疼痛科

糖皮質(zhì)激素（GC）的作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量在生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響正常物質(zhì)代謝。糖皮質(zhì)激素的分類依據(jù)主要是根據(jù)它們在體內(nèi)作用時(shí)間的長短來劃分：短效約為 8~12 h，中效約為 18~36 h，長效為 36~54 h。而各類的代表藥物，筆者為大家總結(jié)了一句口訣來幫助記憶： 可的、潑尼、長米松，中效沖擊甲強(qiáng)龍。 短效糖皮質(zhì)激素：大部分與「可的」有關(guān)，如可的松、氫化可的松。 中效糖皮質(zhì)激素：多帶「潑尼」二字，如潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松等。而中效常用藥物甲強(qiáng)龍是唯一可應(yīng)用于沖擊療法的藥物，對此后文還會(huì)介紹。 長效糖皮質(zhì)激素：所謂「長米松」，其實(shí)就是長效藥物多含「米松」的名稱，如地塞米松、倍他米松。 但三者的區(qū)別不僅僅只限于作用時(shí)間，主要還在以下幾方面存在差異： 1. 生物效能不同 升糖作用：糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)糖原異生；減慢葡萄糖分解并減少機(jī)體組織對葡萄糖的利用，以此增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖。但需要注意作為機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一，其應(yīng)用過多時(shí)可能出現(xiàn)類固醇性糖尿病。 抗炎作用：糖皮質(zhì)激素有快速、強(qiáng)大而非特異性的抗炎作用。對各種炎癥均有效。對于升糖和抗炎作用，長效糖皮質(zhì)激素的相對效能最強(qiáng)，中效次之，而短效最弱。但須注意，糖皮質(zhì)激素感染治療、減輕癥狀的同時(shí)，也降低了機(jī)體的防御功能。 因此必須同時(shí)應(yīng)用足量有效的抗菌藥物，以防炎癥擴(kuò)散和原有病情惡化。 2. 對水電解質(zhì)代謝作用 糖皮質(zhì)激素也有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用：潴鈉排鉀，并通過增加腎小球?yàn)V過率和拮抗抗利尿素而利尿。從長效到短效，三者的鹽皮質(zhì)激素活性越來越強(qiáng)：短效最強(qiáng)，中效次之，長效最弱。 3. 對 HPA 軸的負(fù)反饋?zhàn)饔? 對下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質(zhì)軸（HPA 軸）的負(fù)反饋影響：短效 GC< 中效 GC< 長效 GC。 4. 免疫抑制方面 長效與中效均有較強(qiáng)的免疫抑制作用，臨床上免疫移植治療中效激素更常用，因其半衰期短些。 5. 穿透血腦屏障的能力 從強(qiáng)到弱：依次是甲強(qiáng)龍 (中效)、地塞米松（長效）、氫化可的松（短效）。 6. 其他 長效激素副作用較多，而中效激素最少 短效糖皮質(zhì)激素 代表性藥物：可的松、氫化可的松 臨床應(yīng)用特點(diǎn)： 短效糖皮質(zhì)激素的優(yōu)點(diǎn)在于其對 HPA 軸的危害較輕，作用狀態(tài)與生理狀態(tài)較為接近。故在臨床上一般用作替代治療，如在慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退或腎上次全切除術(shù)后進(jìn)行替代治療。 而缺點(diǎn)在于其抗炎作用較弱，藥物的作用時(shí)間也較短。且由于鹽皮質(zhì)激素活性相對較強(qiáng)，也不宜應(yīng)用于長期治療而多為短期激素替代治療，因可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)水腫（鈉水潴留）、低鉀等風(fēng)險(xiǎn)。 需要注意的是，可的松需要經(jīng)、肝臟代謝轉(zhuǎn)化為氫化可的松才會(huì)發(fā)揮生理作用，故肝功能欠佳的患者應(yīng)直接選用氫化可的松。 用量 氫化可的松 20～30 mg/d，每天兩次，在早晨的時(shí)候給藥劑量應(yīng)最大，可達(dá)全日量的 2/3，下午再給 1/3。這是由于人皮質(zhì)醇分泌是以早上 6 點(diǎn)到 9 點(diǎn)這段時(shí)間分泌最高，隨后逐漸下降，到午夜最低。 小貼士 一般來說口服藥物選擇氫化可的松，而靜脈應(yīng)用選擇琥珀酸氫化可的松。