肝膽外科

盧女士，49歲的一位農(nóng)村婦女，拼命種水果掙錢，為給兒子娶媳婦，供女兒大學(xué)畢業(yè)。當(dāng)感覺體重劇降，腹部膨隆時，去醫(yī)院檢查診斷為胰腺癌，手術(shù)難度大，風(fēng)險高，花費(fèi)也相當(dāng)大。一時全家人心情掉進(jìn)了冰窖。 丈夫說，娶回來就沒跟我過過好日子，現(xiàn)在累病倒了，傾家蕩產(chǎn)也得治。七湊八拼拿來5萬，找到我救他親人的命。 仔細(xì)檢查后，決定為她手術(shù)。我希望通過最小創(chuàng)傷，最低的花費(fèi)取得手術(shù)成功，獲得最佳生活質(zhì)量。成全這一家貧苦的北方農(nóng)民！ 手術(shù)中腫瘤和周圍組織臟器及重要的血管嚴(yán)重粘連，花時間仔細(xì)解剖分離，歷經(jīng)5小時，終于完整徹底切除了腫瘤！ 當(dāng)我在手術(shù)室門口告訴他們手術(shù)成功的消息時，這位寡言的北方漢子和兩個孩不知道說什么，直顧張著嘴流淚！ 救一個苦難中的人就是救了一家人。心中滿足感只有醫(yī)生能體會的到！ 經(jīng)過術(shù)后精心治療和護(hù)理，患者順利康復(fù)！他們收獲得不止是健康和全科醫(yī)護(hù)人員付出的滿意治療，更重要的是希望！

張女士，因不明原因的腹痛腹脹找到我。 詳細(xì)追問，得知她上周突如其來的右中腹部劇痛后，出現(xiàn)惡心嘔吐和腹脹，慢慢腹部隆起，不排便也不排氣，連續(xù)一周，米水不進(jìn)，腹脹膨隆，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生按腸梗阻治療一周不見好轉(zhuǎn)，病情日趨嚴(yán)重。老伴立即帶她從盤錦來到北京。 到醫(yī)院后我立即給她進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)原來是膽結(jié)石將膽囊爛破后穿入腸道，因結(jié)石太大而將腸道堵死！ 診斷明確后，我為她選擇了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，將兩塊巨大結(jié)石從腸道中取出，創(chuàng)傷小，患者很快恢復(fù)。高興的回家過年！ 這是發(fā)生在今年春節(jié)前的一個患者的故事，但仔細(xì)和她聊才知道，她的結(jié)石在體內(nèi)已20多年，這次發(fā)作讓她大吃一驚，她說: 我過去真沒覺得是件大事，因為害怕手術(shù)一直拖到今天，很后怕！ 在此也要告誡有膽結(jié)石而又癥狀不明顯的患者，要請?？漆t(yī)師幫你把把關(guān)，以免疾病發(fā)展到嚴(yán)重而不可收拾！

2009年12月至2013年12月行完全腹腔鏡保膽取石術(shù)時遇膽囊頸部結(jié)石嵌頓18例，我們采用膽囊頸部切開取石保膽，效果滿意。現(xiàn)報道如下。1 資料和方法1.1 臨床資料 2009年12月至2013年12月作者醫(yī)院共行完全腹腔鏡保膽取石256例，術(shù)中遇膽囊頸部結(jié)石嵌頓行頸部切開保膽取石18例（7%）。18例中男11例，女7例，年齡23 ~ 67歲，平均年齡45.8歲。查體超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石或右上腹疼痛，影像學(xué)檢查（超聲、腹部CT）診斷膽囊結(jié)石病史3月 ~ 8年，平均6.3月；術(shù)前3個月內(nèi)全部病人均有明顯的右上腹疼痛病史，其中15例有膽絞痛并住院應(yīng)用抗生素病史；3例未應(yīng)用過抗生素。