婦產(chǎn)科

糖尿病是代謝性疾病，由于胰島素分泌不足或機(jī)體對(duì)胰島素抵抗引起的。在傳統(tǒng)觀念中，孕媽媽是“一人吃兩人補(bǔ)”，孕期過多的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，人為造成更多血糖負(fù)荷，增加妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期糖尿病對(duì)母親健康以及對(duì)子代的近期和遠(yuǎn)期都有不良影響，可謂是“后患無窮”。故臨床一定要重視妊娠期糖尿病規(guī)范管理。 什么是妊娠期糖尿病 妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，血糖增高；臨床包括兩種情況：妊娠合并糖尿病：孕前已知糖尿病或孕前不知，早孕期檢查血糖增高，符合糖尿病標(biāo)準(zhǔn)；妊娠期糖尿?。ㄔ星凹霸缭衅谘钦?，中晚孕期發(fā)現(xiàn)血糖增高）；糖尿病孕婦中90%左右為妊娠期糖尿病。 如何知道自己是妊娠期糖尿病 醫(yī)生據(jù)孕媽媽的家族史、既往史、BMI等綜合因素進(jìn)行判斷；一定要知道自己的孕前體重指數(shù)，判斷偏瘦、正常還是肥胖體型。孕前做好規(guī)范，做好管理。 無GDM高危因素：孕24周，進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)。 有GDM高危因素：早孕期進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)：結(jié)果異常，即可診斷為GDM； 結(jié)果正常，則孕24周，復(fù)測(cè)糖耐量試驗(yàn)； 未定期檢查者，如果首次就診時(shí)間在孕 28周后，建議就診后盡早行糖耐量試驗(yàn)。 如何做75克糖篩查 目前推薦每一位孕婦都要在孕中期進(jìn)行糖篩查，很多在非孕期血糖正常的女性懷孕以后會(huì)出現(xiàn)糖代謝的異常。調(diào)整診斷標(biāo)準(zhǔn)后妊娠期糖尿病孕婦檢出率明顯增加由原來5%上升到近20%； 調(diào)整GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)目的不是讓1/5的孕婦都成為病人，而是為了給大家一個(gè)警示，提醒大家需要調(diào)整生活方式，是為了讓大家預(yù)防可能發(fā)生的近期和遠(yuǎn)期不良結(jié)局。糖尿病是可以預(yù)防的，可以推遲發(fā)病的。 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)一下篩查方法 檢查前連續(xù) 3d 正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于 150g，檢查前晚禁食至少8小時(shí)， 75克葡萄糖粉用250毫升溫水融化，5分鐘內(nèi)喝完。服葡萄糖前、1小時(shí)、2小時(shí)分別抽血。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 任意一次血糖值不達(dá)標(biāo)即診斷妊娠期糖尿病 為什么會(huì)發(fā)生妊娠期糖尿??？ 妊娠期糖尿病主要是因?yàn)樵衅谖镔|(zhì)代謝和激素水平變化合并胰島素抵抗引起；胎盤是連接胎兒與母體的器官，胎盤為胎兒提供營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)也具有內(nèi)分泌功能，中晚孕期分泌很多激素具有抵抗胰島素作用，影響糖代謝，導(dǎo)致血糖增高。另外孕期不健康的生活方式也可導(dǎo)致妊娠期糖尿病。強(qiáng)調(diào)一下： 不一定有糖尿病家族史，也不一定孕前有病。 什么樣人群容易患妊娠期糖尿??？ 年齡 >30歲；肥胖；多囊卵巢綜合征； 具有糖尿病家族史、尤其是母系家族史； 既往有不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史，巨大兒 特別是巨大兒有肩難產(chǎn)史、畸形兒和羊水過多等； 反復(fù)外陰、霉菌性陰道炎等。 GDM對(duì)孕婦有什么危害 增加自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；講1個(gè)真實(shí)案例，10年前我接診1個(gè)外地孕婦多次孕中期反復(fù)自然流產(chǎn)，原因不明，每次懷孕以后就臥床保胎，長(zhǎng)期臥床其實(shí)很痛苦，病人和家屬都很努力，但很不幸，3次都流產(chǎn)了。第4次懷孕12周聯(lián)系我，到我們醫(yī)院一檢查，發(fā)現(xiàn)空腹血糖異常增高10以上，診斷為妊娠合并糖尿病，病因找到了，告訴她以前一動(dòng)不動(dòng)是錯(cuò)誤的，必須運(yùn)動(dòng)控制飲食，聯(lián)合胰島素治療，順利到孕晚期，因?yàn)樽詈笠葝u素量使用到1天近100單位，孕36周終止妊娠生了一個(gè)5斤多女孩，最終家庭圓滿。通過這個(gè)例子也告訴大家保胎不是所謂的臥床，一定要針對(duì)性保胎。 血糖增高影響孕婦免疫力，易并發(fā)感染、發(fā)生胎膜早破； 羊水過多是非糖尿病孕婦的10倍。導(dǎo)致子宮張力大，宮縮乏力、產(chǎn)后出血等；妊娠期高血壓疾??；糖尿病酮癥酸中毒 ； 早產(chǎn)發(fā)生率為 6.5%～25%，高血糖誘發(fā)胎兒宮內(nèi)缺氧，羊水過多、宮內(nèi)感染易引起胎膜早破均可導(dǎo)致自發(fā)性早產(chǎn)；也可能由于嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥如子癇前期、胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良需提前終止妊娠。難產(chǎn)、產(chǎn)后出血； GDM孕婦再次妊娠時(shí)，復(fù)發(fā)率明顯增高。遠(yuǎn)期發(fā)展為II型糖尿病幾率增加。 GDM對(duì)胎兒、新生兒有什么危害 高血糖環(huán)境對(duì)胎兒代謝不利，能增加巨大兒，也可以導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，兩個(gè)極端；巨大兒增加肩難產(chǎn)及各種產(chǎn)傷的發(fā)生。