河北省第七人民醫(yī)院

一、什么是三叉神經(jīng)？ 大家有這樣的常識，人的感覺和運動主要是通過神經(jīng)支配來完成的。其中，支配頭面部的感覺，以及咀嚼運動的神經(jīng)是三叉神經(jīng)。顧名思義，“三叉神經(jīng)”也就是說這條神經(jīng)有三個“叉”。第一個“叉”叫眼神經(jīng)，主要負責(zé)眼眶、眼球、上眼瞼、鼻根部、額頂部皮膚的感覺；第二個“叉”叫上頜神經(jīng)，主要負責(zé)上頜的牙齒、齒齦、眼睛與上唇之間的皮膚，口腔與鼻腔粘膜的感覺；第三個“叉”叫下頜神經(jīng)，主要負責(zé)下頜的牙齒、舌、耳顳區(qū)、下唇下方的皮膚的感覺，另外，與其他兩個叉不同的是，它還支配咀嚼肌的運動，讓人們完成咀嚼動作。二、三叉神經(jīng)痛的表現(xiàn) 各種各樣的原因刺激到三叉神經(jīng)，可以導(dǎo)致三叉神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛發(fā)作，我們就叫它為三叉神經(jīng)痛。 此病的表現(xiàn)很有特點，醫(yī)生多數(shù)情況下就是根據(jù)其特點做出診斷的。主要有： （一）常見于40歲以上的人群。 （二）女性發(fā)病多于男性。 （三）大多數(shù)都有典型的疼痛發(fā)作。 （四）疼痛的發(fā)作頻率和嚴重程度有逐漸加重的傾向。 （五）藥物治療效果隨病程進展而下降。 （六）臨床上自愈者極為罕見。 下面把主要特點解釋一下。三叉神經(jīng)痛最主要的表現(xiàn)就是疼痛。這種疼痛，非常劇烈，常常讓人難以忍受，曾經(jīng)有人把它形容為“天下第一痛”，有人因無法忍受疼痛而輕生，其劇烈程度可見一斑。 疼痛發(fā)作絕大多數(shù)有明顯的誘發(fā)因素，少數(shù)病例無誘發(fā)因素即可疼痛發(fā)作。常見的誘發(fā)因素包括咀嚼運動、刷牙、洗臉、剃須、說話、打呵欠，面部機械刺激，張嘴、笑、舌頭活動、進食、飲水，風(fēng)、聲、光刺激等。還有些病人在刺激某一部位時可誘發(fā)疼痛，就像打槍時扣動扳機一樣，醫(yī)生把這些部位叫做“扳機點”。常見的扳機點部位有上、下唇、鼻翼、鼻唇溝、牙齦、頰部、口角、舌、眉、胡須等處。 三叉神經(jīng)疼痛發(fā)作的部位，均發(fā)生在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，疼痛絕大多數(shù)為一側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性，以一側(cè)第二、三支分布區(qū)疼痛最常見，其次為第二或第三支分布區(qū)疼痛，單獨第一支分布區(qū)疼痛少見。 絕大多數(shù)病人描述疼痛的性質(zhì)為難以忍受的電擊樣、刀割樣、撕裂樣、火燒樣疼痛，并伴有面部特有的極其痛苦的情感表情。 疼痛呈陣發(fā)性，絕大多數(shù)疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，一般為1～5分鐘，很少超過半小時以上。發(fā)作間歇期，疼痛可消失，間歇期隨病情的進展而縮短，一般為數(shù)十分鐘至數(shù)小時不等。重者可每分鐘內(nèi)都有發(fā)作。白天發(fā)作多，晚上發(fā)作少，亦可日夜不停發(fā)作。 疼痛發(fā)作時常突然停止說話、吃飯等活動，皺眉咬牙、張口掩目，或用手掌用力揉擦顏面以致皮膚異常增厚、粗糙、眉毛脫落，表情極其痛苦，常伴有面肌和咀嚼肌陣發(fā)性痙攣，（即“痛性抽搐”），結(jié)合膜充血、流淚及流涎。三、三叉神經(jīng)痛的診斷 通過上面的介紹，大家對于典型三叉神經(jīng)痛應(yīng)該是印象深刻的，因為其特點很突出。但對于三叉神經(jīng)痛的診斷只做到這一點還遠遠不夠。因為，引起三叉神經(jīng)痛的病因有很多。根據(jù)病因的不同，醫(yī)生一般將其分為兩大類。一類是繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，它是由顱內(nèi)、外各種器質(zhì)性疾病引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)損害。常見原因有：①橋腦小腦角腫瘤，如膽脂瘤（表皮樣囊腫）、腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、血管瘤等；②三叉神經(jīng)腫瘤，如三叉神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤等；③顱底部原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，如腦膜瘤、鼻咽癌等；④腦蛛網(wǎng)膜炎；⑤其他如牙齒、鼻竇等疾病。另一類叫做原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，是指三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)短暫發(fā)作性劇烈性疼痛，而臨床上沒有器質(zhì)性損害可尋的一種疾病。我們常見的三叉神經(jīng)痛患者多屬于這一類。 不同情況的病人治療方法是有區(qū)別的，因此，當(dāng)醫(yī)生接診患者的時候，往往會建議做顱腦CT或核磁共振檢查，因為這是目前鑒別繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛和原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選的方法。