內(nèi)分泌科

糖尿病患者應(yīng)重視您的腳-糖尿病足的防治1、什么是糖尿病足？早在1956年國外學(xué)者Oakley首先提出“糖尿病足”一詞，1972年Catterall將糖尿病足定義為：“因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合并感染的足”。1999年世界衛(wèi)生組織對糖尿病足的定義是：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。通俗來說，患有糖尿病的患者，由于各種原因出現(xiàn)了足部的不適，甚至潰破和壞死等癥狀，就可以認(rèn)為出現(xiàn)了糖尿病足。2、所有糖尿病患者都會發(fā)生糖尿病足么？糖尿病足是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，目前在我國還沒有確切的關(guān)于糖尿病足大規(guī)模臨床流行病學(xué)的調(diào)查資料。國外，歐美對于糖尿病足的大規(guī)模調(diào)查資料比較確切， 超過15％的糖尿病人，在糖尿病的不同階段會出現(xiàn)足部的潰瘍或壞疽。糖尿病足的終身發(fā)病率高達(dá)15-20%。現(xiàn)在由于生活水平日益提高，我國的糖尿病發(fā)生率也不斷上升，糖尿病足病人也不會少于這個比例。3、患糖尿病多久會發(fā)生糖尿病足？ 一般來說在發(fā)生糖尿病大約5年以上，就會發(fā)生糖尿病足，為什么說發(fā)生糖尿病不說診斷糖尿病呢，因?yàn)槟壳拔覈悄虿〔∪说陌l(fā)病率在不斷上升，但患者認(rèn)知程度還不足，對于糖尿病足的認(rèn)知更是比較少。臨床好多是已經(jīng)符合糖尿病診斷的病人好多年有癥狀以后才就診，才知道自己有糖尿病，在就診診斷為糖尿病時其實(shí)已經(jīng)患糖尿病好多年了。4、是不是所有的糖尿病足最終都要截肢呢？在美國每年有6.5%的糖尿病足患者需要截肢，是非糖尿病患者的10倍以上。每年的截肢患者中約50％是糖尿病患者，而后者85％以上是因下肢缺血病變潰瘍惡化造成深部感染或壞疽所致。進(jìn)行糖尿病足相關(guān)的下肢截肢患者在兩年內(nèi)進(jìn)行對側(cè)截肢的概率為40-50%。在我國目前一些資料顯示，糖尿病足患病率門診為2.3%，病房為8.6%，截肢率高達(dá)17.3%，50歲以上者多于較年輕者。在美國，每年有86000例患者因?yàn)樘悄虿《刂職?；在我國，?shù)量會更多。有研究表明，62%的足部難愈性潰瘍與血管病變有關(guān)，46%的截肢與血管病變有關(guān)。但并不是所有糖尿病足患者都會截肢的，積極早期有效的治療是防止截肢的最好辦法！ 5、糖尿病足有什么樣的表現(xiàn)呢？糖尿病足的臨床表現(xiàn)多種多樣，但究其原因來說不外乎神經(jīng)病變和血管病變所引起的，其中發(fā)生率最高的就是既有神經(jīng)病變又有血管病變。糖尿病足病人的血管病變，就是由于糖尿病的影響，糖尿病人的血管管腔逐漸狹窄甚至閉塞，下肢足部缺血缺氧，得不到足夠的養(yǎng)分，所出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，早期病人可以表現(xiàn)為下肢足部的發(fā)涼、麻木、刺痛、小腿酸痛、疼痛、行走一段時間后出現(xiàn)小腿足部發(fā)涼、麻木、刺痛、酸痛、明顯加重，休息一段時間后有所好轉(zhuǎn)，再次行走又出現(xiàn)上述癥狀，我們叫做間歇性跛行。中晚期病人血管病變嚴(yán)重，下肢足部缺血嚴(yán)重，即使不動的時候也會出現(xiàn)疼痛的情況疼痛，我們叫靜息痛，嚴(yán)重的病人亦可出現(xiàn)破潰不愈合、壞疽等癥狀。