肛腸科

由于工作關(guān)系我遇到不少結(jié)直腸癌病人，他們大多為中老年人，這些人臨床表現(xiàn)各不相同，經(jīng)檢查有的屬結(jié)直腸癌早期，有的屬晚期。為讓大家對(duì)結(jié)直腸癌有個(gè)初步了解，茲將結(jié)直腸癌患者初診時(shí)的表現(xiàn)作如下回顧。一.便血是結(jié)直腸癌最早期的表現(xiàn)：由于受“十人九痔”民間俗語的影響，有人便血也不去正規(guī)醫(yī)院檢查，而是買點(diǎn)痔瘡藥外敷了事，或去非正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，經(jīng)常有把直腸癌誤診為內(nèi)痔的情況發(fā)生。我在門診遇到一位中年婦女，一年多前就便血當(dāng)時(shí)未在意，半年前因便血加重去一家私人醫(yī)院，醫(yī)生說她得了痔瘡隨即給她手術(shù)治療，術(shù)后半年來，仍每天便血，便帶粘液膿血，逐漸大便次數(shù)多，頻頻入廁總排不凈，排便困難。我給病人做了肛門指檢，進(jìn)指8厘米可觸到一菜花樣硬腫物高凸不平，腸腔狹窄，診畢手指染血味腥臭。該病人直腸癌已屬中晚期。一次一位中年人來診，說他今天排氣時(shí)有西瓜瓤樣血性物噴在了內(nèi)褲上，讓我給他檢查一下，指檢發(fā)現(xiàn)肛內(nèi)約距肛門7厘米處有一豆大腫物，病理診斷直腸癌。現(xiàn)該病人直腸癌根治術(shù)后已兩年多了，仍然很好。提示：內(nèi)痔便血多是間歇性出現(xiàn)，有的間隔幾個(gè)月或幾年，只要大便通暢便血兩周內(nèi)通常會(huì)消失，便血鮮紅，呈滴血或射血，血與大便不相混。結(jié)直腸癌便血持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，或隔三差五的便血，或膿血粘液便，當(dāng)醫(yī)生的遇有便血的病人一定要做肛門指檢，直腸癌多發(fā)生在距肛門8—10厘米內(nèi)，指檢可觸到。二．排便習(xí)慣改變要警惕腸道腫瘤有一次與同事聊天，她說最近大便不規(guī)律，糞便變稀，日2至3次還帶粘液，我讓她查大便潛血三次（一周內(nèi)）有二次呈陽性，我勸她做結(jié)腸鏡檢查，她聽了我的勸做了檢查，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸有個(gè)如豆大的腫物，手術(shù)后證實(shí)屬結(jié)腸癌早期。我也經(jīng)常遇到以腹瀉、腹痛、膿血便來就診的病人，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查有的是潰瘍性結(jié)腸炎，有的是結(jié)腸腫瘤。提示：凡排便習(xí)慣改變者，一定要先做結(jié)腸鏡檢查確診，不然按結(jié)腸炎癥治療往往耽誤病情。有的結(jié)腸癌也是結(jié)腸炎癥或結(jié)腸息肉惡性變的結(jié)果。三．便秘也可能是癌腫導(dǎo)致的腸腔狹窄一般人對(duì)便血很重視，一有癥狀馬上就去醫(yī)院檢查，生怕得直腸癌。而對(duì)便秘卻不怎么重視，便秘時(shí)自己買點(diǎn)瀉藥通通便，癥狀暫時(shí)緩解了也就不去醫(yī)院進(jìn)一步檢查了。有一位老年女患者半年前就便秘，經(jīng)常自行服些通便藥，現(xiàn)在，老太太排便困難，總有便意但登廁又排不出大便，有時(shí)大便還一節(jié)一節(jié)的，可沒有發(fā)現(xiàn)便血。