疼痛科

糖皮質(zhì)激素（GC）的作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量在生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響正常物質(zhì)代謝。糖皮質(zhì)激素的分類依據(jù)主要是根據(jù)它們在體內(nèi)作用時間的長短來劃分：短效約為 8~12 h，中效約為 18~36 h，長效為 36~54 h。而各類的代表藥物，筆者為大家總結(jié)了一句口訣來幫助記憶： 可的、潑尼、長米松，中效沖擊甲強(qiáng)龍。 短效糖皮質(zhì)激素：大部分與「可的」有關(guān)，如可的松、氫化可的松。 中效糖皮質(zhì)激素：多帶「潑尼」二字，如潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松等。而中效常用藥物甲強(qiáng)龍是唯一可應(yīng)用于沖擊療法的藥物，對此后文還會介紹。 長效糖皮質(zhì)激素：所謂「長米松」，其實(shí)就是長效藥物多含「米松」的名稱，如地塞米松、倍他米松。 但三者的區(qū)別不僅僅只限于作用時間，主要還在以下幾方面存在差異： 1. 生物效能不同 升糖作用：糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)糖原異生；減慢葡萄糖分解并減少機(jī)體組織對葡萄糖的利用，以此增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖。但需要注意作為機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一，其應(yīng)用過多時可能出現(xiàn)類固醇性糖尿病。 抗炎作用：糖皮質(zhì)激素有快速、強(qiáng)大而非特異性的抗炎作用。對各種炎癥均有效。對于升糖和抗炎作用，長效糖皮質(zhì)激素的相對效能最強(qiáng)，中效次之，而短效最弱。但須注意，糖皮質(zhì)激素感染治療、減輕癥狀的同時，也降低了機(jī)體的防御功能。 因此必須同時應(yīng)用足量有效的抗菌藥物，以防炎癥擴(kuò)散和原有病情惡化。 2. 對水電解質(zhì)代謝作用 糖皮質(zhì)激素也有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用：潴鈉排鉀，并通過增加腎小球?yàn)V過率和拮抗抗利尿素而利尿。從長效到短效，三者的鹽皮質(zhì)激素活性越來越強(qiáng)：短效最強(qiáng)，中效次之，長效最弱。 3. 對 HPA 軸的負(fù)反饋?zhàn)饔? 對下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質(zhì)軸（HPA 軸）的負(fù)反饋影響：短效 GC< 中效 GC< 長效 GC。 4. 免疫抑制方面 長效與中效均有較強(qiáng)的免疫抑制作用，臨床上免疫移植治療中效激素更常用，因其半衰期短些。 5. 穿透血腦屏障的能力 從強(qiáng)到弱：依次是甲強(qiáng)龍 (中效)、地塞米松（長效）、氫化可的松（短效）。 6. 其他 長效激素副作用較多，而中效激素最少 短效糖皮質(zhì)激素 代表性藥物：可的松、氫化可的松 臨床應(yīng)用特點(diǎn)： 短效糖皮質(zhì)激素的優(yōu)點(diǎn)在于其對 HPA 軸的危害較輕，作用狀態(tài)與生理狀態(tài)較為接近。故在臨床上一般用作替代治療，如在慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退或腎上次全切除術(shù)后進(jìn)行替代治療。 而缺點(diǎn)在于其抗炎作用較弱，藥物的作用時間也較短。且由于鹽皮質(zhì)激素活性相對較強(qiáng)，也不宜應(yīng)用于長期治療而多為短期激素替代治療，因可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)水腫（鈉水潴留）、低鉀等風(fēng)險(xiǎn)。 需要注意的是，可的松需要經(jīng)、肝臟代謝轉(zhuǎn)化為氫化可的松才會發(fā)揮生理作用，故肝功能欠佳的患者應(yīng)直接選用氫化可的松。 用量 氫化可的松 20～30 mg/d，每天兩次，在早晨的時候給藥劑量應(yīng)最大，可達(dá)全日量的 2/3，下午再給 1/3。這是由于人皮質(zhì)醇分泌是以早上 6 點(diǎn)到 9 點(diǎn)這段時間分泌最高，隨后逐漸下降，到午夜最低。 小貼士 一般來說口服藥物選擇氫化可的松，而靜脈應(yīng)用選擇琥珀酸氫化可的松。