本組全部患者術(shù)前超聲檢查示膽囊大小基本正常，膽總管不擴(kuò)張，膽囊腔內(nèi)多個強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，但均未提示有膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊壁厚均￡ 0.3 cm，其中1 ~2 mm6例，2~3mm12例。病史中均無黃疸，無血、尿淀粉酶升高，術(shù)前評估均符合完全腹腔鏡保膽取石的入選條件。1.2 手術(shù)方法 全麻，建立氣腹，采用4孔法，Trocar置放位置同腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）。先從臍部穿刺Trocar置入腹腔鏡觀察膽囊顏色、形態(tài)、大小及有無充血、水腫、粘連等情況，遇膽囊與周圍網(wǎng)膜膜狀粘連，先用電鉤松解粘連，至清楚地顯露膽壺腹部、頸部和膽囊管。在膽囊下方、文氏孔附近置放紗布，放入標(biāo)本袋（手套后半部分制成）備用。先在膽囊底部肝膈面無血管區(qū)用4-0可吸收線縫合2針牽引，在兩縫線之間做與肝緣平行的約1cm橫向切口，全層切開膽囊，電凝精確止血，吸出流出的膽汁。自右肋緣下距膽囊底部切口最近處腹壁戳孔，置入帶5 mm皮套的10mm Trocar，置入膽道鏡觀察，沖洗膽囊腔，取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，取凈膽囊腔內(nèi)結(jié)石并吸出絮狀物。膽道鏡檢查膽囊管口，未見膽汁流出或用膽道鏡邊吸邊觀察仍未見膽囊管開口處有膽汁涌出，應(yīng)考慮膽囊頸部或膽囊管內(nèi)結(jié)石的可能。進(jìn)一步進(jìn)鏡或可發(fā)現(xiàn)膽囊頸部嵌頓結(jié)石，另外，可用腸鉗在膽囊管前下方自遠(yuǎn)端向近端輕觸膽囊管和頸部，如有質(zhì)硬結(jié)節(jié)感，向膽囊腔方向推擠不移動，亦應(yīng)考慮有結(jié)石嵌頓。如不能用網(wǎng)籃套取或腸鉗擠出結(jié)石，切開膽囊頸部前壁，切口大小視結(jié)石大小而定（一般0.5cm左右），完整取出結(jié)石。膽道鏡檢查膽囊管內(nèi)無結(jié)石且可見膽汁自膽囊管開口處有膽汁流出后，沖冼膽囊腔，徹底清除膽囊腔內(nèi)結(jié)石殘渣（片）。4-0可吸收線全層縫合膽囊頸部切開處，縫合完畢后置入膽道鏡檢查，見膽囊管開口處有膽汁涌入膽囊腔，膽囊頸部切開處縫合牢固無膽漏后退鏡。用4-0可吸收線全層縫合膽囊底部切口，確?？p合牢固，且漿膜面平整、光滑，以防膽漏。將所取結(jié)石、紗布及其上的結(jié)石殘渣全部放入標(biāo)本袋取出，沖洗腹腔。文氏孔放置去短臂的18號T管腹腔引流。1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素1 ~ 2 d，24 h后進(jìn)流食，有腹腔引流者，術(shù)后2~3 d拔管。術(shù)后口服熊去氧膽酸膠囊3 ~ 6個月，注意飲食平衡、規(guī)律，加強(qiáng)鍛煉。分別于術(shù)后2周及每3 ~ 6個月復(fù)查超聲，了解有無膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。2 結(jié) 果 16例成功完成保膽手術(shù)（88.9%）；2例未成功保膽（11.1%），其中1例因膽囊頸部切開取石時結(jié)石破碎，膽囊管螺旋瓣碎片不易清除干凈中轉(zhuǎn)LC；另1例術(shù)中切開膽囊頸部取出結(jié)石后，膽囊管無膽汁流出，術(shù)中考慮為膽囊管炎癥引起，2周后出現(xiàn)急性膽囊炎癥狀，行LC，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管中遠(yuǎn)端還有一顆細(xì)小結(jié)石嵌頓。