心血管外科

60歲女性，主動(dòng)脈急性?shī)A層，特點(diǎn)：累計(jì)范圍廣泛、內(nèi)臟動(dòng)脈受累、低血鉀、腹腔干缺血，內(nèi)膜螺旋多處撕裂、降主動(dòng)脈迂曲、破口兩端鉚釘區(qū)域不穩(wěn)定，病變區(qū)域治療破裂與截癱幾率高。效果：全麻下順利植入覆膜支架，癥狀消失，無(wú)截癱表現(xiàn)，術(shù)后8天出院。

由馮小剛出演的六爺在《老炮兒》劇中始終受到冠心病的困擾，最后因?yàn)榫芙^冠脈搭橋手術(shù)，在＂決斗＂前猝死冰面。雖有小小漏洞，但也可以給需要冠脈搭橋患者提供幾點(diǎn)啟示。冠脈搭橋是冠心病救命措施，敢于面臨風(fēng)險(xiǎn)才能擁有未來(lái)，疾病面前人人平等，誰(shuí)都不可能逃避疾病的苦難，我每年都可以看幾個(gè)由于怕手術(shù)、吃中藥而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)甚至喪命的。需要冠脈搭橋或介入的病人在實(shí)施之前逞強(qiáng)是會(huì)要命的。急躁、勞累、暴飲、暴食、酗酒都可能急性心肌缺血致死。一般情況下凡是醫(yī)生建議這兩項(xiàng)治療的多數(shù)認(rèn)為血管狹窄巳經(jīng)超過(guò)了代償階段。冠脈搭橋除了救命之外，還可以提高生活質(zhì)量，除了心功能改善外，性生活也有質(zhì)量且安全，我們臨床經(jīng)常見(jiàn)到由于性生活誘發(fā)心哀、心梗、甚至猝死的不少，多數(shù)在術(shù)后大大提高。冠心病患者多數(shù)都有性格急躁的問(wèn)題，據(jù)我們心臟中心研究統(tǒng)計(jì)95%患者有心理和性格問(wèn)題。我們要求患者心靜如水，建議合理運(yùn)動(dòng)、讀書(shū)、書(shū)法。吸煙是冠心病乃至下肢血管、腦血管病的高危因素。這部電影中六哥是典型的煙槍?zhuān)朴袔追譃t灑，但一定程度的鼓勵(lì)吸煙，不應(yīng)該宣揚(yáng)。不規(guī)律生活習(xí)慣、單身是冠心病患者的不利因素。生活不規(guī)律不僅可能營(yíng)養(yǎng)不良、而且可以增加患者血管的應(yīng)激性，單身生活不僅可能導(dǎo)致患者情緒不穩(wěn)定而且有突發(fā)情況時(shí)不能及時(shí)送醫(yī)。再好的醫(yī)學(xué)科技也需要一定的文化修養(yǎng)才能接受。我們經(jīng)?？吹交颊咭呀?jīng)生命危機(jī)，但是無(wú)論如何作解釋患者都不能接受，甚至敵視，所以，我們囯家的科普教育還要加強(qiáng)。影片中還有很多冠心病及冠脈搭橋未涉及的內(nèi)容，若要了解更好，請(qǐng)關(guān)注＂心事早知道＂，或加微信號(hào)13601336546聯(lián)系Horn醫(yī)生。

心臟是人體中最重要的一個(gè)器官，位于胸腔中部偏左，體積約有拳頭大小，重量約350克，其功能就像一個(gè)泵，使得血液流過(guò)肺和身體。血液循環(huán)系統(tǒng)包括肺循環(huán)和體循環(huán)。肺循環(huán)是指從身體各器官經(jīng)上下腔靜脈回到右心房的靜脈血，流經(jīng)右心室通過(guò)肺動(dòng)脈進(jìn)入雙肺，在肺血管內(nèi)，靜脈血釋放了二氧化碳（CO2），補(bǔ)充新的氧氣，醫(yī)學(xué)上把這種氧氣豐富的血液，稱(chēng)之為動(dòng)脈血。動(dòng)脈血液流入左心房，然后再?gòu)淖笮姆勘萌胱笮氖?。體循環(huán)是指從左心室出發(fā)的動(dòng)脈血通過(guò)心臟的收縮將血射到主動(dòng)脈內(nèi)再流經(jīng)全身各個(gè)部分，向器官、組織提供充足的血流量，供應(yīng)氧和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，通過(guò)代謝轉(zhuǎn)變?yōu)殪o脈血并帶走代謝的終產(chǎn)物（二氧化碳、無(wú)機(jī)鹽、尿素和尿酸等)，使細(xì)胞維持正常的代謝和功能。 下面我們看一張心臟瓣膜圖。 心臟有四個(gè)瓣膜，即二尖瓣，三尖瓣，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣。左右心房之間和左右心室之間均由房室間隔隔開(kāi)，互不相通。