病理科

導(dǎo)語(yǔ)宮頸癌，最高發(fā)的女性癌癥之一，在全球160多個(gè)國(guó)家，針對(duì)宮頸癌的疫苗已漸普及，不過(guò)中國(guó)不在其中；宮頸糜爛，被認(rèn)為是困擾很多中國(guó)女性的"婦科病"之一，但在絕大多數(shù)國(guó)家，這卻是種不存在的偽疾病。這些本該是"常識(shí)"且和女性息息相關(guān)的健康知識(shí)卻不為國(guó)人所了解。使人不禁要探究，究竟是什么原因使得這些常識(shí)不為人知？一方面，能夠有效預(yù)防宮頸癌的疫苗在中國(guó)內(nèi)地“難產(chǎn)”。宮頸癌是世界第二常見(jiàn)的女性癌癥，中國(guó)每年新發(fā)病例高達(dá)13萬(wàn)。宮頸癌是女性特有癌癥之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，每年有50萬(wàn)新增宮頸癌病例， 25萬(wàn)人因其死亡。發(fā)展中國(guó)家更是這種疾病的重災(zāi)區(qū)，每年有20萬(wàn)人因此死亡，占全球死亡人數(shù)的80％。而在中國(guó)，按照中國(guó)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，每年新增宮頸癌病例超過(guò)13萬(wàn)人，死亡人數(shù)約為3萬(wàn)人。2011年11月刊載于《柳葉刀》的一項(xiàng)研究也證實(shí)了這點(diǎn)，該研究還發(fā)現(xiàn)了中國(guó)的宮頸癌發(fā)病率在逐年上升的趨勢(shì)。宮頸癌疫苗是目前唯一一種癌癥疫苗，可有效降低70%的宮頸癌發(fā)病率在1976年，德國(guó)病毒學(xué)家Harald zur Hausen提出人乳頭瘤病毒（HPV）可能在宮頸癌發(fā)病過(guò)程中起到重要作用，并相繼于1983、1984年在宮頸癌活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了HPV的兩個(gè)重要亞型（HPV16和HPV18）。之后，2005年哈穆達(dá)（Hammouda.D.）等人發(fā)現(xiàn)，在他們調(diào)查的198例子宮頸癌患者中，99.7%都感染了HPV，而在202名相應(yīng)年齡的對(duì)照組健康女性中，HPV的感染率只有12.4% ，進(jìn)一步證明了HPV感染與宮頸癌發(fā)病之間的聯(lián)系。隨著研究繼續(xù)深入，HPV的疫苗也研發(fā)成功。其中最早獲得成功的是默沙東公司（Merck & Co.）的嘉德希爾（Gardasil），這種疫苗是世界上第一種上市的癌癥疫苗。它可針對(duì)HPV6、11、16和18，多種疫苗都可以使接種者免患由上述幾種病毒引起的宮頸癌，保護(hù)率幾近100％。所以，和其它癌癥很難治療，好似“戰(zhàn)無(wú)不勝的惡魔”的形象不同。宮頸癌卻是一種擁有疫苗可預(yù)防的癌癥，由于70%的宮頸癌都有以上幾種病毒引起，所以接種疫苗可以有效預(yù)防70%宮頸癌的發(fā)生。而中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所曾對(duì)全國(guó)7個(gè)地區(qū)19家醫(yī)院1244名子宮頸癌和宮頸高度病變患者的研究，結(jié)果顯示：中國(guó)女性中84%的子宮頸鱗癌也是由HPV16和18型引起的。這就意味著，對(duì)中國(guó)女性來(lái)說(shuō)疫苗的效果會(huì)更明顯。除了前文提到的有效性，HPV疫苗的安全性也被FDA、美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）和世界衛(wèi)生組織驗(yàn)證。在美國(guó)，到2008年，默克公司已經(jīng)銷售出了1600萬(wàn)劑疫苗，如此多的使用數(shù)量，疫苗只導(dǎo)致不到一萬(wàn)人有副作用，而且其中94%都是輕微副作用，由疫苗引起的死亡人數(shù)更是不足20人。