糖皮質(zhì)激素(GC)的作用廣泛而復(fù)雜,且隨劑量在生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響正常物質(zhì)代謝。糖皮質(zhì)激素的分類依據(jù)主要是根據(jù)它們?cè)隗w內(nèi)作用時(shí)間的長(zhǎng)短來(lái)劃分:短效約為 8~12 h,中效約為 18~36 h,長(zhǎng)效為 36~54 h。而各類的代表藥物,筆者為大家總結(jié)了一句口訣來(lái)幫助記憶: 可的、潑尼、長(zhǎng)米松,中效沖擊甲強(qiáng)龍。 短效糖皮質(zhì)激素:大部分與「可的」有關(guān),如可的松、氫化可的松。 中效糖皮質(zhì)激素:多帶「潑尼」二字,如潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松等。而中效常用藥物甲強(qiáng)龍是唯一可應(yīng)用于沖擊療法的藥物,對(duì)此后文還會(huì)介紹。 長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素:所謂「長(zhǎng)米松」,其實(shí)就是長(zhǎng)效藥物多含「米松」的名稱,如地塞米松、倍他米松。 但三者的區(qū)別不僅僅只限于作用時(shí)間,主要還在以下幾方面存在差異: 1. 生物效能不同 升糖作用:糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)糖原異生;減慢葡萄糖分解并減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用,以此增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖。但需要注意作為機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一,其應(yīng)用過(guò)多時(shí)可能出現(xiàn)類固醇性糖尿病。 抗炎作用:糖皮質(zhì)激素有快速、強(qiáng)大而非特異性的抗炎作用。對(duì)各種炎癥均有效。對(duì)于升糖和抗炎作用,長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素的相對(duì)效能最強(qiáng),中效次之,而短效最弱。但須注意,糖皮質(zhì)激素感染治療、減輕癥狀的同時(shí),也降低了機(jī)體的防御功能。 因此必須同時(shí)應(yīng)用足量有效的抗菌藥物,以防炎癥擴(kuò)散和原有病情惡化。 2. 對(duì)水電解質(zhì)代謝作用 糖皮質(zhì)激素也有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用:潴鈉排鉀,并通過(guò)增加腎小球?yàn)V過(guò)率和拮抗抗利尿素而利尿。從長(zhǎng)效到短效,三者的鹽皮質(zhì)激素活性越來(lái)越強(qiáng):短效最強(qiáng),中效次之,長(zhǎng)效最弱。 3. 對(duì) HPA 軸的負(fù)反饋?zhàn)饔? 對(duì)下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質(zhì)軸(HPA 軸)的負(fù)反饋影響:短效 GC< 中效 GC< 長(zhǎng)效 GC。 4. 免疫抑制方面 長(zhǎng)效與中效均有較強(qiáng)的免疫抑制作用,臨床上免疫移植治療中效激素更常用,因其半衰期短些。 5. 穿透血腦屏障的能力 從強(qiáng)到弱:依次是甲強(qiáng)龍 (中效)、地塞米松(長(zhǎng)效)、氫化可的松(短效)。 6. 其他 長(zhǎng)效激素副作用較多,而中效激素最少 短效糖皮質(zhì)激素 代表性藥物:可的松、氫化可的松 臨床應(yīng)用特點(diǎn): 短效糖皮質(zhì)激素的優(yōu)點(diǎn)在于其對(duì) HPA 軸的危害較輕,作用狀態(tài)與生理狀態(tài)較為接近。