骨科

通過(guò)本人在北京協(xié)和醫(yī)院脊科外科學(xué)習(xí)，看到不少基層過(guò)去的脊柱側(cè)凸病人，有延誤診治的，已經(jīng)造成了嚴(yán)重畸形才上醫(yī)院。有在基層不正確診斷治療的，有輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院經(jīng)過(guò)不同方式治療的?？傮w感覺(jué)主要是由于對(duì)這種并非常見(jiàn)疾病認(rèn)識(shí)不足，包括家長(zhǎng)，甚至醫(yī)務(wù)人員。我想通過(guò)網(wǎng)絡(luò)這平臺(tái)將我所學(xué)，學(xué)以至用。讓我們更加正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待這種很容易影響青少年生長(zhǎng)發(fā)育的疾病---脊柱側(cè)凸。一． 何謂脊柱側(cè)彎？從后面看，脊柱是一條直線。如果從后面看到脊柱向左右的方向彎曲，就是患有“脊柱側(cè)彎”，醫(yī)學(xué)上稱為脊柱側(cè)凸。脊柱側(cè)彎是指脊柱的一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段在冠狀面上偏離中線向側(cè)方彎曲，形成帶有弧度的脊柱畸形，通常伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)和矢狀面上生理性前凸或后凸的增加或減少。應(yīng)用Cobb法測(cè)量站立正位X光像的脊柱側(cè)方彎曲，如角度大于10度，則為脊柱側(cè)凸。它可由多種病因引起，可為特發(fā)性、先天性和繼發(fā)性等。其中以特發(fā)性脊柱側(cè)凸最為常見(jiàn)，病因不明。特發(fā)性脊柱側(cè)凸好發(fā)于青少年，通常由家長(zhǎng)或老師無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，常在青春發(fā)育期前發(fā)病，快速進(jìn)展至青春發(fā)育結(jié)束，多數(shù)患者成年期仍緩慢進(jìn)展。二． 怎樣早期發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎？脊柱側(cè)彎可表現(xiàn)為站立時(shí)姿態(tài)不對(duì)稱，雙肩不等高，彎腰時(shí)背部不對(duì)稱，背部皮膚有色素或不正常毛發(fā)等情況。簡(jiǎn)單易行的檢查方法是：雙手自然下垂，合攏，然后彎腰90度，如果有脊柱側(cè)彎，可出現(xiàn)兩側(cè)背部或腰部不等高，俗稱“剃刀背畸形”?；颊哌€可能會(huì)出現(xiàn)肩胛骨或者肋骨后凸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸廓旋轉(zhuǎn)畸形，兩側(cè)乳房不對(duì)稱，上身傾斜，軀干縮短和由于胸腔容積下降造成的活動(dòng)耐力下降、氣促、心悸等。如果家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子具有以上一個(gè)或幾個(gè)癥狀，請(qǐng)及時(shí)與脊柱專科醫(yī)生聯(lián)系。醫(yī)生在詳細(xì)了解病史之后，會(huì)給予X線片或CT、MRI證實(shí)側(cè)彎畸形及彎曲的程度，然后給予治療建議。三． 脊柱側(cè)彎的危害脊柱側(cè)彎會(huì)嚴(yán)重危害孩子的健康成長(zhǎng)。 影響孩子的體形外貌 脊柱側(cè)彎一般很難早期發(fā)現(xiàn)，很多孩子都是等到出現(xiàn)了明顯的畸形，發(fā)生了脊柱彎曲、背部不對(duì)稱地隆起出現(xiàn)“剃刀背”的時(shí)候才被發(fā)現(xiàn)。這時(shí)孩子的體形受到了明顯的影響，自信心常常受挫，不利于心理健康。孩子身材矮小，不長(zhǎng)個(gè) 一旦出現(xiàn)了脊柱側(cè)彎，可想而知，后背呈“曲線” 生長(zhǎng)的孩子怎么能順利長(zhǎng)高？我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)，很多發(fā)生脊柱側(cè)彎的孩子的身高都低于同齡人。 影響心肺健康 很多人認(rèn)為骨骼的問(wèn)題不會(huì)累及五臟六腑，其實(shí)不然。因?yàn)榧怪鶄?cè)彎發(fā)生在胸腰段居多，彎曲嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致胸廓旋轉(zhuǎn)畸形和胸廓容積下降，影響心肺發(fā)育而出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降、心慌氣促等癥狀。 影響壽命 如上所述，脊柱嚴(yán)重側(cè)彎的患兒．