不懂醫(yī)的以為生下大胖孩子特別高興，在這里告訴大家，其實(shí)不好；增加子代糖尿病及肥胖風(fēng)險(xiǎn)。胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦；常見的心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形；增加新生兒呼吸窘迫綜合征、低鈣血癥發(fā)生率；新生兒易發(fā)生低血糖癥。 如果孕期糖尿病沒有規(guī)范管理，血糖控制不滿意，就可能發(fā)生母兒不好的結(jié)局。 懷孕后糖媽媽該怎么做 科學(xué)合理的做法是：要重視，但不要過于擔(dān)心，因?yàn)?0-95%多數(shù)糖尿病孕婦通過飲食、運(yùn)動(dòng)管理就可以很好控制血糖。所以一旦確診 GDM，應(yīng)進(jìn)行健康教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)管理，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖等。 如何做血糖監(jiān)測(cè) 首先要購(gòu)買血糖儀建議在正規(guī)藥店（羅氏或拜爾品牌）。不好血糖儀血糖可能會(huì)有波動(dòng)；血糖儀出廠可能存在誤差，要和靜脈血值或在醫(yī)院進(jìn)行矯正； 學(xué)會(huì)使用血糖儀、知道什么時(shí)候監(jiān)測(cè)血糖； 新診斷的糖尿病孕婦通過飲食控制血糖時(shí)、血糖控制不穩(wěn)定者以及孕期應(yīng)用胰島素治療者，最初應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖 5-7 次，包括三餐前 30min、三餐后 2h 和夜間血糖。至于測(cè)1h還是2h應(yīng)根據(jù)糖耐量結(jié)果決定； 血糖控制穩(wěn)定者，每周應(yīng)至少行1次全天血糖監(jiān)測(cè)；飲食控制期間一定要避免饑餓性酮癥，定時(shí)化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)，酮體陽性對(duì)母兒不利，可能影響胎兒智力。孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等癥狀時(shí)也要化驗(yàn)有無尿酮體。 糖化血紅蛋白（ HbA1c ）反應(yīng)2月前血糖水平，可作為孕期自我血糖監(jiān)測(cè)的輔助手段，每４－８周進(jìn)行規(guī)律監(jiān)測(cè)。 妊娠期血糖控制目標(biāo)： 相比于其他糖尿病患者的血糖控制，妊娠期間的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格。這些數(shù)值都是固定的，大家要記住。GDM 患者妊娠期血糖應(yīng)控制在空腹及餐后1h 、2h 血糖值分別≤5.3、7.8、6.7 mmol/L，HbA1c＜5.5%。夜間血糖控制在 4.4～6.7 mmol/L；至于測(cè)1h還是2h應(yīng)根據(jù)糖耐量結(jié)果決定； 再來看一下妊娠合并糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)：在不發(fā)生低血糖的情況下，餐前、睡前及夜間 3.3–5.5 mmol/L，餐后血糖峰值 5.6 –7.2mmol/L，HbA1c盡可能控制在6.0%以下。 孕期血糖

子宮腺肌癥的診斷主要是根據(jù)臨床癥狀、婦科檢查及影像學(xué)檢查等。 1.婦科超聲 子宮增大，肌層增厚，后壁更明顯，內(nèi)膜線前移。病變部位為等回聲或者回聲增強(qiáng)，其間可見點(diǎn)狀低回聲，病灶與周圍無明顯界限。 2.盆腔MRI 子宮內(nèi)存在界線不清、信號(hào)強(qiáng)度低的病灶，T2加強(qiáng)影像可有高信號(hào)強(qiáng)度的病灶，內(nèi)膜與肌層結(jié)合區(qū)變寬，大于12 mm。 3.血清CA125 多數(shù)可升高。 病理檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于臨床癥狀明顯，保守治療無效的患者可考慮手術(shù)治療，有保守性手術(shù)和根治性手術(shù)兩種手術(shù)方式。 以下情況考慮手術(shù)治療：1.痛經(jīng)嚴(yán)重、藥物治療效果差； 2.子宮體積≥10孕周大小，出現(xiàn)壓迫癥狀、貧血等，保守治療無效； 3.局限于子宮體部的病灶； 4.合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥者。 手術(shù)方式1.保守性手術(shù) 指保留子宮和卵巢的保留生育功能的手術(shù)，主要指子宮局部病灶切除術(shù)，盡可能地切除病灶，但應(yīng)避免缺損過大，否則難以保證創(chuàng)面愈合良好。 年輕需要保留生育功能者，可以進(jìn)行病灶切除或者子宮楔形切除，但手術(shù)后懷孕的風(fēng)險(xiǎn)大，有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，故手術(shù)應(yīng)慎重選擇。 2.根治性手術(shù) 切除子宮適合臨床癥狀重沒有生育要求的患者。 對(duì)于無生育要求伴月經(jīng)量增多者，無明顯痛經(jīng)，子宮沒有明顯增大，不能耐受手術(shù)者，在除外子宮內(nèi)膜惡性病變者可考慮子宮內(nèi)膜去除術(shù)。 另外臨床中經(jīng)常遇到圍絕經(jīng)期患者，總是認(rèn)為自己很快絕經(jīng)，經(jīng)常拖延，不愿積極手術(shù)治療，其實(shí)不然，合并子宮腺肌癥的患者一般絕經(jīng)延遲，多數(shù)在55歲左右，甚至更晚，病痛長(zhǎng)時(shí)間折磨患者，反復(fù)疼痛導(dǎo)致免疫能力下降，往往對(duì)自身健康有害無益的，并且有發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。