腫瘤外科

當(dāng)女性乳房出現(xiàn)“新生物”乳腺結(jié)節(jié)時(shí)，專(zhuān)業(yè)的評(píng)估方式我們可以稱(chēng)為“三聯(lián)評(píng)估”，即體格檢查、輔助檢查、活組織檢查?；罱M織檢查是確認(rèn)乳腺結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，在具備活組織檢查指征時(shí)，醫(yī)生即進(jìn)行建議。當(dāng)前的活檢方式大致為三種，即常規(guī)開(kāi)放手術(shù)切除活檢、超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切活檢、超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢。隨著乳腺活檢技術(shù)的規(guī)范化，開(kāi)放手術(shù)活檢除了少數(shù)一些情況外，一般逐漸被更為微創(chuàng)的后兩種活檢方式取代。 一、微創(chuàng)旋切與穿刺活檢工作原理： 為了回答這一問(wèn)題，我們先了解一下兩者活檢原理。 穿刺活檢 應(yīng)用超聲引導(dǎo)，以穿刺活檢針，在經(jīng)過(guò)表皮麻醉后刺入腫瘤表面，超聲監(jiān)視下激發(fā)活檢槍?zhuān)瑧?yīng)用活檢槍前端的快速切割能力將活組織卡在組織槽內(nèi)，從而完成對(duì)病變組織的“取樣”活檢?；顧z組織甲醛固定后送病理科，對(duì)活組織處理后顯微鏡下觀察組織，細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行確診。 一般活檢過(guò)程比較快，自局部麻醉開(kāi)始到穿刺結(jié)束大概需要10分鐘左右。一般為門(mén)診操作，穿刺后需局部按壓至少半小時(shí)觀察無(wú)異常即可離開(kāi)，等待病理檢查報(bào)告一般需要3個(gè)工作日。 微創(chuàng)旋切手術(shù)活檢 一般為超聲監(jiān)視下進(jìn)行，麻醉方式大多為手術(shù)局部麻醉即可（根據(jù)患者情況及意愿也可全身麻醉），經(jīng)皮膚麻醉點(diǎn)將乳腺微創(chuàng)旋切刀置入乳腺皮下，超聲引導(dǎo)下使旋切刀頭切除槽部分位于乳腺結(jié)節(jié)的基底部，啟動(dòng)旋切刀切割功能，對(duì)病變區(qū)連續(xù)切割取材，每切割一次獲得的組織經(jīng)旋切刀負(fù)壓抽吸經(jīng)內(nèi)孔輸送至標(biāo)本收集槽。經(jīng)超聲確認(rèn)完成對(duì)病變組織完全切除。 旋切手術(shù)后需要對(duì)手術(shù)部位加壓包扎48小時(shí)，切除的組織一樣需要送病理檢查，病理結(jié)果也需要3天左右。 二、微創(chuàng)旋切手術(shù)活檢與穿刺活檢的異同 相同之處： 1.都作為乳腺結(jié)節(jié)等需要明確病變性質(zhì)的活檢手段，可以獲得病灶診斷的金標(biāo)準(zhǔn)----病理診斷。 2.對(duì)比較大的實(shí)質(zhì)性乳腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性相當(dāng)； 3.都作為微創(chuàng)的活檢方式，術(shù)后不會(huì)留下乳房皮膚疤痕； 4.腫瘤活檢的安全性都是經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的，規(guī)范操作不會(huì)造成腫瘤播散等問(wèn)題。 不同之處： 1.目前常規(guī)應(yīng)用的微創(chuàng)旋切活檢后，乳腺病灶被完全切除，而穿刺活檢僅僅為取樣活檢，活檢后病灶仍存在； 2.微創(chuàng)旋切一般采用的活檢刀頭比穿刺活檢針粗，取到的組織量大，且為連續(xù)取材，診斷的準(zhǔn)確性在某些微小病灶（如小于8毫米病灶）、混合型病灶（如乳頭狀腫瘤、原位癌伴微小浸潤(rùn)）具有更為準(zhǔn)確的診斷能力； 3.