病理科

導語宮頸癌，最高發(fā)的女性癌癥之一，在全球160多個國家，針對宮頸癌的疫苗已漸普及，不過中國不在其中；宮頸糜爛，被認為是困擾很多中國女性的"婦科病"之一，但在絕大多數(shù)國家，這卻是種不存在的偽疾病。這些本該是"常識"且和女性息息相關的健康知識卻不為國人所了解。使人不禁要探究，究竟是什么原因使得這些常識不為人知？一方面，能夠有效預防宮頸癌的疫苗在中國內(nèi)地“難產(chǎn)”。宮頸癌是世界第二常見的女性癌癥，中國每年新發(fā)病例高達13萬。宮頸癌是女性特有癌癥之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，每年有50萬新增宮頸癌病例， 25萬人因其死亡。發(fā)展中國家更是這種疾病的重災區(qū)，每年有20萬人因此死亡，占全球死亡人數(shù)的80％。而在中國，按照中國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，每年新增宮頸癌病例超過13萬人，死亡人數(shù)約為3萬人。2011年11月刊載于《柳葉刀》的一項研究也證實了這點，該研究還發(fā)現(xiàn)了中國的宮頸癌發(fā)病率在逐年上升的趨勢。宮頸癌疫苗是目前唯一一種癌癥疫苗，可有效降低70%的宮頸癌發(fā)病率在1976年，德國病毒學家Harald zur Hausen提出人乳頭瘤病毒（HPV）可能在宮頸癌發(fā)病過程中起到重要作用，并相繼于1983、1984年在宮頸癌活檢標本中發(fā)現(xiàn)了HPV的兩個重要亞型（HPV16和HPV18）。之后，2005年哈穆達（Hammouda.D.）等人發(fā)現(xiàn)，在他們調(diào)查的198例子宮頸癌患者中，99.7%都感染了HPV，而在202名相應年齡的對照組健康女性中，HPV的感染率只有12.4% ，進一步證明了HPV感染與宮頸癌發(fā)病之間的聯(lián)系。隨著研究繼續(xù)深入，HPV的疫苗也研發(fā)成功。其中最早獲得成功的是默沙東公司（Merck & Co.）的嘉德希爾（Gardasil），這種疫苗是世界上第一種上市的癌癥疫苗。它可針對HPV6、11、16和18，多種疫苗都可以使接種者免患由上述幾種病毒引起的宮頸癌，保護率幾近100％。所以，和其它癌癥很難治療，好似“戰(zhàn)無不勝的惡魔”的形象不同。宮頸癌卻是一種擁有疫苗可預防的癌癥，由于70%的宮頸癌都有以上幾種病毒引起，所以接種疫苗可以有效預防70%宮頸癌的發(fā)生。而中國醫(yī)學科學院腫瘤研究所曾對全國7個地區(qū)19家醫(yī)院1244名子宮頸癌和宮頸高度病變患者的研究，結果顯示：中國女性中84%的子宮頸鱗癌也是由HPV16和18型引起的。這就意味著，對中國女性來說疫苗的效果會更明顯。除了前文提到的有效性，HPV疫苗的安全性也被FDA、美國疾病預防控制中心（CDC）和世界衛(wèi)生組織驗證。在美國，到2008年，默克公司已經(jīng)銷售出了1600萬劑疫苗，如此多的使用數(shù)量，疫苗只導致不到一萬人有副作用，而且其中94%都是輕微副作用，由疫苗引起的死亡人數(shù)更是不足20人。宮頸癌疫苗已在全球160多個國家和地區(qū)推廣，但在中國內(nèi)地卻至今難產(chǎn)正是由于有效性和安全性的充分保障，根據(jù)2010年6月13日召開的“子宮頸癌高峰論壇”上透露的數(shù)據(jù)，當時全球已有160多個國家批準使用宮頸癌疫苗，28個國家支持學生和青少年免費接種。在美國，宮頸癌疫苗和流感、麻疹等疫苗一樣，被納入了美國兒童疫苗項目，家庭經(jīng)濟狀況不佳者還可以免費接種。在新加坡，港澳臺等華人為主的國家或地區(qū)也同樣普遍，很多家庭診所都可以注射。即便是在南部非洲國家，如烏干達和盧旺達，也開始了對HPV疫苗的推廣。由于HPV疫苗只能預防HPV感染，還不能治療，所以，只有在感染風險到來前進行接種才能獲得最好的保護。目前美國及世界衛(wèi)生組織（WHO）認為能獲得HPV疫苗保護的人群年齡為9-26歲，最適宜接種年齡為11-12歲。