12例患者術(shù)中可見膽囊頸部隆起，用腸鉗輕輕擠壓有質(zhì)硬結(jié)石感；6例取盡膽囊腔內(nèi)結(jié)石后膽囊管無膽汁流出，膽道鏡進(jìn)入膽囊管開口部觀察見膽囊頸部結(jié)石。膽囊切開后白膽汁3例，黑膽汁15例。膽囊腔內(nèi)結(jié)石為膽固醇或膽固醇與膽色素混合結(jié)石，直徑0.3 ~1.5cm，平均1.1 cm；結(jié)石數(shù)5 ~ 16枚；膽囊頸部切開取出結(jié)石均為質(zhì)硬、黃色或一面為黃色另一面為黃黑色、圓形結(jié)石，直徑0.3~0.5cm。手術(shù)時間：120 ~ 185 min，平均：136.5 min；術(shù)中出血量30 ~ 60 ml，平均：40 ml。術(shù)后無出血、明顯膽漏、急性膽管炎及膽總管繼發(fā)結(jié)石、胰腺炎等并發(fā)癥。術(shù)后2 ~ 4 d拔除腹腔引流管。住院時間：4 ~8 d，平均：5 d。16例保膽患者術(shù)后隨訪6個月 ~ 4年，膽囊無殘石，無結(jié)石復(fù)發(fā)，膽囊壁厚度正常，無明顯消化道癥狀。3 討 論隨著目前保膽取石術(shù)的醫(yī)患雙方的廣泛認(rèn)同，有強(qiáng)烈保膽愿望的膽囊結(jié)石患者越來越多，保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的比例呈明顯上升趨勢。膽囊頸部結(jié)石嵌頓先前被認(rèn)為是保膽取石禁忌證，因為膽囊頸部結(jié)石嵌頓后，多半會引起膽囊粘膜的炎癥、充血、水腫、滲出，膽囊壁增厚，粘膜受損，膽囊切開和取出嵌頓結(jié)石取出均較困難。另外，膽囊頸部結(jié)石嵌頓未解除前膽囊管不通，術(shù)前無法預(yù)測膽囊功能，此時保膽，似不符合需保留有功能膽囊的手術(shù)規(guī)范。近年來，隨著腹腔鏡和膽道鏡微創(chuàng)保膽技術(shù)的日益成熟，手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累和創(chuàng)新，各種先進(jìn)儀器設(shè)備的臨床應(yīng)用，先前被歸入保膽取膽石禁忌證的膽囊結(jié)石患者，包括膽囊頸部結(jié)石嵌頓的病例，得以成功取石保膽并取得了良好的療效。我們體會到在保膽取石臨床工作中難免會遇到膽囊頸部結(jié)石嵌頓。原因如下：（1）對膽囊頸部結(jié)石嵌頓的急性結(jié)石性膽囊炎，臨床常用的治療方法是先抗炎、解痙、止痛治療，待病情好轉(zhuǎn)膽囊炎癥水腫消退后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）或開腹膽囊切除術(shù)（OC），也有部分患者急性期進(jìn)行了LC或OC。膽囊頸部結(jié)石嵌頓造成的梗阻解除或膽囊炎癥得到控制后，膽囊壁水腫可消退，血供可恢復(fù)，膽囊壁可變薄，患者的臨床癥狀明顯減輕或消失?，F(xiàn)今醫(yī)療條件較好，絕大多數(shù)膽囊頸部結(jié)石嵌頓的患者能即時就醫(yī)，接受抗炎、輸液治療。故很多患者經(jīng)保守治療后可渡過急性炎癥期，這其中的部分患者后期就診時仍有保膽取石的愿望。本組15例（83.3%）患者術(shù)前2~3個月有急性膽絞痛發(fā)作及住院抗炎治療的病史，經(jīng)保守治療后急性膽囊炎緩解，后續(xù)治療要求保膽取石。