武警江蘇總隊醫(yī)院

原創(chuàng) 2017-06-13 中華皮膚科雜志 中華皮膚科雜志 抗組胺藥是皮膚科常用藥，是醫(yī)師處方量最大的藥物之一，而且品種繁多，臨床常用藥物多達20多個?？菇M胺藥治療哪些疾病有效？如何根據(jù)臨床疾病特點選擇合適的抗組胺藥，以達到最佳療效，同時又使不良反應(yīng)降到最低；特殊人群如妊娠、哺乳期婦女、兒童、老年人及有肝腎損害的患者應(yīng)該如何選擇抗組胺藥等均是皮膚科醫(yī)生關(guān)注的問題。有鑒于此，中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病學(xué)專業(yè)委員會環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組組織國內(nèi)部分專家對抗組胺藥的臨床應(yīng)用達成初步共識。 抗組胺藥在皮膚科應(yīng)用專家共識 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組 一、概念和分類 1. 概念： 抗組胺藥專指通過與組胺受體結(jié)合而拮抗組胺病理作用的藥物，即組胺受體拮抗劑。其他可以拮抗組胺作用的藥物如腎上腺素、腎上腺糖皮質(zhì)激素等不在此列?？菇M胺藥并非與組胺受體簡單結(jié)合，而是將被組胺激活的受體下調(diào)至未激活的狀態(tài)，故又稱為組胺受體反向激動劑。目前已證明有4種組胺受體，其中H1受體激活引起瘙癢，毛細血管擴張和通透性增高，呼吸道、消化道平滑肌收縮及腺體分泌增加，臨床表現(xiàn)為典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)瘙癢、紅斑、風團以及鼻癢、流涕、噴嚏、氣喘、眼癢、結(jié)膜充血等癥狀。本文所說的抗組胺藥指組胺H1受體拮抗劑。 雖名為抗組胺藥，H1受體拮抗劑并非僅拮抗組胺，還有某些抗炎作用。如氯雷他定可以減少肥大細胞釋放組胺、白三烯等炎癥分子，通過NF-κB通路抑制細胞黏附分子、IL-5等炎癥相關(guān)分子的表達［1］；西替利嗪、左西替利嗪可以抑制嗜酸粒細胞的游走、活化；咪唑斯汀兼有抗白三烯作用，盧帕他定兼有抗血小板活化因子作用，奧洛他定可以拮抗神經(jīng)源性瘙癢、降低抗原提呈細胞的功能等。抗組胺藥抗炎作用的臨床意義尚需進一步研究。 2. 分類： 分為第一代及第二代兩類。兩代藥物在用法、用量、不良反應(yīng)、使用注意事項等多方面有所不同。一代多為親脂性，易透過血腦屏障，產(chǎn)生中樞抑制，稱為鎮(zhèn)靜性抗組胺藥。代表藥物有氯苯那敏、苯海拉明、賽庚啶、羥嗪、去氯羥嗪、曲普利啶、美喹他嗪、新安替根、異丙嗪等。此類藥物半衰期短，需要每日服用2 ~ 3次。不良反應(yīng)和使用注意事項見安全性部分。 第三代或新型抗組胺藥目前尚未得到公認。二代抗組胺藥不容易通過血腦屏障，中樞抑制發(fā)生率低，又稱為非鎮(zhèn)靜性或低鎮(zhèn)靜性抗組胺藥。代表藥物有氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、枸地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、咪唑斯汀、依巴斯丁、奧洛他定、盧帕他定、苯磺貝他斯汀、比拉斯汀等。 二、適應(yīng)證 適應(yīng)證：適合治療組胺參與的炎癥和瘙癢。最佳適應(yīng)證是Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)引發(fā)的蕁麻疹、血管性水腫、特應(yīng)性皮炎、速發(fā)型接觸性反應(yīng)、嚴重全身過敏反應(yīng)（anaphylaxis，既往稱為過敏性休克）及藥物變態(tài)反應(yīng)等。