香港衛(wèi)生署已經(jīng)于2010年將4價疫苗的適用年齡放寬至45歲。當然，即便疫苗接種年齡放寬至45歲，仍是有年齡限制的，多數(shù)專業(yè)人士都認為接種要趁早，把風險于防范未然。而在中國內(nèi)地地區(qū)，HPV疫苗仍然處于冗長的審批中，而這一審批過程已有7年。另一方面，早已被認定為“偽疾病”宮頸糜爛卻“泛濫成災”所謂"宮頸糜爛"只是正常生理現(xiàn)象，這種疾病在其它國家并不存在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科的醫(yī)師龔曉明這樣描述宮頸糜爛：“曾經(jīng)有人把宮頸糜爛翻譯為cervical erosion，但很遺憾，你翻遍國外權威的婦產(chǎn)科教材，也仍找不到cervical erosion的診斷。”100多年前，當醫(yī)生觀察到女性的宮頸顏色發(fā)紅的時候，因為覺得看著像皮膚濕疹樣的糜爛，就把這一現(xiàn)象叫作了“宮頸糜爛”。但其實那里并沒有發(fā)生真正的糜爛，只是由于受到激素的影響，宮頸口外部的鱗狀上皮和宮頸內(nèi)側的柱狀上皮在交界處發(fā)生位移——因為柱狀上皮較薄，所以每當柱狀上皮顯露較多的時候就會露出下面的血管，顯得那里顏色發(fā)紅。 所以說，宮頸糜爛就是由激素引起的一種正常的生理現(xiàn)象。很多女嬰甚至剛出生就有“宮頸糜爛”現(xiàn)象，可剛出生的孩子并不會有宮頸損傷，只是受到了母親懷孕時體內(nèi)激素水平增高的影響，離開母體以后，女嬰的這種“糜爛”也會消退。因此，現(xiàn)在醫(yī)學界已經(jīng)不再使用“宮頸糜爛”這個容易引起誤解的詞，而改用專業(yè)的“宮頸柱狀上皮異位”。按照目前的醫(yī)學概念，“宮頸糜爛”只是一個癥狀學描述，多數(shù)時候都是無需特別治療的。這里補充一下，宮頸糜爛不是宮頸炎，更不能等同于宮頸癌。對于有癥狀的宮頸炎，才是需要進行治療的。而宮頸糜爛和宮頸癌之間的關系，就在于宮頸癌發(fā)生的主要原因是HPV（人乳頭狀病毒）感染，而宮頸的鱗柱上皮交界處正是最容易受到HPV感染的地方。因此，HPV感染是聯(lián)系宮頸糜爛和宮頸癌的橋梁，如果在并不存在HPV感染的情況下，便把針對宮頸癌的治療方法用在治療宮頸糜爛上，就屬于過度醫(yī)療，是完全錯誤的。但“宮頸糜爛”仍是各大女性醫(yī)院招攬生意的一大“法寶”如前所說，宮頸糜爛并不是一種病。雖然國內(nèi)對于宮頸糜爛的觀念的改變也在08年以后正式寫入了教材的，但還有很多醫(yī)生沒有了解和學習這個新概念，仍在診斷和治療宮頸糜爛。更過分的是，有不少不良醫(yī)院，故意用宮頸糜爛作為吸引病人來婦科門診的招牌，讓健康人去查出宮頸糜爛，緊隨其后的就是上藥、輸液，甚至激光等治療手段，動不動治療費上千上萬，成為典型的過度治療的手段。該治的難產(chǎn)，不該治的泛濫，內(nèi)地醫(yī)療頑疾怎解？改革新療法審批流程和根治審批過程中的腐敗可解內(nèi)地醫(yī)療技術滯后“頑疾”根據(jù)中國《藥品進口管理辦法》，拿不到通關單的藥品一律不準入境，而獲得通關單的先決條件，是獲得中國藥監(jiān)局下發(fā)的《進口藥品注冊證》。該證相當于進口藥物在中國大陸的上市許可證。自2006年至今，宮頸癌疫苗遲遲無法在大陸上市的原因，就是一直未獲得注冊證。其實，在2006年6月Gardasil通過FDA的優(yōu)先審批(Priority review，該審批專用于那些被認為具有潛力給民眾健康帶來顯著好處的產(chǎn)品）時，默沙東公司即在多個國家遞交Gardasil的上市許可申請，其中亦包括中國內(nèi)地。同年，Gardasil在歐洲、澳大利亞、新西蘭等多個國家，以及中國的港、澳、臺地區(qū)獲準上市，內(nèi)地地區(qū)未列其中。審查要嚴謹是正常的，但針對HPV疫苗，這一手續(xù)卻顯得沒有必要。衛(wèi)生部醫(yī)學倫理專家委員會委員邱仁宗表示，進口藥物確需考慮不同人種對藥物的安全性和有效性可能產(chǎn)生影響。