因為這些檢查費用較高，我們經(jīng)常會遇到拒絕檢查的患者，為安全起見，希望患者能予以配合。舉個例子大家就好理解了。比如，橋小腦角的腦膜瘤，在其比較小的時候，僅僅表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛的的癥狀，這時候，若不借助影像學(xué)檢查根本就無法做出診斷。 另外，還有種情況在臨床工作中經(jīng)常遇到，三叉神經(jīng)痛的病人中拔過牙的人很多，這是因為三叉神經(jīng)痛有時跟牙痛很相似，很多病人甚至醫(yī)生誤以為是牙痛而行拔牙治療，等到牙拔了疼痛仍不緩解時才意識到是三叉神經(jīng)痛。為減少這種情況，給大家提兩點建議：一是，牙痛往往是持續(xù)性疼痛，持續(xù)的時間較長，多合并有齒齦及頰部腫脹。因引起牙痛的疾病多為感染性，故炎癥重時多有中毒表現(xiàn)：畏寒、發(fā)燒、精神及食欲差等。一是，如果大家遇到頑固的牙痛時，不妨到神經(jīng)外科去看一看，讓醫(yī)生幫忙診斷一下。 四、三叉神經(jīng)痛的治療繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療主要是原發(fā)病的治療，如腦瘤要行腦瘤切除術(shù)，齲齒引起的要治療齲齒，在這里就不一一介紹了。在臨床上，我們更多見的是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，對這一類患者的治療要復(fù)雜得多。一般來說，常用的治療方法有藥物治療，封閉治療，射頻治療，手術(shù)治療。一、藥物治療 當(dāng)患者被確診為三叉神經(jīng)痛后，首先采用的往往是藥物治療。早期的三叉神經(jīng)痛多可通過藥物得到有效緩解，療效尚可。但長期的疼痛劇烈的三叉神經(jīng)痛患者單純依靠藥物難以獲得有效的控制疼痛的效果，多需多種方法聯(lián)合治療。1、西藥治療：目前應(yīng)用最廣泛的、最有效的藥物是卡馬西平，往往作為首選治療藥物。如果其治療效果不好，或療效減退，或出現(xiàn)不能耐受的副作用，可改用苯妥英鈉治療。長期服用此類藥物或劑量過大時，患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、嗜睡、感覺異常、排尿困難、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、意識模糊、抑郁、幻覺和睡眠障礙等不適。還可能出現(xiàn)造血系統(tǒng)、肝功能損害等，因此，患者用藥期間要注意行血常規(guī)、肝功等檢測，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整治療。此外，還可應(yīng)用氯硝安定，山莨菪堿，維生素B1，激素等治療。2、中醫(yī)中藥中醫(yī)藥治療三叉神經(jīng)痛有較好的療效，目前，中醫(yī)藥療法已經(jīng)成為臨床治療三叉神經(jīng)痛不可缺少的一種治療方法。中醫(yī)藥治療三叉神經(jīng)痛不是通過抑制、阻滯破壞神經(jīng)，使三叉神經(jīng)失去正常的生理功能，以達到暫時止痛的作用，而是根據(jù)“瘀血阻絡(luò)，通則不痛”等中醫(yī)理論，用標本兼治的治療法則，疏通面部經(jīng)脈，使三叉神經(jīng)恢復(fù)正常的生理功能，從而達到長期止痛。臨床用于治療三叉神經(jīng)痛的中醫(yī)藥（方劑、中成藥、外用藥等）非常多。在治療時必須根據(jù)不同病情，針對病情的寒熱虛實和不同的病因，采取不同的治療措施，辨證選方，辨證選藥，才能取得好的治療效果。所以，建議患者最好能到醫(yī)院就診，經(jīng)醫(yī)生診斷明確后，針對不同的情況，應(yīng)用不同的治療方法，如果，患者確實不方便就醫(yī)，可以應(yīng)用一些中成藥進行治療，較常采用的有七葉蓮片，獨一味膠囊等。二、封閉治療 三叉神經(jīng)痛封閉療法是指用某種化學(xué)藥物(如無水酒精或甘油)直接注射于受累的三叉神經(jīng)周圍支、神經(jīng)干或半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)，使注射部神經(jīng)組織發(fā)生凝固性壞死，阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，致使該神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)感覺喪失，從而達到止痛的目的。封閉治療操作簡單方便，短期效果較好。盡管，較容易復(fù)發(fā)，本項技術(shù)仍是治療三叉神經(jīng)痛的常用方法之一。三、三叉神經(jīng)痛的射頻治療 射頻熱凝術(shù)為目前治療三叉神經(jīng)痛的主要手段之一。不同的神經(jīng)對射頻電流和熱量的敏感性不同，根據(jù)這種特性，我們利用射頻儀產(chǎn)生不同的射頻電流，對三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)痛覺的纖維進行破壞，而相對保留觸覺傳導(dǎo)纖維，達到即可以解除疼痛，又可部分或全部保留觸覺的目的。