健康水平大大受損， 長(zhǎng)此以往，還有發(fā)生癱瘓的危險(xiǎn)，生活質(zhì)量明顯下降，平均壽命短于正常人。四． 脊柱側(cè)彎的治療脊柱側(cè)彎的早期治療非常重要。如果治療不及時(shí)，往往會(huì)造成災(zāi)難性的后果。一般來(lái)說(shuō)，治療措施包括三個(gè)方面：密切觀察、支具治療和手術(shù)治療?？偟脑瓌t是根據(jù)側(cè)彎度數(shù)的大小和側(cè)彎的進(jìn)展?jié)撃芎退俣葋?lái)選擇具體的治療措施。一般認(rèn)為，側(cè)彎角度在10～20度之間的患者，可不作任何治療，家長(zhǎng)可以教育其注意正確的坐、立的姿勢(shì)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。但必須密切隨訪，每三個(gè)月或半年到醫(yī)院進(jìn)行脊柱檢查，如畸形不變或減輕，不需治療；如畸形加重，一年側(cè)彎角度增加超過(guò)5度，應(yīng)立即治療。初診時(shí)側(cè)彎角度在20～30度之間，可以觀察或支具治療，如每年進(jìn)展超過(guò)5度，應(yīng)立即支具治療；初診時(shí)角度已達(dá)30度但未超過(guò)40度，應(yīng)立即支具治療。目前公認(rèn)支具是有效的非手術(shù)治療方法。支具穿戴時(shí)間每日不少于23小時(shí)，1小時(shí)留作洗澡、體操等活動(dòng)練習(xí)。支具治療需持之以恒，若無(wú)禁忌，支具使用應(yīng)至骨生長(zhǎng)發(fā)育成熟。典型病例1，術(shù)前X 線片：術(shù)后X線片:

頸椎病是以頸椎間盤(pán)退變及繼發(fā)性改變，壓迫或刺激相鄰神經(jīng)，脊髓，血管及食道等組織而引起相應(yīng)癥狀和體征的一種退行性變?yōu)橹鞯募不?。隨著我國(guó)人民平均壽命的延長(zhǎng)，以及電腦辦公室工作人員數(shù)量的快速增長(zhǎng)，頸椎病患者的數(shù)量也隨之有大幅上升。同時(shí)由于影像診斷水平的提高，對(duì)頸椎病病理生理變化和病理解剖的深入研究，對(duì)于頸椎病的外科治療更趨于科學(xué)化，個(gè)體化，標(biāo)準(zhǔn)化。外科手術(shù)治療頸椎病，要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、完善手術(shù)原則、正確處理術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。自20世紀(jì)50年代SmithRobinson及Cloward等人開(kāi)展頸前路手術(shù)以來(lái)，頸椎病手術(shù)治療的范圍、手術(shù)技巧、手術(shù)方式不斷發(fā)展，手術(shù)普及率也日趨廣泛。但不是所有的頸椎病都要通過(guò)外科手術(shù)治療，大部分頸椎病其實(shí)通過(guò)保守治療可以痊愈。因此手術(shù)治療有其適應(yīng)癥。在掌握適應(yīng)癥的前提下，手術(shù)按照減壓、穩(wěn)定、恢復(fù)生理曲度為原則進(jìn)行，目前常用手術(shù)方式有前入路、后入路及前后聯(lián)合入路。1，頸椎病的手術(shù)適應(yīng)癥脊髓型頸椎病及神經(jīng)根型頸椎病經(jīng)3月以上正規(guī)保守治療無(wú)效或保守雖然有效但病情反復(fù) 發(fā)作且臨床癥狀、體征以及影像學(xué)（CT或MRI）表現(xiàn)三者統(tǒng)一的患者，具有明確的手術(shù)適應(yīng)證；保守治療在4-6周病情發(fā)展迅速尤其是神經(jīng)功能及二便功能障礙快速惡化者需要及時(shí)手術(shù)。對(duì)于椎動(dòng)脈型頸椎病存在頸椎不穩(wěn)水平移位≥3mm或成角位移≥11°以上者如伴有椎-基底動(dòng)脈缺血癥狀的可行前路融合手術(shù)；明確的鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈引起椎動(dòng)脈缺血癥狀的可選擇前方減壓術(shù)。2， 頸椎病手術(shù)治療原則手術(shù)治療頸椎病的基本原則為脊髓及神經(jīng)組織的減壓，恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間高度以及病變節(jié)段穩(wěn)定（植骨融合或固定）。2.1 減壓頸椎病的致壓因素包括“軟性”的突出椎間盤(pán)、增生肥厚的黃韌帶、后縱韌帶，“硬性”的增生的骨贅、骨化的韌帶。從解除脊髓及神經(jīng)根壓力角度而言直接減壓更為理想，但如果致壓物廣泛無(wú)法直接減壓時(shí)也可以通過(guò)間接減壓。如致壓物來(lái)自前方單節(jié)段突出椎間盤(pán)組織那通過(guò)前入路減壓最直接，但如果來(lái)自前方多節(jié)段突出椎間盤(pán)同時(shí)存在后方黃韌帶壓迫可以選擇后入路間接減壓（頸椎后路單開(kāi)門(mén)或雙開(kāi)門(mén)術(shù)）。