微創(chuàng)旋切活檢后刀口大概3毫米，穿刺活檢后針眼大概1毫米； 4.微創(chuàng)旋切活檢一般需要病灶最大直徑小于2.5-3厘米，才能保證切除完全，而穿刺活檢只要病灶能穿到即可，越大越容易穿刺定位（一般6-8毫米以上比較合適）。 三、微創(chuàng)旋切手術(shù)活檢與穿刺活檢如何優(yōu)化選擇 1.建議良性可能性大需要活檢或切除的病灶（如BI-RADS3類(lèi)，部分BI-RADS 4a類(lèi)病灶），首選微創(chuàng)旋切活檢，這樣切除后病理結(jié)果確認(rèn)良性者，絕大部分不需要進(jìn)一步處理； 2.建議考慮惡性可能性大的病灶，行穿刺活檢，因?yàn)檫@樣可以合理安排后續(xù)的乳腺癌綜合治療，有利于保留乳房手術(shù)、保留腋窩手術(shù)以及新輔助化療的實(shí)施，從而保證患者最大獲益； 3.某些特殊位置，如緊貼乳頭病灶，緊貼較大血管病灶，與皮膚粘連明顯的病灶微創(chuàng)旋切可能不合適，因?yàn)檫@些位置容易造成副損傷，所以這些位置優(yōu)選穿刺活檢或切除活檢； 4.對(duì)比較?。ㄈ缧∮?毫米）病灶，考慮穿刺活檢可能不易定位，故建議行微創(chuàng)旋切活檢； 5.某些特殊類(lèi)型病灶，如囊實(shí)性病灶，考慮到取材量足夠多，而穿刺活檢又不能保證取材充分時(shí)，優(yōu)選微創(chuàng)旋切活檢。 總之，選擇乳腺微創(chuàng)旋切活檢還是穿刺活檢，需要根據(jù)活檢的目的；兩種活檢方式的各自特點(diǎn)；患者乳腺疾病的全程管理進(jìn)行考慮。

乳腺癌發(fā)病率每年都在不斷攀升，成為嚴(yán)重危害女性健康的腫瘤之一。體檢的時(shí)候，很多女性都會(huì)查出有不同程度的乳腺增生，在胸部B超的檢查結(jié)果中，也可能會(huì)看到“多發(fā)結(jié)節(jié)”的字眼，繼而陷入巨大的恐慌之中，懷疑自己已經(jīng)半只腳跨入乳腺癌的大門(mén)了。 那么，事實(shí)究竟是怎樣的呢？乳腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、乳腺癌是三個(gè)相同的概念嗎？三者之間又是否有所關(guān)聯(lián)？希望本期文章能夠?yàn)榇蠹掖鹨山饣?，正確看待自身的乳腺問(wèn)題。 一、乳腺結(jié)節(jié) 乳腺結(jié)節(jié)不是某種特定的疾病，而是一種癥狀。 常見(jiàn)于： 1乳腺增生（可形成乳腺囊腫） 2乳腺良性腫瘤（如乳腺纖維瘤、分葉狀腫瘤等 3乳腺惡性腫瘤（乳腺癌） 就像感冒的癥狀通常包括發(fā)燒、流涕、頭痛等，但并不是說(shuō)，頭痛就一定是感冒了，而感冒也不是一定會(huì)頭痛。 二、乳腺增生 乳腺增生，學(xué)名叫做乳腺增生癥，既不是腫瘤，也不屬于炎癥。 正常情況下，每一位進(jìn)入青春期的女性，其乳房的腺泡、腺管和纖維組織，在每一個(gè)月經(jīng)周期里，都要經(jīng)歷增生和復(fù)原的組織改變過(guò)程，被稱(chēng)為生理性乳腺增生。 但是，當(dāng)機(jī)體在某些因素的作用下（如工作過(guò)于緊張，情緒過(guò)于激動(dòng)，高齡未婚，產(chǎn)后不哺乳及患某些慢性疾病等），就有可能導(dǎo)致本來(lái)應(yīng)該復(fù)原的乳腺增生組織得不到復(fù)原或復(fù)原不全，久而久之，便形成病理性乳腺增生。 乳腺增生主要包括以下幾種類(lèi)型： 1、乳痛癥，也叫單純性乳腺增生癥，就是上面所說(shuō)的生理性乳腺增生。在少女和年輕患者中最為常見(jiàn)，其原因是由于性腺激素分泌旺盛及變化波動(dòng)較大的緣故，以明顯的周期性乳房脹痛為特征，月經(jīng)后疼痛自行消失。 2、乳腺腺病。該類(lèi)型的病變基礎(chǔ)是乳房?jī)?nèi)的乳腺小葉和乳腺管均有擴(kuò)張及腺體周?chē)M織增生。 3、乳腺囊性增生病。