Ⅱ、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)由于有C3a、C5a等過敏毒素參與，可以導(dǎo)致肥大細胞脫顆粒，釋放組胺，因此也有一定療效。對Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的療效尚有爭議。對于假性變態(tài)反應(yīng)（如由組胺釋放劑引起的蕁麻疹）、可誘導(dǎo)性蕁麻疹、肥大細胞增多癥以及蟲咬反應(yīng)也有明顯療效。常用于多種皮膚病的止癢，但對于組胺不是主要介質(zhì)的瘙癢療效不佳。對遺傳性血管性水腫無效。嚴重全身過敏反應(yīng)及重癥藥疹單純使用抗組胺藥效果不佳。 三、使用方法 1. 用藥原則： 抗組胺藥通過結(jié)合組胺H1受體來拮抗組胺引發(fā)的反應(yīng)，對于已經(jīng)發(fā)生的臨床癥狀不起作用，因此要在癥狀出現(xiàn)前給藥并規(guī)律用藥。臨床上常見一些慢性蕁麻疹患者在癥狀消失后即停藥，癥狀再次出現(xiàn)后再用藥，這種“按需”用藥的方式效果差，也不利于疾病的早日康復(fù)，應(yīng)連續(xù)、規(guī)律用藥，完全控制癥狀直至痊愈。由于口服抗組胺藥需要經(jīng)腸道吸收，達到一定血藥濃度后才能見效，因此，也應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)前提前用藥。研究發(fā)現(xiàn)，病程越長，患者體內(nèi)組胺受體表達水平越高，因此要盡快、徹底控制癥狀。由于多數(shù)皮膚病需要長期用藥，應(yīng)首選中樞抑制作用小的二代抗組胺藥。此外，在癥狀完全控制的前提下，小劑量用藥，采用間歇給藥維持，如逐日減藥或延長給藥間隔時間，直至停用。 2. 常見病的治療： （1）蕁麻疹：自發(fā)性蕁麻疹可以單純使用抗組胺藥治療。單一常規(guī)劑量二代抗組胺藥是慢性蕁麻疹的一線用藥，適合成人及兒童［2-3］。一代抗組胺藥由于有中樞抑制作用，影響學(xué)習和認知功能，不推薦長期使用。但急性蕁麻疹及慢性蕁麻疹急性發(fā)作，影響患者工作及生活時可以短期使用，比如癥狀重者可以早晨使用1種二代，晚上聯(lián)合1種一代，使用1 ~ 2周或更長。雖然有臨床研究認為，某些藥物優(yōu)于其他藥物，但目前總體而言，二代抗組胺藥療效差別不大。綜合73項隨機對照研究（9 759例）的結(jié)果顯示，氯雷他定10 mg/d、西替利嗪10 mg/d、地氯雷他定5 mg/d及咪唑斯汀10 mg/d治療慢性蕁麻疹療效相當［4］。對于一種二代抗組胺藥常規(guī)治療1 ~ 2周效果不佳的難治性病例，換用其他結(jié)構(gòu)二代藥物可能有效［5］。此種情況，歐洲指南推薦首選增加原藥劑量（最高可以加至4倍），不推薦聯(lián)合使用兩種以上藥物［2］。但也有不同意見者?？紤]我國國情，換其他結(jié)構(gòu)藥物或直接聯(lián)合使用2 ~ 4種抗組胺藥可能更合適。是否聯(lián)合相同結(jié)構(gòu)的藥物（相當于加量）療效更好值得研究。酮替芬有穩(wěn)定肥大細胞膜的作用及強鎮(zhèn)靜作用，可以在瘙癢劇烈者聯(lián)合使用。合并焦慮的患者，可以睡前加用多塞平25 mg。對于上述治療依然無效的患者，應(yīng)該依據(jù)指南采用三線治療［2］。 多數(shù)急性蕁麻疹患者需要合用其他藥物（如抗感染藥物），抗組胺藥常規(guī)劑量使用至少1 ~ 2周，直至完全緩解。慢性蕁麻疹的療程為3～6個月，有時需要多個療程才能痊愈。臨床癥狀完全消失后即可以考慮減量，由每日1次改為隔日1次，逐漸增加間隔時間，直至停藥?？烧T導(dǎo)性蕁麻疹治療原則同自發(fā)性蕁麻疹。經(jīng)驗認為，寒冷性蕁麻疹首選賽庚啶、皮膚劃痕癥首選羥嗪類如西替利嗪。阿伐斯汀說明書指出其適合治療可誘導(dǎo)性蕁麻疹，且由于每日3次給藥，逐漸減量為每日2次、1次時，患者易于接受。 （2）皮炎濕疹類皮膚?。耗承裾钊缣貞?yīng)性皮炎可能有Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)參與，因此適合抗組胺藥治療，但單純應(yīng)用效果不好，多需要聯(lián)合其他藥物。治療原則及方法同蕁麻疹?？菇M胺藥可以有效控制特應(yīng)性皮炎的瘙癢［6］。二代藥物如氯雷他定的療效優(yōu)于一代藥如氯苯那敏［7］。對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過敏性鼻炎等的患者，首選二代抗組胺藥，癥狀重者同時在睡前短期（1 ~ 2周）加用有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥［8-9］?？菇M胺藥治療皮炎濕疹尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國外有些指南不推薦常規(guī)使用抗組胺藥治療特應(yīng)性皮炎，但也有相反意見?？菇M胺藥對皮炎濕疹的療效需要進一步研究。 （3）其他皮膚?。嚎菇M胺藥物對緩解扁平苔蘚、丘疹性蕁麻疹、藥物性皮炎、玫瑰糠疹、日光相關(guān)性皮膚病、皮肌炎、銀屑病等的瘙癢有效［10］。對5 806例瘙癢性皮膚病患者的研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者在服用10 mg氯雷他定1 h后瘙癢癥狀得到顯著緩解［11］。咪唑斯汀對光線相關(guān)性皮炎有更好療效。嚴重瘙癢的患者，除了選用二代抗組胺藥外，也可以聯(lián)合一代，甚至聯(lián)合多塞平、酮替芬。對于非組胺介導(dǎo)的瘙癢，如肝病、腎功能衰竭等引起的瘙癢，尚缺乏抗組胺藥有效性研究。 四、安全性及注意事項 一代抗組胺藥的主要不良反應(yīng)是嗜睡，需保持高度警覺的人群如司機慎用。老年人易摔倒，也應(yīng)慎用。乙醇、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥等會加重其中樞抑制作用。其會干擾快動眼睡眠，影響患者的學(xué)習和認知行為能力，因此不宜長期使用。此類抗組胺藥組胺受體特異性不強，有抗膽堿作用，會升高眼壓，導(dǎo)致視物模糊，因此青光眼患者慎用（尤其是苯海拉明、賽庚啶及異丙嗪）。抗膽堿作用還會導(dǎo)致口干、便秘、勃起功能障礙及排尿困難。雖然后者發(fā)生率低，但老年人及前列腺肥大者容易發(fā)生。此外，具有乙二胺結(jié)構(gòu)的抗組胺藥，如賽庚啶，容易引起接觸性過敏，應(yīng)盡量避免外用。長期服用某些藥物可以導(dǎo)致食欲增加而增加體重。一代抗組胺藥還會引起過度興奮（主要見于兒童）、內(nèi)臟損害甚至心臟毒性。是否一代抗組胺藥加量也會提高其療效尚缺乏研究，但超量使用有可能增加眼壓升高、尿潴留甚至內(nèi)臟損害的風險，因此，不建議一代抗組胺藥超量服用。 二代抗組胺藥組胺受體特異性強，較少有一代藥物的不良反應(yīng)。但特非那丁及阿司咪唑有心臟毒性，可以引起心動過緩，Q-T間期延長，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，現(xiàn)臨床已不用。二代抗組胺藥并非絕對無嗜睡，某些藥物如西替利嗪在個別患者仍會有不同程度的嗜睡。也有引發(fā)排尿困難、升高眼壓和口干、肝酶升高伴發(fā)膽紅素升高的報道。 組胺和H1受體對于正常的覺醒功能和認知功能特別重要，對于需要工作、學(xué)習的人群，應(yīng)盡量選擇具有無鎮(zhèn)靜作用的藥物。二代抗組胺藥長期使用安全，如817例1 ~ 2歲嬰幼兒服用西替利嗪（0.25 mg/kg，每天2次）18個月，安全性良好，不良事件與安慰劑相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對兒童的認知學(xué)習、行為能力及生長發(fā)育均無影響［12］。