糖尿病人由于神經(jīng)病變，會產(chǎn)生足部刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失、腳下踩棉花感等。同時合并有神經(jīng)血管病變的患者，一般上述表現(xiàn)都會有，下肢足部的發(fā)涼、麻木、刺痛、小腿酸痛、疼痛、感覺遲鈍或喪失、間歇性跛行。中晚期病人有靜息痛、破潰不愈合、壞疽等癥狀。 值得注意的是由于一部分糖尿病足病人神經(jīng)亦有病變，其神經(jīng)感覺較差，所以當(dāng)出現(xiàn)血管病變的臨床表現(xiàn)時往往癥狀較輕不予重視，錯過了最佳就診治療時機(jī)。6、血管病變引起的糖尿病足和神經(jīng)病變引起的糖尿病足有什么區(qū)別呢？血管病變?yōu)橹鞯奶悄虿∽阋话闶亲悴堪l(fā)涼、麻木、間歇性跛行為主要表現(xiàn)足部動脈搏動減弱或消失。神經(jīng)病變?yōu)橹魈悄虿∽阃ǔＪ菧嘏?，痛覺不明顯，足部動脈搏動良好。7、怎樣檢查我是否有糖尿病足呢？發(fā)生糖尿病5年以上的病人，一定要重視可能發(fā)生的糖尿病足，患者最好到醫(yī)院就診，以后最好每半年到醫(yī)院檢查一次，同時做下肢血管的檢查。8、糖尿病人足部出現(xiàn)破潰怎么辦？許多糖尿病足都起因于足部的外傷，如果傷口出現(xiàn)感染或久染不愈合的癥狀，應(yīng)及時就診，進(jìn)行專業(yè)的處理。平時生活中，如果下肢出現(xiàn)水皰、割傷、發(fā)紅、變硬、破潰、局部發(fā)熱、局部發(fā)涼等癥狀，患者應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，盡快到醫(yī)院就診，千萬不要自己在家里消消毒什么的就好了。糖尿病人的一個足部小破潰都可能引起截肢致殘的風(fēng)險。9、什么是下肢血管檢查呢？下肢血管檢查包括很多，要經(jīng)過專業(yè)的血管科醫(yī)生做下肢血管的查體，篩查以后做下肢血管壓力測量、B超、增強(qiáng)CT等。10、怎樣早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足呢？首先要在認(rèn)識上重視，不要覺得腳麻涼、無力不是什么大問題，一定要重視可能發(fā)生的糖尿病足，如果出現(xiàn)足部發(fā)涼、麻木、間歇性跛行等癥狀時一定早期及時到醫(yī)院就診。11、得了糖尿病足怎樣治療呢？對于糖尿病足潰瘍，以前的治療僅局限于控制血糖、應(yīng)用抗生素、活血化瘀，清創(chuàng)換藥。由于根本的血運(yùn)問題上沒有解決足部組織仍處于負(fù)營養(yǎng)狀態(tài)，療效不佳。而且治療時間長、花費(fèi)大。25%的跛行未行任何有創(chuàng)治療的患者將不可避免的在4－7年內(nèi)發(fā)展為慢性嚴(yán)重的肢體缺血（Critical Limb Ischemia，CLI），未進(jìn)行血運(yùn)重建的CLI患者每年行截肢術(shù)的發(fā)生率約為10%。糖尿病足的根本病因是下肢動脈病變引起的組織缺血，動脈的主要病理變化是動脈粥樣硬化形成；神經(jīng)病變和感染的原因同樣是缺血；所以治療糖尿病足應(yīng)從血運(yùn)重建著手。目前應(yīng)用的藥物一般只能暫時緩解癥狀，停用藥物后癥狀還會再次復(fù)發(fā)。治病求本，積極的對發(fā)生病變的血管進(jìn)行介入治療，使其重新通暢為治療之根本。缺血肢體成功的血運(yùn)重建,可使足部缺血組織營養(yǎng)改善,加速組織的新陳代謝,包括神經(jīng)功能的恢復(fù),提高糖尿病足（DF）局部組織修復(fù)和抗感染的能力，感染易于控制，使足部潰瘍愈合，提高保肢率；研究表明感染缺血并存，截肢率增加近90倍。針對糖尿病足血管病變的治療有血管搭橋、干細(xì)胞移植、介入治療等。