有人稱(chēng)本類(lèi)型的增生病才是真正的病理性增生癥。它以導(dǎo)管上皮增生為主要病變，管腔擴(kuò)大，可形成大小不等的囊腫，囊腫內(nèi)容物多為淡黃色、無(wú)色或乳白色漿液。 三、乳腺結(jié)節(jié)、乳腺增生和乳腺癌有什么區(qū)別？ @關(guān)于疼痛 乳腺增生：根據(jù)前文分類(lèi)，乳痛癥的疼痛多為周期性疼痛，呈彌漫性鈍痛或局限性刺痛；而乳腺膿腫引起的乳腺真性疼痛多伴隨著炎性癥狀，疼痛較劇烈，病變呈紅、腫、熱、痛的炎性表現(xiàn)，膿腫形成后可觸及明顯的波動(dòng)感，可伴體溫升高，疼痛無(wú)規(guī)律，與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)。 乳腺癌：不疼。 @關(guān)于腫塊（也就是之前所說(shuō)的結(jié)節(jié)） 乳腺增生：腫塊多為雙側(cè)多發(fā)，亦可單發(fā)，腫塊呈結(jié)節(jié)狀、片塊狀或顆粒狀，質(zhì)地一般較軟，亦可呈硬韌，生長(zhǎng)緩慢，其性狀可隨月經(jīng)周期發(fā)生變化，可伴有乳腺疼痛。 乳腺癌：腫塊多為單側(cè)單發(fā)，多為無(wú)痛性腫物，腫塊可呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差，具有侵襲性。腫塊與月經(jīng)周期及情緒變化無(wú)關(guān)，生長(zhǎng)迅速，好發(fā)于中老年女性。 @關(guān)于溢液 乳腺增生：伴乳頭溢液者占 3.6%~20.0% ，常為淡黃色、無(wú)色或乳白色漿液，血性溢液少見(jiàn)。 乳腺癌：乳頭溢液多呈血性、黃色、黃綠色。 @關(guān)于外形 乳腺增生：無(wú)明顯變化，可能有疼痛感，乳房看起來(lái)比較大。 乳腺癌：如果腫塊較小，可能外觀沒(méi)有明顯的區(qū)別，部分病人會(huì)出現(xiàn)橘皮樣乳房皮膚改變，乳房皮膚變的粗糙，凹陷。 @關(guān)于乳頭 乳腺增生：并沒(méi)有什么明顯變化。 乳腺癌：時(shí)有乳頭凹陷。 @關(guān)于淋巴結(jié) 乳腺增生：依舊沒(méi)有什么癥狀。 乳腺癌：乳腺癌患者可能還會(huì)有淋巴結(jié)腫大的問(wèn)題，部分發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，在行乳腺根治術(shù)的同時(shí)還需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。 四、乳腺增生是否會(huì)發(fā)展成為乳腺癌？ 大量的臨床和流行病學(xué)研究證實(shí)乳腺增生與乳腺癌的發(fā)生相關(guān)，但并不是所有的乳腺增生都會(huì)進(jìn)展成為乳腺癌。 不同病理學(xué)表現(xiàn)的乳腺增生癥發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)不同： 乳腺囊性增生病的癌變率 1%～5% 。 活檢證實(shí)為非典型增生時(shí)其發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)明顯增加，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，乳腺非典型增生使女性乳腺癌的總體患病風(fēng)險(xiǎn)增加約 4 倍，非典型增生10年進(jìn)展為侵襲性癌癥的風(fēng)險(xiǎn)為 7% ，30年累積發(fā)病率約 35% 。但約有 80% 的非典型增生病人終生都不會(huì)發(fā)展成為乳腺癌。

