麻醉科

前幾天一親戚干活兒的時候不慎被一顆生銹的鐵釘扎傷，拔出后草草處理就來到了醫(yī)院。外科醫(yī)生問過病史、看過傷口后告訴我這親戚。說要把釘?shù)狼虚_，清除異物，開放傷口。親戚很不理解，但大夫給他講了有關(guān)破傷風(fēng)的事情后，他終于懂了。破傷風(fēng)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染。除了可能發(fā)生在各種創(chuàng)傷后，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。病菌是破傷風(fēng)梭菌，為專性厭氧，革蘭染色陽性。平時存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見。此菌對環(huán)境有很強的抗力，能耐煮沸。創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場中污染率可達25%～80%。但破傷風(fēng)發(fā)病率只占污染者的1%～2%，提示發(fā)病必須具有其他因素，主要因素就是缺氧環(huán)境。上面病例中，釘子拔出后，釘?shù)纼?nèi)就形成了一個缺氧的環(huán)境。創(chuàng)傷時，破傷風(fēng)梭菌可污染深部組織（如盲管外傷、深部刺傷等）。如果傷口外口較小，傷口內(nèi)有壞死組織、血塊充塞，或填塞過緊、局部缺血等，就形成了一個適合該菌生長繁殖的缺氧環(huán)境。如果同時存在需氧菌感染，后者將消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣，使本病更易于發(fā)生。破傷風(fēng)潛伏期通常為7～8天，可短至24小時或長達數(shù)月、數(shù)年。潛伏期短者，預(yù)后越差。約90%的患者在受傷后2周內(nèi)發(fā)病，偶見患者在摘除體內(nèi)存留多年的異物后出現(xiàn)破傷風(fēng)癥狀。前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進等。典型癥狀是在肌緊張性收縮（肌強直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強烈痙攣，通常最先受影響的肌群是咀嚼肌，隨后順序為面部表情肌、頸、背、腹、四肢肌，最后為膈肌。相應(yīng)出現(xiàn)的征象為：張口困難（牙關(guān)緊閉）、蹙眉、口角下縮、咧嘴“苦笑”、頸部強直、頭后仰；當(dāng)背、腹肌同時收縮，因背部肌群較為有力，軀干因而扭曲成弓、結(jié)合頸、四肢的屈膝、彎肘、半握拳等痙攣姿態(tài)，形成“角弓反張”或“側(cè)弓反張”；膈肌受影響后，發(fā)作時面唇青紫，通氣困難，可出現(xiàn)呼吸暫停。上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等而誘發(fā)。間隙期長短不一，發(fā)作頻繁者，常示病情嚴(yán)重。發(fā)作時神志清楚，表情痛苦，每次發(fā)作時間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。強烈的肌痙攣，可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折。膀胱括約肌痙攣可引起尿潴留。持續(xù)的呼吸肌和膈肌痙攣，可造成呼吸驟停。患者死亡原因多為窒息、心力衰竭或肺部并發(fā)癥。病程一般為3～4周，如積極治療、不發(fā)生特殊并發(fā)癥者，發(fā)作的程度可逐步減輕，緩解期平均約1周。但肌緊張與反射亢進可繼續(xù)一段時間；恢復(fù)期還可出現(xiàn)一些精神癥狀，如幻覺、言語、行動錯亂等，但多能自行恢復(fù)。本文系王磊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1901年，俄羅斯彼得堡的婦科醫(yī)師Ott在腹前壁作一小切口，插入窺陰器到腹腔內(nèi)，用頭鏡將光線反射進入腹腔，對腹腔進行檢查，并稱這種檢查為腹腔鏡檢查。同年德國的外科醫(yī)師Kelling在狗的腹腔內(nèi)插入一根膀胱鏡進行檢查，并稱這種檢查為腹腔鏡的內(nèi)鏡檢查。1910年瑞典斯德歌爾摩的Jacobaeus首次使用腹腔鏡檢查這一名詞，他用一種套管針制造氣腹。1911年美國Johns Hopkins醫(yī)院的外科醫(yī)師Bernhein經(jīng)腹壁的切口把直腸鏡插入腹腔，用發(fā)射光做光源。1924年美國堪薩斯的內(nèi)科醫(yī)師Stone用鼻咽鏡插入狗的腹腔，并推薦用一種橡膠墊圈幫助封閉穿刺套管避免操作中漏氣。1938年匈牙利的外科醫(yī)師Veress介紹了一種注氣針，腹腔鏡外科手術(shù)器械可以安全地做成氣胸；在做氣腹時，可以防止針尖損傷針下的內(nèi)臟。用折中安全穿刺針制作氣腹的主張被普遍接受，并沿用至今。