而血管搭橋術(shù)適用范圍較窄，創(chuàng)傷和風(fēng)險較大。但糖尿病足（DF）的血管病變多累及下肢的小動脈，致動脈狹窄甚至閉塞，無流出道，大多不能行旁路移植術(shù)；或由于病變血管較細(xì),手術(shù)后移植血管極易血栓形成,致手術(shù)失??；另外因?yàn)槭中g(shù)適應(yīng)癥、合并癥、并發(fā)癥、搭橋失敗和保留大隱靜脈備用于冠脈搭橋等使得外科搭橋最終只能應(yīng)用于少數(shù)病人。因此，手術(shù)的限制可能將最能受益的患者拒之門外。因而適合旁路手術(shù)的病人非常少，成功率極低。糖尿病足介入治療是目前國際上最先進(jìn)，安全性最高、療效最確切的治療。12、什么是糖尿病足介入治療呢？早在1912年Carrell就有過“在血管內(nèi)插管”的想法。1953年，瑞典醫(yī)師Seldinger創(chuàng)造了經(jīng)皮穿刺插管技術(shù)，因不必切開血管，使腔內(nèi)手術(shù)更加便捷、安全。血管外科醫(yī)生Thomas Fogarty在1963年首先發(fā)明了血管內(nèi)球囊導(dǎo)管，1964年1月16日，美國Oregon大學(xué)附屬醫(yī)院放射科主任Charles Dotter 采用同軸導(dǎo)管系統(tǒng)為一八旬老嫗成功復(fù)通了動脈硬化所致的下肢動脈閉塞，實(shí)施了世界上首例PTA。1974年Grunzing發(fā)明了雙腔帶囊導(dǎo)管用以作腔內(nèi)血管成型術(shù)，使這種治療更為普及。 1969年，Dotter提出了血管內(nèi)支架的概念，首次發(fā)表了一系列的有關(guān) “金屬內(nèi)膜切除置入管”的豬的動物實(shí)驗(yàn)。并在犬實(shí)驗(yàn)研究中證實(shí)了血管內(nèi)支架能夠嵌入血管壁，保持血管腔通暢達(dá)兩年半之久。1983年，Dotter 和Cragg分別報道了用鎳鈦合金絲制成熱記憶合金內(nèi)支架的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，標(biāo)志著內(nèi)支架的系統(tǒng)研究進(jìn)入了一個新紀(jì)元。1985年P(guān)almaz采用無縫不銹鋼管用激光鏤空雕刻雕刻結(jié)合球囊擴(kuò)張導(dǎo)入體內(nèi)。此后，球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（balloon）及各種支架(Stent)的相繼研制，使技術(shù)更加成熟。血管腔內(nèi)治療是一種新的微創(chuàng)治療手段，已經(jīng)在國內(nèi)外廣泛開展，是周圍血管疾病治療技術(shù)上的一大突破。血管腔內(nèi)治療在某些國家已經(jīng)占到周圍血管疾病的50－80％，正在快速的替代傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。針對糖尿病周圍血管病變的腔內(nèi)治療方法主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)、支架植入術(shù)和斑塊切除術(shù)等。糖尿病足介入治療包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（球囊擴(kuò)張）、支架置入、血管腔內(nèi)移植（修復(fù)/隔絕）等；該技術(shù)的不斷進(jìn)步，是對傳統(tǒng)的治療模式的豐富與完善，正日益造福于血管疾病患者。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，介入治療已經(jīng)成為治療嚴(yán)重下肢缺血的新的有效治療措施。