1、什么是前哨淋巴結(jié)？2、乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)怎么做？3、前哨淋巴結(jié)活檢后的決策和益處？4、乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)及禁忌人群乳腺癌是發(fā)生于乳腺導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤，是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。隨著乳腺癌基礎(chǔ)和臨床研究的進(jìn)展，乳腺癌精準(zhǔn)治療已成為必然趨勢(shì)，而乳腺癌前哨淋巴結(jié)活組織檢查術(shù)研究的深入及臨床應(yīng)用的普及，更是為乳腺癌的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。一、什么是前哨淋巴結(jié)？廣義上前哨淋巴結(jié)是癌細(xì)胞從腫瘤原發(fā)部位擴(kuò)散到其他地方的第一批淋巴結(jié)。也可以這樣理解：前哨淋巴結(jié)是一個(gè)“交通樞紐”，一邊是腫瘤原發(fā)灶，一邊是其它淋巴結(jié)。狹義上，對(duì)乳腺癌來(lái)說(shuō)，前哨淋巴結(jié)是乳腺癌細(xì)胞從乳腺向其他地方轉(zhuǎn)移的第一站，它（們）位于腋下，是腋下淋巴結(jié)的一部分，不同的人前哨淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)不同，通常是1-3個(gè)，平均是1.7個(gè)。二、乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)怎么做？（1）乳腺專(zhuān)科醫(yī)生在腫瘤的周?chē)⑸湟环N示蹤劑，便于觀察到淋巴回流的途徑。目前常用的示蹤劑：染料（亞甲藍(lán)）；核素；染料聯(lián)合核素；熒光示蹤劑。（2）可以看到最先從腫瘤部位的示蹤劑到達(dá)了哪些淋巴結(jié)，這就確定了前哨淋巴結(jié)。（3）在皮膚上切開(kāi)一個(gè)小的切口，找到示蹤劑到達(dá)的前哨淋巴結(jié)并進(jìn)行切除。（4）病理檢查這些淋巴結(jié)腫是否有癌細(xì)胞。三、前哨淋巴結(jié)活檢后的決策和益處前哨淋巴結(jié)陰性的患者可以免除行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，而陽(yáng)性患者則需接受進(jìn)一步的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，但有一部分患者，同樣也可能免除腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，例如1-2枚前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性的T1-2且后續(xù)會(huì)進(jìn)行規(guī)范化療與放療的患者?！靶　鼻锌?，卻能避免后續(xù)“大”手術(shù),使得術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，減少并發(fā)癥，例如淋巴水腫及神經(jīng)功能損傷等，達(dá)到提高生存質(zhì)量的目的。四、乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)及禁忌人群適應(yīng)人群：適用于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者，即T1-2N0M0期患者，特別是準(zhǔn)備實(shí)施保乳手術(shù)者。禁忌人群：主要為原發(fā)灶大（T3、T4期腫瘤）；妊娠期腫瘤；炎性乳腺癌及有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者。結(jié)語(yǔ)減少手術(shù)創(chuàng)傷和提高患者生存質(zhì)量一直是乳腺癌治療所追求的。期待在進(jìn)一步的臨床研究及新技術(shù)的運(yùn)用下，前哨淋巴結(jié)活檢能更為精準(zhǔn)，為更多的乳腺癌患者服務(wù)。