服用雙膦酸鹽類藥物的人群拔牙指南
打油詩：雙膦酸鹽很“全面”，骨質(zhì)抗癌身手現(xiàn)?？谇粏栴}病史見，拔牙還需仔細(xì)辯。頜骨壞死惹人厭，疾病預(yù)防是關(guān)鍵。牙妹：醫(yī)生 齒哥：患者齒牙妹，這是我大姨的牙片，她想拔掉這顆阻生的智齒，你來看一下?。ㄗ枭溃鹤枭朗侵赣捎诜N種原因，致使牙齒部分萌出或完全不能萌出，并且以后也不能萌出的牙。）牙好的。我看看片子。齒哥，大姨身體怎么樣呀？齒哈哈，大姨身體沒問題的，心臟沒事，血壓不高，血糖也穩(wěn)定，全身都沒有重大疾病。牙看來齒哥是“有備而來”的，早就猜到了我會問什么了。齒來前特意在網(wǎng)上查了下關(guān)于拔牙的禁忌癥，我大姨都沒有，哈哈。牙好。大姨平時常吃些什么藥物嗎？齒吃藥？我大姨心臟沒問題，血壓不高，不吃藥的。牙齒哥你問問，確定一下。（通話后）齒牙妹，大姨說因為患有骨質(zhì)疏松，常吃一種治療骨質(zhì)疏松的藥物，叫“福善美”，已經(jīng)服用差不多6年了，其他就沒有了。怎么樣，我說大姨身體沒事吧！牙哈哈，大姨的身體確實沒事，不過如果要拔牙還是要謹(jǐn)慎。齒為什么？骨質(zhì)疏松就不能拔牙了？大姨的骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重的。牙問題不在“骨質(zhì)疏松”，在于大姨服用的藥物-----“福善美”。（圖1）齒額？牙福善美屬于雙膦酸鹽類藥物（BPs），其是人工合成的焦磷酸鹽類似物，具有抑制骨吸收和抑制血管生成的作用，迄今已有40余年歷史，被廣泛應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤相關(guān)高鈣血癥、實體瘤骨轉(zhuǎn)移以及多發(fā)骨髓瘤溶骨病損等。隨著雙膦酸鹽的廣泛應(yīng)用，其引起的上下頜骨壞死及相關(guān)口腔問題開始引起關(guān)注。 齒 牙妹，你是說服用這類藥物拔牙，會引起頜骨壞死？牙 有這種可能性。雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死（BRONJ）作為使用BPs藥物引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)，由口腔科醫(yī)生Marx2003年首次報道。隨后，國內(nèi)外的BRONJ病例報道逐漸增多。根據(jù)美國口腔頜面外科醫(yī)師協(xié)會（AAOMS）確立的BRONJ診斷標(biāo)準(zhǔn)，可定義BRONJ為：口腔頜面部存在8周未愈合的骨面暴露，且患者正在接受或接受過BPs藥物治療但無頭頸部放療史。該病發(fā)病率雖低，但由于嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，并且尚無有效根治方法，近年來受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。（圖2 3）齒 ??！我還真沒聽說這事。牙 BRONJ發(fā)生率大概在0.12%~7%之間。雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前學(xué)者通過研究提出了數(shù)種假說。其中較受關(guān)注的是，口腔外科操作導(dǎo)致頜骨創(chuàng)傷后，雙膦酸鹽通過抑制破骨細(xì)胞活性，抑制頜骨表面溶骨性活動，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，間接抑制成骨細(xì)胞的骨質(zhì)沉積作用，使骨重建速度減慢，增加下頜骨壞死風(fēng)險。值得注意的是，根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)報道，BRONJ只發(fā)生在頜骨，尚未發(fā)生在其他骨。（圖4 5 6）齒 那如果在使用雙膦酸鹽類藥物期間需要拔牙，怎么辦呢？牙 1.