真正針對性腹腔檢查術(shù)的發(fā)明者是德國的胃腸病學(xué)家Kalk，他發(fā)明了一種直前斜視135°的透鏡系統(tǒng)。他被認(rèn)為是德國的診斷肝臟和膽囊疾病的腹腔鏡檢查術(shù)的奠基人。他于1929年首先提倡用雙套管穿刺針技術(shù)。1972年美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會計劃在以后幾年中要完成近50萬例的腹腔檢查，這種檢查法已被婦科醫(yī)師廣泛接受。洛杉磯的Cedars－Sniai醫(yī)學(xué)中心有近1/3的婦科手術(shù)使用了診斷或治療的腹腔鏡技術(shù)。1986年Cuschieri開始作腹腔鏡膽囊切除術(shù)的動物實驗，1988年首屆世界外科內(nèi)鏡代表會議上他報告了一例實驗動物用腹腔鏡施行膽囊切除術(shù)獲得成功，于1989年2月應(yīng)用于臨床。在人身上首次用腹腔鏡作膽囊切除獲得成功的法國外科醫(yī)師Philipe Mouret，1987年他在用腹腔鏡治療婦科疾病的同時給同一個病人做了病變膽囊切除手術(shù)獲得成功，但未報告。1988年5月，巴黎的Dubois在開展豬的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)實驗基礎(chǔ)上也應(yīng)用于臨床，其結(jié)果在法國首先發(fā)表并在1989年4月美國消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會的年會上放映了手術(shù)錄像，一舉轟動了世界。它首先震動了美國的外科界，在美國興起了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的熱潮，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)從動物實驗、臨床探索階段進行到臨床發(fā)展階段。1991年2月，荀祖武完成中國第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這也是中國第一例腹腔鏡腹腔鏡外科手術(shù)。10年來，中國已開展40多類腹腔鏡外科手術(shù)，病例已超過100多萬

做整容手術(shù)，雖然很多時候你無法選擇用何種麻醉方式，但你不能完全不懂。專家稱，全麻（全身麻醉）還是局麻（局部麻醉）通常要考量手術(shù)特點和受術(shù)者狀況，此外還有椎管內(nèi)麻醉、基礎(chǔ)麻醉等。 選擇麻醉首要安全 專家指出，手術(shù)要順利完成，很多時候需要借助麻醉。不過很多受術(shù)者在接受整容手術(shù)前，并沒有對手術(shù)麻醉多加考慮，也不對麻醉方式提出疑問，多數(shù)醫(yī)生也不會太強調(diào)整容手術(shù)的麻醉方式，麻醉師也不會參與咨詢，受術(shù)者只有在簽署麻醉協(xié)議書時甚至躺上手術(shù)臺后才能見到麻醉師。但專家認(rèn)為，受術(shù)者應(yīng)該且有必要掌握一些整容麻醉的知識。 麻醉科專家指出，整容的手術(shù)方式應(yīng)由外科醫(yī)生選擇，但麻醉方式則由麻醉科醫(yī)生選擇，同時要適當(dāng)考慮受術(shù)者意愿。一般在選擇整形美容手術(shù)的麻醉方式時，首要就是保證安全，其次是滿足手術(shù)范圍的要求，再次是選擇在體內(nèi)代謝、降解快、麻醉深度容易控制的麻醉藥物，最后是考慮能簡單就不復(fù)雜的原則。專家稱，一般來說，手術(shù)比較簡單、持續(xù)時間短的手術(shù)通常選用局麻，由操刀醫(yī)生親自完成；比較大的手術(shù)，需要采用椎管內(nèi)麻醉或全麻時，一般都會有專門的麻醉醫(yī)師施行。 聽全麻就色變沒必要 專家指出，因為麻醉學(xué)科的發(fā)展，手術(shù)中選擇全麻的比例越來越高。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科主任馬武華教授曾指出，很多人對全麻存在誤解，例如認(rèn)為全麻風(fēng)險遠大于其他麻醉、全麻會影響智力等。 他認(rèn)為，選擇什么樣的麻醉方式，主要是根據(jù)手術(shù)部位、性質(zhì)、手術(shù)時間、病人的身體狀況等各方面決定的。全麻適應(yīng)面最廣，適合所有的大、中、小手術(shù)，而其他的麻醉方式則只能適合某一部分手術(shù)，但所有手術(shù)都上全麻也不實際。另外，所有麻醉方式都具有一定的風(fēng)險性，局麻發(fā)生風(fēng)險的概率一點不比全麻低，某些情況下用全麻反而是更安全的。認(rèn)為全麻會影響智力也是沒有道理的，因為全麻的藥物使用至今已經(jīng)一百六十多年了，目前尚未有科學(xué)依據(jù)證明全麻會對智力有影響。而且，麻醉藥物會有一個代謝過程，隨著時間的推移，全麻藥物會通過各種途徑完全排出體外，不會造成體內(nèi)殘留。