宮頸癌疫苗已在全球160多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推廣，但在中國(guó)內(nèi)地卻至今難產(chǎn)正是由于有效性和安全性的充分保障，根據(jù)2010年6月13日召開(kāi)的“子宮頸癌高峰論壇”上透露的數(shù)據(jù)，當(dāng)時(shí)全球已有160多個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)使用宮頸癌疫苗，28個(gè)國(guó)家支持學(xué)生和青少年免費(fèi)接種。在美國(guó)，宮頸癌疫苗和流感、麻疹等疫苗一樣，被納入了美國(guó)兒童疫苗項(xiàng)目，家庭經(jīng)濟(jì)狀況不佳者還可以免費(fèi)接種。在新加坡，港澳臺(tái)等華人為主的國(guó)家或地區(qū)也同樣普遍，很多家庭診所都可以注射。即便是在南部非洲國(guó)家，如烏干達(dá)和盧旺達(dá)，也開(kāi)始了對(duì)HPV疫苗的推廣。由于HPV疫苗只能預(yù)防HPV感染，還不能治療，所以，只有在感染風(fēng)險(xiǎn)到來(lái)前進(jìn)行接種才能獲得最好的保護(hù)。目前美國(guó)及世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為能獲得HPV疫苗保護(hù)的人群年齡為9-26歲，最適宜接種年齡為11-12歲。香港衛(wèi)生署已經(jīng)于2010年將4價(jià)疫苗的適用年齡放寬至45歲。當(dāng)然，即便疫苗接種年齡放寬至45歲，仍是有年齡限制的，多數(shù)專業(yè)人士都認(rèn)為接種要趁早，把風(fēng)險(xiǎn)于防范未然。而在中國(guó)內(nèi)地地區(qū)，HPV疫苗仍然處于冗長(zhǎng)的審批中，而這一審批過(guò)程已有7年。另一方面，早已被認(rèn)定為“偽疾病”宮頸糜爛卻“泛濫成災(zāi)”所謂"宮頸糜爛"只是正常生理現(xiàn)象，這種疾病在其它國(guó)家并不存在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科的醫(yī)師龔曉明這樣描述宮頸糜爛：“曾經(jīng)有人把宮頸糜爛翻譯為cervical erosion，但很遺憾，你翻遍國(guó)外權(quán)威的婦產(chǎn)科教材，也仍找不到cervical erosion的診斷?！?00多年前，當(dāng)醫(yī)生觀察到女性的宮頸顏色發(fā)紅的時(shí)候，因?yàn)橛X(jué)得看著像皮膚濕疹樣的糜爛，就把這一現(xiàn)象叫作了“宮頸糜爛”。但其實(shí)那里并沒(méi)有發(fā)生真正的糜爛，只是由于受到激素的影響，宮頸口外部的鱗狀上皮和宮頸內(nèi)側(cè)的柱狀上皮在交界處發(fā)生位移——因?yàn)橹鶢钌掀ぽ^薄，所以每當(dāng)柱狀上皮顯露較多的時(shí)候就會(huì)露出下面的血管，顯得那里顏色發(fā)紅。 所以說(shuō)，宮頸糜爛就是由激素引起的一種正常的生理現(xiàn)象。很多女?huà)肷踔羷偝錾陀小皩m頸糜爛”現(xiàn)象，可剛出生的孩子并不會(huì)有宮頸損傷，只是受到了母親懷孕時(shí)體內(nèi)激素水平增高的影響，離開(kāi)母體以后，女?huà)氲倪@種“糜爛”也會(huì)消退。因此，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界已經(jīng)不再使用“宮頸糜爛”這個(gè)容易引起誤解的詞，而改用專業(yè)的“宮頸柱狀上皮異位”。按照目前的醫(yī)學(xué)概念，“宮頸糜爛”只是一個(gè)癥狀學(xué)描述，多數(shù)時(shí)候都是無(wú)需特別治療的。這里補(bǔ)充一下，宮頸糜爛不是宮頸炎，更不能等同于宮頸癌。對(duì)于有癥狀的宮頸炎，才是需要進(jìn)行治療的。而宮頸糜爛和宮頸癌之間的關(guān)系，就在于宮頸癌發(fā)生的主要原因是HPV（人乳頭狀病毒）感染，而宮頸的鱗柱上皮交界處正是最容易受到HPV感染的地方。