神經(jīng)外科

一、為什么要將骨瓣去掉？ 答：去骨瓣手術(shù)是緊急情況下挽求患者生命的手術(shù)，就是臨床上的去骨瓣減壓術(shù)，常用于治療各種原因引起的難以控制的顱內(nèi)壓增高，如顱內(nèi)出血或者大面積腦梗死之后的腦水腫，術(shù)前腦疝的病人。目前神經(jīng)外科救治指南都以推薦以去骨瓣減壓術(shù)作為治療惡性高顱壓的首選手段，能夠有效降低顱內(nèi)壓，減少對腦干生命中樞的壓迫，挽救病人的生命，尤其在重型腦外傷救治中。 二：為什么要行顱骨修補(bǔ)術(shù)？ 答：近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)大骨瓣減壓術(shù)可能改變腦脊液流體動力學(xué)紊亂，可引起硬膜下積液和腦積水。而腦積水會誘發(fā)智能下降、步態(tài)異常、小便失禁，意識障礙加重等等。故臨床上這部分病人后期常行顱骨修補(bǔ)及腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水，且已被證明效果良好。另外顱骨修補(bǔ)還具有腦保護(hù)作用、美容作用、預(yù)防及治療癲癇作用，還有一定程度上減輕腦萎縮作用。 三：選擇顱骨修補(bǔ)術(shù)的時機(jī)？ 答：去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水、腦膨出等并發(fā)癥，傳統(tǒng)的治療方法是先行腦室-腹腔分流術(shù)，3-6個月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。而根據(jù)本人個人臨床經(jīng)驗(yàn)，此修補(bǔ)時間很容易錯過最佳治療時間，目前關(guān)于早期行顱骨修補(bǔ)的報道也非常多，且研究表明，早期顱骨修補(bǔ)（＜2個月）的患者預(yù)后較延期修補(bǔ)(＞3個月）更好。本人認(rèn)為，進(jìn)行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者因排除顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)占位、腦膨脹及腦脊液的不正常，顱內(nèi)壓及其他顱骨修補(bǔ)的禁忌癥一旦排除，就應(yīng)早期行顱骨修補(bǔ)。 四：顱骨修補(bǔ)材料選擇？ 答：最理想就是自體顱骨修補(bǔ)，即開顱時將打開的顱骨保存起來，再用于修補(bǔ)；在最初的修補(bǔ)中，常常將術(shù)中取下來的自體骨瓣植入，但因?yàn)闀l(fā)感染等較多并發(fā)癥。所以使用頻率不高。 對于顱骨修補(bǔ)目前臨床最廣泛使用的金屬鈦網(wǎng)補(bǔ)片修補(bǔ)，也存在一定的缺點(diǎn)和并發(fā)癥，如患者術(shù)后對冷熱反應(yīng)敏感，局部可能有慢性疼痛不適，眉框等不規(guī)則面顱部位修補(bǔ)外觀美容效果欠佳等。 現(xiàn)在有一些醫(yī)院使用新型材料PEEK聚醚醚酮修復(fù)顱骨，這種PEEK材料是仿生骨，可以與自體顱骨高度相融，并且在彈性、傳導(dǎo)熱量、堅硬度、穩(wěn)定性等方面都和自體顱骨性能相當(dāng)，尤其是對于兒童患者，能夠較好地適應(yīng)自體顱骨的生長發(fā)育。缺點(diǎn)是價格較昂貴！目前應(yīng)用較少。 隨著三維成像技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用人造材料修復(fù)取得了不錯的效果，目前我科應(yīng)用的二維鈦網(wǎng)臨床應(yīng)用多年，不良反應(yīng)較少，終身使用，效果良好，是目前顱骨修補(bǔ)的主流材料！

