腎病科

自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者維持治療的極其重要的條件，我們稱之為“生命線”，一般自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后，需6到8周才能成熟，故主張血肌肝穩(wěn)定在400到500umol/l時需建立，以免造成急診透析時需要中心靜脈置管，從而增加費用、痛苦及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。 那么怎樣較好的保護自己的“生命線”呢？首先要做到每天自我觀察。每次要做到“一視二摸三聽”。 一視：查看靜脈血管是否充盈，表面有無紅腫熱痛。 二摸：用手指指腹觸摸內(nèi)瘺口，有無貓喘樣的震顫。 三聽：把內(nèi)瘺手貼近對側(cè)耳朵，可聽到“呼呼呼”的吹風(fēng)樣雜音。 動靜脈內(nèi)瘺成熟的標志是什么呢？即三個“6”，即靜脈內(nèi)徑大于6毫米，皮下深度小于6毫米，自然流量達600ml/min以上，在上述基礎(chǔ)上，還要有合適的穿刺長度（一般大于10厘米）。 如何保護自體動靜脈內(nèi)瘺？1、穿刺時盡量避免血腫得發(fā)生，壓迫不要過緊，壓迫時間避免過長，一般15到30分鐘即可。 2、防止透析間期體重過多增長，透析時過多過快超濾，防止低血壓發(fā)生。 3、控制血壓，防止血壓過高或過低。 4、可使用“喜遼妥”局部涂搽，軟化疤痕。 5、避免內(nèi)瘺手搬重物，受壓迫，睡眠時側(cè)在內(nèi)瘺側(cè)。 6、經(jīng)常鍛煉內(nèi)瘺。上臂束縛后，行抓握屈肘動作，對于存在內(nèi)瘺狹窄的病人，可束縛上臂后，從上往下驅(qū)趕血液，使狹窄部位擴張。每次1分鐘，反復(fù)多次。 7、定期血管彩超，評估內(nèi)瘺情況。一般3月一次。 8、透析時使用紅外線照射。 9、多與你的床位醫(yī)生及護士溝通，獲得及鞏固各方面保護內(nèi)瘺的知識。 內(nèi)瘺堵塞會有什么前兆嗎？會，如果出現(xiàn)以下情況內(nèi)瘺可能要堵塞： 1、內(nèi)瘺局部皮膚紅痛。有些病人可不明顯。 2、雜音及震顫減弱。 3、血管存在狹窄，血流量下降。 當(dāng)出現(xiàn)內(nèi)瘺堵塞前兆，早期干預(yù)或可挽救將要閉塞的內(nèi)瘺！1、匯報你的醫(yī)生和護士。 2、局部熱敷，配合揉搓，紅外錢治療。 3、口服阿斯匹林，使用抗凝劑（一般住院后使用）。 4、血管狹窄達50%以上，血流量小于200ml/min時，可行球囊擴張。 如何判斷動靜脈內(nèi)瘺堵塞？1.局部疼痛。 2.血管僵硬，條索感，無空腔感。 3.雜音及震顫消失。 4.彩超可清楚的發(fā)現(xiàn)堵塞部位、長度。 ?。。。?！切不可把內(nèi)瘺動脈端的搏動作為內(nèi)瘺存活的標志，以免延誤最佳治療時機和失去選擇最佳治療方案的時機！！ 動靜脈內(nèi)瘺堵塞了怎么辦？盡快通知你的醫(yī)生護士！1.堵塞時間小于24小時，或可行尿激酶溶栓，越早成功率越高，一般成功率在80%以上。此方法簡便有效，費用低，痛苦少，保留血管資源。 2.24小時到48小時，可選fogarty導(dǎo)管取栓，存在狹窄的血管可同時予球囊擴張，費用高，操作較難，但能最大限度保留血管資源，尤其適用于血管資源極少，經(jīng)濟條件較好的病人。 3.超過48小時，血栓機化，需行手術(shù)重新建立內(nèi)瘺，反復(fù)手術(shù)，血管資源減少。 本文系胡強燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

