赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院

打油詩：雙膦酸鹽很“全面”，骨質(zhì)抗癌身手現(xiàn)?？谇粏栴}病史見，拔牙還需仔細(xì)辯。頜骨壞死惹人厭，疾病預(yù)防是關(guān)鍵。牙妹：醫(yī)生 齒哥：患者齒牙妹，這是我大姨的牙片，她想拔掉這顆阻生的智齒，你來看一下！（阻生牙：阻生牙是指由于種種原因，致使牙齒部分萌出或完全不能萌出，并且以后也不能萌出的牙。）牙好的。我看看片子。齒哥，大姨身體怎么樣呀？齒哈哈，大姨身體沒問題的，心臟沒事，血壓不高，血糖也穩(wěn)定，全身都沒有重大疾病。牙看來齒哥是“有備而來”的，早就猜到了我會(huì)問什么了。齒來前特意在網(wǎng)上查了下關(guān)于拔牙的禁忌癥，我大姨都沒有，哈哈。牙好。大姨平時(shí)常吃些什么藥物嗎？齒吃藥？我大姨心臟沒問題，血壓不高，不吃藥的。牙齒哥你問問，確定一下。（通話后）齒牙妹，大姨說因?yàn)榛加泄琴|(zhì)疏松，常吃一種治療骨質(zhì)疏松的藥物，叫“福善美”，已經(jīng)服用差不多6年了，其他就沒有了。怎么樣，我說大姨身體沒事吧！牙哈哈，大姨的身體確實(shí)沒事，不過如果要拔牙還是要謹(jǐn)慎。齒為什么？骨質(zhì)疏松就不能拔牙了？大姨的骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重的。牙問題不在“骨質(zhì)疏松”，在于大姨服用的藥物-----“福善美”。（圖1）齒額？牙福善美屬于雙膦酸鹽類藥物（BPs），其是人工合成的焦磷酸鹽類似物，具有抑制骨吸收和抑制血管生成的作用，迄今已有40余年歷史，被廣泛應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤相關(guān)高鈣血癥、實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移以及多發(fā)骨髓瘤溶骨病損等。隨著雙膦酸鹽的廣泛應(yīng)用，其引起的上下頜骨壞死及相關(guān)口腔問題開始引起關(guān)注。 齒 牙妹，你是說服用這類藥物拔牙，會(huì)引起頜骨壞死？牙 有這種可能性。雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死（BRONJ）作為使用BPs藥物引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)，由口腔科醫(yī)生Marx2003年首次報(bào)道。隨后，國內(nèi)外的BRONJ病例報(bào)道逐漸增多。根據(jù)美國口腔頜面外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOMS）確立的BRONJ診斷標(biāo)準(zhǔn)，可定義BRONJ為：口腔頜面部存在8周未愈合的骨面暴露，且患者正在接受或接受過BPs藥物治療但無頭頸部放療史。該病發(fā)病率雖低，但由于嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，并且尚無有效根治方法，近年來受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。（圖2 3）齒 啊！我還真沒聽說這事。牙 BRONJ發(fā)生率大概在0.12%~7%之間。雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前學(xué)者通過研究提出了數(shù)種假說。其中較受關(guān)注的是，口腔外科操作導(dǎo)致頜骨創(chuàng)傷后，雙膦酸鹽通過抑制破骨細(xì)胞活性，抑制頜骨表面溶骨性活動(dòng)，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，間接抑制成骨細(xì)胞的骨質(zhì)沉積作用，使骨重建速度減慢，增加下頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道，BRONJ只發(fā)生在頜骨，尚未發(fā)生在其他骨。（圖4 5 6）齒 那如果在使用雙膦酸鹽類藥物期間需要拔牙，怎么辦呢？牙 1.口服雙膦酸鹽<3年，無臨床危險(xiǎn)因素：擇期手術(shù)不需更改或延遲，但如果種植牙，可能導(dǎo)致種植牙失敗和頜骨壞死)，建議間斷或替換雙膦酸鹽治療；2.口服雙膦酸鹽<3年，同時(shí)應(yīng)用類固醇激素，如果全身情況允許，牙科手術(shù)前3個(gè)月中斷雙膦酸鹽，直至骨質(zhì)充分愈合；3．口服雙膦酸鹽>3年，用或未用類固醇激同（2）若注射期間有牙科手術(shù)，至少停藥三個(gè)月到六個(gè)月后再進(jìn)行拔牙，種植牙。