二代抗組胺藥的鎮(zhèn)靜作用略有差別，西替利嗪較氯雷他定和非索非那定稍高［13］。氯雷他定不影響駕駛功能，對腦電波無顯著影響。加量使用二代抗組胺藥可以提高療效。目前已證實，用到4倍劑量治療慢性蕁麻疹安全有效的藥物有西替利嗪、地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定、比拉斯汀及盧帕他定［2］。研究表明，加量使用某些二代抗組胺藥是安全的，如50例健康成人服用氯雷他定40 mg/d，90 d，心電圖QT間期無明顯改變，未觀察到頭暈、暈厥和室性心律失常等不良事件［14］。盡管如此，臨床工作中還是要注意每種藥品的說明書，合理用藥。 五、特殊人群用藥 1. 妊娠期及哺乳期婦女： 首選二代抗組胺藥。美國食品藥品監(jiān)督管理局將氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、阿伐斯汀、苯海拉明及氯苯那敏歸于B類，目前沒有屬于A類的抗組胺藥。在權(quán)衡風險后應(yīng)首選氯雷他定及西替利嗪［2］。非索非那定、氮卓斯汀、奧洛他定和地氯雷他定則為C類，不要在孕期使用。氯雷他定、西替利嗪、氯苯那敏在哺乳期婦女可以酌情用藥［2］。 2. 老年人： 一代抗組胺藥由于有明顯中樞抑制作用，老年人容易發(fā)生摔倒，加之其抗膽堿作用會加重老年人容易出現(xiàn)的青光眼、排尿困難、便秘、心律失常等不良反應(yīng)，因此應(yīng)該首選二代抗組胺藥。除非有嚴重的肝腎功能受損，一般不必調(diào)整藥物劑量。使用一代藥物時要注意中樞抑制、抗膽堿作用等不良反應(yīng)。 3. 兒童： 首選二代抗組胺藥中兒童合適的劑型，如口服液、滴劑、干混懸劑等。需注意年齡限制。多數(shù)二代抗組胺藥藥品說明書提示只能用于 ≥ 2歲兒童。西替利嗪滴劑及地氯雷他定干混懸劑可以用于1 ~ 2歲幼兒。有研究顯示，1 ~ 2歲幼兒應(yīng)用氯雷他定糖漿，＞6個月幼兒使用西替利嗪及氯雷他定是安全的［15-16］。< 6個月嬰兒則缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一代抗組胺藥如氯苯那敏（0.35 mg·kg-1·d-1，分3 ~ 4次）或苯海拉明（2 ~ 4 mg·kg-1·d-1，分3 ~ 4次）的說明書中無年齡限定，充分評估風險后可在兒童使用，但應(yīng)注意不良反應(yīng)。新生兒和早產(chǎn)兒應(yīng)用抗組胺藥尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 4. 肝、腎功能受損者： 一代抗組胺藥和部分二代抗組胺藥如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通過肝臟代謝，肝功能受損應(yīng)減低劑量。抑制肝藥酶的藥物如，酮康唑、紅霉素、西咪替丁以及葡萄柚可能影響某些抗組胺藥的代謝，增加其血藥濃度。阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不經(jīng)肝臟代謝，肝功能異常時不必調(diào)整劑量，可以作為肝臟功能異?；颊叩氖走x藥。非索非那定在輕度腎功能異常時不必調(diào)整劑量。所有藥物在腎功能不全者應(yīng)根據(jù)腎臟功能適當調(diào)整劑量。嚴重腎功能損害患者禁用西替利嗪。 六、結(jié)論 雖然抗組胺藥臨床應(yīng)用非常廣泛，很多問題仍然缺乏系統(tǒng)研究。應(yīng)加強大樣本上市后臨床觀察，明確每種藥物治療某一特定疾病的有效性及安全性、確定其療效及安全性分級，明確其特點及安全劑量范圍，尤其是特殊人群的安全劑量范圍，指導(dǎo)臨床合理用藥。