（2）隨著目前保膽取石手術(shù)的成熟、術(shù)中內(nèi)鏡取石徹底及術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)手段的增多，目前臨床上對保膽取石術(shù)的入選條件明顯放寬。我院目前保膽取石術(shù)的前提是影像學(xué)檢查（B超、CT和MRI）診斷明確的膽囊結(jié)石患者要求保膽；膽囊大小正常；膽囊壁厚￡4mm；術(shù)中膽囊內(nèi)結(jié)石可取凈；膽囊管通暢。因此，有些膽囊頸部結(jié)石嵌頓的患者渡過急性期后擇期住院手術(shù)時，膽囊大小、壁厚度均符合保膽取石條件。（3）術(shù)前檢查不容易發(fā)現(xiàn)膽囊頸部結(jié)石嵌頓。B超是膽囊結(jié)石最常用的檢查方法，在診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率達(dá)97%，但在診斷膽囊頸部和膽囊管結(jié)石的準(zhǔn)確性和敏感性較低。這與膽囊頸部和膽囊管的螺旋瓣可引起超聲聲波改變，致使此處的結(jié)石顯示困難有關(guān)。肝臟CT掃描因?qū)雍瘢ǔ?-10mm）原因，亦不易發(fā)現(xiàn)膽囊頸部或膽囊管嵌頓結(jié)石。目前大多數(shù)保膽取石病人術(shù)前影像檢查僅為B超，CT掃描使用較少，故保膽取石術(shù)中常會遇到膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓。本組18例（占同期保膽取石病例的7%）術(shù)前影像檢查均未發(fā)現(xiàn)膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓，屬保膽取石術(shù)中遇到的一種困難情況。膽囊頸結(jié)石嵌頓是保膽手術(shù)的難題。膽囊頸部為膽囊變窄的部分，其粘膜有螺旋瓣與膽囊管內(nèi)的膜瓣相連，嵌頓于此的結(jié)石較固定，不易將其擠入膽囊腔內(nèi)；膽囊頸部結(jié)石嵌頓后，空間狹小，取石網(wǎng)籃不能通過或打開，不能套取結(jié)石；單純用活檢鉗夾取碎石較費(fèi)時，如結(jié)石質(zhì)地過硬則無法取出。這些使得保膽取石時遇膽囊頸部結(jié)石嵌頓時被迫切除膽囊的情況較多。文獻(xiàn)報道結(jié)石性膽囊炎病變是可逆的、可恢復(fù)的，保膽取石后膽囊壁逐漸變薄。本組12例（66.7%）術(shù)前膽囊壁增厚，術(shù)后半年以上膽囊壁厚度正常，無明顯消化系統(tǒng)癥狀，說明對保膽取石遇膽囊頸部結(jié)石嵌頓時，盡量完整取出結(jié)石，保護(hù)膽囊的存在，是有臨床意義的。保膽取石遇膽囊頸部結(jié)石嵌頓時，術(shù)者應(yīng)根據(jù)自身技術(shù)水平和現(xiàn)有條件做出相應(yīng)處理，原則是保證手術(shù)安全，達(dá)到最好的治療效果。綜合近年來的文獻(xiàn)，報道的病例數(shù)較多的膽囊頸部結(jié)石嵌頓保膽的手術(shù)方法有：（1）先碎石，結(jié)石松動后用取石網(wǎng)籃取出，細(xì)小結(jié)石則用吸附器吸出。目前常用的有液電、鈥激光、微波（爆破）、等離子、超聲等碎石方法。（2）先放置膽囊造瘺管，II期經(jīng)瘺道用纖維膽道鏡檢查取石保膽或后期導(dǎo)絲引導(dǎo)擴(kuò)張膽囊管后取石。（3）輕擠嵌頓的結(jié)石至膽囊腔內(nèi)，再用取石網(wǎng)籃取出。如不能擠出，可采用先將閉合的取石網(wǎng)籃推送至膽囊管，打開取石網(wǎng)籃至合適大小，再拉出取石。