四、手術(shù)治療 三叉神經(jīng)手術(shù)治療療效確切，但手術(shù)損傷大，并發(fā)癥相對較多，危險性較大，故手術(shù)療法可在藥物或其他治療無效時采用。 手術(shù)方式大致可分為三叉神經(jīng)根部分切斷術(shù)和三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)。目前后者的應(yīng)用漸趨廣泛。我們在行三叉神經(jīng)手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，許多術(shù)前查不到病因的患者，在三叉神經(jīng)根部有臨近血管的壓迫，將血管與神經(jīng)分離后，患者疼痛緩解，微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的臨床有效率為90%~98%。微血管減壓術(shù)較神經(jīng)根切斷術(shù)最大的優(yōu)點是不破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)，術(shù)后面部麻木等并發(fā)癥要少。五、其他治療方法 本病的治療還有其他的一些方法，如針灸、埋線、理療、針刀治療，γ刀等，也有一定的療效，在此就不一一介紹了。 總結(jié)一下，三叉神經(jīng)痛無論采用哪種治療方法，都有一定的復(fù)發(fā)率，一般來說，手術(shù)治療復(fù)發(fā)率要較非手術(shù)治療復(fù)發(fā)率低。對于非手術(shù)治療方法，射頻治療是目前療效最好的方法，微血管減壓術(shù)是最好的手術(shù)治療方法。當(dāng)然，這還要根據(jù)病人的具體情況來定。 我們一般采用循序漸進，類似階梯樣的治療方法。也就是說，對于輕癥患者，或初發(fā)病人，多首先采用中西藥物治療；對于藥物治療效果差或不能耐受手術(shù)治療的病人，選用封閉、射頻等治療；對于病情較重，采取以上治療方法效果不明顯的患者，采用手術(shù)治療。

概述高血壓腦出血（HCH）是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。近百年來雖然國內(nèi)外已有眾多醫(yī)學(xué)機構(gòu)研究，但其病死率仍居高不下，3/4以上存活者遺有不同程度的殘疾。據(jù)2000年統(tǒng)計，我國老年(＞60歲)人口已超過1.3億，這種以老年人罹患為主的疾患，正在嚴重地威脅著人們的健康。因此，必須引起重視，不斷研究對其防治的有效措施。病因高血壓病可導(dǎo)致全身各器官血管的病理性改變。腦血管在長期的高壓之下發(fā)生退行性變和動脈硬化，以適應(yīng)高血壓。其中腦小動脈管壁增厚，對抗高壓，防止腦微循環(huán)灌注壓升高。這些變化在腦底的穿通動脈表現(xiàn)尤為嚴重。發(fā)病機制高血壓腦出血80%在幕上，20%在幕下。大腦半球的出血以基底核和視丘最常見，其次為腦干和小腦。腦出血后血腫多沿白質(zhì)纖維方向擴展，出血后早期神經(jīng)組織所受的影響主要是以受壓、分離及移位為主。殼核出血多系豆紋動脈出血所致，其中以外側(cè)豆紋動脈出血為常見，出血后血腫多向外囊方向發(fā)展；內(nèi)側(cè)豆紋動脈出血后往往向內(nèi)囊方向擴延。豆狀核出血，血腫往往較大，使大腦半球體積增大，該側(cè)大腦半球腫脹，腦回扁平，腦溝狹窄，病側(cè)尚有扣帶回疝入大腦鐮下及海馬鉤回疝入小腦幕切跡。海馬鉤回疝造成腦干及同側(cè)大腦后動脈和動眼神經(jīng)受壓，同時中腦及腦橋的正中旁小動脈由于移位而斷裂，引起中腦及腦橋出血。有時血腫從大腦半球向下內(nèi)側(cè)發(fā)展破入視丘及中腦。血腫也可破壞尾狀核而進入側(cè)腦室，再流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。這種繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多聚集于小腦腹側(cè)的中部和外側(cè)孔附近以及基底部的蛛網(wǎng)膜下腔。若出血在小腦半球則該半球增大，往往壓迫腦干，亦容易破入蛛網(wǎng)膜下腔。丘腦出血多因大腦后動脈深支——丘腦膝狀體動脈及丘腦穿通動脈破裂出血，出血后血液可向內(nèi)囊及腦室侵入。丘腦出血血液侵入腦室的發(fā)生率可高達40%～70%。腦干出血最常見于腦橋，往往自中間向兩側(cè)擴大，或向上侵入中腦，亦常破入第四腦室。小腦出血多源于齒狀核，主要是小腦上動脈出血，小腦后下動脈及小腦前動脈也可是出血來源；小腦半球出血后，可跨越中線累及對側(cè)并侵入第四腦室，擴展到小腦腳者也不少見。通常高血壓腦出血患者在發(fā)病后20～30min即可形成血腫，出血逐漸停止；出血后6～7h，血腫周圍開始出現(xiàn)血清滲出及腦水腫，隨著時間的延長，這種繼發(fā)性改變不斷加重，甚至發(fā)生惡性循環(huán)。因此，血腫造成的不可逆性腦實質(zhì)損害多在出血后6h左右。顯微鏡下觀察，可將腦出血分為三期：1.出血期 可見大片出血。紅細胞多完整，出血灶邊緣往往出現(xiàn)軟化的腦組織，神經(jīng)細胞消失或呈局部缺血改變，星形細胞亦有樹突破壞現(xiàn)象。常有多形核白細胞浸潤，毛細血管充血及管壁腫脹，有時管壁破壞而有點狀出血。有一點應(yīng)值得注意，患者CT檢查所見的高密度區(qū)外存在一圈低密度區(qū)，與腫瘤周圍低密度區(qū)不同，不是水腫而是軟化壞死組織。