這兩者幾乎是一樣的，起作用的都是氫化可的松。不同的是由于氫化可的松的水溶性差，100 mg 氫化可的松需要用 500 ml 生理鹽水或糖水稀釋。而琥珀酸氫化可的松粉針因?yàn)樵诮Y(jié)構(gòu)中引入了琥珀酸鹽，增加了氫化可的松的水溶性，可以直接用生理鹽水或糖水稀釋。且不含酒精，安全性更好；由于沒有規(guī)定稀釋濃度，還可以大劑量使用 中效糖皮質(zhì)激素 代表藥物：潑尼松、潑尼松龍、強(qiáng)的松（醋酸潑尼松龍）、甲強(qiáng)龍（甲潑尼龍琥珀酸鈉） 藥物特點(diǎn) 中效糖皮質(zhì)激素，其升糖、抗炎作用都不是最優(yōu)，但是副作用也較小，對 HPA 軸的負(fù)反饋?zhàn)饔?，對水電解質(zhì)的影響都還在可接受的范圍內(nèi)。所以，作為藥物的抗炎作用，與影響自身的腎上腺皮質(zhì)功能之間的一個折中點(diǎn)，中效糖皮質(zhì)激素是三者中唯一可以長期應(yīng)用的激素，長期服用安全性高。臨床上多用于過敏性與自身免疫性炎癥性疾病的長期治療：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，重癥多肌炎，嚴(yán)重的支氣管哮喘，皮肌炎，血管炎等過敏性疾病，急性白血病，惡性淋巴瘤。 而甲強(qiáng)龍，更是中效激素中的「戰(zhàn)斗機(jī)」，是唯一可用于沖擊療法的藥物。 小貼士 你知道嗎？甲強(qiáng)龍是唯一可用于沖擊療法的藥物。這是因?yàn)樗c激素受體的結(jié)合率顯著高于其它糖皮質(zhì)激素藥物，約是潑尼松的 23 倍，起效時間很快。因此可以迅速抑制酶的活性，并使激素特異性受體達(dá)到飽和。 且甲強(qiáng)龍對于 HPA 軸抑制作用弱，水溶性強(qiáng)易于達(dá)到血漿高濃度，故可大劑量沖擊，快速控制癥狀。 長效糖皮質(zhì)激素 代表藥物：地塞米松、倍他米松。 臨床應(yīng)用特點(diǎn) 長效糖皮質(zhì)激素的優(yōu)點(diǎn)在于其抗炎更強(qiáng)（氫化可的松的 25 倍），對水鹽代謝影響更弱（幾乎是無），作用時間更長（氫化可的松的 3~6 倍）。缺點(diǎn)在于其對 HPA 軸的抑制作用較強(qiáng)，故不適宜長期用藥，容易影響本身的腎上腺皮質(zhì)功能。多用于庫欣綜合征的診斷——地塞米松抑制試驗(yàn)，以及短期治療或應(yīng)用其他糖皮質(zhì)激素制劑效果不佳或無效的患者。 需要注意的是，較大劑量下，易引起糖尿病、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍和類庫欣綜合征癥狀，而且會使并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。

椎間盤手術(shù)，要躺1個月？不全是這樣！ 2015-12-02 安吉三院 椎間盤手術(shù)，要躺1個月？不全是這樣！ 安吉三院開展椎間孔鏡手術(shù) 切口只有鑰匙孔大小，術(shù)后1天就可下地 好像我們周邊的人有很多腰椎間盤突出癥，有少數(shù)人久治不愈，最后只有求助于骨科醫(yī)生手術(shù)。 可是很多人一聽說開刀就非常害怕，背部做刀口，咬骨頭，手術(shù)后還要長期臥床（除非打鋼板），想想都可怕。 現(xiàn)在好消息來了，安吉縣第三人民醫(yī)院骨科從2014年起就引進(jìn)了世界上最先進(jìn)的脊柱微創(chuàng)椎間盤手術(shù)——椎間孔鏡手術(shù)。該科蔣暉主任醫(yī)師介紹說，這種手術(shù)刀口只有7.5毫米，第二天就能下地，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。 安吉三院還同時開展了另外一種叫做“椎間盤鏡”的微創(chuàng)手術(shù)，刀口比椎間孔鏡要大一點(diǎn)，2厘米。安吉三院也是湖州市唯一一家同時自主開展椎間孔鏡和椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)院。 15歲的小王，還在初中上學(xué)，近日在父母陪同下來安吉三院骨科復(fù)查，感覺非常好。原來，1年前，他在一次體育課后突然覺得腰部疼痛和左下肢酸脹疼痛，難以忍受。在醫(yī)院做了CT后被診斷為腰椎間盤突出癥。醫(yī)生建議他休息、臥床、吃藥、理療，幾個月后，癥狀仍逐漸加重，并且出現(xiàn)左下肢麻木，以至于不能正常學(xué)習(xí)。小王的父母很焦急，知道即使留級也不能保證明年能否正常上學(xué)，拖下去也不是辦法。但聽說開刀風(fēng)險(xiǎn)要很大，而且還要休息很長時間，非常猶豫。 