故在臨床上一般用作替代治療,如在慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退或腎上次全切除術(shù)后進(jìn)行替代治療。 而缺點(diǎn)在于其抗炎作用較弱,藥物的作用時(shí)間也較短。且由于鹽皮質(zhì)激素活性相對(duì)較強(qiáng),也不宜應(yīng)用于長(zhǎng)期治療而多為短期激素替代治療,因可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)水腫(鈉水潴留)、低鉀等風(fēng)險(xiǎn)。 需要注意的是,可的松需要經(jīng)、肝臟代謝轉(zhuǎn)化為氫化可的松才會(huì)發(fā)揮生理作用,故肝功能欠佳的患者應(yīng)直接選用氫化可的松。 用量 氫化可的松 20~30 mg/d,每天兩次,在早晨的時(shí)候給藥劑量應(yīng)最大,可達(dá)全日量的 2/3,下午再給 1/3。這是由于人皮質(zhì)醇分泌是以早上 6 點(diǎn)到 9 點(diǎn)這段時(shí)間分泌最高,隨后逐漸下降,到午夜最低。 小貼士 一般來(lái)說(shuō)口服藥物選擇氫化可的松,而靜脈應(yīng)用選擇琥珀酸氫化可的松。這兩者幾乎是一樣的,起作用的都是氫化可的松。不同的是由于氫化可的松的水溶性差,100 mg 氫化可的松需要用 500 ml 生理鹽水或糖水稀釋。而琥珀酸氫化可的松粉針因?yàn)樵诮Y(jié)構(gòu)中引入了琥珀酸鹽,增加了氫化可的松的水溶性,可以直接用生理鹽水或糖水稀釋。且不含酒精,安全性更好;由于沒(méi)有規(guī)定稀釋濃度,還可以大劑量使用 中效糖皮質(zhì)激素 代表藥物:潑尼松、潑尼松龍、強(qiáng)的松(醋酸潑尼松龍)、甲強(qiáng)龍(甲潑尼龍琥珀酸鈉) 藥物特點(diǎn) 中效糖皮質(zhì)激素,其升糖、抗炎作用都不是最優(yōu),但是副作用也較小,對(duì) HPA 軸的負(fù)反饋?zhàn)饔茫瑢?duì)水電解質(zhì)的影響都還在可接受的范圍內(nèi)。所以,作為藥物的抗炎作用,與影響自身的腎上腺皮質(zhì)功能之間的一個(gè)折中點(diǎn),中效糖皮質(zhì)激素是三者中唯一可以長(zhǎng)期應(yīng)用的激素,長(zhǎng)期服用安全性高。臨床上多用于過(guò)敏性與自身免疫性炎癥性疾病的長(zhǎng)期治療:如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,重癥多肌炎,嚴(yán)重的支氣管哮喘,皮肌炎,血管炎等過(guò)敏性疾病,急性白血病,惡性淋巴瘤。 而甲強(qiáng)龍,更是中效激素中的「戰(zhàn)斗機(jī)」,是唯一可用于沖擊療法的藥物。 小貼士 你知道嗎?甲強(qiáng)龍是唯一可用于沖擊療法的藥物。這是因?yàn)樗c激素受體的結(jié)合率顯著高于其它糖皮質(zhì)激素藥物,約是潑尼松的 23 倍,起效時(shí)間很快。因此可以迅速抑制酶的活性,并使激素特異性受體達(dá)到飽和。 且甲強(qiáng)龍對(duì)于 HPA 軸抑制作用弱,水溶性強(qiáng)易于達(dá)到血漿高濃度,故可大劑量沖擊,快速控制癥狀。 長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素 代表藥物:地塞米松、倍他米松。 臨床應(yīng)用特點(diǎn) 長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素的優(yōu)點(diǎn)在于其抗炎更強(qiáng)(氫化可的松的 25 倍),對(duì)水鹽代謝影響更弱(幾乎是無(wú)),作用時(shí)間更長(zhǎng)(氫化可的松的 3~6 倍)。