上海市閔行區(qū)婦幼保健院

雖然緊急避孕藥的說(shuō)明書(shū)上標(biāo)明“單次使用”，然而即使在同一月經(jīng)周期里重復(fù)使用，也不會(huì)對(duì)健康有所影響。世界衛(wèi)生組織頒發(fā)的《避孕方法使用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》中，緊急避孕藥的重復(fù)使用被分類(lèi)為“1”。所謂“1”，就是“使用不受任何限制”、“在任何情況下都能使用”?，F(xiàn)在認(rèn)為，緊急避孕藥沒(méi)有藥物過(guò)量的危險(xiǎn)、沒(méi)有禁忌癥或大的配伍禁忌。緊急避孕藥可能會(huì)有一些小的藥物副反應(yīng)，如月經(jīng)失調(diào)、惡心等，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。這些影響并不構(gòu)成醫(yī)學(xué)上的損害，僅屬于使用者自己認(rèn)為是否能夠接受的問(wèn)題。此外，如果婦女已經(jīng)懷孕，緊急避孕藥的服用不會(huì)影響胎兒。研究顯示，左炔諾孕酮緊急避孕藥物也不會(huì)影響以后的受孕。根據(jù)136項(xiàng)研究的薈萃分析，緊急避孕藥與宮外孕的增加無(wú)關(guān)。 由此可見(jiàn)，緊急避孕藥的安全性是相當(dāng)高的。眾所周知，妊娠本身是有風(fēng)險(xiǎn)的；連續(xù)妊娠和生育或者不安全流產(chǎn)，對(duì)婦女健康的危害更大。

國(guó)內(nèi)對(duì)待緊急避孕藥的態(tài)度截然分為“兩派”，一派把緊急避孕藥看成“惡魔”、 “洪水猛獸”，認(rèn)為緊急避孕藥的副作用大的不得了，必須取消緊急避孕藥非處方藥（OTC）的資格，應(yīng)該由醫(yī)生處方給需要的女性開(kāi)緊急避孕藥，控制緊急避孕藥的使用量；另一派（年輕的“小朋友”們）把緊急避孕藥看成是“救命稻草”，平時(shí)不避孕或者不好好避孕，發(fā)生“意外”就去靠緊急避孕藥這個(gè)“救命稻草”，完全不知道緊急避孕藥的避孕效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如常規(guī)避孕方法。我個(gè)人認(rèn)為這兩種態(tài)度都不對(duì)。因?yàn)?，在世界許多國(guó)家和地區(qū)（包括國(guó)內(nèi)），避孕藥具的供應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足育齡人群（還有青少年）的需求。同時(shí)國(guó)外許多婦女很難獲得安全的人工流產(chǎn)（完全不像國(guó)內(nèi)人流如此方便）。為了解決這一矛盾，許多婦女不得不求助于緊急避孕這種補(bǔ)救措施，以減少意外妊娠--人工流產(chǎn)給她們?cè)斐傻膫?。?guó)際著名計(jì)劃生育專(zhuān)家、美國(guó)普林士頓大學(xué)Trusell教授說(shuō)緊急避孕是保護(hù)婦女預(yù)防意外妊娠的最后一道防線，也是育齡人群（包括女性和男性）從不避孕或不正確使用避孕方法到科學(xué)避孕之間的一個(gè)橋梁（Bridge）。 我非常同意他這一說(shuō)法，生活中人總有失誤的時(shí)候，避孕時(shí)也一樣，會(huì)有僥幸和避孕失敗的時(shí)候，緊急避孕可以幫助婦女“最后一把”。