右心房與心室之間有三尖瓣，左心房與心室之間有二尖瓣，右心室的流出道與肺動(dòng)脈之間有肺動(dòng)脈瓣，左心室的流出道與主動(dòng)脈之間有主動(dòng)脈瓣。這些瓣膜如同一個(gè)個(gè)“單向閥門(mén)”，保證血液循環(huán)向一定方向流動(dòng)，而不能倒流。 心臟瓣膜病是由于炎癥、退行性改變、粘液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全。臨床上最常見(jiàn)為風(fēng)濕熱所致風(fēng)濕性心臟瓣膜病，最常受累為二尖瓣。目前心臟瓣膜置換是治療上述兩種疾病的主要手段，是用由合成材料制成的人工機(jī)械瓣膜或用生物組織制成的人工生物瓣膜替換有病變的瓣膜。 1.人工瓣膜的種類(lèi) 分為人工生物瓣和人工機(jī)械瓣兩種。 球籠瓣 側(cè)傾瓣 雙葉瓣 同種組織瓣 異種組織瓣 生物瓣膜具有良好的血流動(dòng)力學(xué)特征，血栓發(fā)生率低，但其壽命問(wèn)題至今未獲得滿(mǎn)意解決，多數(shù)患者在一定的時(shí)間后面臨二次手術(shù)。機(jī)械瓣具有較高的耐力和持久性等特性，臨床應(yīng)用廣泛。但機(jī)械瓣困擾病人最大的難題是術(shù)后必須終生抗凝，其結(jié)果具有潛在易發(fā)血栓栓塞和出血的可能，給患者的工作、生活帶來(lái)諸多不便。出院后患者是否能做好自我管理，對(duì)提升生活質(zhì)量以及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有著重要意義。 1.抗凝治療的目的： 在正常情況下，血液在心臟和血管里能夠很順暢的循環(huán)流動(dòng)，但如果心臟有異物（例如心臟換瓣手術(shù)使用的人工瓣膜）時(shí)，血液里的一些凝血成分就可能會(huì)黏附和聚集，形成血栓。為了預(yù)防人工瓣膜的血栓形成，我們需要進(jìn)行抗凝治療。一般生物瓣組織相溶性好，術(shù)后常規(guī)抗凝治療3個(gè)月即可，但合并房顫及（或）有栓塞史或左心房巨大的病人，則需延長(zhǎng)抗凝治療至半年以上，有房顫或年老的患者，生物瓣置換術(shù)后血栓栓塞率增加，無(wú)論二尖瓣還是主動(dòng)脈瓣，瓣膜置換術(shù)后的血栓栓塞都不因術(shù)后時(shí)間長(zhǎng)而有所減少。人工機(jī)械瓣在臨床上廣泛使用，但其植入人體后使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，血液容易在機(jī)械瓣膜及其附近凝固造成血栓，從而影響瓣膜的開(kāi)放，使之功能受到影響。為避免血栓形成，瓣膜置換術(shù)后患者需終生服用抗凝藥物。因抗凝不當(dāng)導(dǎo)致的栓塞和出血是影響患者生存質(zhì)量甚至死亡的主要原因，占術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的75%。下圖為機(jī)械瓣抗凝失敗后的圖像。 2.抗凝治療方法： （1）常用抗凝劑的介紹：華法林是一種最常用的口服抗凝劑，屬于雙香豆類(lèi)抗凝劑。其抗凝原理主要是抑制肝臟環(huán)氧化物還原酶，使無(wú)活性的氧化型維生素K無(wú)法還原為有活性的還原型維生素K，阻斷維生素K轉(zhuǎn)變?yōu)闅漉问?，干擾維生素K依賴(lài)性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及蛋白質(zhì)C和蛋白質(zhì)S的羧化，使這些凝血因子無(wú)法發(fā)揮抗凝作用，從而達(dá)到抗凝的目的。華法林胃腸道吸收快，口服90min后血漿濃度達(dá)高峰，其生物利用度達(dá)100%，血漿蛋白結(jié)合率為99.4%，半衰期為40-50h，華法林需口服48-72h才能完全起效，抗凝效應(yīng)往往出現(xiàn)在服藥后2-7d，此時(shí)藥效指標(biāo)趨于穩(wěn)定。華法林幾乎完全通過(guò)肝臟代謝，通過(guò)腎臟排出，腎功能不全的患者應(yīng)用華法林時(shí)不必調(diào)整劑量。 （2）華法林不良反應(yīng)臨床癥狀觀察：a出血或滲血 華法林抗凝藥物過(guò)量常見(jiàn)黏膜下出血及泌尿生殖系統(tǒng)出血。