忐忑之下，小王的父母慕名來到安吉縣第三人民醫(yī)院，骨科蔣暉主任醫(yī)師幫他們詳細(xì)分析了小王的病情，認(rèn)為盡管年紀(jì)很輕，但如果拖延下去可能連中考都難以保證，還是要手術(shù)干預(yù)。最后為他們選擇了微創(chuàng)手術(shù)方法——局麻下做了椎間孔鏡手術(shù)。手術(shù)臺上一下來小王就覺得腰腿痛消失了，第二天就下地了，三天后出院。 腰椎間盤突出癥有哪些治療方法？ 蔣暉主任醫(yī)師：一個復(fù)雜的工程。大體上分為保守、介入和手術(shù)，保守方法包括休息、腰圍、牽引、三維牽引復(fù)位、針灸推拿、小針刀、中西藥物、封閉、硬膜外滴注等等。80-90%的病人可以通過保守治療獲得治愈或長期改善。介入有經(jīng)皮切吸、臭氧消融等，手術(shù)有微創(chuàng)（椎間孔鏡、椎間盤鏡）和開放手術(shù)（包括小切口、常規(guī)切口、和加用融合內(nèi)固定—即打鋼板等）。上面提到的所有方法我們骨科都常規(guī)開展，從小到大，從最簡單做到最復(fù)雜，幾乎囊括了絕大部分椎間盤治療方法。 椎間孔鏡是怎么樣個手術(shù)？ 蔣暉：傳統(tǒng)手術(shù)是從后背部正中做切口進(jìn)入椎間盤，大部分需要咬掉部分骨頭，對組織結(jié)構(gòu)損傷要大點(diǎn)，所以術(shù)后臥床比較長。椎間孔鏡是從背部的外側(cè)方進(jìn)入，在局麻下做個7.5毫米（小鑰匙孔那么大）的切口，在手術(shù)室的移動X線機(jī)透視定位下把管子放到椎間盤附近，然后接上照明和成像設(shè)備，醫(yī)生看著顯示器（好比看電視）通過各種復(fù)雜的精細(xì)器械完成手術(shù)。 椎間孔鏡能解決所有椎間盤手術(shù)嗎？ 蔣暉：還不能。我常對病人說，椎間盤突出五花八門，椎間盤治療五花八門，就是手術(shù)方法也是五花八門。一個病人到底是保守還是手術(shù)，手術(shù)采用什么方法，需要聽取一個經(jīng)驗(yàn)極其豐富的醫(yī)生意見。椎間孔鏡有它的適應(yīng)癥，所以，到目前為止，我們還有很多病人采取傳統(tǒng)手術(shù)，部分復(fù)雜的病人我們要做大刀口，將椎間隙融合掉，然后打上鋼板?？傊?，沒有一種辦法能解決所有的問題。 脊柱上動手術(shù)，那末多神經(jīng)血管，安全嗎？ 蔣暉：任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，脊柱手術(shù)避不開重要神經(jīng)血管，所以當(dāng)然存在風(fēng)險(xiǎn)。椎間孔鏡的手術(shù)醫(yī)生需要有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和鏡下（看著顯示器）操作經(jīng)驗(yàn)。事實(shí)上，2009年，我們開展的經(jīng)皮切吸治療椎間盤，就是椎間孔鏡的前身，那時候是X線機(jī)指導(dǎo)下的“盲做”，風(fēng)險(xiǎn)比較大，現(xiàn)在加了個鏡子，看著“電視”做，神經(jīng)放大了很清晰，更加安全。 閱讀原文閱讀 301 舉報(bào)

年輕的張先生是患了多年的椎間盤突出癥，原來左下肢疼痛，最近3個月右下肢也出現(xiàn)劇烈疼痛，除了疼痛還有酸脹、麻木，感覺下肢力量不足，不能正常走路，不能上下樓梯，腰是歪斜的而且不能伸直，站立2分鐘就疼痛難忍需要臥床休息，夜間因?yàn)樘弁催€不能睡眠，痛苦萬分，經(jīng)過牽引、推拿、火罐、針灸、藥熏、微波等多種理療和藥物治療都不理想。很多時候保守治療容易錯失機(jī)會。 張先生的特殊性是他腰4/5椎間盤向左側(cè)突出，但是同時腰5/骶1椎間盤向右側(cè)脫出，左下肢才能抬高40°，右下肢才能抬高15°，走訪了多家醫(yī)院說要給他做大手術(shù)，最后找到我們疼痛科做椎間孔鏡手術(shù)。 椎間孔鏡技術(shù)是目前世界上治療椎間盤突出癥最先進(jìn)的技術(shù)之一，通過鉛筆大小的內(nèi)鏡，直接到達(dá)突出的椎間盤，直接去除壓迫神經(jīng)的椎間盤組織，靶向、精確、精準(zhǔn)、精細(xì)、微創(chuàng)，通過內(nèi)鏡可以直接看到突出的椎間盤和神經(jīng)，并且放大16倍和術(shù)中水流的沖洗，讓手術(shù)視野更加清晰安全，又能最大限度的保留人體所有正常結(jié)構(gòu)，該手術(shù)可以通過局麻完成，手術(shù)過程舒適，術(shù)后馬上解除癥狀，是廣大椎間盤突出患者的福音。 通過側(cè)路和后路聯(lián)合孔鏡手術(shù)，結(jié)合我院特有的麻醉配方，張先生術(shù)中沒有任何不舒服，術(shù)后雙下肢疼痛馬上緩解，術(shù)后3天出院重獲新生。