具體來說，糖尿病足介入治療就是在很小創(chuàng)傷的情況下，用一根細(xì)小的導(dǎo)絲通過閉塞的血管后，應(yīng)用小的球囊對血管閉塞或狹窄的地方進(jìn)行擴(kuò)張，使血管重新通暢，使缺血的組織血流恢復(fù)供應(yīng)，達(dá)到治療根本的目的。這項(xiàng)技術(shù)在國外已經(jīng)開展較長時間了，我科開展這項(xiàng)技術(shù)后，目前已經(jīng)成功的為許多糖尿病足患者解除了病痛，使其避免截肢。13、糖尿病足介入治療優(yōu)勢有那些呢？創(chuàng)傷小，風(fēng)險小，安全性高患者幾乎沒有痛苦感受； 療效明顯，立竿見影，常常是介入治療剛完成，患者還未下臺，就報喜――腳暖和了，不疼了！ 恢復(fù)快，術(shù)后24小時就可下床活動；即使病情不幸加重，仍可二次治療； 降低了截肢率及截肢水平，為后期治療爭取了寶貴的時機(jī)。介入血管腔內(nèi)治療能明顯的改善下肢缺血病人的血流?，F(xiàn)在有一個 “直接血流”概念的提出。所謂“直接血流”是指能直達(dá)足部的脛前動脈和脛后動脈血流，而腓動脈僅能達(dá)到踝部，須靠側(cè)支與足背和足底弓血管網(wǎng)相交通。14、介入治療的適應(yīng)癥有那些呢？存在血管病變的糖尿病足為主要治療適應(yīng)癥，臨床早中晚期的患者都可以行介入治療。我們建議患者早期治療，即出現(xiàn)間歇性跛行或存在癥狀前就進(jìn)行積極治療，可以避免病情嚴(yán)重時導(dǎo)致其他臟器病變或血管閉塞及其嚴(yán)重失去治療機(jī)會。糖尿病為全身影響性疾病，糖尿病足患者往往合并有不同程度的心臟、腦血管病變，如：心梗、心絞痛、腦梗等，這些對于介入治療是適合的因?yàn)槠溆泻芨叩陌踩院秃艿偷娘L(fēng)險性。15、什么樣的病人不適合于介入治療呢？單純神經(jīng)病變的糖尿病足病人不適合，但大多數(shù)糖尿病足都是合并血管病變的，建議到醫(yī)院具體檢查一下。介入治療的安全性很高，適用面很廣泛，基本所有的血管病變或神經(jīng)血管病變混合的糖尿病足病人都適合于介入治療。對于一些早期認(rèn)為的介入禁忌病人例如：做過下肢外科手術(shù)的病人，也是可以進(jìn)行治療的，腎衰病人，我們結(jié)合術(shù)前，術(shù)后透析，這些病例我們治療很多例，臨床效果良好。16、為什么要早期治療呢？糖尿病是影響全身各個臟器的一種疾病，糖尿病足患者往往合并有不同程度的心臟、腦血管病變，如：心梗、心絞痛、腦梗等，加上糖尿病足的潰瘍、感染、疼痛，睡眠飲食障礙等，神經(jīng)處于高度緊張狀態(tài)，長此以往會加重其他臟器的病變，嚴(yán)重時是致命的。國外的治療大多數(shù)都是沒有癥狀或只有輕度的跛行患者早期患者，我國往往是病情嚴(yán)重到一定程度的時候才進(jìn)行，增加了治療費(fèi)用，增大了痛苦，有的患者甚至沒有來得及治療就截肢或發(fā)生猝死。17、治療糖尿病足需要多少費(fèi)用呢？介入治療要多少費(fèi)用呢？糖尿病足治療花費(fèi)巨大，平均單個潰瘍的治療費(fèi)用在美國為4600美元，美國每年糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中1/3花在糖病足病的治療上。截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高，美國平均費(fèi)用為2.5萬美元,瑞典4.3萬美元。中國14家三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果糖尿病足平均住院日26天，平均住院費(fèi)1.5萬元，約為糖尿病平均住院費(fèi)用的4倍，門診病人單個足部潰瘍治療2年的平均費(fèi)用28.000 USD。