如果確實(shí)要種植牙，必須必須直至骨質(zhì)充分愈合。（以上觀點(diǎn)來源于網(wǎng)絡(luò)）齒 這么可怕的疾病有什么表現(xiàn)？牙 BRONJ的臨床表現(xiàn)與放射性頜骨壞死類似，患者可能長期無明顯癥狀，也可表現(xiàn)為頜骨疼痛或骨面裸露。典型的臨床表現(xiàn)包括疼痛、骨面裸露、軟組織腫脹、感染、牙齒松動(dòng)、溢膿、瘺管形成。也可見骨面暴露但不伴感染癥狀的病例。其他癥狀還包括牙關(guān)緊閉、口臭、復(fù)發(fā)性膿腫、上頜竇炎、口腔上頜竇瘺等。當(dāng)壓迫周圍神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)劇烈的頜骨疼痛或麻木，病情嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)病理性骨折。齒 那這么“可怕”的疾病該如何預(yù)防和治療呢？牙 由于目前BRONJ缺乏有效的治療措施，預(yù)防就顯得尤為重要。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等必須使用BPs的患者來說，治療前及過程中定期接受口腔檢查，拔牙等具有創(chuàng)傷性的口腔操作應(yīng)在BPs治療前完成。更為重要的是，患者應(yīng)該自覺維護(hù)口腔衛(wèi)生，樹立良好的口腔衛(wèi)生觀念。雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死的發(fā)生與雙膦酸鹽的累積藥量、時(shí)間、藥物種類及用藥方式均相關(guān)。目前研究發(fā)現(xiàn)，與含氮雙膦酸鹽（如唑來膦酸鈉、利塞膦酸鈉）相比，不含氮雙膦酸鹽更易發(fā)生頜骨壞死；藥物累積劑量越大，風(fēng)險(xiǎn)越高，需要頻繁大劑量使用雙膦酸鹽的腫瘤患者發(fā)生雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于骨質(zhì)疏松患者，對(duì)于有高危因素的患者，建議戒煙和限制酒精攝入；牙槽骨創(chuàng)傷是導(dǎo)致頜骨壞死最普遍也是最基礎(chǔ)的原因，如同時(shí)合并牙周疾病，患者發(fā)生頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死的治療以保守治療為主，應(yīng)組織口腔各科和內(nèi)科醫(yī)師，為患者提供聯(lián)合照護(hù)。根據(jù)患者不同臨床分期采取不同治療方法，總體上應(yīng)保證患者充足的營養(yǎng)，緩解局部疼痛癥狀，有感染表現(xiàn)的應(yīng)予足量、足療程抗感染治療。（圖7來自網(wǎng)絡(luò)）齒 如果骨壞死一旦確診，雙膦酸鹽類藥物還可以服用嗎？牙 骨壞死一旦確診，是否停藥應(yīng)視具體情況而定。針劑型雙膦酸鹽半衰期很長，停藥后短期內(nèi)通常沒有良好的效果。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生副作用的患者，如果全身?xiàng)l件許可，可考慮長期停用此類藥物，以緩解病變的進(jìn)展。由于使用針劑型藥物的多為腫瘤患者，因此停藥要慎重，需腫瘤科醫(yī)師和口腔科醫(yī)師配合，以做出對(duì)患者最有利的決定?？诜秒p膦酸鹽停藥6--12個(gè)月后，可逐漸觀察到病損的好轉(zhuǎn)，或經(jīng)過外科手術(shù)可痊愈。這類患者若全身?xiàng)l件許可，可停用口服雙膦酸鹽或換其他替代藥物。齒 明白了，牙妹。謝謝啦！

阻生齒拔除智齒不可怕，莫讓恐懼稱了霸。理性對(duì)待作用大，困難問題皆可踏。醫(yī)生：牙妹 患者：齒哥齒：牙妹，我打算明天就去拔牙，要不然從后天開始有幾場重要的足球賽，我作為主力是要上場的，就沒有時(shí)間去了。牙：那不行，拔牙后至少48小時(shí)是不宜劇烈運(yùn)動(dòng)滴！齒：為什么？牙：運(yùn)動(dòng)的時(shí)候心跳加速，血壓上升，血流量相對(duì)增加，容易造成血凝塊脫落，引起拔牙創(chuàng)二次出血甚至感染。不過也沒事，到時(shí)候誰一碰你，你就躺下，然后給裁判看自己的嘴，就說被打的，裁判沒準(zhǔn)會(huì)把對(duì)方都罰下去。哈哈哈齒：額，拔牙后還有這么多注意事項(xiàng)，你具體說說。牙：牙齒拔出后醫(yī)生會(huì)讓你咬上棉球或紗卷，其作用就是壓迫止血，一般來說咬30—40分鐘就可以。（如果有高血壓或血液性疾病，需提前告知醫(yī)生，以便采取止血措施。）齒：那拔牙后多久可以吃飯呢？