01 銀屑病的治療目的是什么？ 前面我們已經(jīng)講過了，銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，發(fā)病確切原因尚未完全清楚。受目前醫(yī)學(xué)水平限制，銀屑病還不能完全根治。既然世界醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)還沒有一種徹底根治銀屑病的方法，我們就不要盲目的追求根治、不復(fù)發(fā)，應(yīng)當以控制和穩(wěn)定病情，減緩發(fā)展進程，避免復(fù)發(fā)減輕癥狀為治療目的。 02 銀屑病的治療原則是什么？ 目前，治療銀屑病的方法有很多，有中藥，有西藥，有口服，有外用，還有很多物理療法。 這么多的治療方法，每個醫(yī)生的治療方案都不一樣，到底怎么選擇呢？ 我相信只要是正規(guī)醫(yī)院受過專業(yè)培訓(xùn)的皮膚科醫(yī)生，給出的方案都是可以的，因為他們都遵循著一個原則，就是中國皮膚病專家共同研究討論后提出的正規(guī)、安全、個體化的銀屑病治療原則。 03 什么是銀屑病正規(guī)、安全、個體化的治療原則？ 正規(guī)：遵循循證醫(yī)學(xué)原則，選擇目前公認的治療藥物和方法。 安全：所有治療方法應(yīng)當以患者安全為第一位原則，避免只看眼前效果而忽視治療不良反應(yīng)。 個體化：在正規(guī)、安全的前提下，選擇治療方案時應(yīng)全面考慮患者的病情、訴求、耐受度、既往治療史及經(jīng)濟狀況等，合理制定治療方案。 04 目前公認的銀屑病外用藥物有哪些？ 維生素D3衍生物：卡泊三醇、他卡西醇等。 特點：療效好毒性低，無激素樣副作用。 使用注意：長期大面積應(yīng)用可引起高鈣血癥，注意監(jiān)測血鈣。 皮質(zhì)類固醇激素： 特點：療效好，相對安全。 使用注意：長期大面積外用糖皮質(zhì)激素可以起局部毛細血管擴張、皮膚萎縮、繼發(fā)感染、痤瘡樣皮損、毛囊炎、停藥反跳現(xiàn)象等。 維A酸類藥物：維a酸、他扎羅汀等 特點：療效肯定，相對安全。 使用注意：有致畸性，育齡婦女避免應(yīng)用。對皮膚有輕度刺激，引起皮膚瘙癢、紅斑，有光敏性，皮膚瘙癢、紅斑日光照射后加重，用藥后應(yīng)避光。 其他局部治療藥物：包括潤膚劑（凡士林、尿素、硅油）、角質(zhì)促成劑（低濃度的水楊酸、煤焦油、黑豆餾油）、角質(zhì)促成劑（尿素、乳酸、維a酸類）、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司、吡美莫司）、吡硫翁鋅等。 外用藥注意事項：急性期應(yīng)使用溫和無刺激性的外用藥物，穩(wěn)定期和消退期可應(yīng)用作用較強的藥物，且從低濃度開始；同時加強潤膚劑的應(yīng)用，可減少局部刺激癥狀和藥物用量。 05 目前公認的銀屑病口服藥物有哪些？ 甲氨蝶呤（MTX)：1971年，MTX被FDA批準用于銀屑病的治療，此后MTX成為系統(tǒng)治療銀屑病的標準用藥。主要用于中重度斑塊型銀屑病、關(guān)節(jié)型銀屑病、膿皰型銀屑病及紅皮病型銀屑病。值得注意的是MTX治療量和中毒量較為接近，主要副作用包括消化道癥狀、肝功能損害、骨髓移植等，應(yīng)注意防范和檢測。 環(huán)孢素：1993年環(huán)孢素獲得批準用于銀屑病治療。主要用于頑固斑塊型銀屑病和病情嚴重的關(guān)節(jié)型、膿皰型及紅皮病型銀屑病。該藥副作用主要是高血壓、胃腸不適、消化性潰瘍、多毛、感覺異常、牙齦增生、頭痛、頭暈、肌肉痙攣和震顫。還可引起代謝異常，包括高鉀血癥、高血糖、低鎂血癥、高尿酸血癥、高脂血癥等 維A酸類藥物：阿維A首選治療泛發(fā)性膿皰性銀屑病、紅皮病性銀屑病，單獨或與其他治療聯(lián)合應(yīng)用于掌跖膿皰病、泛發(fā)性斑塊狀銀屑病。