中醫(yī)科

今年春節(jié)前后本科室收住的慢性腎衰病例中，絕大多數是由各種慢性腎臟病逐漸發(fā)展而來，但有三例尿毒癥是讓人非常遺憾的。小A是18歲的大一新生，花季少女，是全家的希望和未來，但入學不久確診為尿毒癥，頓使全家陷于悲戚痛苦之中；B是38歲的成功人士，有慢性腎衰史，中醫(yī)治療血肌酐穩(wěn)定在300μmol/L以內，但因工作繁忙自行中斷治療一年多，因浮腫明顯再診時已是尿毒癥；C是44歲的農村壯勞力，家中的頂梁柱，因臉色蒼白就醫(yī)時發(fā)現血肌酐已達1100μmol/L。鑒于此，我們再次呼吁全社會，要關注和重視腎臟病的防治，為此，提出以下六點。早發(fā)現：早發(fā)現是早診治腎臟病的關鍵。每一個腎臟病人最早出現的癥狀可以各不相同，往往因為沒有特異性，常常被忽視或誤以為他科疾病。針對高危人群要充分重視，如老年人；高血壓、糖尿病、肥胖或代謝綜合征患者；反復使用各種藥物的病人；有慢性腎病家庭史者是發(fā)生腎病的高危人群，要有意識地早期篩檢，早期發(fā)現。如出現精力減退；面瞼、腳踝浮腫（特別是早晨明顯）；夜尿多；尿中有細小泡沫；尿色濃茶色或洗肉水樣；血壓升高，常有可能是腎炎腎病階段，要積極就醫(yī)。如有以下癥狀，則要高度警惕：食欲差、惡心嘔吐；口臭或口中有氨味；面色蒼白或發(fā)黑；皮膚干燥瘙癢；腿抽筋；乏力明顯，休息得不到緩解；注意力無法集中、頭痛、睡眠障礙，往往可能已是腎功能明顯減退的階段了。常檢查：不管有無腎臟病或其他疾病，也要做到每年一次健康體檢，體檢人群中往往能發(fā)現蛋白尿、鏡下血尿或代謝異常、血尿素氮或肌酐升高、B超雙腎大小形態(tài)的改變，從而能及時就醫(yī)。對于已經有腎炎或腎衰的患者，則更應定期檢查，千萬不能常年只吃藥不檢查，這是很危險的行為，因為腎臟的代償能力非常強大，只有定期的化驗檢查才能更早地發(fā)現腎功能的變化，而對治療方案作出相應的調整。對于已臨床治愈的腎炎腎病綜合征或其他腎臟疾病，也要每6個月或一年查一次尿常規(guī)、腎功能、B超雙腎。慎用藥：絕大多數的藥物代謝后通過腎臟排出體外，因此，腎臟容易受到藥物的損傷。不管有無腎臟損傷，都要謹慎用藥，如氨基甙類抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、含碘造影劑等不能任意使用。如遇外感，不要立即就服抗生素，因為感冒幾乎都由病毒引起，應多喝水、適當休息，或服用板藍根、小柴胡沖劑，當然中成藥也須辨證，不是千人一方。巧治療：大多數腎臟病是慢性病、疑難病，中醫(yī)藥的治療是非常有效和不可或缺的。例如，對于腎病綜合征，結合病理情況，在使用激素或細胞毒藥物的同時，根據辨證施以湯藥，能起到協(xié)同增效、減輕激素或細胞毒藥物的毒副反應，保證激素療程的完成的作用，療效較單用激素或細胞毒藥物更好。對于激素等無效病例，中醫(yī)藥從“補”、“澀”、“清利活血”等治法能取得較好的臨床療效。對于慢性腎衰、頑固性尿路感染、糖尿病腎病等各種繼發(fā)性腎臟病，中醫(yī)藥也有很好的療效。防變化：腎病綜合征容易出現感染、血栓或栓塞、急性腎功能衰竭、脂質或蛋白質代謝紊亂等并發(fā)癥，而一旦出現要給予及時、恰當的治療。