牙：術(shù)后2小時(shí)即可進(jìn)溫涼食物和水，不要吃過熱，燙和刺激性食物。好多患者由于害怕，往往當(dāng)日禁食，殊不知這樣做并不利于拔牙創(chuàng)恢復(fù)，可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，引起感染，甚至由于消耗過大而出現(xiàn)暈厥。齒：那飯后可以刷牙漱口嗎？牙：拔牙后24小時(shí)內(nèi)，不要刷牙，不要漱口，不要有意去舔或者觸碰傷口。24小時(shí)后漱口要輕微；刷牙時(shí)要輕柔。齒：等等，我有個(gè)問題，上次看到一個(gè)朋友拔完牙，按醫(yī)生說的咬紗卷40分鐘，吐掉后嘴里還是一口口的“血”，怎么吐也吐不完，后來他媽媽都做好給孩子輸血的準(zhǔn)備了?？煞祷蒯t(yī)院后，大夫看了卻說沒事，為什么呢？牙：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)口內(nèi)有血絲是正?，F(xiàn)象，不要反復(fù)吐出，咽下即可。血絲并不是你所理解的出血呀！齒：咽下？那可是一口口的“血”呀！牙：笨笨，口腔內(nèi)可是有唾液分泌的。唾液本身是無色的，在與血液混合后被其染成紅色，所以你看到的只是大量的唾液和少量血液的混合物，給人的產(chǎn)生大量出血的錯(cuò)覺。齒：哦哦這樣呀。還有，有些復(fù)雜牙拔除后，面部會(huì)出現(xiàn)腫脹，這個(gè)怎么破？牙：對(duì)于您這樣注意形象的人，可在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)口外用冰袋冷敷患處，48小時(shí)后熱敷，有助于消腫的。即使不予處理，一般的腫脹在3-5天也會(huì)消退。齒：那拔牙后需要吃消炎藥和止痛藥嗎？牙：如果沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，是可以不吃藥的。即使疼痛，也是在可控范圍內(nèi)的。齒：好的，我知道了。牙妹，還有什么要注意的嗎？牙：記得拔牙前要進(jìn)食，不要空腹；感冒發(fā)燒不要拔牙；女性朋友在來親戚的時(shí)候不要拔牙。齒：來親戚？牙：看拳……..

人物介紹 醫(yī)生;牙妹 患者：齒哥牙：齒哥，明天和我一起去郊游呀！齒：不去了，我23號(hào)要帶外婆去看牙醫(yī)。牙：外婆的牙怎么了？齒：三個(gè)月前外婆有2顆后面的大牙松動(dòng)，去醫(yī)院拔掉了，醫(yī)生約外婆23號(hào)去做假牙。說也奇怪，為什么這一約要三個(gè)月？牙：牙齒拔除后牙槽骨會(huì)有一定程度的吸收和改建，三個(gè)月左右這種改建才處于一個(gè)基本穩(wěn)定的狀態(tài)，這時(shí)制作的假牙才會(huì)準(zhǔn)確。齒： 對(duì)了，牙妹，我想知道修復(fù)缺失的牙齒都有哪些方式？牙：大致有三種方式。1.可摘義齒 顧名思義就是可以反復(fù)摘戴的假牙。其優(yōu)點(diǎn)是價(jià)位較低，只需少量磨損鄰近牙齒；缺點(diǎn)是異物感強(qiáng)，咀嚼效率差，摘戴不方便，美觀性較差。2.烤瓷牙 就是大家說的“牙套”。其優(yōu)點(diǎn)是美觀性較高，咀嚼效率尚可，無需摘戴，異物感?。蝗秉c(diǎn)是需要磨損鄰近牙齒，價(jià)位稍高。3.種植牙 現(xiàn)在非常熱門的一種修復(fù)方式。優(yōu)點(diǎn)是無需磨損鄰近牙齒，咀嚼效率高，無異物感；缺點(diǎn)是修復(fù)時(shí)間較長，價(jià)位較高。齒：種植牙！“挖個(gè)坑，埋點(diǎn)土，數(shù)個(gè)12345”？牙：亂說什么。種植牙是將鈦金屬材質(zhì)的植體植入在缺牙區(qū)的牙槽骨內(nèi)充當(dāng)牙根，待其與骨質(zhì)結(jié)合后進(jìn)行冠部的修復(fù)。齒：真的不錯(cuò)。既不傷害鄰牙又美觀，怪不得現(xiàn)在這么流行。那是所有人都適合種植牙嗎？牙：不是的。從局部來說牙周狀況較差，鄰近牙根尖炎癥等，需要前期治療后才可考慮種植；從全身方面來說，嚴(yán)重的內(nèi)分泌代謝障礙和心血管系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病，長期服用特殊藥物，系統(tǒng)性免疫性疾病，過度嗜好煙酒，神經(jīng)及精神疾患等人群不適合種植修復(fù)。齒：外婆的身體狀況不太允許。外婆是最后2顆大牙缺失，如果進(jìn)行烤瓷修復(fù)，就需要把前面的牙齒磨損，我怎么覺得有點(diǎn)不牢固呢。牙:恩恩，如果做了這種用前牙帶后牙的“單端固位”烤瓷修復(fù)，用不了多久，前牙就會(huì)因?yàn)槌惺苓^大的力量而松動(dòng)。齒：好的牙妹，我懂了！