當(dāng)我檢查完病人，把臨床診斷告訴她的女兒時(shí)，她女兒說，為什么我媽媽沒有便過血，僅有排便不暢，便秘就查出直腸癌還是晚期了呢？我解釋道：肉眼看不見血便，可能是出血量少，若化驗(yàn)大便潛血常呈陽性，因?yàn)閻盒阅[瘤生長(zhǎng)較快，血運(yùn)供不上，局部組織就要出血壞死，病人大便中就可能有膿血性分泌物，腫瘤增大到一定程度出現(xiàn)梗阻癥狀，大便就變形變細(xì)，排出困難。提示：便秘是臨床常見的癥狀，是引發(fā)多種疾病的重要原因。糞便中有多種毒素，被吸收后對(duì)人體產(chǎn)生嚴(yán)重影響，大腸癌的發(fā)病，便秘是原因之一，也是腫瘤增大腸腔狹窄的表現(xiàn)。四.腹痛、貧血要注意是否結(jié)腸占位病變有一位貧血女患者才40歲，一年前血色素下降，診為缺鐵性貧血經(jīng)輸血、服鐵制劑后貧血稍好轉(zhuǎn)，不長(zhǎng)時(shí)間血色素又快速下降了。為找原因我給她做了結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸肝區(qū)有腫瘤，腫瘤體積大，結(jié)腸鏡通過都困難了。病人回顧病情時(shí)說，一年來經(jīng)常有時(shí)左腹部痛，有時(shí)右腹部痛，呈陣發(fā)性絞痛或隱痛，加之有食欲不振、飽脹噯氣、惡心嘔吐等，自認(rèn)為是服藥引起的胃腸不適也未在意。提示：右半結(jié)腸因腸腔粗大，腸內(nèi)糞便為液狀，這段腸管的癌腫多為潰瘍型或菜花狀癌，癌腫常潰破出血，繼發(fā)感染，伴有毒素吸收，故病人多以腹痛、貧血、腹部包塊來診。五．大便潛血試驗(yàn)是檢查腸道腫瘤的最簡(jiǎn)單易行的方法有一位以內(nèi)科病住院的病人，入院常規(guī)檢查，大便潛血試驗(yàn)持續(xù)呈現(xiàn)陽性，我給病人做了腸鏡檢查，進(jìn)鏡120厘米未見腸道新生物，我又讓病人做鋇灌腸透視，終于發(fā)現(xiàn)盲腸有一占位病變。提示：大便潛血試驗(yàn)是臨床篩選癥狀不明顯的病人是否需要進(jìn)一步做結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查的常用方法。國(guó)外結(jié)腸癌普查多選用此項(xiàng)檢查，若多次檢查呈陽性，就該給病人或做結(jié)腸鏡檢查或鋇灌腸檢查。以期明確診斷

近日接診一患者，其行走緩慢，雙手按臀部，表情痛苦，自述痔瘡多年，每次發(fā)作時(shí)肛門緣腫脹，疼痛不適，尚能忍受，應(yīng)用痔瘡膏后可緩解。近一月，大便時(shí)肛門疼痛，便后疼痛加重并可持續(xù)到夜間，影響睡眠。次日排便時(shí)疼痛如前，自用痔瘡膏收效不大。查體發(fā)現(xiàn)：肛門前緣有一3×2×2厘米的長(zhǎng)條狀腫物，皮薄光亮；后位肛管有一縱形裂損，基底蒼白，邊緣內(nèi)卷。診斷為：1、外痔炎腫2、肛裂。予手術(shù)治療。上述患者為何疼痛難忍呢？從解剖學(xué)上講，肛門直腸的神經(jīng)分布以齒線為界(齒線距肛門緣約2.5厘米,為直腸和肛管的分界)，齒線以上屬植物神經(jīng)支配，對(duì)疼痛不敏感，所以齒線以上部位的疾病，如內(nèi)痔、直腸炎、直腸息肉、早期直腸癌等，常無明顯疼痛。齒線以下屬于體神經(jīng)支配,對(duì)疼痛敏感,故肛門疼痛表明病灶在齒線以下即肛管及肛周。