輕者表現(xiàn)為鏡下血尿、鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，結(jié)膜下出血、月經(jīng)過(guò)多等，重者為肉眼血尿、咳血、黑便、便血、心包積血等，肢體深部出血會(huì)引起肢體局部腫脹、發(fā)青并疼痛，腹內(nèi)出血可表現(xiàn)為腹痛、腹脹，顱內(nèi)出血?jiǎng)t可表現(xiàn)為頭痛，如出血量較大則可表現(xiàn)為昏迷，應(yīng)盡快去醫(yī)院檢查。b抗凝藥物不足可引起血栓栓塞，根據(jù)栓塞部位不同而出現(xiàn)不同的臨床癥狀。血栓粘附于機(jī)械而出現(xiàn)瓣膜音響改變或心衰的表現(xiàn)，腦血管栓塞出現(xiàn)肢體偏癱，疼痛。四肢動(dòng)脈栓塞出現(xiàn)肢體疼痛和脈搏消失。C皮炎、蕁麻疹、脫發(fā)。d發(fā)熱和胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐。 （3）抗凝治療的監(jiān)測(cè)：華法林的治療窗較窄且個(gè)體差異大，臨床上應(yīng)用時(shí)需要監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）作為評(píng)估抗凝效果指標(biāo)，根據(jù)病情及患者的情況多數(shù)將目標(biāo)INR值定在2.0—3.0為安全有效。用藥前常規(guī)測(cè)定INR，第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后(連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍)，每4周查一次INR。劑量調(diào)整應(yīng)依據(jù)INR值，每次增減的量為0.5-1mg/d。如果抗凝效果不理想應(yīng)仔細(xì)尋找INR發(fā)生變化的原因。 3.健康指導(dǎo)：我們發(fā)現(xiàn)，由于一些患者文化水平有限、抗凝知識(shí)缺乏，不能正確服用抗凝藥物，引起出血、栓塞等并發(fā)癥。科學(xué)開(kāi)展抗凝治療，有著極為重要的意義。 （1）抗凝劑服用時(shí)間：術(shù)后即開(kāi)始每日口服華法林3g，大于75歲的老年人和出血的高危患者/體弱/肝病/營(yíng)養(yǎng)不良的病人應(yīng)從2mg/天開(kāi)始。華法林作用有賴(lài)于內(nèi)源性凝血因子II的下降,后者半衰期為72小時(shí),故華法林完全起效至少需要3天，所以增加初始劑量并不能快速達(dá)到有效抗栓水平，瓣膜置換術(shù)后首先使用肝素,兩者交叉4日以上。每日晨起抽血監(jiān)測(cè)INR值，控制在2.5+0.5。 （2）影響抗凝藥物療效的因素：接受華法林長(zhǎng)期治療的患者對(duì)飲食中維生素K的變化非常敏感，富含維生素K的植物可影響華法林非敏感途徑生成還原性維生素K，從而抵消華法林的抗凝作用，所以口服華法林的患者在日常生活中必須注意食物及藥物對(duì)華法林的影響。①食物：食物對(duì)華法林抗凝作用的影響 上述食物不是不可食用，只有在長(zhǎng)期大量進(jìn)食上述某種食品時(shí)，才有可能會(huì)影響抗凝藥的作用，正常飲食時(shí)，食物經(jīng)常變換，一般不會(huì)導(dǎo)致某一種成分過(guò)量而影響抗凝效果。 ②藥物：a中藥 可能影響華法林抗凝作用的中藥，增強(qiáng)作用：銀杏、大蒜、當(dāng)歸、小白菊、生姜、人參、甘草、丹參、川芎、紅花、桃仁、益母草、姜黃、莪術(shù)、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荊三棱、雞血藤、赤芍、王不留行 減弱作用：西洋參、地榆、蒲黃、白芨、血余炭、藕節(jié)、小薊、側(cè)柏、龍牙草、仙鶴草、棕櫚、茜草、苧麻、白茅根、槐角、刺兒菜 b西藥 可能影響華法林抗凝作用西藥 證據(jù)等級(jí) 增強(qiáng)劑 Ⅰ 乙醇(如果并發(fā)有肝病)，胺碘酮(同化激素，西咪替丁，氯苯丁酯，磺胺甲基異噁唑，紅霉素，氟康唑，利奈唑胺[600 mg daily]，甲硝唑)，咪康唑，奧美拉唑，保泰松，吡羅昔康，普羅帕酮，普萘洛爾，苯磺唑酮(后面的抑制劑具有雙相性) Ⅱ 對(duì)乙酰氨基酚，水合氯醛，環(huán)丙沙星，右丙氧芬，雙硫侖，伊曲康唑，奎尼丁，苯妥因(后面的抑制劑具有雙相性)，他莫昔芬，四環(huán)素，流感疫苗 Ⅲ 