這兩者幾乎是一樣的，起作用的都是氫化可的松。不同的是由于氫化可的松的水溶性差，100 mg 氫化可的松需要用 500 ml 生理鹽水或糖水稀釋。而琥珀酸氫化可的松粉針因?yàn)樵诮Y(jié)構(gòu)中引入了琥珀酸鹽，增加了氫化可的松的水溶性，可以直接用生理鹽水或糖水稀釋。且不含酒精，安全性更好；由于沒有規(guī)定稀釋濃度，還可以大劑量使用 中效糖皮質(zhì)激素 代表藥物：潑尼松、潑尼松龍、強(qiáng)的松（醋酸潑尼松龍）、甲強(qiáng)龍（甲潑尼龍琥珀酸鈉） 藥物特點(diǎn) 中效糖皮質(zhì)激素，其升糖、抗炎作用都不是最優(yōu)，但是副作用也較小，對 HPA 軸的負(fù)反饋?zhàn)饔?，對水電解質(zhì)的影響都還在可接受的范圍內(nèi)。所以，作為藥物的抗炎作用，與影響自身的腎上腺皮質(zhì)功能之間的一個(gè)折中點(diǎn)，中效糖皮質(zhì)激素是三者中唯一可以長期應(yīng)用的激素，長期服用安全性高。臨床上多用于過敏性與自身免疫性炎癥性疾病的長期治療：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，重癥多肌炎，嚴(yán)重的支氣管哮喘，皮肌炎，血管炎等過敏性疾病，急性白血病，惡性淋巴瘤。 而甲強(qiáng)龍，更是中效激素中的「戰(zhàn)斗機(jī)」，是唯一可用于沖擊療法的藥物。 小貼士 你知道嗎？甲強(qiáng)龍是唯一可用于沖擊療法的藥物。這是因?yàn)樗c激素受體的結(jié)合率顯著高于其它糖皮質(zhì)激素藥物，約是潑尼松的 23 倍，起效時(shí)間很快。因此可以迅速抑制酶的活性，并使激素特異性受體達(dá)到飽和。 且甲強(qiáng)龍對于 HPA 軸抑制作用弱，水溶性強(qiáng)易于達(dá)到血漿高濃度，故可大劑量沖擊，快速控制癥狀。 長效糖皮質(zhì)激素 代表藥物：地塞米松、倍他米松。 臨床應(yīng)用特點(diǎn) 長效糖皮質(zhì)激素的優(yōu)點(diǎn)在于其抗炎更強(qiáng)（氫化可的松的 25 倍），對水鹽代謝影響更弱（幾乎是無），作用時(shí)間更長（氫化可的松的 3~6 倍）。缺點(diǎn)在于其對 HPA 軸的抑制作用較強(qiáng)，故不適宜長期用藥，容易影響本身的腎上腺皮質(zhì)功能。多用于庫欣綜合征的診斷——地塞米松抑制試驗(yàn)，以及短期治療或應(yīng)用其他糖皮質(zhì)激素制劑效果不佳或無效的患者。 需要注意的是，較大劑量下，易引起糖尿病、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍和類庫欣綜合征癥狀，而且會(huì)使并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。

椎間盤手術(shù)，要躺1個(gè)月？不全是這樣！ 2015-12-02 安吉三院 椎間盤手術(shù)，要躺1個(gè)月？不全是這樣！ 安吉三院開展椎間孔鏡手術(shù) 切口只有鑰匙孔大小，術(shù)后1天就可下地 好像我們周邊的人有很多腰椎間盤突出癥，有少數(shù)人久治不愈，最后只有求助于骨科醫(yī)生手術(shù)。 可是很多人一聽說開刀就非常害怕，背部做刀口，咬骨頭，手術(shù)后還要長期臥床（除非打鋼板），想想都可怕。 現(xiàn)在好消息來了，安吉縣第三人民醫(yī)院骨科從2014年起就引進(jìn)了世界上最先進(jìn)的脊柱微創(chuàng)椎間盤手術(shù)——椎間孔鏡手術(shù)。該科蔣暉主任醫(yī)師介紹說，這種手術(shù)刀口只有7.5毫米，第二天就能下地，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。 安吉三院還同時(shí)開展了另外一種叫做“椎間盤鏡”的微創(chuàng)手術(shù)，刀口比椎間孔鏡要大一點(diǎn)，2厘米。安吉三院也是湖州市唯一一家同時(shí)自主開展椎間孔鏡和椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)院。 15歲的小王，還在初中上學(xué)，近日在父母陪同下來安吉三院骨科復(fù)查，感覺非常好。原來，1年前，他在一次體育課后突然覺得腰部疼痛和左下肢酸脹疼痛，難以忍受。在醫(yī)院做了CT后被診斷為腰椎間盤突出癥。醫(yī)生建議他休息、臥床、吃藥、理療，幾個(gè)月后，癥狀仍逐漸加重，并且出現(xiàn)左下肢麻木，以至于不能正常學(xué)習(xí)。小王的父母很焦急，知道即使留級(jí)也不能保證明年能否正常上學(xué)，拖下去也不是辦法。但聽說開刀風(fēng)險(xiǎn)要很大，而且還要休息很長時(shí)間，非常猶豫。 