由于肛管周圍有內(nèi)外括約肌,這些肌肉易受刺激引起痙攣導(dǎo)致局部缺血，所以肛管受損傷其疼痛的程度大于肛周。現(xiàn)將有肛門疼痛癥狀的常見疾病臨床特點(diǎn)分述如下：1.肛裂：肛裂的疼痛與排便有關(guān)。這是因?yàn)楦毓苡辛褤p，當(dāng)糞便進(jìn)入肛管時(shí)引起肛管擴(kuò)張而導(dǎo)致肛門灼痛，便后疼痛可有短暫的消失，隨后出現(xiàn)肛門括約肌收縮痙攣，從而產(chǎn)生劇烈的疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至持續(xù)到下次排便，這種周期性疼痛是肛裂的特征。肛裂的另一個(gè)表現(xiàn)是便血，出血較少，以便時(shí)滴血，糞便表面帶血或手紙帶血為多見。便秘既是肛裂的直接病因又是其臨床特點(diǎn)，因病人恐懼排便引起肛門疼痛，常常有意延長(zhǎng)排便間隔時(shí)間，使糞便在直腸存留過久，水分被吸收，形成直腸性便秘，下次排便時(shí)干硬糞便又進(jìn)一步加重了對(duì)肛裂創(chuàng)面的損傷。肛裂經(jīng)常發(fā)作，還會(huì)在裂損的最外端形成皮贅即為哨兵痔，在肛內(nèi)導(dǎo)致肛乳頭肥大。2.炎性外痔：肛緣皮膚皺褶突起腫脹，有的呈環(huán)狀，有的腫脹包繞肛門半圈，多伴有肛門疼痛，部分患者自覺痛癢間作。腫脹消退后肛緣遺留皮贅形成結(jié)締組織外痔。3.血栓外痔：病人排便努掙或做增大腹壓的動(dòng)作時(shí)，如抬重物猛起身等，使肛緣皮下的小血管破裂，血積于皮下形成血凝塊，病人常自覺肛門部突然劇烈疼痛。在肛緣皮下可有暗紫色圓形結(jié)節(jié)，多居于肛緣的左中位或右中位，如5—7天血塊自行吸收，疼痛緩解。4.內(nèi)痔脫垂嵌頓：多見于二三期內(nèi)痔，內(nèi)痔脫出后自行回納或手托復(fù)位，不會(huì)引起肛門疼痛，但當(dāng)內(nèi)痔脫出后未及時(shí)回納發(fā)生嵌頓，導(dǎo)致局部血運(yùn)障礙，引起水腫，血栓形成，甚至糜爛壞死。這時(shí)病人自覺肛門劇烈腫痛下墜，肛門有腫物堵塞感。檢查可見：肛緣呈環(huán)行腫脹，內(nèi)痔脫至肛外色紫或部分發(fā)黑，痔核表面糜爛，伴有感染時(shí)有分泌物和臭味。5.肛周膿腫：由于膿腫的部位深淺不同，表現(xiàn)也不一樣。深部膿腫多以全身癥狀為主，如發(fā)熱、腰骶部不適、下墜、大小便不通暢。淺部膿腫則表現(xiàn)為：在肛門周圍觸及一硬性腫塊，繼而硬塊增大疼痛日漸加重，局部皮膚色紅發(fā)熱，化膿后，病人呈劇烈脹痛或跳痛。膿腫破潰后疼痛減輕多遺留肛瘺。6.肛門癌（肛管癌和肛周癌）（較少見）：肛管癌早期肛緣或肛管有一腫物，無明顯癥狀，進(jìn)一步發(fā)展主要表現(xiàn)為肛門持續(xù)性疼痛，便后加重，大便次數(shù)增多，有排便不盡感，少量便血，與肛裂等常見病相似。所以對(duì)肛門疼痛的病人，醫(yī)生應(yīng)往肛內(nèi)注入地卡因膠漿后做肛門指檢，以排除肛管癌。肛周癌早期為一腫物，生長(zhǎng)緩慢，常有不適和瘙癢，隨病情發(fā)展出現(xiàn)較大的腫塊合并潰瘍形成，出現(xiàn)疼痛及出血，應(yīng)做病理檢查以明確診斷。