因腦出血多為動脈破裂，短期內(nèi)血腫大到相當(dāng)?shù)捏w積，對周圍腦組織壓力很高，故很易造成腦組織壞死軟化。2.吸收期 出血后24～36h即可出現(xiàn)膠質(zhì)細胞增生，尤其是小膠質(zhì)細胞及部分來自血管外膜的細胞形成格子細胞。除吞噬脂質(zhì)外，少數(shù)格子細胞存積含鐵血黃素，常聚集成片或于血腫周圍。星形膠質(zhì)細胞亦有增生及肥胖變性。3.恢復(fù)期 血液及受損組織逐漸被清除后，缺損部分由膠質(zhì)細胞、膠質(zhì)纖維及膠原纖維代替，形成瘢痕。出血較小者可完全修復(fù)，若出血較大常遺留囊腔。這與軟化結(jié)局相同，惟一特點是血紅蛋白代謝產(chǎn)物長久殘存于瘢痕組織中，使該組織呈現(xiàn)棕黃色。臨床表現(xiàn)高血壓腦出血以50～60歲的高血壓病人發(fā)病最多，通常在情緒激動、過度興奮、排便、屏氣用力或精神緊張時發(fā)病。腦出血前常無預(yù)感，突然發(fā)生，起病急驟，往往在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)發(fā)展到高峰。經(jīng)較長病程發(fā)展到嚴重程度者較為少見。臨床表現(xiàn)視出血部位、出血范圍、機體反應(yīng)、全身情況等各種因素而定。一般在發(fā)病時常突然感到頭部劇烈疼痛，隨即頻繁嘔吐，收縮壓達180 mmHg以上，偶見抽搐等，嚴重者常于數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘內(nèi)神志轉(zhuǎn)為昏迷，伴大、小便失禁。如脈率快速，血壓下降，則為瀕危征兆。臨床上常按出血部位分類描述局灶性神經(jīng)癥狀和體征。1.殼核、基底節(jié)區(qū)出血 是最常見的高血壓腦出血的部位，多損及內(nèi)囊，病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。出血對側(cè)的肢體發(fā)生癱瘓，早期癱瘓側(cè)肢體肌張力、腱反射降低或消失，以后逐漸轉(zhuǎn)高，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢伸展強直，腱反射轉(zhuǎn)為亢進，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽性，為典型的上運動神經(jīng)元性偏癱。出血灶對側(cè)偏身的感覺減退，針刺肢體、面部時無反應(yīng)或反應(yīng)較另一側(cè)遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時還可發(fā)現(xiàn)病灶對側(cè)同向偏盲。若血腫破入側(cè)腦室，甚至充填整個側(cè)腦室即為側(cè)腦室鑄型，其預(yù)后不良。2.腦橋出血 常突然起病，在數(shù)分鐘內(nèi)進入深度昏迷，病情危重。腦橋出血往往先自一側(cè)腦橋開始，迅即波及兩側(cè)，出現(xiàn)雙側(cè)肢體癱瘓。大多數(shù)呈弛緩性，少數(shù)為痙攣性或呈去皮質(zhì)強直，雙側(cè)病理反射陽性。兩側(cè)瞳孔極度縮小呈“針尖樣”，為其特征性體征。部分病人可出現(xiàn)中樞性高熱、不規(guī)則呼吸、呼吸困難，常在1～2天內(nèi)死亡。3.小腦出血 輕型病人起病時神志清楚，常訴一側(cè)后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音含糊，眼球震顫。肢體常無癱瘓，但病變側(cè)肢體出現(xiàn)共濟失調(diào)。當(dāng)血腫逐漸增大破入第四腦室，可引起急性腦積水。嚴重時出現(xiàn)枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不規(guī)則甚至停止，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。4.腦葉皮質(zhì)下出血 癥狀與血腫大小有關(guān)。一般出現(xiàn)頭痛、嘔吐、畏光和煩躁不安等癥狀，相應(yīng)的腦葉神經(jīng)缺損表現(xiàn)也比較突出。血腫擴大，顱高壓癥狀明顯。5.丘腦出血 發(fā)病后多數(shù)患者出現(xiàn)昏迷及偏癱。丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血者可出現(xiàn)典型的眼征，即垂直凝視麻痹，多為上視障礙，雙眼內(nèi)收下視鼻尖；眼球偏斜視，出血側(cè)眼球向下內(nèi)側(cè)偏斜；瞳孔縮小，可不等大，對光反應(yīng)遲鈍；眼球不能聚合以及凝視障礙等。出血向外擴展，可影響內(nèi)囊出現(xiàn)“三偏”征。丘腦出血侵入腦室者可使病情加重，出現(xiàn)高熱、四肢強直性抽搐，并可增加腦內(nèi)臟綜合征的發(fā)生率。6．皮質(zhì)下出血(腦葉出血) 其發(fā)病率僅次于基底節(jié)出血，與丘腦出血相近?；颊弑憩F(xiàn)依原發(fā)出血部位不同而各異，多數(shù)學(xué)者認為腦葉出血好發(fā)于頂葉、顳葉與枕葉，即大腦后半部。腦葉出血的臨床表現(xiàn)與基底節(jié)出血不同。腦葉出血后易破入鄰近的蛛網(wǎng)膜下腔，因距中線較遠而不易破入腦室系統(tǒng)，故腦膜刺激癥重而意識障礙輕，預(yù)后總起來說比較良好。其臨床表現(xiàn)特征為：(1)意識障礙少見而相對較輕。