止血。 腹腔內出血多由于闌尾血管結扎不牢、結扎不全或結扎線脫落所致。多發(fā)生在術后 24 h 之內。 患兒表現(xiàn)有腹脹、腹痛、貧血、脈快、血壓下降、煩躁甚至休克等表現(xiàn)。腹腔穿刺抽出新鮮血液即可診斷。確診后積極抗體克治療同時進行手術止血。 因此，手術中徹底游離和牢固結扎闌尾系膜并作好荷包縫合是防止出血的關鍵。由于大家重視此并發(fā)癥已很少發(fā)生。至于闌尾切口出血、血腫形成多由于肌肉撕傷出血或局部止血不完善有關，只要重視多可避免。 二、術后感染性并發(fā)癥 術后切口和腹腔感染是闌尾手術后發(fā)生最多的并發(fā)癥。由于切除闌尾本身屬有菌手術，再加上急性闌尾炎均有不同程度的發(fā)炎或壞死、穿孔、腹膜炎等改變，對腹腔、切口造成污染，術后可發(fā)生切口感染、腹腔殘余膿腫甚至膈下感染及門靜脈炎、肝膿腫等。 切口感染最為常見。表現(xiàn)為術后體溫增高持續(xù)不退，切口疼痛、腫脹、壓痛范圍大，局部發(fā)紅。膿腫形成后局部可出現(xiàn)波動。一旦有切口感染現(xiàn)象應早期拆除部分縫線，以利引流。通暢引流后炎癥消退，最終自行愈合。 腹腔內感染多由于大范圍或彌漫性腹膜炎腹腔內膿液沖洗不凈引流不徹底所致。形成的膿腫可以發(fā)生在盆腔、腸間隙或膈下間隙。有腹腔感染的患兒表現(xiàn)有持續(xù)高熱、腹痛、腹脹、全身中毒癥狀。 盆腔膿腫有排尿障礙、里急后重，黏液便。直腸指檢直腸前壁飽滿、壓痛有助于診斷。X 線檢查脯下膿腫常有同側膈肌升高，活動減低，也可伴有同側胸腔積液。B 超檢查對于確定腹腔內膿腫的大小、位置有價值且為無創(chuàng)傷性可以反復多次動態(tài)觀察腹內感染的變化，還可以引導穿刺抽膿。 為了防止切口和腹腔內感染，應加強切口的保護減少膿液污染切口。對于穿孔伴有彌漫性腹膜炎者，術中應用生理鹽水或用含抗生素的溶液徹底沖洗腹腔和切口，必要時放置引流物。術后應用有效抗生素，防止感染的發(fā)生。 對已有腹腔感染征者應先用有效或聯(lián)合應用抗生素，配以中藥、理療。如已形成膿腫應根據膿腫位置選用不同部位切口引流，盆腔膿腫可經直腸內引流。 門靜脈炎和肝膿腫是由于闌尾靜脈內化膿性感染灶經腸系膜上靜脈系統(tǒng)擴散，形成門靜脈炎，進而可形成肝膿腫?；純罕憩F(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、黃疸、肝腫大，有的伴有感染性休克。治療主要應用強力有效抗生索，大多可以控制。近年來此種并發(fā)癥很少見。 三、術后腸瘺和竇道 術后腸瘺可因手術時操作不慎或麻醉不全造成腸管損傷而朱被發(fā)現(xiàn)；或由于闌尾根部或盲腸嚴重水腫、壞死，闌尾殘端處理不當，愈合不良。術后首先出現(xiàn)局限性腹膜炎、發(fā)熱，繼而出現(xiàn)右下腹膿腫的體征，3-5 d 后有的由切口穿破，流出膿液及糞便。此時除全身應用抗生素外，擴大切口使引流通暢。由于多數(shù)為間接管狀瘺引流通暢后多可自愈。若久治不愈應行瘺切除腸瘺修補術。 術后竇道是由于切口感染后遺留瘺管長期不愈或反復發(fā)作，流出物為膿血液無糞便物。 竇道內常因遺留線結而再次發(fā)作。對反復發(fā)作者應行竇道泛影葡胺造影，觀察竇道深度及走行，有無通腸腔以除外腸瘺。單純窶道可行搔刮術，去除壞死組織可獲痊愈。經治療后仍不愈者可行竇道切除術。 四、術后腸梗阻 術后發(fā)生腸梗阻主要發(fā)生在闌尾病變嚴重污染腹腔，腹腔膿液清除不徹底，或手術損傷嚴重有關。因此，避免上述因素是防止術后腸粘連的重要手段。 腹內炎癥嚴重者術后早期多有腸蠕動恢復慢和腸麻痹等表現(xiàn)，是早期腸粘連的發(fā)生基礎。此種粘連多屬廣泛性非完全性梗阻，患兒表現(xiàn)以腹脹為主，腹痛不明顯。經積極下床活動或應用中西醫(yī)結合治療多可痊愈。 晚期腸梗阻多發(fā)生在術后數(shù)月，多由于腸粘連后未吸收遺留纖維帶、索條引起的腸梗阻，有的可發(fā)生腸扭轉、腸絞窄、腸壞死。發(fā)病急、癥狀重，須早期診斷及時手術治療。由于闌尾病變和手術治療有的在右下腹造成大網膜粘連形成一種特殊型腸粘連，即大網膜粘連綜合征。 術后患者經常有飯后腹脹、惡心，甚至嘔吐，有的經常便秘。癥狀嚴重者可經腹腔鏡或手術探察解除大網膜粘連。 五、闌尾殘株炎 此并發(fā)癥較少見。主要由于闌尾殘端遺留過長，一般不超過 1 cm。闌尾殘端過長可能由于闌尾炎癥局部粘連解剖不清，闌尾為腸壁內走行未能分離完全或技術不熟練等原因。 為了防止闌尾殘端遺留過長，解剖闌尾時應準確見到闌尾根部與盲腸的交界處即結腸帶的交叉點，然后按要求切除闌尾。闌尾殘株炎的臨床表現(xiàn)與闌尾炎相同，行闌尾切除術后又有闌尾炎的癥征，應想到闌尾殘株炎的可能。除臨床體征外低壓鋇灌腸可見闌尾殘株影像。已確診者應再行闌尾殘株切除術。 六、其他并發(fā)癥 闌尾切除術作為一種手術，除可以發(fā)生與手術直接有關的并發(fā)癥以外，由于麻醉、手術的刺激，和手術后的反應等也可以發(fā)生其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染、與麻醉有關的并發(fā)癥等。在術后應密切觀察有可能發(fā)生的各種并發(fā)癥的征象，以便早期發(fā)現(xiàn)早期處理。 總之，闌尾切除術雖是“小手術”，若處理不當，有發(fā)生并發(fā)癥甚至危及生命的可能性，決不可小視。近年來由于臨床醫(yī)生的重視，使嚴重并發(fā)癥明顯減少。河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院最近施行的 375 例各種病變的小兒闌尾切除術，術后切口感染者 8 例、切口裂開者 4 例、皮下脂肪液化 9 例、皮下積液 9 例等切口并發(fā)癥共 30 例占 8%。無其他嚴重并發(fā)癥和死亡病例。 本文作者：李振東 本文摘自：《中華小兒外科雜志》2004 年 4 月第 25 卷第 2 期 P131~132