因此，HPV感染是聯(lián)系宮頸糜爛和宮頸癌的橋梁，如果在并不存在HPV感染的情況下，便把針對(duì)宮頸癌的治療方法用在治療宮頸糜爛上，就屬于過(guò)度醫(yī)療，是完全錯(cuò)誤的。但“宮頸糜爛”仍是各大女性醫(yī)院招攬生意的一大“法寶”如前所說(shuō)，宮頸糜爛并不是一種病。雖然國(guó)內(nèi)對(duì)于宮頸糜爛的觀念的改變也在08年以后正式寫(xiě)入了教材的，但還有很多醫(yī)生沒(méi)有了解和學(xué)習(xí)這個(gè)新概念，仍在診斷和治療宮頸糜爛。更過(guò)分的是，有不少不良醫(yī)院，故意用宮頸糜爛作為吸引病人來(lái)婦科門診的招牌，讓健康人去查出宮頸糜爛，緊隨其后的就是上藥、輸液，甚至激光等治療手段，動(dòng)不動(dòng)治療費(fèi)上千上萬(wàn)，成為典型的過(guò)度治療的手段。該治的難產(chǎn)，不該治的泛濫，內(nèi)地醫(yī)療頑疾怎解？改革新療法審批流程和根治審批過(guò)程中的腐敗可解內(nèi)地醫(yī)療技術(shù)滯后“頑疾”根據(jù)中國(guó)《藥品進(jìn)口管理辦法》，拿不到通關(guān)單的藥品一律不準(zhǔn)入境，而獲得通關(guān)單的先決條件，是獲得中國(guó)藥監(jiān)局下發(fā)的《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》。該證相當(dāng)于進(jìn)口藥物在中國(guó)大陸的上市許可證。自2006年至今，宮頸癌疫苗遲遲無(wú)法在大陸上市的原因，就是一直未獲得注冊(cè)證。其實(shí)，在2006年6月Gardasil通過(guò)FDA的優(yōu)先審批(Priority review，該審批專用于那些被認(rèn)為具有潛力給民眾健康帶來(lái)顯著好處的產(chǎn)品）時(shí)，默沙東公司即在多個(gè)國(guó)家遞交Gardasil的上市許可申請(qǐng)，其中亦包括中國(guó)內(nèi)地。同年，Gardasil在歐洲、澳大利亞、新西蘭等多個(gè)國(guó)家，以及中國(guó)的港、澳、臺(tái)地區(qū)獲準(zhǔn)上市，內(nèi)地地區(qū)未列其中。審查要嚴(yán)謹(jǐn)是正常的，但針對(duì)HPV疫苗，這一手續(xù)卻顯得沒(méi)有必要。衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)倫理專家委員會(huì)委員邱仁宗表示，進(jìn)口藥物確需考慮不同人種對(duì)藥物的安全性和有效性可能產(chǎn)生影響。但是，宮頸癌疫苗已經(jīng)在臺(tái)灣、香港等地區(qū)開(kāi)展過(guò)臨床試驗(yàn)，從倫理學(xué)上考慮，此款疫苗推廣至華人使用并不存在問(wèn)題。實(shí)際上，HPV疫苗并非特例，在中國(guó)很多藥物都因?yàn)閷徟荒芗皶r(shí)進(jìn)入市場(chǎng)。特別是一些針對(duì)罕見(jiàn)病的藥物，由于審批成本太大，使用人數(shù)少，推廣后利潤(rùn)也不大，許多藥物公司就放棄了中國(guó)市場(chǎng)。而要擺脫這種“有藥用不到”的現(xiàn)象，唯有改革當(dāng)前冗繁的藥物審批手續(xù)，早日使得內(nèi)地市場(chǎng)與其它成熟的監(jiān)審體系無(wú)縫銜接。除此之外，腐敗也是一個(gè)重要原因，因?yàn)橄啾冗M(jìn)口藥品，不少國(guó)內(nèi)藥品的審批速度卻要快很多。說(shuō)白了，藥品審批過(guò)程也是以“長(zhǎng)官意志”轉(zhuǎn)移，讓其有利可圖的審批就快，而對(duì)患者有利的審批反倒不一定快。而相關(guān)的案例也有一長(zhǎng)串，2005年7月，國(guó)家藥監(jiān)局醫(yī)療器械司司長(zhǎng)郝和平被逮捕；2006年1月，國(guó)家藥監(jiān)局注冊(cè)司司長(zhǎng)曹文莊、注冊(cè)司化學(xué)藥品處處長(zhǎng)盧愛(ài)英等人落馬；2006年12月，國(guó)家藥監(jiān)局前局長(zhǎng)鄭筱萸被“雙規(guī)”；2011年11月藥監(jiān)局原副局長(zhǎng)張敬禮被批捕。