(2)偏癱與同向凝視較少、程度較輕，這是因為腦葉出血不像基底節(jié)出血那樣容易累及內(nèi)囊的結(jié)果。(3)腦膜刺激癥多見。(4)枕葉出血可有一過性黑矇與皮質(zhì)盲。頂顳葉出血可有同向偏盲及輕偏癱，優(yōu)勢半球者可有失語。額葉出血可有智力障礙、尿失禁，偏癱較輕。7.腦室內(nèi)出血 原發(fā)性腦室內(nèi)出血者少見，常見者多為繼發(fā)于丘腦出血或基底節(jié)出血。此類患者的臨床表現(xiàn)與原發(fā)出血部位、血腫量以及腦室受累范圍密切相關(guān)。原發(fā)出血部位越鄰近腦室，出血向腦室擴延及侵入腦室的機會也就越多。因此，腦室內(nèi)出血患者的病情多較嚴重，臨床上除有原發(fā)病灶的癥狀、體征外，尚有腦干受累以及顱內(nèi)壓迅速增高的一系列表現(xiàn)，意識障礙多較重，生命體征變化明顯，且常伴有高熱、強直發(fā)作等。]并發(fā)癥實驗室檢查出血進入蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)生繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血時，腰椎穿刺可能發(fā)現(xiàn)血性腦脊液。其他輔助檢查頭顱CT平掃為首選檢查，可以迅速明確腦內(nèi)出血的部位、范圍和血腫量，以及血腫是否破入腦室，是否伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血等，也可鑒別腦水腫和腦梗死。血腫的占位效應(yīng)可通過側(cè)腦室的受壓移位、大腦鐮的移位及基底池的喪失來推測，這有助于治療方案的選擇和預(yù)后的判斷，還可根據(jù)血腫部位和增強后的CT表現(xiàn)來鑒別其他病因，如血管畸形、動脈瘤、腫瘤等。當(dāng)懷疑引起腦出血的病因是高血壓以外的因素時，進行MRI檢查是有價值的，可以鑒別診斷腦血管畸形、腫瘤、顱內(nèi)巨大動脈瘤等。但MRI檢查費時較長，病情較重的急性病例在檢查時，必須對病人的生命體征和通氣道進行監(jiān)護，以防意外。另外，不同時期血腫的MRI表現(xiàn)也較為復(fù)雜，有時反而給診斷帶來困難。腦血管造影可以明確診斷動脈瘤或血管畸形，但是當(dāng)腦血管造影陰性，特別是在腦內(nèi)血腫較大時，應(yīng)考慮破裂的動脈瘤或血管畸形被暫時壓迫阻塞而不顯影；微小的血管畸形，血管造影也可為假陰性。]診斷高血壓腦出血的診斷要點是：①多見于50歲以上的高血壓動脈硬化病人；②常在白天活動用力時突然發(fā)??；③病程進展迅速，很快出現(xiàn)意識障礙及偏癱等完全性卒中的表現(xiàn)；④腦脊液為均勻血性；⑤得到CT或MRI掃描證實。鑒別診斷與高血壓腦出血相鑒別的腦出血病因很多，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、既往史及影像學(xué)檢查進行鑒別。年輕的病人多為腦血管畸形出血，有慢性高血壓的病史支持高血壓性出血，長期服用抗凝藥物或在心肌梗死抗凝治療過程中，也可偶爾發(fā)生腦出血，出血的部位也很重要。典型的殼核或丘腦出血基本可以確定為高血壓腦出血；腦葉皮質(zhì)下出血多提示血管畸形；明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血提示動脈瘤可能性大。腦轉(zhuǎn)移瘤特別是黑色素瘤、絨毛膜上皮癌、腎上腺癌、乳腺癌、肺癌的腦轉(zhuǎn)移灶以及原發(fā)性腦腫瘤中的膠質(zhì)母細胞瘤等也易出現(xiàn)自發(fā)性出血。其他引起出血的原因還有腦靜脈血栓形成、腦梗死后出血、血液病、動脈炎等。治療首先要保持安靜，減少不必要的搬動，保持呼吸道通暢，逐漸降低過高的血壓，治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓。目前對高血壓腦出血的外科治療尚有爭議，應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、血腫的部位，大小及病情的演變等進行具體分析。1.手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓(不是破壞)的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。但是基于不同資料、不同單位，對手術(shù)指征的選擇也不同。因此所獲治療效果大相徑庭，且也無法比較。目前已被多數(shù)人接受的手術(shù)適應(yīng)證大致如下：(1)出血后保留一定程度的意識及神經(jīng)功能，其后逐漸惡化，但腦疝表現(xiàn)尚不明顯，說明原發(fā)性損害還有逆轉(zhuǎn)的可能，病情的惡化常與顱內(nèi)壓增高密切相關(guān)。因此，手術(shù)很可能挽救生命，應(yīng)積極予以考慮。(2)小腦出血：由于出血靠近腦干，而且在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前，多無明顯先兆。為了防止上述情況發(fā)生，手術(shù)是惟一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕微、出血量少(＜10ml)者。(3)對出血原因診斷不清，疑為血管畸形、動脈瘤者，宜行手術(shù)探察，進一步明確。(4)手術(shù)清除血腫對神經(jīng)功能恢復(fù)的評價尚不肯定，理論上講是有意義的，但在臨床方面還不能完全證實。