整個(gè)育齡階段，夫婦的避孕需求和所采用的措施可能會(huì)有變化。妊娠與分娩這一生理過(guò)程，常常迫使夫婦面臨這樣的挑戰(zhàn)。產(chǎn)后避孕，對(duì)醫(yī)生和婦幼、計(jì)劃生育工作者也同樣是一難題。我們這里涉及的“產(chǎn)后”與產(chǎn)科學(xué)上的術(shù)語(yǔ)不同，是指分娩后6個(gè)月內(nèi)；如果母乳喂養(yǎng)，則指整個(gè)哺乳期。近年，蘇格蘭的研究顯示，現(xiàn)有的計(jì)劃生育咨詢(xún)服務(wù)，大多在產(chǎn)后病房中進(jìn)行，并往往是結(jié)合產(chǎn)婦出院檢查時(shí)給予一些避孕指導(dǎo)。這些咨詢(xún)服務(wù)效果不佳，因那時(shí)婦女主要的思想和大部分精力已被新生兒占據(jù)，她們對(duì)性和避孕的指導(dǎo)不感興趣。與之相反，如果在分娩前的孕期咨詢(xún)，醫(yī)生、婦幼保健和計(jì)劃生育工作者幫助婦女建立避孕概念，產(chǎn)后再根據(jù)分娩過(guò)程的實(shí)際情況給予指導(dǎo)，并進(jìn)一步指導(dǎo)如何正確使用及其注意事項(xiàng)等，效果會(huì)好得多。 產(chǎn)后非哺乳婦女首次排卵平均發(fā)生在分娩后45天。因此非哺乳婦女產(chǎn)后４周就應(yīng)采用避孕措施，以免意外妊娠。應(yīng)該說(shuō)，正常產(chǎn)后非哺乳婦女對(duì)各種計(jì)劃生育措施無(wú)特殊禁忌，即產(chǎn)后可使用避孕套、外用殺精劑、宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、口服避孕藥、避孕注射劑和皮下埋植劑等，也可行絕育術(shù)，只要選擇適宜的時(shí)間即可。我們重點(diǎn)討論的是產(chǎn)后哺乳婦女的避孕方法。 產(chǎn)后哺乳婦女避孕方法可分二類(lèi)：①首選非激素類(lèi)方法；②次選單純?cè)屑に仡?lèi)方法一、非激素類(lèi)方法 非激素類(lèi)方法不影響哺乳、也不影響嬰兒健康與生長(zhǎng)，對(duì)使用者通常無(wú)特殊禁忌，應(yīng)屬哺乳婦女首選范圍。 （1）哺乳閉經(jīng)避孕法 哺乳本身不能作為一種正式的計(jì)劃生育方法。通常，并不主張單純依靠哺乳來(lái)進(jìn)行避孕。但是，哺乳閉經(jīng)避孕法（LAM)是一種經(jīng)科學(xué)研究和臨床試驗(yàn)發(fā)展起來(lái)的、能在一段時(shí)間內(nèi)使用的避孕方法。LAM使用者隨哺乳時(shí)間的延長(zhǎng)，必須輔用其他的措施。 現(xiàn)代內(nèi)分泌學(xué)證實(shí)，強(qiáng)而頻繁吮吸刺激，抑制“丘腦下部”激素的釋放，影響腦垂體激素的正常分泌，導(dǎo)致卵巢中濾泡發(fā)育不良、無(wú)排卵或黃體不健。隨哺乳期延長(zhǎng)、吮吸減少，“丘腦下部-腦垂體”激素分泌功能才能恢復(fù)正常。產(chǎn)后６個(gè)月內(nèi),由于吮吸作用，90％的首次排卵均伴黃體期不足。二十世紀(jì)八十年代末，研究哺乳的專(zhuān)家得出結(jié)論：產(chǎn)后６個(gè)月內(nèi)，純母乳喂養(yǎng)或幾乎純母乳喂養(yǎng)，月經(jīng)尚未恢復(fù)，妊娠的機(jī)率低于2％。 有些專(zhuān)家認(rèn)為，比較實(shí)用的做法是把LAM視為一種觀察哺乳６個(gè)月內(nèi)何時(shí)需采用其他避孕措施的方法。在指導(dǎo)產(chǎn)后避孕時(shí)，對(duì)LAM感興趣的婦女，同時(shí)指導(dǎo)另一些方法，如避孕套、單純?cè)屑に乇茉衅?