缺點(diǎn)在于其對(duì) HPA 軸的抑制作用較強(qiáng),故不適宜長(zhǎng)期用藥,容易影響本身的腎上腺皮質(zhì)功能。多用于庫(kù)欣綜合征的診斷——地塞米松抑制試驗(yàn),以及短期治療或應(yīng)用其他糖皮質(zhì)激素制劑效果不佳或無(wú)效的患者。 需要注意的是,較大劑量下,易引起糖尿病、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍和類庫(kù)欣綜合征癥狀,而且會(huì)使并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。
椎間盤手術(shù),要躺1個(gè)月?不全是這樣! 2015-12-02 安吉三院 椎間盤手術(shù),要躺1個(gè)月?不全是這樣! 安吉三院開展椎間孔鏡手術(shù) 切口只有鑰匙孔大小,術(shù)后1天就可下地 好像我們周邊的人有很多腰椎間盤突出癥,有少數(shù)人久治不愈,最后只有求助于骨科醫(yī)生手術(shù)。 可是很多人一聽說(shuō)開刀就非常害怕,背部做刀口,咬骨頭,手術(shù)后還要長(zhǎng)期臥床(除非打鋼板),想想都可怕。 現(xiàn)在好消息來(lái)了,安吉縣第三人民醫(yī)院骨科從2014年起就引進(jìn)了世界上最先進(jìn)的脊柱微創(chuàng)椎間盤手術(shù)——椎間孔鏡手術(shù)。該科蔣暉主任醫(yī)師介紹說(shuō),這種手術(shù)刀口只有7.5毫米,第二天就能下地,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快。 安吉三院還同時(shí)開展了另外一種叫做“椎間盤鏡”的微創(chuàng)手術(shù),刀口比椎間孔鏡要大一點(diǎn),2厘米。安吉三院也是湖州市唯一一家同時(shí)自主開展椎間孔鏡和椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)院。 15歲的小王,還在初中上學(xué),近日在父母陪同下來(lái)安吉三院骨科復(fù)查,感覺(jué)非常好。原來(lái),1年前,他在一次體育課后突然覺(jué)得腰部疼痛和左下肢酸脹疼痛,難以忍受。在醫(yī)院做了CT后被診斷為腰椎間盤突出癥。醫(yī)生建議他休息、臥床、吃藥、理療,幾個(gè)月后,癥狀仍逐漸加重,并且出現(xiàn)左下肢麻木,以至于不能正常學(xué)習(xí)。小王的父母很焦急,知道即使留級(jí)也不能保證明年能否正常上學(xué),拖下去也不是辦法。但聽說(shuō)開刀風(fēng)險(xiǎn)要很大,而且還要休息很長(zhǎng)時(shí)間,非常猶豫。 忐忑之下,小王的父母慕名來(lái)到安吉縣第三人民醫(yī)院,骨科蔣暉主任醫(yī)師幫他們?cè)敿?xì)分析了小王的病情,認(rèn)為盡管年紀(jì)很輕,但如果拖延下去可能連中考都難以保證,還是要手術(shù)干預(yù)。最后為他們選擇了微創(chuàng)手術(shù)方法——局麻下做了椎間孔鏡手術(shù)。手術(shù)臺(tái)上一下來(lái)小王就覺(jué)得腰腿痛消失了,第二天就下地了,三天后出院。 腰椎間盤突出癥有哪些治療方法? 蔣暉主任醫(yī)師:一個(gè)復(fù)雜的工程。大體上分為保守、介入和手術(shù),保守方法包括休息、腰圍、牽引、三維牽引復(fù)位、針灸推拿、小針刀、中西藥物、封閉、硬膜外滴注等等。80-90%的病人可以通過(guò)保守治療獲得治愈或長(zhǎng)期改善。介入有經(jīng)皮切吸、臭氧消融等,手術(shù)有微創(chuàng)(椎間孔鏡、椎間盤鏡)和開放手術(shù)(包括小切口、常規(guī)切口、和加用融合內(nèi)固定—即打鋼板等)。上面提到的所有方法我們骨科都常規(guī)開展,從小到大,從最簡(jiǎn)單做到最復(fù)雜,幾乎囊括了絕大部分椎間盤治療方法。 椎間孔鏡是怎么樣個(gè)手術(shù)? 