盛夏季節(jié)，酷暑難耐，“中暑”這個“時令病”又與我們不期而遇了。一說起中暑，大家都知道是怎么回事，就是長時間在高溫環(huán)境中進行體力勞動，機體體溫調(diào)節(jié)功能紊亂，出現(xiàn)頭暈、乏力、大量出汗、抽搐等一系列癥狀，嚴重的有高熱、昏迷、多臟器功能損害，甚至危及生命。有些中暑看似不嚴重，尤其在輕度中暑或先兆中暑的時候，以為只要休息，補充點體液就好了，但是可能仍會出現(xiàn)嚴重脫水，以至于出現(xiàn)腎衰竭而不自知，千萬不可掉以輕心，其實從中暑一開始，腎臟就有損害了。每年7、8月份科室都會收治一些中暑合并腎功能不全的病人，每年有10例左右，大多是在室外或室內(nèi)高溫環(huán)境工作的人們，或者是在家中暑的體弱人群。 從七月初到現(xiàn)在，我科已經(jīng)陸續(xù)收治了這樣的病人5例。最嚴重的是施工隊工人王師傅，為了早日完成工程，不顧夏日高溫，連日在工地上干活，入院三天前的中午，王師傅正在工地上揮汗如雨時突然感覺頭暈、雙腿抽筋，他覺得自己可能中暑了，有著多年工作經(jīng)驗的王師傅也是老手了，高溫天氣工作，每天都帶大容量的杯子，多喝水防止中暑，于是在涼快的地方喝了點水、休息了一會后，又去干活了?？山酉聛淼膸滋?，他發(fā)現(xiàn)自己小便明顯減少，就算喝很多水，小便也不多，而且尿顏色也變深了，像冰紅茶一樣，同時覺得惡心、一點力氣都沒有，被工友送入我院急診，確診為急性腎衰竭，收入腎內(nèi)科住院，經(jīng)積極治療，才得以痊愈。 中暑怎么會引起腎損害呢？“脫水”是主要元兇！急性腎功能不全是中暑引起的較為常見的并發(fā)癥，有時由于癥狀不明顯往往被忽視。高溫環(huán)境中，人體大量出汗，又沒有及時補充水分，身體就會嚴重脫水，腎臟的血流量就會減少，從而導(dǎo)致腎損傷。另外過高溫對細胞有直接損傷作用，引起酶變性，線粒體功能障礙，細胞膜穩(wěn)定性喪失和氧代謝連續(xù)性中斷，導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭，由于嚴重脫水、心血管功能障礙、橫紋肌溶解等誘發(fā)急性腎功能不全。再者腎臟從缺血到再灌注，可產(chǎn)生大量自由基，造成腎臟細胞損傷。 急性腎損傷是一種突發(fā)性腎功能損傷，早期的腎損傷我們摸不著也看不見。但實驗室檢查可能已經(jīng)有腎損害指標的上升如尿素氮、血肌酐、胱抑素C的升高，或者尿檢異常。曾經(jīng)遇到過一個老人家，在家舍不得開空調(diào)，整整在家“燜蒸”了7天，剛開始他覺得出汗多只要多喝水就好了，結(jié)果后面出現(xiàn)了乏力、惡心、嘔吐，尿量明顯減少，奄奄一息時被家人發(fā)現(xiàn)送入我院，一檢查血肌酐居然達到了900多umol/l（正常值40-120umol/l），伴有電解質(zhì)紊亂，所幸的是經(jīng)過積極治療，腎功能完全恢復(fù)了正常。 中暑合并急性腎功能不全若能早期診斷、及時治療，大多數(shù)腎功能可完全恢復(fù)。如延誤治療，腎臟灌注不足過久，可導(dǎo)致腎臟不可逆損傷甚至致死。對于原有慢性腎功能不全的病人，在輕微脫水狀態(tài)下即可導(dǎo)致血肌酐成倍上升，而需要腎臟替代治療。 