主要副作用為致畸性，育齡婦女禁止應(yīng)用，停藥2年內(nèi)應(yīng)避孕，其他副作用包括口唇、眼結(jié)膜、鼻粘膜干燥、皮膚彌漫性脫屑，同時注意監(jiān)測肝功能及血脂水平。 06 目前公認的銀屑病物理療法有哪些？ 窄譜-中波紫外線：目前窄譜-中波紫外線是治療銀屑病的主要物理療法，可單獨應(yīng)用也可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。主要用于中重度尋常型銀屑病和關(guān)節(jié)型銀屑病。主要不良反應(yīng)為紅斑、曬傷、色素沉著，長期照射可導(dǎo)致光老化。照射時眼部和生殖器部位應(yīng)注意避光。 光化學(xué)療法：口服或外用補骨脂素后聯(lián)合長波紫外線照射，因窄譜紫外線療效可靠且方便，目前該方法已較少應(yīng)用。 其他物理療法：中藥浴、礦泉浴、海水浴等，一般聯(lián)合窄譜紫外線應(yīng)用。 07 生物制劑治療銀屑病怎么樣？ 生物制劑療法始于2000年，主要用于中重度斑塊型銀屑病和關(guān)節(jié)型銀屑病，包括細胞因子阻斷劑、抗T細胞制劑。 表2.常用生物制劑表 商品名 國產(chǎn)/進口 通用名 所屬類別 益賽普 國產(chǎn) 注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白 腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑 強克 恩利 進口 依那西普 修美樂 阿達木單抗 類克 英孚利昔單抗 美羅華 利妥昔單抗 抗CD20單克隆抗體 雅美羅 托珠單抗 抗IL-6的單克隆抗體 不建議銀屑病患者首選生物制劑，因為生物制劑價格昂貴，需要長時間維持治療。而對于一些病情嚴重、常規(guī)治療效果不佳的患者，生物制劑是個較好的選擇。值得注意的是，生物制劑會抑制人體的某些免疫反應(yīng)，當處于活動性感染狀態(tài)（如活動性乙肝、活動性結(jié)核病等）、自身免疫力低下（如腫瘤患者）或者妊娠、哺乳階段時，避免使用生物制劑。 08 怎么樣判斷自己的病情選擇合理的組合治療方案？ 說了這么多，這些治療方法該怎樣合理組合呢？ 我們根據(jù)銀屑病患者皮損受累面積和生活質(zhì)量指數(shù)，將 BSA（體表受累面積） < 3%，疾病不改變患者生活質(zhì)量定義為輕度；將 3% < BSA（體表受累面積） < 10%，疾病改變患者生活質(zhì)量定義為中度；將 BSA（體表受累面積） > 10%，疾病改變患者生活質(zhì)量，DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)） ≥ 10 定義為重度。 表3.人體各部位占體表面積百分比 1）輕度銀屑病：①外用藥治療為主②可聯(lián)合藥浴+窄譜紫外線光療③必要時內(nèi)用藥治療。 2）中、重度銀屑?。孩偎幵?紫外線光療②甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類藥物根據(jù)具體情況選一種③外用藥物④有條件者可選擇生物制劑。 3）膿皰性銀屑?。孩倬SA酸類、甲氨蝶呤、環(huán)孢素根據(jù)具體情況 選一種② 加強支持治療③外用潤膚劑。 4）紅皮病性銀屑?。孩倬SA酸類、環(huán)孢素、甲氨蝶呤，根據(jù)具體 情況選一種 ②支持治療③外用潤膚劑。 5）關(guān)節(jié)病性銀屑?。孩俜晴摅w類抗炎藥、②甲氨蝶呤、來氟米特、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶根據(jù)具體情況選擇一種。③生物制劑（可單獨應(yīng)用）④支持治療。 表4. 各類藥物對不同類型銀屑病適應(yīng)癥；藍色越深推薦級別越高，紅色為不推薦 銀屑病的規(guī)范化治療需要醫(yī)患雙方的共同努力，相信，沒有一位醫(yī)生不愿意治愈自己的患者，但是目前醫(yī)學(xué)水品有限，就像美國醫(yī)生特魯多說：有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。醫(yī)生很多時候不是去治愈疾病，更多的是去幫助和安慰病人。因為醫(yī)學(xué)不能保證治愈一切疾病，不能保證治愈每一個病人。作為患者也不要對醫(yī)學(xué)產(chǎn)生不切實際的幻想。希望廣大銀屑病患者少走彎路，早日接受規(guī)范化治療。