18、糖尿病患者為了避免糖尿病足的發(fā)生應(yīng)該注意一些什么呢？一定要嚴(yán)格的把血糖、血壓、血脂控制好，因?yàn)檫@些都可以引起糖尿病足或糖尿病足的進(jìn)一步加重。5年以上的糖尿病患者建議到醫(yī)院就診，定期檢查，每半年要檢查一次下肢血管。平時在日常生活中要多注意足部的保護(hù)，從生活的細(xì)節(jié)、小處入手，包括每天的洗腳、剪指甲、選鞋、選襪子、鞋子等等一系列的問題，都要在專家的指導(dǎo)下做這些。要特別重視足部的保養(yǎng)（1）堅(jiān)持每天用溫水泡腳，溫度應(yīng)低于37度，并適當(dāng)用雙腳按摩互搓，促進(jìn)足底血液循環(huán)。（2）洗腳擦干后用剪刀小心地修整趾甲，并把邊緣磨光滑。 （3）腳上長了雞眼、老繭或尤子，千萬不要自己處理，一定要去醫(yī)院找醫(yī)生處理。（4）不要打赤腳，以防被地面的異物刺傷。（5）盡量選擇棉布襪，襪邊不要太緊，避免襪口勒出印痕 （6）天氣冷時，不要使用熱水袋或熱水瓶暖腳，以防燙傷?？捎煤褚m及毛毯保溫。（7）避免穿小鞋，硬底鞋、高跟鞋，以防足部運(yùn)動受到限制，對于運(yùn)動，要穿運(yùn)動鞋。（8）保持鞋內(nèi)衛(wèi)生，勤洗鞋底和襪子。 （9）保持鞋內(nèi)干燥，積極預(yù)防腳氣。（10）對于干燥的皮膚，應(yīng)該使用潤滑劑或護(hù)膚軟膏，但不能用在腳趾之間。（11）絕對不能用化學(xué)物質(zhì)或膏藥來除去角化組織或胼胝。19、這種介入治療解決下肢缺血的手術(shù)只是適用于糖尿病足嗎以下肢動脈硬化閉塞癥為代表的外周動脈閉塞性疾病（peripheralarteryobstructiondisease,PAOD）是臨床常見病，臨床癥狀主要包括間歇性跛行和重癥肢體缺血（criticallimbischemia,CLI）兩大癥侯群。PAOD的發(fā)病率在我國也呈逐年上升之勢，成為嚴(yán)重威脅人民生命健康的殺手。 介入腔內(nèi)治療可以治療各種血管硬化閉塞引起的血流障礙。同時對于急性動脈血栓也可以應(yīng)用血管內(nèi)介入治療進(jìn)行溶栓治療。對于深靜脈血栓早期進(jìn)行介入治療放置腔靜脈濾器可以預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，介入置管溶栓可以早期開通栓塞的血管，防止后期深靜脈血栓綜合征的發(fā)生。

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2011年國際糖尿病足工作組有關(guān)糖尿病足感染治療的特別指南本指南制定依據(jù)是由該指南工作委員會完成的兩篇相伴的文章：“糖尿病足感染處理的專家意見”和“糖尿病足感染干預(yù)措施有效性的系統(tǒng)綜述”。根據(jù)已公開發(fā)表的證據(jù)得出的建議以宋體形式，根據(jù)專家意見的建議以斜體字形式。診斷應(yīng)對每名糖尿病足患者進(jìn)行有無感染的評價。糖尿病足感染的診斷應(yīng)根據(jù)炎癥的臨床表現(xiàn)，而不是僅僅依靠培養(yǎng)的結(jié)果。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)有助于大多數(shù)感染，但在僅有蜂窩織炎的情況下難以獲得并對于臨床無感染的創(chuàng)面則沒有必要進(jìn)行。雖然通過表淺拭子獲得的培養(yǎng)通常可以獲得生長的細(xì)菌，但深部組織標(biāo)本最可能獲得真正的致病細(xì)菌從而有助于選擇最適合的抗生素。應(yīng)在去除胼胝和壞死組織后，根據(jù)創(chuàng)面的范圍和深度以及全身情況評價感染的嚴(yán)重程度。所有嚴(yán)重感染患者均需要住院治療，而大多數(shù)輕度或中度感染可以門診治療。