因此在選擇手術(shù)時要想到這一點。(5)腦干出血通常較少考慮直接手術(shù)，可采用立體定向穿刺治療，如并發(fā)腦室出血，出現(xiàn)腦積水可根據(jù)情況行腦室外引流或分流術(shù)。對發(fā)病后有手術(shù)適應(yīng)證者，如能采用直視下清除血腫，并徹底止血，術(shù)后再出血幾率將大為減少，應(yīng)該提倡盡早手術(shù)、盡快打破惡性循環(huán)、減少病死率、提高患者生活質(zhì)量。2.手術(shù)方法(1)開顱清除血腫：傳統(tǒng)的做法可分為皮骨瓣成形開顱及鉆孔擴大骨窗法。以殼核出血為例，通常在額顳部或顳部行馬蹄形切口，骨瓣開顱?；蛟陲D部顴弓上鉆孔穿刺抽出部分積血初步減壓后，再延長切口，擴大骨窗3～4cm。進入顱內(nèi)后，剪開硬腦膜，在血腫距皮質(zhì)最淺處(顳上或顳中回)切開皮質(zhì)，也可采用分開側(cè)裂，顯露島葉，在島葉皮質(zhì)上切開1cm，進入血腫腔將血腫清除。小腦出血可根據(jù)出血部位，于枕下行中線或旁正中直切口，鉆孔后擴大骨窗，十字剪開硬腦膜，穿刺證實后，切開小腦，行血腫清除。清除血腫時，只在血腫內(nèi)操作，吸引力不要過大，以免損傷周圍組織，遇有動脈活動出血可用雙極電凝處理，對粘連過緊的小血塊，多為原發(fā)出血點可以保留；對已形成的血腫包膜除非診斷需要，不必處理，以免加重損傷，妥善止血后，血腫腔內(nèi)留置引流管，結(jié)束手術(shù)。皮骨瓣成形開顱清除血腫多需全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大，增加患者負擔(dān)，現(xiàn)已很少應(yīng)用。目前多采用微創(chuàng)小骨窗法或稱“鎖孔”(Keyhole)手術(shù)，通常在顳部耳前1cm行直切口，逐層切開達骨面，用磨鉆鉆孔后，以銑刀形成一直徑3cm骨窗，進入顱內(nèi)。其優(yōu)點是在手術(shù)顯微鏡下徹底清除血腫并止血，達到立即減壓的目的，術(shù)畢，骨瓣復(fù)位，逐層縫合。如術(shù)前病情嚴重，腦水腫明顯，術(shù)畢時顱壓下降不明顯，必要時還可擴大骨窗減壓、血腫腔內(nèi)留置引流管，以利于度過術(shù)后反應(yīng)期。對出血破入腦室者，術(shù)前可行腦室穿刺置管放液，降低顱壓。待腦內(nèi)血腫清除后，還可經(jīng)該引流管緩慢注入生理鹽水，將積存于腦室內(nèi)的血，通過血腫腔沖出，術(shù)后持續(xù)引流數(shù)天。微創(chuàng)小骨窗法由于創(chuàng)傷小，且可作到快速清除血腫、止血滿意，所以特別適用于殼核或出血部位不深、術(shù)前病情分級在Ⅱ、Ⅲ級者。此外，小腦半球出血也可采用，以期達到迅速減壓的目的。(2)穿刺吸除血腫：CT問世前，由于對血腫部位及出血量不能做出準確判斷，且穿刺前、后無法比較抽出量所占全部出血量的比例，因此效果不佳。有人甚至認為，單純穿刺無法止血，反而可以增加再出血的機會。隨著臨床和實驗研究的不斷深入，以及診治手段的改進，穿刺吸除血腫由于創(chuàng)傷小、操作簡便，目前已日益受到矚目，并被廣泛采用。①穿刺吸除血腫的依據(jù)：A.利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準確置于血腫中心，在抽吸血腫時，可以防止對周圍組織的損傷。B.臨床實踐證明，即使開顱手術(shù)，也無需將全部出血清除。因此，當(dāng)出血不是過大，首次穿刺如能吸除出血總量的60%～70%，顱內(nèi)壓及腦受壓即可得到一定緩解，剩余部分可分次解決，以免顱壓波動過大、中線復(fù)位過快出現(xiàn)意外。C.出血后數(shù)小時，液態(tài)的出血僅占血腫量的1/5，其余均已形成膠凍狀血凝塊，單純抽取不易解決。為此，可利用CUSA、阿基米德鉆、旋轉(zhuǎn)絞絲等將血腫破碎后再吸除。D.術(shù)中抽吸壓力可根據(jù)血腫性狀掌握，有些實驗已計算出使用負壓范圍(＜31.7kPa或0.2atm)以保證安全。E.計算吸出總量，對殘留血腫可注入纖溶劑，如尿激酶、基因重組鏈激酶，夾閉引流管4h進行溶解，以利引流排出。F.術(shù)后可用CT復(fù)查有無再出血，并及時采取相應(yīng)的措施。②穿刺吸除血腫方法：A.根據(jù)CT定位，利用立體定向原理以血腫中心為靶點，確定穿刺點。穿刺點應(yīng)選在血腫距頭皮最近、無大血管或重要功能區(qū)處。腦橋出血穿刺點，多選在橫竇下方1cm、中線旁4cm處，穿刺方向與矢狀面呈60°。B.顱骨鉆孔：采用常規(guī)頭皮切口、乳突拉鉤牽開、用顱鉆鉆孔；或在頭皮行小切口后，用專用細頭電鉆鉆孔。C.血腫穿刺成功后，按術(shù)前計劃行血腫直接吸除、血腫破碎吸除、血腫腔內(nèi)注入纖溶劑溶解引流等。腦實質(zhì)出血量小于40ml，可一次吸除；出血量大，中線移位嚴重者，宜分次吸出。兩次間隔時間依病情變化及復(fù)查CT所見而定，一般在12～24h。對血腫破入腦室者，可先吸除腦實質(zhì)內(nèi)出血，再根據(jù)出血范圍行一側(cè)或雙側(cè)腦室外引流，并可配合應(yīng)用纖溶劑和(或)定期沖洗。穿刺吸除血腫法適用于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦實質(zhì)出血伴腦室出血、進展緩慢的腦干出血等。由于本法不能止血，故只有當(dāng)無活動出血時方可進行。