在使用激素或細胞毒藥物過程中，要防止出現各種毒副作用，可在辨證湯藥中適當佐入相應的藥物，起到預防和治療的作用。如清熱解毒或清利濕熱中藥能減少激素引起的醫(yī)源性柯興氏副反應；和胃健脾中藥可減少激素等對胃腸道的刺激；益腎填精中藥可防止免疫抑制劑對骨髓及機體正常免疫力的過度抑制。對于已臨床治愈的病例，要注重日常保健，防止因食、因勞、因藥等復發(fā)。守效方：對于各種慢性腎臟疾病要取得長期療效，最重要的是要堅持治療。如慢性腎衰，尤其是早中期，由于無癥狀或癥狀不明顯，在治療一階段后，患者往往會麻痹大意，不再重視或因長期服藥而厭倦，自行停藥或停止就醫(yī)，而使病情快速進展，而不得不進行透析治療。從經濟角度來講，延遲一年透析，可以節(jié)省費用5萬元以上。因此，包括慢性腎衰在內的各種腎臟病一定要守得住，能使病情減輕或穩(wěn)定的有效方藥要長期堅持服用。

“標”“本”兼治，阻抑糖尿病腎病進程糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)最常見和最嚴重的并發(fā)癥之一。大約20%～40％的糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病，它是終末期腎?。‥SRD）的主要原因，也是導致糖尿病患者病死率及病殘率升高的主要原因之一。臨床上糖尿病腎病一旦出現持續(xù)性蛋白尿，其腎功能將進行性下降，約25％的患者在6年內、50％的患者在10年內、75%患者在15年內發(fā)展為終末期腎功能衰竭，從出現蛋白尿到死于尿毒癥平均病程為10年。多年來眾多臨床研究苦苦探索各種治療手段來阻抑糖尿病腎病發(fā)展，但是收獲甚微。近年來，復方α-酮酸（開同）營養(yǎng)治療通過獨特的機制有效降低蛋白尿，“標”“本”兼治，在延緩糖尿病腎病進展方面療效顯著，因而備受關注并被寄予厚望。DN臨床形勢嚴峻在我國，DN是繼發(fā)性腎小球疾病的常見病因，隨著人們生活水平的提高及老齡化社會的到來，DM發(fā)病率快速增長，我國DM患者預計2015年將達到8000萬人，可以預見DN將會迅速增加，DN導致ESRD的比率會越來越高。研究調查結果顯示,在我國DM人群中25.7%出現白蛋白尿，在糖尿病前期人群中有12%發(fā)生微量白蛋白尿，9%DM患者發(fā)生腎功能不全，約8%糖尿病前期患者發(fā)生腎功能不全，即高血糖人群中約16%出現腎功能中度下降。在1型和2型DM患者中，DN的發(fā)生率高達25%～40%。即使在接受優(yōu)化血糖、血壓、血脂控制的糖尿病腎病患者，其病死率仍處在難以接受的高水平。DN治療的掣肘在哪里？糖尿病腎病最早的病理生理變化是腎小球高濾過和小球肥大。持續(xù)性腎小球高濾過可引起腎小球系膜、基底膜和毛細血管內皮的損害；多種蛋白質（白蛋白、球蛋白和纖維蛋白）及脂質粘多糖在基底膜的沉積，促進了腎小球硬化；蛋白尿的出現進一步激活RAS系統(tǒng)，加劇腎內血流動力學紊亂，激活大量炎性因子，加重了腎臟損傷。持續(xù)的微量白蛋白尿（30～229mg/24h）是DM發(fā)生腎病的標志?；颊呋€蛋白尿水平可顯著增加腎臟事件發(fā)生率，對于1型或2型糖尿病患者，微量白蛋白尿的出現不僅標志著早期腎病的存在，而且極大地增加了心血管疾病患病率及死亡危險性。