不配合或不能堅(jiān)持所需治療的患者，以及需要特定外科處理或診斷措施的患者也可能需要住院治療。共識診斷骨髓炎的標(biāo)準(zhǔn)是通過無菌措施獲得的骨標(biāo)本組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)炎癥且培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)微生物。其它有助于骨髓炎的檢查是探針探及骨、血沉、連續(xù)X片檢查以及特定情況下MRI。核素掃描和CT檢查的診斷價值相對較小。外科措施應(yīng)對所有全身狀況差的患者進(jìn)行壞死性筋膜炎、壞疽或深部膿腫的評估，這些通常需要緊急外科干預(yù)。對中度或嚴(yán)重感染的患者進(jìn)行早期外科干預(yù)可以降低下肢截肢的風(fēng)險。應(yīng)由技術(shù)上能勝任的醫(yī)生實(shí)施外科手術(shù)，包括去除壞死組織。軟組織壞死、足失去功能時也可能需要外科手術(shù)。其他需要手術(shù)的情況如骨受累的程度可能威脅生命;缺血的肢體進(jìn)行血管重建;患者不希望長時間使用抗生素。某些糖尿病足骨髓炎病例可以通過抗生素有效治療而不需要手術(shù)去除感染的骨，但還沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)來如何選擇這些患者。抗生素方案臨床無感染的皮膚創(chuàng)面不需要抗生素治療。對于臨床感染的創(chuàng)面，盡量選擇窄譜的針對最可能病原微生物的抗生素。因?yàn)楸頊\拭子培養(yǎng)的結(jié)果經(jīng)常產(chǎn)生污染，因此深部組織標(biāo)本有助于選擇最合適的抗生素。對于骨髓炎的患者，抗生素治療應(yīng)根據(jù)骨培養(yǎng)的結(jié)果，而不是創(chuàng)面拭子培養(yǎng)的結(jié)果，這樣才能使治療效果更好?，F(xiàn)有資料不支持任何一種特別抗生素治療方案：抗生素的種類或特定的藥物、特定的治療途徑或治療療程。初始的抗生素治療通常是經(jīng)驗(yàn)性的，因此治療方案應(yīng)包括針對金黃色葡萄球菌和需氧鏈球菌。當(dāng)患者存在感染耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)的可能或當(dāng)?shù)剡@類感染率較高時，治療方案還應(yīng)針對MRSA。嚴(yán)重感染或當(dāng)?shù)馗锾m氏陰性菌感染率較高時采用針對革蘭氏陰性菌的藥物也是恰當(dāng)?shù)?。?dāng)有培養(yǎng)和藥敏結(jié)果時，可以更換為針對所分離的病原微生物的更特異的治療方案，但同時要考慮對經(jīng)驗(yàn)性治療的反應(yīng)性。嚴(yán)重感染需要胃腸外給藥治療(至少在前幾天)，但輕度和大多數(shù)中度感染可以采用口服生物活性較高抗生素治療。不能耐受口服藥物或?qū)ΜF(xiàn)有口服藥物耐藥的患者也需要胃腸外給藥。輕度和中度感染，1-2周治療通常有效。更嚴(yán)重的軟組織感染可能需要長達(dá)4周的治療。當(dāng)感染的癥狀和體征緩解后，即使創(chuàng)面尚未愈合，也可以停用抗生素。對于治療骨髓炎，現(xiàn)有資料不支持任何一種特定途徑給藥或療程更好。手術(shù)后可以根據(jù)剩余軟組織、骨感染或死骨的情況決定治療療程。幾乎沒有資料對不同抗生素方案的成本效益做出定論。輔助治療有限的證據(jù)支持使用局部抗生素治療感染創(chuàng)面。針對不同糖尿病足感染的粒細(xì)胞集落刺激因子研究結(jié)果不盡一致。沒有證據(jù)支持使用其他輔助措施治療糖尿病足感染。