通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院

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慢性喉炎之喊叫小結、教師小結、歌唱者小結

慢性喉炎有一種微小的纖維結節(jié)性病變，稱之為聲帶小結，常常是由于炎性病變逐漸形成的，發(fā)生于兒童者稱為喊叫小結，發(fā)生于職業(yè)用聲者稱為教師小結和歌唱者小結。 【病因】 1.機械刺激學說：長期用聲過度或者用聲不當，很可能是單一或者極其重要的激發(fā)因素。 2.內分泌因素：本病男孩多見，但是到青春期均有自行消失趨向。成人病例女性多見，男性少見，所以內分泌因素與本病可能有某種關聯(lián)。 【病理】 聲帶小結外觀呈現灰白色小隆起，從病理組織學看，聲帶小結與聲帶息肉并無本質區(qū)別，可能只是量的差別。故認為兩者屬于同一病變發(fā)展過程中的兩個不同階段的表現。 【癥狀】 早期主要是發(fā)聲易疲倦和間歇性聲音嘶啞，聲嘶常在發(fā)高聲時候出現，繼續(xù)發(fā)展出現持續(xù)性聲音嘶啞。而且發(fā)低聲音也可以出現。 【檢查】 可見聲帶游離緣前中1/3交界處，于發(fā)聲時有分泌物附著，聲帶外展時，分泌物呈現絲狀橫跨于聲門裂，然后此部位聲帶逐漸隆起成為明顯小結，小結一般對稱出現，也有一側大，另外一側小或者僅一側可見的，聲帶小結可呈局限性小隆起，也可以呈廣基梭形增厚，前者多見于發(fā)聲不當的歌唱者，后者常見于其他過度用嗓的職業(yè)人員（如個體商販等）。 【治療】 1.聲帶休息：早期聲帶小結，經過適當聲帶休息，?？梢宰冃』蛘呦?。若聲帶休息2-3周，小結仍然無明顯變小，應該采取其他治療措施，因為聲帶肌長期不活動反而對發(fā)聲不利。 2.發(fā)聲訓練：聲帶小結經過一段時間（約3個月左右）的發(fā)聲訓練常可以自行消失。發(fā)聲訓練主要是改變原來發(fā)聲不當的錯誤習慣，此外應該禁忌煙酒和辛辣刺激性食物。 3.手術治療：對于較大的聲帶小結單純保守治療（禁聲休息，發(fā)聲訓練，藥物治療等）效果不好的，可以全麻氣管插管支撐喉內鏡或者顯微鏡下手術切除，或者激光氣化切除聲帶小結，但術后仍舊注意正確的發(fā)聲方法，否則仍然會復發(fā)。 4.藥物療法：可適當使用激素類藥物進行霧化吸入治療。兒童聲帶小結不需要手術，至青春期可以自然消失。

聲帶息肉的診療再認識

聲帶息肉是發(fā)生在聲帶邊緣或者表面的炎性增生組織，分為局限型和彌漫型（息肉樣變性）兩類：局限型又分為帶蒂和廣基型。 【病因】本病的確切病因不明，多數認為長期的用聲不當或者用聲過度所導致的發(fā)聲損傷在發(fā)病中起著十分重要的作用。 1.機械創(chuàng)傷學說：用聲過度，用聲不當的機械作用可以引起聲帶血管擴張，通透性增加導致局部水腫，局部水腫在聲帶振動時又加重創(chuàng)傷而形成息肉，變性，纖維化。 2.循環(huán)障礙學說：聲帶振動時黏膜下血流變慢，甚至停止，長時間過度發(fā)聲可以使得聲帶血流量持續(xù)下降，局部水腫以及血漿纖維素滲出并沉積在聲帶邊緣形成息肉。 3.變態(tài)反應學說：聲帶息肉的組織學表現有嗜酸以及嗜堿性粒細胞增多，所以可能與變態(tài)反應有關。 4.咽喉反流：咽喉反流與聲音嘶啞的相關性很大，根據文獻報道50%的聲嘶與咽喉反流相關，而且認為咽喉反流可能與術后聲帶上皮修復和病變復發(fā)有關。 【病理】根據聲帶息肉的病理變化，Epstein（1957）將其分為3型：纖維型，血管型和水腫型。 聲帶息肉多見于聲帶邊緣前中1/3交界處。其原因有3種解釋： 1.該處是聲帶膜部的中點，振幅最大而最容易受到損傷， 2.該處存在振動結節(jié)，在其上皮下容易產生血流靜止與淤積， 3.該處血管分布與構造特殊，而且該處聲帶肌上下方向交錯，發(fā)聲時候可以出現扭轉運動，使血液供應發(fā)生極其復雜對變化。 【癥狀】不同程度的聲音嘶啞，輕者間歇性嗓音改變，發(fā)聲容易疲倦，高音困難，唱歌走調等，嚴重的聲音沙啞，甚至失音。息肉的大小與發(fā)音的基頻無關，與音質粗糙有關。巨大息肉甚至可以導致呼吸困難和喘鳴。息肉垂入聲門下區(qū)可引起刺激性咳嗽。 【檢查】喉鏡檢查可見聲帶邊緣前中1/3交界處有表面光滑，半透明新生物，聲帶息肉一般單側多見，也可以兩側同時發(fā)生，少數病例一側息肉，另外一側為小結。 【治療】以手氣切除為主，輔助以糖皮質激素，抗生素霧化吸入治療。 1.目前多數情況下選擇全麻支撐喉內鏡或者顯微鏡下切除息肉組織， 2.對于聲門暴露良好的帶蒂息肉，可以在電子鼻咽喉鏡直視下切除， 3.只是當患者有全麻禁忌癥情況下，才考慮局部麻醉間接喉鏡下用鉗子摘除聲帶息肉。 手術效果一般良好，經過術后的禁聲休息，大多數聲音恢復或者改善明顯，同時術后繼續(xù)進行發(fā)聲訓練，另外由于息肉的好發(fā)部位也是腫瘤的好發(fā)部位，所以手術切除標本應該常規(guī)送病理檢查，以免誤診。 【手術禁忌癥】嚴重的心肺功能障礙，頸椎病頭不能后仰，顳下頜關節(jié)強直，張口困難等情況。