崇州市人民醫(yī)院

中國是乙肝大國，乙肝給個人、家庭和社會造成了巨大危害。大約一半感染者是通過母嬰垂直傳播而感染的，而乙肝母嬰垂直傳播的孩子中，85%～90%將來會發(fā)展成慢性乙型肝炎；而成人后才被感染的乙肝患者中，僅僅5%會發(fā)展為慢性。總體而言，母嬰垂直傳播導(dǎo)致的乙肝的人群中，大約 40%的男性和15%的女性將最終死于肝硬化或者肝癌。相信沒有一位媽媽愿意讓自己的孩子冒這種風(fēng)險。 ” 根據(jù)血液中乙肝病毒DNA載量高低，我們把小于2*106copy/ml的稱為低乙肝病毒載量孕婦，大于或等于這個數(shù)值的稱為高乙肝病毒載量孕婦。根據(jù)俗稱的“兩對半”，把乙肝孕婦分為“大三陽“和“小三陽”。其實，高病毒載量者基本都是大三陽，而小三陽基本都是低乙肝病毒載量者。如果不采取阻斷措施，高乙肝病毒載量的孕婦幾乎100%會傳染給孩子。如果不進行任何干預(yù)：大三陽孕婦嬰兒乙肝感染率約為%； 小三陽嬰兒乙肝感染率約為8%。這就是中國變成乙肝大國的重要原因。 所幸，我們有了乙肝疫苗和高效價乙肝免疫球蛋白這兩種阻斷母嬰傳播的藥物。對于乙肝產(chǎn)婦，要求孩子出生后12小時內(nèi)，在不同部位分別注射足量的高效價乙肝免疫球蛋白（100-200U）+乙肝疫苗(基因重組型10ug)，然后在出生1個月、6個月時再分別注射乙肝疫苗各1次，這就是聯(lián)合免疫，使我國的乙肝感染率已經(jīng)大幅下降，特別是在15歲以下的人群中更為明顯。各家醫(yī)療機構(gòu)報道的總體成功率在 90%-97.5%，其中低乙肝病毒載量產(chǎn)婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，成功率達98％-100％。但高乙肝病毒載量孕婦的成功率只有85%-95%，仍舊有5%-15%的孩子被傳染，這是不能容忍的。 看來對于高病毒載量的孕產(chǎn)婦，僅進行常規(guī)的聯(lián)合免疫是不夠的。那么有沒有更好的辦法進一步降低阻斷失敗率呢？現(xiàn)在已經(jīng)非常明確：孕婦體內(nèi)高水平HBV是發(fā)生母嬰傳播的主要危險因素，降低病毒量可減少母嬰傳播。經(jīng)過大量研究，目前美國、歐洲、亞太和我國的最新指南均推薦：在懷孕24周以后到28周，高乙肝病毒載量孕婦開始口服替比夫定或替諾福韋，直至產(chǎn)后酌情停藥。這樣再結(jié)合孩子出生后的聯(lián)合免疫，母嬰阻斷成功率幾乎為100%，而且停藥后幾乎沒有發(fā)現(xiàn)反跳現(xiàn)象，也沒有明顯的耐藥或者嚴重肌病等副作用?；诖耍覈岢隽艘腋文笅肓銈鞑スこ?，目前已經(jīng)有超過一百家大型醫(yī)療機構(gòu)參與項目實施。 研究表明，前些年很流行的孕晚期應(yīng)用高效價乙肝免疫球蛋白并無預(yù)防母嬰傳播的作用，因此，世界范圍內(nèi)公認：孕晚期不建議應(yīng)用高效價乙肝免疫球蛋白。 如何判斷孩子是否阻斷成功？如果效果不理想如何加強？建議在孩子出生即刻抽靜脈血檢測HbsAg和HBV DNA，只要任何一項陽性，建議在出生后2周加強肌注乙肝免疫球蛋白200IU，過2周再次復(fù)查，如果HBsAg仍然陽性，并且HBV DNA 有明顯下降，則再次肌注乙肝免疫球蛋白200IU，以加強被動免疫。然后到出生3個月時再次復(fù)查，如果HBV DNA及HbsAg都轉(zhuǎn)陰了，則母嬰阻斷成功。如果這時HBV DNA和臍血濃度相比沒有明顯下降或者繼續(xù)升高，預(yù)示孩子很可能被感染，再次肌注乙肝免疫球蛋白意義也不大，母嬰阻斷成功的可能性就很小了，需要到出生7個月時復(fù)查，如果HBcAb明顯下降，HBsAb上升明顯（最好100mIU/ml以上）并且HBV DNA轉(zhuǎn)陰，則母嬰阻斷成功。如果這時HBV DNA仍然在10的4次方以上，基本可以宣布母嬰阻斷失敗。如果這時的HBV DNA小于10的3次方，可以等到出生18個月復(fù)查，有少數(shù)孩子也會轉(zhuǎn)陰，如果同時HBsAg也轉(zhuǎn)陰，則確定母嬰阻斷成功；否則，母嬰阻斷失敗。 如何判斷孩子對乙肝病毒有足夠免疫力了呢？需要等到出生7 個月時復(fù)查，如果HBsAb大于100mIU/ml，則機體已經(jīng)產(chǎn)生足夠的免疫力，主動免疫成功；如果小于10mIU/ml，表示機體對乙肝病毒免疫力不足，需要再次加強注射乙肝疫苗，一般需要再次按照0,1,6方案注射乙肝疫苗，并且相應(yīng)隨訪；如果HBsAb濃度介于10-100mIU/ml之間，安全起見，建議加強注射1支乙肝疫苗為妥。 無論乙肝病毒載量高低，只要孩子出生后經(jīng)過正規(guī)的聯(lián)合免疫，原則上都可以哺乳，而不需要人工喂養(yǎng)。但是高病毒載量孕產(chǎn)婦需要注意：當乳頭有破損、出血時應(yīng)暫時停止喂奶，待乳頭損傷痊愈后哺乳；如果發(fā)現(xiàn)嬰兒患有鵝口瘡、口腔潰瘍、口腔皰疹或出現(xiàn)腹瀉等，應(yīng)暫停哺乳，治愈后再繼續(xù)哺乳。另外，強烈建議乙肝孕產(chǎn)婦不要咀嚼食物喂孩子。 乙肝母嬰傳播率和分娩方式無關(guān)，無論病毒載量高低，乙肝都不是必須剖宮產(chǎn)的理由。必須專床分娩，并應(yīng)防止產(chǎn)道損傷、新生兒產(chǎn)傷和羊水吸入。無論哪種方式分娩，孩子娩出后都應(yīng)盡快用清水沖洗，將羊水、母親血液徹底清洗干凈。