這些處理方法可能較適合于小切口和腹腔鏡輔助下的保膽取石術(shù)，完全腹腔鏡下保膽取石采用上述方法較為費(fèi)時費(fèi)力，特別是各種碎石如使用不當(dāng)可損傷膽囊管粘膜，損傷膽道鏡。我們根據(jù)自身的條件和技術(shù)水平，采用膽囊頸部切開完整取出結(jié)石保膽，此法具有如下優(yōu)點：（1）無需文獻(xiàn)報道的一些碎石設(shè)備。（2）不存在碎石造引起膽囊管粘膜和膽道鏡損傷的風(fēng)險。（3）更利于取石，取出膽囊頸部嵌頓結(jié)石后，沖洗膽囊腔，有利于膽囊腔內(nèi)絮狀物和結(jié)石殘渣（片）的清理。（4）可避免碎石引起的結(jié)石殘渣（片）膽囊管粘膜螺旋瓣內(nèi)遺留，降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性。（5）可避免反復(fù)操作引起細(xì)小結(jié)石掉入膽總管的風(fēng)險。（6）取石相對簡單，縮短了手術(shù)，不需后期再次取石，可縮短住院時間。缺點是加大了膽囊壁創(chuàng)傷，對術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)要求相對較高。膽囊管中段及以遠(yuǎn)的結(jié)石嵌頓取石困難，宜行LC。本組近90%患者保膽取石成功，術(shù)后無出血、明顯膽漏、急性膽管炎及膽總管繼發(fā)結(jié)石、胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，隨訪6個月 ~ 4年，膽囊無殘石，無結(jié)石復(fù)發(fā)，術(shù)后膽囊壁厚度恢復(fù)正常，無明顯消化道癥狀。這些結(jié)果表明完全腹腔鏡下膽囊頸部切開保膽取石術(shù)是保膽取石時處理膽囊頸部結(jié)石嵌頓的一種有效方法。對于完全腹腔鏡下膽囊頸部切開取嵌頓結(jié)石的手術(shù)技巧，我們有如下體會：（1）充分游離膽囊。遇膽囊與周圍組織特別是與大網(wǎng)膜膜狀粘連，用電鉤松解粘連，使膽囊充分游離并顯露好膽囊壺腹部、頸部及部分膽囊管。這既便于切開膽囊頸部取出嵌頓結(jié)石，還可改善術(shù)后膽囊收縮功能。（2）用電刀緊貼嵌頓結(jié)石上前方切開，切口一般出血少，切開長度要稍大于結(jié)石直徑以便完整取出結(jié)石。此處有螺旋瓣，結(jié)石取碎后殘留于螺旋瓣的結(jié)石殘渣（片）不易取凈。完整取出膽囊頸部嵌頓結(jié)石有利于避免結(jié)石殘留引起術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。（3）用4-0可吸收線全層縫合切口，漿膜面要平整、光滑，針距邊距適當(dāng)，以免膽囊頸部切開處狹窄及膽漏?？p合完畢后，先在膽囊底部切開處注入生理鹽水充盈膽囊檢查頸部切口縫合處有無滲漏，無滲漏后置入膽道鏡檢查，膽囊腔內(nèi)無殘石，膽囊管開口通暢，有膽汁流入膽囊腔或用膽道鏡吸引器吸引后可見膽汁自膽囊管口涌出后退鏡。（4）沖洗和吸凈肝周、右結(jié)腸旁溝和盆腔含膽汁的積流，避免術(shù)后膽汁性腹膜炎的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)在文氏孔放置腹腔引流管?？傊?，我們認(rèn)為完全腹腔鏡保膽取石術(shù)時難免會遇到一些膽囊頸部結(jié)石嵌頓的病例，可采取膽囊頸部切開完整取出結(jié)石。此法可充分發(fā)揮了腹腔鏡和膽道鏡的優(yōu)勢，最大限度地達(dá)到了微創(chuàng)效果，較其他取石方法省時省力，安全可行，臨床效果良好。