口服雙膦酸鹽<3年，無臨床危險因素：擇期手術(shù)不需更改或延遲，但如果種植牙，可能導(dǎo)致種植牙失敗和頜骨壞死)，建議間斷或替換雙膦酸鹽治療；2.口服雙膦酸鹽<3年，同時應(yīng)用類固醇激素，如果全身情況允許，牙科手術(shù)前3個月中斷雙膦酸鹽，直至骨質(zhì)充分愈合；3．口服雙膦酸鹽>3年，用或未用類固醇激同（2）若注射期間有牙科手術(shù)，至少停藥三個月到六個月后再進(jìn)行拔牙，種植牙。如果確實要種植牙，必須必須直至骨質(zhì)充分愈合。（以上觀點來源于網(wǎng)絡(luò)）齒 這么可怕的疾病有什么表現(xiàn)？牙 BRONJ的臨床表現(xiàn)與放射性頜骨壞死類似，患者可能長期無明顯癥狀，也可表現(xiàn)為頜骨疼痛或骨面裸露。典型的臨床表現(xiàn)包括疼痛、骨面裸露、軟組織腫脹、感染、牙齒松動、溢膿、瘺管形成。也可見骨面暴露但不伴感染癥狀的病例。其他癥狀還包括牙關(guān)緊閉、口臭、復(fù)發(fā)性膿腫、上頜竇炎、口腔上頜竇瘺等。當(dāng)壓迫周圍神經(jīng)時，可出現(xiàn)劇烈的頜骨疼痛或麻木，病情嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)病理性骨折。齒 那這么“可怕”的疾病該如何預(yù)防和治療呢？牙 由于目前BRONJ缺乏有效的治療措施，預(yù)防就顯得尤為重要。對于骨質(zhì)疏松癥、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等必須使用BPs的患者來說，治療前及過程中定期接受口腔檢查，拔牙等具有創(chuàng)傷性的口腔操作應(yīng)在BPs治療前完成。更為重要的是，患者應(yīng)該自覺維護(hù)口腔衛(wèi)生，樹立良好的口腔衛(wèi)生觀念。雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死的發(fā)生與雙膦酸鹽的累積藥量、時間、藥物種類及用藥方式均相關(guān)。目前研究發(fā)現(xiàn)，與含氮雙膦酸鹽（如唑來膦酸鈉、利塞膦酸鈉）相比，不含氮雙膦酸鹽更易發(fā)生頜骨壞死；藥物累積劑量越大，風(fēng)險越高，需要頻繁大劑量使用雙膦酸鹽的腫瘤患者發(fā)生雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死的風(fēng)險遠(yuǎn)高于骨質(zhì)疏松患者，對于有高危因素的患者，建議戒煙和限制酒精攝入；牙槽骨創(chuàng)傷是導(dǎo)致頜骨壞死最普遍也是最基礎(chǔ)的原因，如同時合并牙周疾病，患者發(fā)生頜骨壞死的風(fēng)險會明顯增加。雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死的治療以保守治療為主，應(yīng)組織口腔各科和內(nèi)科醫(yī)師，為患者提供聯(lián)合照護(hù)。根據(jù)患者不同臨床分期采取不同治療方法，總體上應(yīng)保證患者充足的營養(yǎng)，緩解局部疼痛癥狀，有感染表現(xiàn)的應(yīng)予足量、足療程抗感染治療。（圖7來自網(wǎng)絡(luò)）齒 如果骨壞死一旦確診，雙膦酸鹽類藥物還可以服用嗎？牙 骨壞死一旦確診，是否停藥應(yīng)視具體情況而定。針劑型雙膦酸鹽半衰期很長，停藥后短期內(nèi)通常沒有良好的效果。對于已經(jīng)發(fā)生副作用的患者，如果全身條件許可，可考慮長期停用此類藥物，以緩解病變的進(jìn)展。由于使用針劑型藥物的多為腫瘤患者，因此停藥要慎重，需腫瘤科醫(yī)師和口腔科醫(yī)師配合，以做出對患者最有利的決定?？诜秒p膦酸鹽停藥6--12個月后，可逐漸觀察到病損的好轉(zhuǎn)，或經(jīng)過外科手術(shù)可痊愈。這類患者若全身條件許可，可停用口服雙膦酸鹽或換其他替代藥物。齒 明白了，牙妹。謝謝啦！
汪瀟 赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院 口腔科