如何來預(yù)防中暑合并腎功能不全呢？當(dāng)然首先要把中暑這個“兇手”扼殺在搖籃中。 1、做好防曬措施，盡量避免在溫度最高的時候出門，帶好遮陽工具如帽子、傘等。 2、穿透氣的衣服，避免穿尼龍、悶氣的、不利于汗揮發(fā)的衣服。 3、減少外出，尤其是體弱的老人孩子以及原有心血管疾病及肝腎功能不全的病人。 4、大量補液，每日2-3升，大量出汗時需要更多的量，甚至10升左右，需要搭配一些功能性、運動性飲料或淡鹽水，以補充大量出汗丟失的電解質(zhì)。要定時喝水，不要等口渴了再喝。對于有心腎功能不全有浮腫的病人來說，需根據(jù)尿量、浮腫情況、血壓等來適當(dāng)補充液體。 5、多吃水果蔬菜。 6、保證充足的睡眠，勞累情況下更容易中暑。 如果出現(xiàn)了中暑癥狀，經(jīng)補充液體后，尿量不增加，甚至出現(xiàn)醬油色、濃茶色或冰紅茶色小便，要盡快到醫(yī)院檢查！

日常血透工作中，我們會經(jīng)常碰到以下情況，有的時候還弄得我們進退兩難！“醫(yī)生，我腿抽筋了，趕快給點水我，趕快讓我下機”，可患者明明血壓高的，腿還腫著呢！ “醫(yī)生，我每次透析都抽筋，我要少脫點水”，可患者明明長得不多，腿還有點腫！ “醫(yī)生，我出汗難過，每次都掉血壓，我就下機吧，趕快！”，可明明就是患者自己長多了…… “醫(yī)生，我剛開始透析，時間只有2小時，我為什么那么頭痛，我想吐……” 我想說，提高血漿滲透壓以上情況都會明顯改善！我們先來看看出現(xiàn)上述情況的原因1、頭痛或剛進入透析出現(xiàn)的失衡：與滲透壓改變，血腦屏障引起的滲透壓差有很大關(guān)系。 2、肌肉痙攣：滲透壓改變，低鈉透析，超濾過多過快。 3、低血壓，水清除不達標：水在細胞間液或細胞內(nèi)，毛細血管再充盈率有限（正常0.25ml/min.g），4小時左右的透析無法滿足。 透析中膠體滲透壓改變不明顯，主要為晶體滲透壓的改變，大家都知道，晶體滲透壓主要由鈉離子構(gòu)成。故提高鈉離子濃度有利于提高血漿晶體滲透壓，水從低滲進入高滲區(qū)有利于提高毛細血管再充盈率從而讓病人耐受超濾，增加細胞內(nèi)除水量，增加容質(zhì)清除。從而預(yù)防透析中低血壓、肌肉痙攣、失衡、頭痛、透后乏力等癥狀。透析鈉和超濾模式線性曲線 階梯形曲線 其他 如何實現(xiàn)？？每臺透析機都有鈉曲線和超濾曲線的設(shè)置。我們血液凈化中心提倡個體化血液透析，不僅對于鈣離子、鉀離子、酸堿度等根據(jù)病情需要隨時調(diào)整，對于高低鈉序貫透析及超濾曲線的應(yīng)用已有14年余，并取得了良好的效果！ 我的經(jīng)驗1,對于水鈉潴留，血壓偏低，需下調(diào)體重的患者，或超濾率過高，一般鈉曲線（高低鈉序貫）聯(lián)合超濾曲線，效果較好。 2.對于頭痛、肌肉痙攣、失衡，無需下調(diào)體重，或超濾率不高，可只做鈉曲線。 我的臨床實踐初始鈉我一般設(shè)置在透析液鈉（Dna）145-146(書上可以到150-155)，相當(dāng)于血清鈉143-144mmol/l，我比較保守，剛開始也用到150，但患者口渴、不適合血壓高的病人。透析結(jié)束前一小時一定設(shè)置Dna140（相當(dāng)于血清鈉138mmol/l左右）。 臨床觀察到80%-90%癥狀明顯改善?；颊咄肝鲩g期無口渴感，對透析間期體重增長無影響，也不用擔(dān)心鈉負荷增加。