大腸包括結(jié)腸與直腸，全長(zhǎng)1.2~2米，形態(tài)像個(gè)大?，依次分盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸。隨著人們生活水平的提高及飲食習(xí)慣的改變，大腸癌的發(fā)病率不斷上升，其發(fā)病率居惡性腫瘤第五位，僅次于胃癌、食道癌、肝癌、肺癌，大中城市尤為明顯。大腸癌分為結(jié)腸癌及直腸癌兩類。結(jié)腸癌患者多為中年以上，平均年齡為45歲，約有5%患者的年齡在30歲以下。結(jié)腸癌患者在早期可毫無癥狀，但隨著病程的發(fā)展，便會(huì)出現(xiàn)一系列癌癥的表現(xiàn)。臨床以橫結(jié)腸中段為界，將結(jié)腸分為左半結(jié)腸及右半結(jié)腸，由于癌腫的部位不同表現(xiàn)各異。右半結(jié)腸癌：因腸腔粗大，腸內(nèi)糞便為液狀，這段腸管的癌腫多為潰瘍型或菜花狀，很少出現(xiàn)環(huán)狀狹窄，故不常發(fā)生梗阻。但是這些癌腫常潰破出血，繼發(fā)感染，伴有毒素吸收，臨床主要表現(xiàn)：1、腹痛不適或腹痛，常位于右下腹部，很象慢性闌尾炎發(fā)作。如腫瘤位于肝曲處而糞便又較干結(jié)時(shí)，也可出現(xiàn)絞痛，應(yīng)注意與慢性膽囊炎相鑒別。約50%的病人有食欲不振、飽脹噯氣、惡心嘔吐等現(xiàn)象。2、大便改變，早期糞便稀薄，有膿血，排便次數(shù)增多，與癌腫潰瘍形成有關(guān)，出血量小，肉眼不易看出，但隱血試驗(yàn)常為陽性。待腫瘤體積增大，影響糞便通過可交替出現(xiàn)腹瀉與便秘。3、腹部包塊，這種腫塊可能就是癌腫本身，也可能是腸外浸潤(rùn)和粘連所形成的團(tuán)塊。4、貧血、消瘦或惡液質(zhì)。左半結(jié)腸癌：多數(shù)為浸潤(rùn)型，常引起環(huán)狀狹窄，故臨床表現(xiàn)主要為急、慢性腸梗阻。臨床表現(xiàn)：1、腹部絞痛是癌腫伴急性腸梗阻的主要表現(xiàn)，同時(shí)還伴腹脹、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便秘和排氣受阻，慢性梗阻時(shí)則表現(xiàn)為腹脹不適、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)、便秘、糞便帶血和粘液，部分性腸梗阻有時(shí)持續(xù)數(shù)月才轉(zhuǎn)變成完全性腸梗阻。2、排便困難，半數(shù)病人有此癥狀，隨著病程的進(jìn)展，便秘情況愈見嚴(yán)重。如癌腫位置較低，還可有排便不暢和里急后重的感覺。3、糞便帶血和粘液。由于左半結(jié)腸中的糞便漸趨成形，血液和粘液不與糞便相混，約25%患者的糞便中肉眼觀察可見鮮血和粘液。結(jié)腸癌早期癥狀多較輕或不明顯，常被患者忽視，故易漏診。中年以上患者有下列表現(xiàn)時(shí)應(yīng)提高警惕，考慮有無結(jié)腸癌的可能：①近期內(nèi)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變（如便秘、腹瀉或排便不暢）、持續(xù)腹部不適、隱痛或腹脹；②糞便變稀，或帶有血液和粘液；③糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性；④原因不明的貧血、乏力或體重減輕等；⑤腹部捫及腫塊。有上述可疑現(xiàn)象時(shí)，除作進(jìn)一步的病史詢問和體格檢查外，應(yīng)即刻行X線鋇灌腸或纖維結(jié)腸鏡檢查，以期排除占位病變。