2011國際糖尿病足工作組有關(guān)糖尿病足與周圍動脈病變特別指南概述本指南制定依據(jù)是國際糖尿病足工作組(IWGDF)完成的兩篇與此指南配套的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)“糖尿病足合并周圍動脈疾病患者血管重建有效性的系統(tǒng)綜述”和“糖尿病足潰瘍患者周圍動脈疾病的診斷和治療進(jìn)展報告”篩查和診斷周圍動脈疾病(PAD)是重要的預(yù)測糖尿病患者足潰瘍結(jié)局的因素。由于50%的糖尿病足潰瘍患者存在PAD，因此接診糖尿病足潰瘍患者的臨床醫(yī)生應(yīng)評估下肢的血管狀態(tài)，尤其是尋找缺血的體征。大截肢前通常應(yīng)考慮血管重建并首先應(yīng)該與多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)一起討論。應(yīng)在所有糖尿病足潰瘍的患者中排除PAD。對所有患者應(yīng)進(jìn)行以下檢查：PAD癥狀的病史回顧觸診足部動脈搏動(包括脛后動脈和足背動脈)為明確PAD，必須進(jìn)行以下檢查：便攜式多普勒評估雙足動脈血流信號(足背動脈和脛后動脈)測定踝肱指數(shù)(ABI)如果ABI診斷存在不確定因素，測定趾肱動脈指數(shù)有特別診斷價值。出現(xiàn)以下情況時可能存在PAD：患者有間歇性跛行或靜息痛雙足動脈不能觸及單足或雙足動脈測定正常的多普勒圖像特征缺失或呈現(xiàn)單峰ABI<0.9溫暖環(huán)境下足肱指數(shù)<0.7，強(qiáng)烈提示PAD。這些診斷方法對于糖尿病患者均有一定的局限性對于沒有缺血癥狀的患者，可觸及的足部脈搏或血流灌注提示患者僅有輕度PAD，專家建議在創(chuàng)面治療6周后評估療效。如果創(chuàng)面愈合較差，應(yīng)重新評估周圍血液灌注。多普勒超聲檢查或下肢血管動脈造影應(yīng)該被首先考慮。評估嚴(yán)重性一旦確定PAD的診斷，應(yīng)評估周圍血液灌注不足的嚴(yán)重程度。ABI<0.6提示嚴(yán)重缺血且創(chuàng)面預(yù)后不良。ABI>0.6的預(yù)測價值較低，對于這些患者應(yīng)測定足趾壓力和/或經(jīng)皮氧分壓(tcpO2)。無論采用各種方法，根據(jù)灌注實(shí)驗(yàn)預(yù)測創(chuàng)面愈合均為拋物線。如果足趾壓力>55mmHg且tcpO2>50mmHg，糖尿病足潰瘍通?？梢杂稀Ｈ绻阒簤毫?lt;30mmHg且tcpO2<30mmHg，愈合十分困難。治療如果明確PAD影響創(chuàng)面愈合，必須考慮血管重建(血管腔內(nèi)治療或旁路手術(shù))。除非有以下情況：嚴(yán)重衰弱的患者或患者預(yù)期壽命短(<6-12月);患者既往有嚴(yán)重功能受損，截肢不會加重其病情;以及大面積軟組織壞死而不能對足進(jìn)行功能保留的患者。大多數(shù)研究報告血管重建術(shù)后的肢體保留率約80%-85%，而且12個月內(nèi)潰瘍愈合>60%。應(yīng)評估整個下肢動脈循環(huán)，尤其詳細(xì)評估膝下和足部動脈?？梢圆捎靡韵录夹g(shù)：彩色多普勒超聲、多源多排CT血管造影(MD-CTA)、造影增強(qiáng)磁共振血管造影(CE-MRA)或動脈內(nèi)素質(zhì)剪影血管造影(DSA)。血管造影的目的是恢復(fù)至少單足動脈的直接血流，尤其是供應(yīng)創(chuàng)面解剖學(xué)區(qū)域的動脈。沒有隨機(jī)對照試驗(yàn)比較在合并PAD的糖尿病足潰瘍患者中進(jìn)行開放手術(shù)重建手術(shù)和血管腔內(nèi)手術(shù)的治療效果?？傮w上講，兩種技術(shù)的主要結(jié)果相似。