門診經(jīng)常有病友咨詢泌乳素腺瘤服藥問題，由于門診時間有限，不可能全面詳細(xì)解答，特將常見問題歸納如下。 1.適應(yīng)對象： 所有經(jīng)神經(jīng)外科醫(yī)師診斷為泌乳素腺瘤的認(rèn)為可以服藥治療的患者（有急性視力下降或意識障礙的患者首選手術(shù)，不適合藥物治療）。 a.一般泌乳素大于100ng/ml, b.鞍區(qū)磁共振證實(shí)為垂體瘤（一定要經(jīng)神經(jīng)外科醫(yī)師看過片子，不能僅根據(jù)磁共振報告） c.有臨床癥狀：男性性功能下降，女性停經(jīng)泌乳。 必須注意：抽血化驗(yàn)T3,T4,TSH 如果T3,T4都低于正常值，TSH異常增高，診斷為垂體增生，不能按垂體瘤治療！ 2.服藥總原則： 為避免或降低藥物副作用，從小劑量開始，逐漸加量到泌乳素正常后以最小有效量維持，待腫瘤體積縮小后再逐漸減量，最小有效量維持2-5年，根據(jù)泌乳素及磁共振復(fù)查結(jié)果決定能否試停藥。 3.服藥方法： 首選溴隱亭（每片2.5mg）（以下服用方法僅供參考，具體根據(jù)醫(yī)師意見調(diào)整） 1次1.25或2.5mg，每天1次；每周增加一片，增加到每天3片服用一周后復(fù)查泌乳素；如果不正常，繼續(xù)增加，一般增加到每天6片可控制后維持，服用每天6片維持一周后復(fù)查泌乳素，如果正常，繼續(xù)維持，服藥3個月后復(fù)查磁共振及泌乳素，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整服藥。 有些患者服用每天6片仍然不能控制，可以繼續(xù)每周1片加量，可加到每天15片。如仍然不能控制，考慮換藥，改用卡麥角林（藥物需從香港或國外買），或者考慮手術(shù)治療。 卡麥角林 起始劑量，可每周2次，每次0.5mg。服用后每月復(fù)查泌乳素，不達(dá)標(biāo)，逐漸加量，最大一般可達(dá)每周7mg。如仍然無效，考慮手術(shù)及放療治療。 剛開始服藥有些病人會出現(xiàn)頭痛，頭暈，惡心嘔吐等反應(yīng)，可從每天1/4片開始，一般幾天后這些反應(yīng)會消失。 4.懷孕有關(guān)問題 希望懷孕的泌乳素控制在5-15ng/ml為宜，過低或過高均不易懷孕。 垂體微腺瘤患者在證實(shí)懷孕后可直接停藥。垂體大腺瘤患者也可繼續(xù)原劑量服用，但需注意停藥后垂體瘤有增大可能，因此需密切注意有無視力視野變化，如果有，應(yīng)及時重新服藥治療。 懷孕期間不能根據(jù)泌乳素水平調(diào)整藥物，因?yàn)閼言斜旧頃霈F(xiàn)生理性的泌乳素增高，因此懷孕后沒有必要復(fù)查泌乳素，檢查出來的泌乳素增高沒有意義。 藥物對胎兒影響：目前經(jīng)過國內(nèi)外大量臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)未發(fā)現(xiàn)有不良影響。 5.哪些患者可以考慮停藥 必須滿足以下條件才可以考慮試停藥：a.泌乳素在正常范圍；b鞍區(qū)磁共振動態(tài)增強(qiáng)檢查顯示腫瘤消失；上述a，b情況控制至少達(dá)2年. 停藥后仍然需要定期復(fù)查泌乳素和鞍區(qū)增強(qiáng)磁共振，因停藥后腫瘤復(fù)發(fā)比例較高。 6.手術(shù)和服藥相比，服藥控制泌乳素之后的懷孕成功率更高，因此首選藥物治療。 7.侵犯包繞周圍結(jié)構(gòu)的垂體泌乳素腺瘤首選藥物治療，因?yàn)槭中g(shù)無法做到全切，術(shù)后還需服藥治療。而單獨(dú)藥物治療可使不少泌乳素腺瘤完全消失。

患者，男性55歲，因突發(fā)意識障礙兩小時于2018年12月1日急診入院，CT提示小腦蚓部出血破入腦室，四腦室鑄形危及生命，手術(shù)指證明確，積極術(shù)前準(zhǔn)備，急診全麻下行枕下正中入路四腦室血腫清除+腦室外引流術(shù)。 為兼顧腦室外引流，采取一次手術(shù)體位：左側(cè)臥位，頭過屈，向左下旋20度，頭釘固定！ 先做右側(cè)腦室外引流，穿刺見暗血性腦脊液流出！ 枕下正中縱形切開，暴露枕骨粗隆及后顱顱骨！電鉆打骨孔兩枚，咬骨鉗擴(kuò)大骨窗約3*4cm。 打開硬腦膜，發(fā)現(xiàn)術(shù)野正對左側(cè)小腦皮層靠近蚓部處，皮層造瘺，顯微鏡下于皮層下約2cm切開腦室前壁，可見腦室內(nèi)積血。 血腫清除后，腦壓下降！止血滿意后，打開右側(cè)腦室引流管，四腦室沖水至腦室引流管引流逐漸由暗血性轉(zhuǎn)清亮，置換血性腦脊液！ 術(shù)后復(fù)查CT提示血腫清楚滿意！ 術(shù)后第二天患者神志轉(zhuǎn)清，可自主睜眼，遵命動作，拔除氣管插管！ 患者長期吸煙，吸痰見大量黃濃痰，圍手術(shù)期管理任重而道遠(yuǎn)！ 期待患者早日康復(fù)！