減壓一定要徹底，徹底不等同于廣泛，同時(shí)要兼顧頸椎穩(wěn)定性?；謴?fù)頸椎正常序列使椎管容積擴(kuò)大也屬于間接減壓。2．2 植骨融合 盡管目前已經(jīng)開(kāi)展前路減壓后人工頸椎間盤(pán)置換來(lái)保留椎間活動(dòng)度，但臨床觀察時(shí)間短，適應(yīng)證窄，遠(yuǎn)期療效不確切。植骨融合作為獲得頸椎遠(yuǎn)期穩(wěn)定性的保證仍作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，自體三面皮質(zhì)髂骨植骨是頸椎前路植骨融合術(shù)后金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)幾種不同類型的人工骨已應(yīng)用于臨床。2.3 固定為獲得術(shù)后即刻穩(wěn)定性以便于早期下地活動(dòng)，減壓植骨后行內(nèi)固定是有益的；內(nèi)固定還有助于維持頸椎的生理曲度及椎間高度，防止植骨塊塌陷脫落等并發(fā)癥。頸椎病的內(nèi)固定分為前路固定和后路固定。前路固定系統(tǒng)包括前路鋼板、頸前路Cage和人工椎間盤(pán)等。前路鋼板應(yīng)用時(shí)需預(yù)彎以適應(yīng)頸椎生理曲度的恢復(fù)，螺釘擰入時(shí)應(yīng)避免穿透終板或擰入椎間隙。 當(dāng)行后路手術(shù)時(shí)切除超過(guò)三個(gè)椎板或存椎節(jié)不穩(wěn)定時(shí)需行后路內(nèi)固定，后路內(nèi)固定系統(tǒng)常用包括側(cè)塊螺釘系統(tǒng)和椎弓根釘系統(tǒng)。2.4 恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間高度椎間隙高度及生理曲度的恢復(fù) 是維持正常頸椎生物力學(xué)性能的基礎(chǔ)，同時(shí)，椎間隙高度恢復(fù)后，椎間孔容積的擴(kuò)大對(duì)神經(jīng)根的間接減壓作用也有明顯的臨床意義；頸椎生理曲度的恢復(fù)可使椎管容積得以恢復(fù)。可同樣達(dá)到間接減壓的目的。術(shù)中使用椎體間隙撐開(kāi)器有利于頸椎生理曲度及椎間高度的恢復(fù)。

隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化，老年性髖部骨折越來(lái)越多，使髖部骨折成為繼心腦血管疾病和腫瘤后第三大老年人“殺手”。因?yàn)槔夏耆斯琴|(zhì)疏松，骨骼脆性增加，僅輕微外傷就會(huì)造成骨折。尤其以髖部骨折最常見(jiàn)，并且最容易出現(xiàn)嚴(yán)重后果。據(jù)有關(guān)研究預(yù)測(cè)全世界在未來(lái)幾十年來(lái)將面臨髖部骨折大流行的危險(xiǎn)，據(jù)估計(jì)至少有630萬(wàn)人在2050年將遭受髖部骨折之苦，這一數(shù)字是1990年所記錄的170萬(wàn)的3倍多?？磥?lái)對(duì)老年性髖部骨折的預(yù)防和治療是任重而道遠(yuǎn)。一，從造成老年人髖部骨折原因著手來(lái)預(yù)防骨折發(fā)生。首先，從老年人骨骼質(zhì)量方面。最常見(jiàn)的是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致老年人骨量減少，骨強(qiáng)度下降，骨脆性增加。因此在發(fā)生骨折前對(duì)骨質(zhì)疏癥的治療可以有效的防止部分髖部骨折的發(fā)生。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為骨質(zhì)疏松是人衰老的一種現(xiàn)象不是一種疾病，所以不重視對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療，直到已經(jīng)造成骨折了也只重視對(duì)骨折的治療，而不對(duì)骨質(zhì)疏松進(jìn)行正規(guī)治療。1996年WHO已經(jīng)對(duì)骨質(zhì)疏松癥作出定義，骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。隨著對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因?qū)W研究，在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥早期就進(jìn)行診斷和治療，可以防止骨質(zhì)疏松病情加重，從而來(lái)減少骨折的發(fā)生。造成骨骼質(zhì)量下降的原因還有繼發(fā)性因素相比之下發(fā)病較低。如惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨破壞，心腦血管性疾病影響老年人活動(dòng)量減少導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，甲狀旁腺功能亢可導(dǎo)致全身多發(fā)骨破壞等。只有積極地以治療原發(fā)疾病才起到預(yù)防骨折。其次，從老年人容易外傷方面。 由于老年人因身體機(jī)能衰老，或合并有其他基礎(chǔ)疾病如腦梗后偏癱、眩暈癥等，或服用鎮(zhèn)靜劑、降糖藥、降壓藥等出現(xiàn)眩暈、低血糖、低血壓等副作用，均容易導(dǎo)致老年人摔倒。因此對(duì)預(yù)防摔倒作出應(yīng)用的干預(yù)措施將會(huì)減少老年人髖部骨折。如對(duì)于行走功能衰退的老年人對(duì)家庭壞境的改善（樓梯、衛(wèi)生間、浴室安裝扶手，避免地濕滑，避免雜亂松垮的地毯，光線充足等），助步器的使用可以預(yù)防摔倒；對(duì)于腦梗后偏癱的病人加強(qiáng)肢體功能鍛煉，改善步態(tài)可以提高行走穩(wěn)定性；對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的老年人需要家人經(jīng)常關(guān)心照顧，做到規(guī)律服藥，規(guī)范治療減少藥物副反應(yīng)發(fā)生。防止老年摔倒既是家庭的責(zé)任，有時(shí)也是社會(huì)的責(zé)任，如改善公共設(shè)施、樹(shù)必要的公警示標(biāo)志等。二，從老年性髖部骨折的特點(diǎn)來(lái)談治療。這里老年性髖部骨折主要是指股骨粗隆間（轉(zhuǎn)子間）骨折和股骨頸骨折。這二個(gè)部位骨折為老年人中最常見(jiàn)，骨折后最容易傷失站立行走動(dòng)能力，臥床后最容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，最容易影響老年人的生活質(zhì)量甚至縮短生存期。而且老年性髖部骨折患者常合并一種或一種以上的基礎(chǔ)疾病（如心腦血管疾病、糖尿病等），同時(shí)常存在不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折后臥床最容易出現(xiàn)靜脈血栓、肺部感染、褥瘡、尿路感染、不全性腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此對(duì)于骨折治療必須具有個(gè)體化。但總的原則和目的是一致的，即在積極控制基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，選擇合理的治療手段，防止并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)原有功能，提高生活質(zhì)量。老年性股骨頸骨折的年齡往往要小于粗隆間骨折，因此股骨頸骨折手術(shù)治療的機(jī)會(huì)大于粗隆間骨折。但隨著醫(yī)療器械設(shè)備發(fā)展和手術(shù)技術(shù)能力的提高，百歲高齡患者髖部骨折成功手術(shù)治療的相繼報(bào)道，因此年齡已經(jīng)不再是手術(shù)治療的禁忌。二種髖部骨折因解剖位置的差異預(yù)后差別很大，粗隆間骨折雖然受累范圍較大，但因其大多為骨松質(zhì)，骨折端血供豐富，只要復(fù)位滿意，固定適當(dāng)一般均能愈合。但股骨頸骨折由于囊內(nèi)骨折，受累部位局限、骨松質(zhì)少、骨膜薄甚至沒(méi)有，而且骨折后股骨頭血供受損或完全喪失，容易造成骨不愈合和股骨頭壞死。傳統(tǒng)對(duì)于老年性髖部骨折的治療方法有下肢牽引術(shù)或穿“丁”字鞋制動(dòng)保守治療，這些保守治療措施僅對(duì)穩(wěn)定性骨折有一定的固定作用，但經(jīng)實(shí)踐證明這些保守治療方法需要長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)，出現(xiàn)并發(fā)癥比率較高，失敗率高，致殘致死率也相應(yīng)增加，因此目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于老年性髖部骨折越來(lái)趨向于積極的手術(shù)治療。目前的手術(shù)治療方式主要包括外固定架固定術(shù)、內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。首先，根據(jù)不同骨折部位，骨折類型，不同年齡和是否合并有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病選擇不同的手術(shù)固定方式，對(duì)于老年性髖部骨折治療的成敗起到非常重要的作用。其次，醫(yī)生對(duì)骨折認(rèn)識(shí)程度及手術(shù)掌握的熟練程度也將是治療成功的主要影響因素。