但是，宮頸癌疫苗已經(jīng)在臺灣、香港等地區(qū)開展過臨床試驗，從倫理學上考慮，此款疫苗推廣至華人使用并不存在問題。實際上，HPV疫苗并非特例，在中國很多藥物都因為審批而不能及時進入市場。特別是一些針對罕見病的藥物，由于審批成本太大，使用人數(shù)少，推廣后利潤也不大，許多藥物公司就放棄了中國市場。而要擺脫這種“有藥用不到”的現(xiàn)象，唯有改革當前冗繁的藥物審批手續(xù)，早日使得內(nèi)地市場與其它成熟的監(jiān)審體系無縫銜接。除此之外，腐敗也是一個重要原因，因為相比進口藥品，不少國內(nèi)藥品的審批速度卻要快很多。說白了，藥品審批過程也是以“長官意志”轉移，讓其有利可圖的審批就快，而對患者有利的審批反倒不一定快。而相關的案例也有一長串，2005年7月，國家藥監(jiān)局醫(yī)療器械司司長郝和平被逮捕；2006年1月，國家藥監(jiān)局注冊司司長曹文莊、注冊司化學藥品處處長盧愛英等人落馬；2006年12月，國家藥監(jiān)局前局長鄭筱萸被“雙規(guī)”；2011年11月藥監(jiān)局原副局長張敬禮被批捕。這些官員的落馬，都與藥品審批過程中的受賄有關。結語“一個子宮頸，兩種對待方式”就足以讓中國醫(yī)療體制之弊盡顯。而每年13萬名新增宮頸癌患者、為了治療所謂"宮頸糜爛"花費大量財力的健康人和其它更多疾病的患者，都提醒我們，中國的醫(yī)藥審批體制等一干醫(yī)療體制，必須動筋動骨的革新了。

TCT檢測與傳統(tǒng)刮片對比的優(yōu)勢針對宮頸病變診斷的技術有好多種，但是目前TCT是國內(nèi)外替代傳統(tǒng)宮頸涂片檢測宮頸病變最新、最準確的一項技術之一。TCT能發(fā)現(xiàn)早期病變的細胞，較常規(guī)巴氏方法更客觀、更準確且無人為誤差，能做到真正的早期診斷(診斷率高達90%以上)。常規(guī)巴氏涂片產(chǎn)生假陰性的原因1.涂片中沒有能診斷的細胞或涂片質(zhì)量差，過多粘液、血液或炎細胞以及上皮細胞過度重疊使不正常細胞被遮蓋;2.讀片工作量大，眼晴過度疲勞，造成鏡檢漏篩;3.認識和判斷的錯誤，假陽性和假陰性的情況再所難免。TCT改變了常規(guī)巴氏操作方法，其特制毛刷，具有同時取得宮頸及宮頸管細胞的優(yōu)點，取材全面滿意;標本取出后立即洗入細胞保存液中，避免了常規(guī)巴氏涂片過程中遺留在取材器上的細胞隨取材器一起被拋棄和細胞過度干燥。進入保存液經(jīng)程序化處理，隨即取樣制成均勻的薄層涂片。薄層中的細胞結構和背景清晰利于鑒別診斷。特別是能清楚看見用一般刮片難以看見的柱狀細胞。所以，TCT明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的宮頸刮片檢查。宮頸癌是危害女性健康的一大殺手，定期體檢可以幫我們遠離它的威脅。女性要更好的呵護自己，定期體檢，做健康有活力的新時代女性。

經(jīng)常遇到朋友問我的問題之一是：想檢查一下身體，但不知查哪些。人體如同一輛汽車，幾十年日子過來了，猶如車行幾十萬公里了。如果定期“保養(yǎng)”一下，看看各個主要“部件”是否還在正常狀態(tài)，做到心中有數(shù)，即使跑高速長途（人長途旅行出差外出等）也不會發(fā)生“意外”，確保安全第一，豈不是明智之舉？下面是最簡明的檢查項目和基本內(nèi)容。對于無任何不適的“正?！比硕裕汉⒆樱ㄎ闯赡辏┄C家長認真仔細觀察有無異常現(xiàn)象（包括生理、心理）–定期檢測孩子的視力、體重、身高成年–自己感覺–量血壓–血尿便常規(guī)化驗–查病原體（有性生活者）中老年–血生化：血脂、血糖、肝功、腎功–腫瘤標記物生活不富裕者---不用花錢的–食、睡+二便–體重–血壓–女性乳房自查小康生活者---花小錢–血尿便化驗（血細胞、血生化-脂糖、肝腎功、病原體等）–超聲腹部、血管、甲狀腺、前列腺等–婦科（女性）富裕者---幾千至幾萬元在上面檢查的基礎上增加：–胃腸鏡–血化驗（內(nèi)分泌激素、腫瘤相關抗原等）–腦MRI–胸部CT–男性前列腺、女性乳腺–心臟螺旋CT–PET