夏季人們穿著單薄，皮膚暴露部位較多，陽光照射時間長，因日光引起的皮膚病相應(yīng)增多；天氣炎熱，出汗較多，皮膚表面濕度大，便于病原微生物的生存和繁殖，造成皮膚感染；夏季也是蚊蟲大量孳生的季節(jié)，由于蟲類引起的皮膚病也多發(fā)。所以夏季是多種皮膚病的高發(fā)季節(jié)。下面介紹幾種常見的夏季過敏性皮膚病，以及防治知識。 夏季皮炎 夏季皮炎是由于夏季炎熱引起的一種季節(jié)性炎癥性皮膚病。也是夏天的常見病、多發(fā)病，系因持續(xù)的高溫、高濕的環(huán)境，加上皮膚出汗多又沒有及時清洗所致的皮膚炎癥。皮疹好發(fā)于軀干和四肢，尤其是小腿，為大片鮮紅色斑，其上有密集針頭至米粒大小的丘疹、丘皰疹；瘙癢較劇者可伴有結(jié)痂、抓痕。天氣涼爽后，皮損自然減輕或消退，一到夏天又反復(fù)發(fā)生。多見于成年人 。 防 治： 保持室內(nèi)通風、散熱措施得當，使室內(nèi)溫度、濕度適宜；衣服宜寬大、輕爽、吸汗，保持皮膚清潔干燥，勤洗澡、換衣。治療上可口服抗組胺藥或清熱涼血祛風止癢的中藥，外用爐甘石洗劑、激素類藥膏或清熱解毒的中藥外洗。 溫馨提示： 夏季皮炎多半來年復(fù)發(fā)，要積極早預(yù)防、早治療。 濕疹 濕疹是所有皮膚病中最常見的，也是醫(yī)生們覺得很難對付的疾病。據(jù)統(tǒng)計，大約有1／3的皮膚科就診者為濕疹病.雖然名為濕疹,但其表現(xiàn)多種多樣,急性的病人皮損紅、腫、發(fā)生小水皰，有滲液，時間長的病人一點也不濕，相反，“干”得要開裂。濕疹也容易復(fù)發(fā)，癢得很。引起濕疹的原因非常復(fù)雜，有的病人根本無法查找原因。目前認為發(fā)生濕疹關(guān)鍵在于這類病人屬于過敏體質(zhì)，在此基礎(chǔ)上，受到外界各種因素的刺激，引發(fā)皮膚的炎癥反應(yīng)。 防 治 ：得了濕疹，確實是件頭疼的事情，作為病人，要有耐心和積極的態(tài)度，他并不是什么嚴重的疾病，如果學(xué)會與它相處，它便能夠得到控制。 ①要尋找可能的誘發(fā)因素，比如工作環(huán)境、生活習慣、思想情緒等； ②要檢查有沒有內(nèi)臟疾病； ③避免過于勞累，保持皮膚清潔，但不要用堿性大的肥皂清洗； ④飲食易于消化，禁酒、海鮮、辛辣、咖啡等刺激性食物； ⑤用溫水洗澡，不要用熱水燙洗，不要搔抓； ⑥不穿化纖內(nèi)衣及皮毛衣服； ⑦避免忽冷忽熱，不要做劇烈出大汗的運動。 合理選擇全身性用藥，比如抗組胺藥。重視皮損的外用藥的治療。急性濕疹需要濕敷，然后外用雷佛奴爾糊等有收斂、抗菌作用的外用藥，待表面干燥、無滲液時，用抗過敏、消炎作用的軟膏或霜劑，如去炎尿素霜和倍他米松霜、尿囊素霜等藥，頑固皮損需要用封包療法。 光敏感性皮膚病 由于夏季紫外線較強，且人體暴露部位增加，當敏感的個體過度暴露于陽光下時，人體皮膚對紫外線產(chǎn)生過敏反應(yīng)，另外此病亦與攝入某些光敏性食物或藥物所致。 常見的光敏食物：蔬菜類：芹菜、香菜、紫云英、菠菜等；水果類：柑橘、菠蘿、芒果、檸檬等；海鮮類：蝦類、螺類、蟹類。 光敏藥物主要有喹諾酮類、四環(huán)素類、抗真菌類及某些草藥如補骨脂、白芷等。 曬傷的潛伏期特別短，曬完當天就給你“顏色”看了。皮膚表現(xiàn)為紅斑和水腫，重者可出現(xiàn)水皰，多見于顏面、頸前后“V”區(qū)等光暴露部位。 