這些官員的落馬，都與藥品審批過(guò)程中的受賄有關(guān)。結(jié)語(yǔ)“一個(gè)子宮頸，兩種對(duì)待方式”就足以讓中國(guó)醫(yī)療體制之弊盡顯。而每年13萬(wàn)名新增宮頸癌患者、為了治療所謂"宮頸糜爛"花費(fèi)大量財(cái)力的健康人和其它更多疾病的患者，都提醒我們，中國(guó)的醫(yī)藥審批體制等一干醫(yī)療體制，必須動(dòng)筋動(dòng)骨的革新了。

TCT檢測(cè)與傳統(tǒng)刮片對(duì)比的優(yōu)勢(shì)針對(duì)宮頸病變?cè)\斷的技術(shù)有好多種，但是目前TCT是國(guó)內(nèi)外替代傳統(tǒng)宮頸涂片檢測(cè)宮頸病變最新、最準(zhǔn)確的一項(xiàng)技術(shù)之一。TCT能發(fā)現(xiàn)早期病變的細(xì)胞，較常規(guī)巴氏方法更客觀、更準(zhǔn)確且無(wú)人為誤差，能做到真正的早期診斷(診斷率高達(dá)90%以上)。常規(guī)巴氏涂片產(chǎn)生假陰性的原因1.涂片中沒(méi)有能診斷的細(xì)胞或涂片質(zhì)量差，過(guò)多粘液、血液或炎細(xì)胞以及上皮細(xì)胞過(guò)度重疊使不正常細(xì)胞被遮蓋;2.讀片工作量大，眼晴過(guò)度疲勞，造成鏡檢漏篩;3.認(rèn)識(shí)和判斷的錯(cuò)誤，假陽(yáng)性和假陰性的情況再所難免。TCT改變了常規(guī)巴氏操作方法，其特制毛刷，具有同時(shí)取得宮頸及宮頸管細(xì)胞的優(yōu)點(diǎn)，取材全面滿意;標(biāo)本取出后立即洗入細(xì)胞保存液中，避免了常規(guī)巴氏涂片過(guò)程中遺留在取材器上的細(xì)胞隨取材器一起被拋棄和細(xì)胞過(guò)度干燥。進(jìn)入保存液經(jīng)程序化處理，隨即取樣制成均勻的薄層涂片。薄層中的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和背景清晰利于鑒別診斷。特別是能清楚看見(jiàn)用一般刮片難以看見(jiàn)的柱狀細(xì)胞。所以，TCT明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的宮頸刮片檢查。宮頸癌是危害女性健康的一大殺手，定期體檢可以幫我們遠(yuǎn)離它的威脅。女性要更好的呵護(hù)自己，定期體檢，做健康有活力的新時(shí)代女性。

經(jīng)常遇到朋友問(wèn)我的問(wèn)題之一是：想檢查一下身體，但不知查哪些。人體如同一輛汽車，幾十年日子過(guò)來(lái)了，猶如車行幾十萬(wàn)公里了。如果定期“保養(yǎng)”一下，看看各個(gè)主要“部件”是否還在正常狀態(tài)，做到心中有數(shù)，即使跑高速長(zhǎng)途（人長(zhǎng)途旅行出差外出等）也不會(huì)發(fā)生“意外”，確保安全第一，豈不是明智之舉？下面是最簡(jiǎn)明的檢查項(xiàng)目和基本內(nèi)容。對(duì)于無(wú)任何不適的“正?！比硕裕汉⒆樱ㄎ闯赡辏┄C家長(zhǎng)認(rèn)真仔細(xì)觀察有無(wú)異?，F(xiàn)象（包括生理、心理）–定期檢測(cè)孩子的視力、體重、身高成年–自己感覺(jué)–量血壓–血尿便常規(guī)化驗(yàn)–查病原體（有性生活者）中老年–血生化：血脂、血糖、肝功、腎功–腫瘤標(biāo)記物生活不富裕者---不用花錢的–食、睡+二便–體重–血壓–女性乳房自查小康生活者---花小錢–血尿便化驗(yàn)（血細(xì)胞、血生化-脂糖、肝腎功、病原體等）–超聲腹部、血管、甲狀腺、前列腺等–婦科（女性）富裕者---幾千至幾萬(wàn)元在上面檢查的基礎(chǔ)上增加：–胃腸鏡–血化驗(yàn)（內(nèi)分泌激素、腫瘤相關(guān)抗原等）–腦MRI–胸部CT–男性前列腺、女性乳腺–心臟螺旋CT–PET