開放和血管腔內(nèi)手術(shù)的治療結(jié)果很大程度依賴于PAD的形態(tài)學(xué)分布和手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)水平及其所有的設(shè)施條件。應(yīng)由包括不同領(lǐng)域血管專家在內(nèi)的多學(xué)科會診決定采用哪一種方法。大多數(shù)病例中這些措施的圍手術(shù)期死亡率<5%，約在10%的患者中觀察到主要的全身并發(fā)癥。終末期腎病患者的死亡率和截肢率更高。然而，即使在這些患者中仍然可以獲得較好的結(jié)果，大多數(shù)研究報告1年保肢率約70%。對于感染缺血的糖尿病足潰瘍“時間就是組織”。合并足感染的PAD患者大截肢的風(fēng)險極高，應(yīng)給予急診治療，最好在24小時內(nèi)。PAD的治療應(yīng)作為全身治療的一部分，包括治療感染、經(jīng)常清創(chuàng)、足部減壓、控制血糖和治療合并癥。合并PAD的糖尿病足潰瘍患者心血管并發(fā)癥和死亡率明顯增加。這些患者5年總死亡率約50%。所有患者均應(yīng)接受嚴(yán)格的心血管危險干預(yù)包括戒煙、治療高血壓和口服他汀類、小劑量阿司匹林或氯吡格雷。2011年國際糖尿病足工作組有關(guān)糖尿病足潰瘍處理特別指南糖尿病足潰瘍處理的原則慢性糖尿病足潰瘍處理的原則是（a）抗感染（b）適時和盡可能情況下血管重建（c）減壓以減少潰瘍部位的創(chuàng)傷（d）處理創(chuàng)面及創(chuàng)面床以促進(jìn)愈合。創(chuàng)面處理最重要的原則即最簡單的原則：經(jīng)常檢查創(chuàng)面、保持創(chuàng)面清潔、去除表面壞死組織和保護(hù)再生組織。國際糖尿病足工作組（IWGDF）對促進(jìn)糖尿病足慢性潰瘍愈合的干預(yù)措施其有效性的證據(jù)進(jìn)行了兩篇系統(tǒng)綜述。第一篇綜述回顧了截止2006年公開發(fā)表的文獻(xiàn)，第二篇回顧了2006年-2010年的文獻(xiàn)。每篇綜述都查找了公開發(fā)表的評價干預(yù)措施和對照措施反應(yīng)的對照試驗(yàn)或隊(duì)列研究。以下的指南正是基于從中獲得的證據(jù)。糖尿病足潰瘍的創(chuàng)面處理可以采用一系列簡單的干預(yù)措施： 經(jīng)常應(yīng)對創(chuàng)面采用水或生理鹽水進(jìn)行清潔。 應(yīng)控制滲出以保持創(chuàng)面濕潤的環(huán)境，通常采用無菌的保護(hù)性輔料就足夠。 用手術(shù)刀經(jīng)常進(jìn)行清創(chuàng)。結(jié)論 根據(jù)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，得出以下結(jié)論： 既往的證據(jù)支持使用水凝膠，但沒有更新的證據(jù)支持其有效性。 局部負(fù)壓治療可能加速術(shù)后創(chuàng)面的愈合，但其有效性和成本效益還有待進(jìn)一步明確。 新的研究進(jìn)一步證實(shí)使用全身高壓氧治療可能促使創(chuàng)面愈并改善長期結(jié)果，但還需要進(jìn)一步的雙盲研究證實(shí)其成本效益并確定最可能獲益的人群。 不同的早期觀察血小板混懸液的上清液有效性研究已經(jīng)表明其可能帶來獲益但沒有更新的資料。 數(shù)量有限的研究表明生物工程皮膚產(chǎn)品可能加速創(chuàng)面愈合，但證明其常規(guī)使用有效的證據(jù)還不夠強(qiáng)。 局部使用血小板衍生生長因子（PDGF）或其它生長因子對愈合的作用還有待進(jìn)一步證實(shí)。 目前還沒有證據(jù)支持在常規(guī)處理糖尿病足潰瘍過程中使用特殊治療或敷料（包括銀離子敷料或其它抗感染產(chǎn)品）。