防 治：預(yù)防本病主要從兩個方面入手，首先應(yīng)避免接觸光感物質(zhì)；其次應(yīng)防日曬，其實愛美女性大多知道如何防護——遮陽傘、墨鏡及防曬霜，這些是預(yù)防日曬傷的必備物品。一般應(yīng)針對自己的實際需要來選擇相應(yīng)的防曬產(chǎn)品就可以了，也不是防曬指數(shù)越高的對自己就越有效。男士可戴寬邊帽，穿長袖衫。一旦發(fā)生皮疹，宜先用冷敷，不要用熱水沖洗，然后外用爐甘石洗劑或含激素軟膏，可口服抗組胺藥如氯雷他定等，如果情況嚴重，灼痛、水皰、糜爛，就應(yīng)該馬上去看破醫(yī)生。此外，紅斑狼瘡、黃褐斑等雖不屬于光敏感性皮膚病，但是因陽光照射會使病情加重，此類患者也要注意防曬。 溫馨提示：防止曬傷，應(yīng)了解下面幾點： ①盡量避免日曬，外出最好打傘，或者戴遮陽帽； ②如果在陽光下活動時間較長，搽用防曬化妝品； ③通常肩部比較容易曬黑，所以上身最好有衣物覆蓋； ④即使是陰天和霧天，也會有紫外線照射； ⑤不要以為只有陽光直射才會曬傷，地面及水面的反射也一樣引起曬傷。 接觸性皮炎 由于個體差異，不同患者可能對不同的物質(zhì)出現(xiàn)過敏，在夏季常見的過敏性物質(zhì)有：含有香精、酒精等外用藥品，如花露水、風油精、紅花油、防曬霜等；金屬物品接觸部位，如眼鏡架、皮帶扣、手表、項鏈等；水果類，如芒果、菠蘿等；及竹席、藤制涼席等。主要表現(xiàn)為接觸部位皮膚出現(xiàn)紅斑、腫脹、水皰等，境界清楚；自覺灼熱、癢或痛。 防 治：很多人不適宜用含有香精、酒精等外用藥品，即使治療用藥也須有適應(yīng)癥；夏季接觸金屬物品部位要當心，因為汗液會使金屬物品表面涂層氧化，容易導(dǎo)致皮膚過敏。對日常生活中容易發(fā)生致敏的物質(zhì)，接觸時應(yīng)保持警惕性，尤其是過敏體質(zhì)者，盡量遠離，若接觸后發(fā)生反應(yīng)，應(yīng)立即隔離，避免繼續(xù)接觸。若已發(fā)病則應(yīng)立即進行適當處理，避免搔抓、洗滌或亂用藥物等附加刺激使病情加重。 溫馨提示：接觸性皮炎具有自愈傾向，去除病因、治療正確，一至二周即可痊愈。若再接觸該過敏原，皮炎可再發(fā)。當病因不明確、或同時有多種物質(zhì)接觸而不能確定時，可以做斑貼試驗，以明確病因。只要積極預(yù)防，接觸性皮炎是可以避免發(fā)生的。 蟲咬類皮炎（1） 丘疹型蕁麻疹，以鮮紅色風團性丘疹伴劇烈瘙癢為主要表現(xiàn)，大多數(shù)丘疹型蕁麻疹是由于節(jié)肢動物叮咬后對其蟲體蛋白過敏所致，其中以各種飛蚊、跳蚤、螨蟲、臭蟲等最為常見。 防 治：野外工作、外出旅游，尤其在樹林、雜草叢生地或潮濕處，應(yīng)減少皮膚暴露，或在皮膚暴露處涂抹防蟲藥物；室內(nèi)可噴灑一些對人畜無害的殺蟲劑或點燃蚊香，有條件者可安裝紗門紗窗或掛蚊帳；被蟲咬后，可外用清涼止癢制劑，如風油精、花露水等，也可外涂激素類藥膏，必要時服用抗組胺類藥物，注意切勿搔抓，以免感染。 蟲咬類皮炎（2） 隱翅蟲皮炎也較常見，此病是由隱翅蟲蟲體被壓碎時體內(nèi)的毒液濺出，引起的皮炎。隱翅蟲是一種黑色蟻狀小飛蟲，有晝伏夜出和趨光的特性。每當夏季氣候悶熱，特別是在雨后的夜晚，隱翅蟲便在燈下飛舞?；颊咄窃谇宄科鸫埠?，突然發(fā)現(xiàn)身體暴露部位出現(xiàn)條索狀或點狀皮疹或片狀水腫性紅斑，其上有密集針頭大小的水皰或膿皰，周圍淋巴結(jié)常腫大。自覺明顯瘙癢和灼痛感。有的還可伴有發(fā)熱等全身癥狀，從而影響日常生活和工作。 防 治：搞好環(huán)境衛(wèi)生，清除房屋周圍雜草；夜間睡眠時應(yīng)息燈、關(guān)好紗窗、掛好蚊帳；如遇蟲落在皮膚上，輕輕撥去或吹去即可，切勿直接在皮膚上拍死或壓死，以防沾染毒液。當不甚沾染毒液時，應(yīng)及時用肥皂水清洗。已發(fā)生皮炎者可選用稀高錳酸鉀液等濕敷，紅斑丘疹處可搽爐甘石洗劑或含激素軟膏，癥狀較重者應(yīng)及時就醫(yī)。