忐忑之下，小王的父母慕名來到安吉縣第三人民醫(yī)院，骨科蔣暉主任醫(yī)師幫他們詳細(xì)分析了小王的病情，認(rèn)為盡管年紀(jì)很輕，但如果拖延下去可能連中考都難以保證，還是要手術(shù)干預(yù)。最后為他們選擇了微創(chuàng)手術(shù)方法——局麻下做了椎間孔鏡手術(shù)。手術(shù)臺(tái)上一下來小王就覺得腰腿痛消失了，第二天就下地了，三天后出院。 腰椎間盤突出癥有哪些治療方法？ 蔣暉主任醫(yī)師：一個(gè)復(fù)雜的工程。大體上分為保守、介入和手術(shù)，保守方法包括休息、腰圍、牽引、三維牽引復(fù)位、針灸推拿、小針刀、中西藥物、封閉、硬膜外滴注等等。80-90%的病人可以通過保守治療獲得治愈或長期改善。介入有經(jīng)皮切吸、臭氧消融等，手術(shù)有微創(chuàng)（椎間孔鏡、椎間盤鏡）和開放手術(shù)（包括小切口、常規(guī)切口、和加用融合內(nèi)固定—即打鋼板等）。上面提到的所有方法我們骨科都常規(guī)開展，從小到大，從最簡單做到最復(fù)雜，幾乎囊括了絕大部分椎間盤治療方法。 椎間孔鏡是怎么樣個(gè)手術(shù)？ 蔣暉：傳統(tǒng)手術(shù)是從后背部正中做切口進(jìn)入椎間盤，大部分需要咬掉部分骨頭，對組織結(jié)構(gòu)損傷要大點(diǎn)，所以術(shù)后臥床比較長。椎間孔鏡是從背部的外側(cè)方進(jìn)入，在局麻下做個(gè)7.5毫米（小鑰匙孔那么大）的切口，在手術(shù)室的移動(dòng)X線機(jī)透視定位下把管子放到椎間盤附近，然后接上照明和成像設(shè)備，醫(yī)生看著顯示器（好比看電視）通過各種復(fù)雜的精細(xì)器械完成手術(shù)。 椎間孔鏡能解決所有椎間盤手術(shù)嗎？ 蔣暉：還不能。我常對病人說，椎間盤突出五花八門，椎間盤治療五花八門，就是手術(shù)方法也是五花八門。一個(gè)病人到底是保守還是手術(shù)，手術(shù)采用什么方法，需要聽取一個(gè)經(jīng)驗(yàn)極其豐富的醫(yī)生意見。椎間孔鏡有它的適應(yīng)癥，所以，到目前為止，我們還有很多病人采取傳統(tǒng)手術(shù)，部分復(fù)雜的病人我們要做大刀口，將椎間隙融合掉，然后打上鋼板?？傊?，沒有一種辦法能解決所有的問題。 脊柱上動(dòng)手術(shù)，那末多神經(jīng)血管，安全嗎？ 蔣暉：任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，脊柱手術(shù)避不開重要神經(jīng)血管，所以當(dāng)然存在風(fēng)險(xiǎn)。椎間孔鏡的手術(shù)醫(yī)生需要有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和鏡下（看著顯示器）操作經(jīng)驗(yàn)。事實(shí)上，2009年，我們開展的經(jīng)皮切吸治療椎間盤，就是椎間孔鏡的前身，那時(shí)候是X線機(jī)指導(dǎo)下的“盲做”，風(fēng)險(xiǎn)比較大，現(xiàn)在加了個(gè)鏡子，看著“電視”做，神經(jīng)放大了很清晰，更加安全。 閱讀原文閱讀 301 舉報(bào)

年輕的張先生是患了多年的椎間盤突出癥，原來左下肢疼痛，最近3個(gè)月右下肢也出現(xiàn)劇烈疼痛，除了疼痛還有酸脹、麻木，感覺下肢力量不足，不能正常走路，不能上下樓梯，腰是歪斜的而且不能伸直，站立2分鐘就疼痛難忍需要臥床休息，夜間因?yàn)樘弁催€不能睡眠，痛苦萬分，經(jīng)過牽引、推拿、火罐、針灸、藥熏、微波等多種理療和藥物治療都不理想。很多時(shí)候保守治療容易錯(cuò)失機(jī)會(huì)。 張先生的特殊性是他腰4/5椎間盤向左側(cè)突出，但是同時(shí)腰5/骶1椎間盤向右側(cè)脫出，左下肢才能抬高40°，右下肢才能抬高15°，走訪了多家醫(yī)院說要給他做大手術(shù)，最后找到我們疼痛科做椎間孔鏡手術(shù)。 椎間孔鏡技術(shù)是目前世界上治療椎間盤突出癥最先進(jìn)的技術(shù)之一，通過鉛筆大小的內(nèi)鏡，直接到達(dá)突出的椎間盤，直接去除壓迫神經(jīng)的椎間盤組織，靶向、精確、精準(zhǔn)、精細(xì)、微創(chuàng)，通過內(nèi)鏡可以直接看到突出的椎間盤和神經(jīng)，并且放大16倍和術(shù)中水流的沖洗，讓手術(shù)視野更加清晰安全，又能最大限度的保留人體所有正常結(jié)構(gòu)，該手術(shù)可以通過局麻完成，手術(shù)過程舒適，術(shù)后馬上解除癥狀，是廣大椎間盤突出患者的福音。 通過側(cè)路和后路聯(lián)合孔鏡手術(shù)，結(jié)合我院特有的麻醉配方，張先生術(shù)中沒有任何不舒服，術(shù)后雙下肢疼痛馬上緩解，術(shù)后3天出院重獲新生。