蔣暉:傳統(tǒng)手術(shù)是從后背部正中做切口進(jìn)入椎間盤,大部分需要咬掉部分骨頭,對(duì)組織結(jié)構(gòu)損傷要大點(diǎn),所以術(shù)后臥床比較長(zhǎng)。椎間孔鏡是從背部的外側(cè)方進(jìn)入,在局麻下做個(gè)7.5毫米(小鑰匙孔那么大)的切口,在手術(shù)室的移動(dòng)X線機(jī)透視定位下把管子放到椎間盤附近,然后接上照明和成像設(shè)備,醫(yī)生看著顯示器(好比看電視)通過(guò)各種復(fù)雜的精細(xì)器械完成手術(shù)。 椎間孔鏡能解決所有椎間盤手術(shù)嗎? 蔣暉:還不能。我常對(duì)病人說(shuō),椎間盤突出五花八門,椎間盤治療五花八門,就是手術(shù)方法也是五花八門。一個(gè)病人到底是保守還是手術(shù),手術(shù)采用什么方法,需要聽取一個(gè)經(jīng)驗(yàn)極其豐富的醫(yī)生意見(jiàn)。椎間孔鏡有它的適應(yīng)癥,所以,到目前為止,我們還有很多病人采取傳統(tǒng)手術(shù),部分復(fù)雜的病人我們要做大刀口,將椎間隙融合掉,然后打上鋼板??傊?,沒(méi)有一種辦法能解決所有的問(wèn)題。 脊柱上動(dòng)手術(shù),那末多神經(jīng)血管,安全嗎? 蔣暉:任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn),脊柱手術(shù)避不開重要神經(jīng)血管,所以當(dāng)然存在風(fēng)險(xiǎn)。椎間孔鏡的手術(shù)醫(yī)生需要有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和鏡下(看著顯示器)操作經(jīng)驗(yàn)。事實(shí)上,2009年,我們開展的經(jīng)皮切吸治療椎間盤,就是椎間孔鏡的前身,那時(shí)候是X線機(jī)指導(dǎo)下的“盲做”,風(fēng)險(xiǎn)比較大,現(xiàn)在加了個(gè)鏡子,看著“電視”做,神經(jīng)放大了很清晰,更加安全。 閱讀原文閱讀 301 舉報(bào)
年輕的張先生是患了多年的椎間盤突出癥,原來(lái)左下肢疼痛,最近3個(gè)月右下肢也出現(xiàn)劇烈疼痛,除了疼痛還有酸脹、麻木,感覺(jué)下肢力量不足,不能正常走路,不能上下樓梯,腰是歪斜的而且不能伸直,站立2分鐘就疼痛難忍需要臥床休息,夜間因?yàn)樘弁催€不能睡眠,痛苦萬(wàn)分,經(jīng)過(guò)牽引、推拿、火罐、針灸、藥熏、微波等多種理療和藥物治療都不理想。很多時(shí)候保守治療容易錯(cuò)失機(jī)會(huì)。 張先生的特殊性是他腰4/5椎間盤向左側(cè)突出,但是同時(shí)腰5/骶1椎間盤向右側(cè)脫出,左下肢才能抬高40°,右下肢才能抬高15°,走訪了多家醫(yī)院說(shuō)要給他做大手術(shù),最后找到我們疼痛科做椎間孔鏡手術(shù)。 椎間孔鏡技術(shù)是目前世界上治療椎間盤突出癥最先進(jìn)的技術(shù)之一,通過(guò)鉛筆大小的內(nèi)鏡,直接到達(dá)突出的椎間盤,直接去除壓迫神經(jīng)的椎間盤組織,靶向、精確、精準(zhǔn)、精細(xì)、微創(chuàng),通過(guò)內(nèi)鏡可以直接看到突出的椎間盤和神經(jīng),并且放大16倍和術(shù)中水流的沖洗,讓手術(shù)視野更加清晰安全,又能最大限度的保留人體所有正常結(jié)構(gòu),該手術(shù)可以通過(guò)局麻完成,手術(shù)過(guò)程舒適,術(shù)后馬上解除癥狀,是廣大椎間盤突出患者的福音。 通過(guò)側(cè)路和后路聯(lián)合孔鏡手術(shù),結(jié)合我院特有的麻醉配方,張先生術(shù)中沒(méi)有任何不舒服,術(shù)后雙下肢疼痛馬上緩解,術(shù)后3天出院重獲新生。
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