有人認為，以出血后3天為宜，特別是當(dāng)合并應(yīng)用纖溶劑時，以減少再出血機會。但文獻中也有不同看法，一組505例穿刺治療腦出血的報道，出血后1～3天吸除血腫的病例占84%(424例)，其中1～7h占14.3%(72例)、8～24h占39.2%(198例)、25～72h占30.5%(154例)，全組再出血僅2例。另一組1041例穿刺后再出血率為3.2%，指出再出血與早期特別是超早期手術(shù)、過度吸引、術(shù)中血壓過高(＞27kPa)有關(guān)，并提出血腫清除率以65%～75%為穩(wěn)妥。如術(shù)中遇有出血，可向血腫腔內(nèi)注入巴曲酶(立止血)1萬U，保留數(shù)分鐘，出血多可停止。為了減少術(shù)后再出血，有人在血腫腔內(nèi)留置氣囊，用來壓迫止血。值得提出的是：由于本法不能一次抽凈出血，所以對出血量大的患者，當(dāng)穿刺效果不顯著時，應(yīng)及時采取相應(yīng)措施。此外，對小腦出血者建議慎用，特別是出血量較多時。綜上所述，穿刺吸除血腫有其獨特的優(yōu)點，但是由于富有毒性的血腫不能一次排空，繼續(xù)損傷周圍組織，因此有人持保留態(tài)度，故還應(yīng)不斷積累經(jīng)驗，改進不足。(3)神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫：內(nèi)鏡應(yīng)用歷史雖長，但科技含量高的神經(jīng)外]預(yù)后高血壓腦出血的預(yù)后不良，總病死率超過50%。起病后2天內(nèi)死亡者最多見。首次發(fā)病的病死率隨年齡增高而增高，40～60歲組病死率為40%左右，60～70歲組為50%左右，71歲以上者為80%左右。起病2～3天內(nèi)的死亡首要原因是高顱壓所致的腦疝，其次是腦干受壓移位與繼發(fā)出血；起病5～7天后的死亡多系肺部感染等并發(fā)癥所致。多數(shù)生存的病人，常遺留一些永久性后遺癥，如偏癱、不完全性失語等。預(yù)防高血壓是腦出血的病因和主要危險因素，在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上，過度用力、激動等誘因可致血壓驟升而導(dǎo)致腦血管破裂出血。因此預(yù)防腦出血就要解除或控制這些使血壓驟升的因素。對于持續(xù)性高血壓的患者，要用卡托普利、硝苯地平等降壓藥；既要把血壓控制在120/90mmHg以下，又不至于血脂、血糖、血黏度增高，亦不影響心腎功能為宜。對于初發(fā)高血壓患者，可選用鎮(zhèn)靜、利尿藥物，低鹽飲食觀察；如無效可用硝苯地平或卡托普利等藥降壓。并在35歲以上人群和高血壓家族史人群中進行防治高血壓和腦卒中的強化教育，提高人們的自我保健能力，對高血壓病人施行定期隨訪檢查和督促治療等干預(yù)措施。中國七城市腦血管病危險因素干預(yù)實驗證明，采用高血壓干預(yù)措施不僅能夠干預(yù)人群的血壓水平，而且還能降低高血壓和腦卒中的發(fā)病率。預(yù)防腦內(nèi)出血，除積極治療高血壓外，還應(yīng)生活規(guī)律、勞逸結(jié)合，心氣平和、戒煙限酒，以防誘發(fā)高血壓腦出血。

慢性鼻竇炎及鼻息肉分型、分期及手術(shù)療效評定標準國內(nèi)分型分期標準（1997?？跇藴剩ㄒ唬┞员歉]炎的分期依據(jù)：病史、內(nèi)窺鏡檢查和鼻竇CT掃描（二）慢性鼻竇炎、鼻息肉的分型與分期（一側(cè)別計，前后篩竇分開）I型：單純型慢性鼻竇炎（經(jīng)保守治療無效）1期：單鼻竇炎2期：多鼻竇炎3期：全鼻竇炎II型：慢性鼻竇炎并鼻息肉1期：單鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉2期：多鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉3期：全鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉III型：全鼻竇炎伴多發(fā)性、復(fù)發(fā)性鼻息肉和/或篩竇骨質(zhì)增生（三）慢性鼻竇炎、鼻息肉療效評定標準（一鼻內(nèi)窺鏡鼻腔檢查為準）治愈：臨床癥狀消失，鼻內(nèi)窺鏡檢查竇口開放良好，術(shù)腔黏膜上皮化，無膿性分泌物：好轉(zhuǎn)：癥狀改善，鼻內(nèi)鏡見術(shù)腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少許膿性分泌物無效：臨床癥狀無改善，內(nèi)鏡見術(shù)腔連粘，竇口狹窄或閉塞，息肉形成，有膿性分泌物（四）手術(shù)隨訪時間近期隨訪不少于6個月，遠期不少于1年以上（FESS——1995廣州標準）1：分型的基本依據(jù)1.1術(shù)前詳細詢問病史包括患病時間，治療經(jīng)過及治療類型（保守或手術(shù)治療），治療效果及目前臨床癥狀1.2術(shù)前鼻內(nèi)窺鏡鼻腔檢查了解鼻腔內(nèi)炎性分泌物存在的部位（竇口或鼻道），鼻腔息肉存在的部位、大小及數(shù)量、鼻腔解剖變異情況（連粘、鼻中隔偏曲、中鼻甲或下鼻甲的增生或肥大等）1.3術(shù)前鼻腔、鼻竇CT掃描（冠狀位和水平位）冠狀位為：頭取俯臥位、頭過伸、冠狀位斷層線于聽眥線垂直。水平位以聽眥線為基線。應(yīng)采用骨窗，窗寬1000HZ，窗位+90HU，層厚2MM，平均12—16層。