，作為備用。使婦女在LAM顯示不再可靠時(shí)，隨時(shí)可采用備用方法。 （2）屏障避孕 屏障避孕，即避孕套和外用殺精劑類(lèi)，是美國(guó)婦女哺乳期使用最為廣泛的方法。屏障避孕對(duì)哺乳無(wú)任何副作用，而且殺精劑的潤(rùn)滑作用對(duì)哺乳引起低雌激素水平、陰道干燥和萎縮的婦女能提高性生活效果。因哺乳本身有一定避孕作用，哺乳婦女使用屏障避孕，實(shí)際上受到雙重保護(hù)，意外妊娠的可能性極少。避孕套加用潤(rùn)滑殺精劑，既可對(duì)外源性細(xì)菌起物理屏障作用，減少產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，也可使因哺乳引起的陰道干燥得到局部改善，即使是分娩時(shí)會(huì)陰切開(kāi)者，也有利而無(wú)弊?？傊?，產(chǎn)后無(wú)論在哪種情況下，屏障避孕（避孕套等）總是一種適宜的方法。 （3）宮內(nèi)節(jié)育器（IUD） 哺乳婦女產(chǎn)后放置IUD的時(shí)間與非哺乳婦女相同。不含激素的IUD對(duì)哺乳無(wú)影響。哺乳期放置IUD,并不增加脫落。哺乳尚能減少放器后疼痛,并減少因疼痛、出血的取出。 （4）輸卵管絕育 一般認(rèn)為，哺乳并不影響產(chǎn)后絕育的安全性和有效性。然而，產(chǎn)后絕育的時(shí)間可能會(huì)影響哺乳。 產(chǎn)后立即絕育，手術(shù)的影響可能僅將首次哺乳推遲很短一段時(shí)間。倘若絕育在產(chǎn)后數(shù)天進(jìn)行，麻醉的影響、術(shù)后的不適，可能使婦女不能或倦于立即哺乳。麻醉劑也可能進(jìn)入乳汁，引起嬰兒瞌睡和吮吸下降。這些因素可導(dǎo)致乳汁量分泌下降。有人認(rèn)為，絕育對(duì)哺乳的影響僅限于按時(shí)哺乳的婦女。如果是正確的傳統(tǒng)按需哺乳，可以補(bǔ)償絕育后缺乏吮吸和接觸的不足。他們?cè)谔﹪?guó)北部農(nóng)村婦女中觀察，產(chǎn)后15～360天之間的乳汁容量、哺乳頻率和嬰兒生長(zhǎng)等，延緩絕育和對(duì)照組之間無(wú)顯著差異。 為預(yù)防絕育對(duì)哺乳可能的影響，絕育時(shí)間宜在產(chǎn)后立即或產(chǎn)后數(shù)天內(nèi)，避免產(chǎn)后第2～4周間絕育；術(shù)中宜采用局部麻醉，術(shù)后要注意經(jīng)常哺乳(即按需哺乳)。二、單純?cè)屑に仡?lèi)避孕法 產(chǎn)后1～3天，體內(nèi)孕激素急劇下降，促發(fā)乳汁生成。大量外源性孕激素在體內(nèi)孕激素下降前給予，對(duì)哺乳的建立可能會(huì)造成困難。為安全起見(jiàn)，單純?cè)屑に仡?lèi)避孕法可在產(chǎn)后６周開(kāi)始。產(chǎn)后６周內(nèi)，哺乳婦女是生理性不孕階段，可以不用任何避孕措施。最實(shí)用的方法是，在單純?cè)屑に仡?lèi)方法介入前可使用哺乳閉經(jīng)避孕法。 單純?cè)屑に乜诜茉兴幬⑼桀?lèi)因孕激素含量低，對(duì)哺乳婦女尤為適用。然而，國(guó)內(nèi)臨床上無(wú)此類(lèi)避孕藥供應(yīng)，國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用較多的是單純?cè)屑に亻L(zhǎng)效注射劑“狄波普維拉”和皮下埋置避孕劑。這兩種避孕方法雖然用藥量較大，但均無(wú)血栓形成的威脅，對(duì)乳汁的質(zhì)與量以及嬰兒成長(zhǎng)均無(wú)影響。