阿司匹林，丙吡胺，氟尿嘧啶，異丙異煙肼，酮基布洛芬，洛伐他汀，美他沙酮，莫雷西嗪，萘啶酸，諾氟沙星，氧氟沙星，丙氧酚，舒林酸，托美汀，局部用的水楊酸鹽 Ⅳ 頭孢孟多，頭孢唑林，吉非貝齊，肝素，吲哚美辛，磺胺異噁唑 證據(jù)等級(jí) 抑制劑 Ⅰ 巴比妥鹽，卡馬西平，甲氨二氮卓，考來(lái)烯胺,灰黃霉素，萘夫西林，利福平，硫糖鋁 Ⅱ 雙氯西林 Ⅲ 硫唑嘌呤，環(huán)孢素，依曲替酯，曲唑酮 Ⅳ 證據(jù)等級(jí) 沒(méi)有臨床意義 Ⅰ 乙醇，抗酸劑，阿替洛爾，布美他尼，依諾沙星,法莫替丁，氟西汀，酮咯酸氨丁三醇，美托洛爾，萘普生，尼扎替丁，歐車(chē)前，雷尼替丁 Ⅱ 布洛芬，酮康唑 Ⅲ Ⅳ 地爾硫卓，煙草，萬(wàn)古霉素 ③疾病：肝膽疾病、心力衰竭、感染、發(fā)熱、甲亢等可致抗凝藥物敏感性增強(qiáng)。腹瀉時(shí)可減弱抗凝藥物的效果。 （3）正確服藥方法。a嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量服藥。醫(yī)生根據(jù)患者的抗凝指標(biāo)和具體情況調(diào)整患者服用華法林的藥物劑量，作為患者要有良好的依從性，不可多服、少服、錯(cuò)服、漏服。b定時(shí)服藥。華法林在服用后的12-24h開(kāi)始起效，36-48h后達(dá)頂峰，維持血藥濃度在一個(gè)穩(wěn)定的動(dòng)態(tài)平衡，每天必須有一個(gè)相對(duì)固定的服藥時(shí)間。推薦給藥時(shí)間一般在每天20:00左右，前后不差2h為宜。這個(gè)時(shí)間段為飯后，可以有效避免藥物對(duì)胃腸道的刺激所引起的不適，再者這個(gè)時(shí)間段已經(jīng)基本忙完一天的工作及事物，比較空閑，是避免漏服藥的有力保障。c若出現(xiàn)漏服應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上。若還想把服藥時(shí)間調(diào)回到以前的習(xí)慣，需每3d往后推遲2-3h直到調(diào)回到原來(lái)的服藥時(shí)間上。d若重復(fù)服用無(wú)出血傾向可密切觀察，如有應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。 (4)育齡婦女抗凝的健康指導(dǎo)：瓣膜置換術(shù)前經(jīng)量正常的女性，大部分經(jīng)量較術(shù)前增多，有的患者1個(gè)月2-3次，經(jīng)過(guò)2-3個(gè)月的自然調(diào)整后恢復(fù)到原先的周期。若月經(jīng)量超過(guò)術(shù)前的1倍以上，為減少出血，可在來(lái)潮前1d至基本結(jié)束前1d停用華法林，或在月經(jīng)期間減為原量的一半。 4.出院指導(dǎo)：出院后應(yīng)繼續(xù)服用抗凝藥物，不能擅自停藥。要定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查1次，連續(xù)兩次穩(wěn)定改為兩周復(fù)查1次，連續(xù)兩次穩(wěn)定后，改為每月1次，半年后改為2-3個(gè)月復(fù)查1次，1年后可3-6個(gè)月復(fù)查一次，如遇值不穩(wěn)，視具體情況隨時(shí)復(fù)查。有出血傾向及時(shí)到醫(yī)院就診。防寒保暖，預(yù)防感冒。禁煙限酒，規(guī)律作息。葷素搭配，注意營(yíng)養(yǎng)。避免勞累，防止受傷。如遇發(fā)熱感染應(yīng)及時(shí)徹底治療，以防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。如有外出旅行計(jì)劃，應(yīng)在旅行前將自己的身體狀況和檢查結(jié)果告知醫(yī)生，看是否適合旅行，尊重醫(yī)生的建議。 瓣膜置換術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)及心功能明顯改善，對(duì)于渴望生育的已婚婦女，允許在換瓣2-3年后妊娠。華法林對(duì)妊娠前3個(gè)月的胎兒有一定的影響，有條件的可改為肝素抗凝，以后應(yīng)用華法林。預(yù)產(chǎn)期前半個(gè)月應(yīng)住院停用華法林并接受肝素抗凝，產(chǎn)前24小時(shí)停用肝素。產(chǎn)后48-72h重新開(kāi)始抗凝治療，放棄母乳喂養(yǎng)，因?yàn)槟溉橹泻锌鼓齽?