2：CT篩竇分型標準2.1蜂窩型氣房密集，數(shù)量多，骨間隔菲薄2.2空泡型氣房少，融合成較大空泡，骨間隔較薄2.3骨質(zhì)增生型氣房多少不一，間隔明顯增厚，部分過度增生，氣房融合閉鎖3：慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分型標準I型：單純型慢性鼻竇炎（經(jīng)保守治療無效）1期：局限性單鼻竇炎2期：前組鼻竇炎和/或波及部分后組篩竇3期：全鼻竇炎II型：慢性鼻竇炎并鼻息肉1期：局限性單鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉2期：前組鼻竇炎和/或波及部分后組篩竇伴多發(fā)性鼻息肉3期：全鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉III型：全鼻竇炎伴多發(fā)性、復(fù)發(fā)性鼻息肉和/或篩竇骨質(zhì)增生4：慢性鼻竇炎、鼻息肉療效評定標準（鼻內(nèi)窺鏡鼻腔檢查為準）治愈：臨床癥狀消失，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物：好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，竇內(nèi)部分區(qū)域黏膜未上皮化，有遷延炎癥膿性分泌物無效：臨床癥狀無明顯改善，術(shù)腔內(nèi)較多炎性組織及膿性分泌物，竇口閉塞，息肉復(fù)發(fā)。5：術(shù)后隨訪時間：不少于6個月國外分期法一、Kennedy分期法，19920期：正常1期：解剖變異、單側(cè)鼻竇病變、局限于篩竇的雙側(cè)病變2期：雙側(cè)篩竇病變，伴一個從屬鼻竇受累3期：雙側(cè)篩竇病變，伴每側(cè)兩個或兩個以上從屬鼻竇受累4期：彌漫性鼻竇鼻息肉病變二、Friedman分期法，19941期：CT掃描證實為單一的局限性鼻竇病變，單側(cè)或雙側(cè)2期：CT掃描為不連續(xù)的病變，對藥物治療有反應(yīng)3期：篩竇內(nèi)有連續(xù)性病變，伴或不伴其他鼻竇渾濁，對藥物治療有反應(yīng)4期：涉及全鼻竇的連續(xù)性增生病變，對藥物治療無反應(yīng)或反應(yīng)輕微三、Gliklich分期法，19940期：正常1期：單側(cè)鼻竇病變或解剖變異2期：雙側(cè)鼻竇病變，限于篩竇或上頜竇3期：雙側(cè)鼻竇病變，至少有翼側(cè)蝶竇或額竇受累4期：全鼻竇炎四、Levine鼻息肉分期法，19901期：鼻息肉局限于中鼻道內(nèi)2期：鼻息肉向前到達中鼻道前部，向下達下鼻甲，但未遮蓋下鼻甲3期：鼻息肉處中鼻甲前部外，息肉已擴展到中鼻甲的內(nèi)側(cè)和后部4期：鼻息肉擴展到鼻底，但還可以見到一部分鼻甲5期：鼻息肉充滿鼻腔，不能見到鼻甲五、Lund-Machay分期系統(tǒng)，1997（一）分期系統(tǒng)部位左右上頜竇前組篩竇后組篩竇蝶竇額竇每側(cè)總分評分方法：無異常為0分，部分渾濁為1分，全部渾濁為2分總分為0分者為正常鼻竇，24分為全鼻竇渾濁（二）病人的手術(shù)情況評分手術(shù)術(shù)式左右鉤突切除術(shù)中鼻道上頜竇造口術(shù)前組篩竇切除術(shù)后組篩竇切除術(shù)蝶竇切除術(shù)額隱窩手術(shù)中鼻甲手術(shù)每側(cè)總分評分方法：無操作為0分，已操作為1分（三）病人癥狀評分癥狀手術(shù)前手術(shù)后3個月6個月1年2年鼻塞頭痛面痛嗅覺障礙鼻涕噴嚏全身癥狀總分評分方法：無癥狀0分，0~10分為癥狀程度，10分為癥狀最重（四）鼻內(nèi)窺鏡檢查所見評分體征基線3個月6個月1年2年息肉（左）息肉（右）水腫（左）水腫（右）鼻涕（左）鼻涕（右）瘢痕（左）瘢痕（右）結(jié)痂（左）結(jié)痂（右）總分評分方法：息肉：無為0分，僅中鼻道有為1分，超出中鼻道為2分水腫：無為0分，輕度為1分，重度為2分鼻涕：無為0分，清亮為1分，粘稠為2分瘢痕和結(jié)痂：無為0分，輕度為1分，重度為2分C．慢性鼻竇炎療效評定方法一、國內(nèi)慢性鼻竇炎療效評定標準一期治愈：術(shù)后3個月鼻竇內(nèi)上皮化延期愈合：術(shù)后術(shù)腔內(nèi)再行肉芽或息肉，經(jīng)處理后竇腔內(nèi)上皮化（4~5個月）遷延炎癥：術(shù)后竇腔內(nèi)繼續(xù)感染，經(jīng)多次處理仍有息肉或肉芽，時間超過6個月無變化：遷延炎癥持續(xù)1年，或短期內(nèi)（3個月）需行二次手術(shù)二、國外標準（1）Schaitkin,1993手術(shù)后癥狀，隨訪3年以上I：癥狀消失II：經(jīng)再治療后癥狀消失A內(nèi)科治療B修正手術(shù)III：主要癥狀好轉(zhuǎn)（不需要再行治療）IV：主要癥狀好轉(zhuǎn)（需要再行治療）A內(nèi)科治療B修正手術(shù)以上為手術(shù)成功；V：主要癥狀依舊或加重（再行治療仍無效）V為手術(shù)失敗VI：失去隨訪（2）Terris，1994主觀癥狀：很好：癥狀完全消失好：癥狀好轉(zhuǎn)，沒有全部消失，患者每年有2~5次鼻竇炎發(fā)作，對內(nèi)科治療反應(yīng)好差：手術(shù)后癥狀未消失，或癥狀加重。三、客觀評定方法有時候病人的主觀癥狀于臨床檢查結(jié)果不一致。鼻內(nèi)窺鏡是目前評定內(nèi)窺鏡手術(shù)較好的方法，著者已將鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后的CT掃描運用于臨床內(nèi)窺鏡手術(shù)的療效評估。