相對于高血壓，蛋白尿造成死亡的危險性更高。微量白蛋白尿進展到大量白蛋白尿（≥300mg/24h）的患者，很可能數年后進展為ESRD。低蛋白飲食（LPD）可阻斷蛋白尿形成過程的核心環(huán)節(jié)，避免腎小球的高灌注和高濾過，但應用LPD時，由于糖尿病患者體內胰島素缺乏、胰島素抵抗、肌肉蛋白合成減弱、大量蛋白尿導致蛋白丟失嚴重及胃腸功能障礙等原因，必會引起必需氨基酸的缺乏，很易導致機體負氮平衡和蛋白質營養(yǎng)不良的發(fā)生，因而進一步加劇腎功能的惡化。治“本”有法，復方α-酮酸另辟蹊徑抑制蛋白尿的獨特藥理機制復方α-酮酸是α-酮酸和必需氨基酸的復合制劑，除4種α-酮酸（酮-亮氨酸、酮-異亮氨酸、酮-苯丙氨酸、酮-纈氨酸）外，還含有一種α-羥酸（羥-蛋氨酸）和5種必需氨基酸。α-酮酸不含NH2基，在體內可與NH2結合，通過相應轉氨酶轉化成對應的必需氨基酸，從而促進體內合成氨基酸，同時降低血尿素氮，改善氮質血癥（圖1）。腎臟病變時腎小管轉運功能改變，使小管重吸收功能降低，尿中支鏈氨基酸排泄增加，產生蛋白尿。腎病患者的蛋白質降解和支鏈氨基酸氧化增加，而合成降低。研究表明，支鏈氨基酸不引發(fā)腎臟高濾過，直接減少蛋白尿，而其他氨基酸注射后能使GFR和腎血漿流量增加。酮酸可改善腎小管轉運功能，使腎小管對亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸等支鏈氨基酸的重吸收功能增強，從而降低尿中支鏈氨基酸的排泄量，減少蛋白尿，糾正蛋白質合成紊亂。在充分保證熱量條件下給予復方α-酮酸+LPD，機體將會適應性地增加蛋白質合成，減少氨基酸氧化及蛋白質降解，調整蛋白質代謝，間接治療蛋白尿。復方α-酮酸配合LPD因而具有蛋白尿治療與保證營養(yǎng)狀態(tài)的雙重功效，通過“標本兼治”來阻抑糖尿病腎病的進展。臨床研究證據的強有力支持復方α-酮酸加LPD于上世紀70年代末開始用于慢性腎病患者，30余年的臨床實踐證實，復方α-酮酸顯著降低微量白蛋白尿向大量白蛋白尿和終末期腎病進展的速度，已逐漸成為慢性腎功能不全患者的常規(guī)治療。Aparicio首次發(fā)現，LPD+酮酸治療可減少患者蛋白尿，增加血清白蛋白。6項研究的薈萃分析顯示，LPD+復方α-酮酸可顯著減少糖尿病腎病患者的蛋白尿。Pedrini等的薈萃分析表明，糖尿病腎病患者采用LPD+復方α-酮酸治療可明顯減少尿蛋白，延緩GFR下降速度，ESRD發(fā)病或全因死亡的危險性降低46%。Teplan等的研究結果顯示，治療組(LPD0.6g/kg/d+培哚普利+復方α-酮酸)在減少蛋白尿和延緩腎小球濾過率下降速度方面，均顯著優(yōu)于對照組(LPD0.6g/kg/d+培哚普利)，提示復方α-酮酸具有獨立減少蛋白尿的作用（圖2）。LPD+ACEI+復方α-酮酸的三聯(lián)方案減少蛋白尿的效果最顯著，并可顯著延緩糖尿病腎病的進展。Walser等進行的復方α-酮酸+VLPD治療腎病綜合征的研究結果顯示，患者的平均24小時蛋白尿由9.3g/d降至1.9g/d，平均血清蛋白水平由2.5g/dl升至3.8g/dl，平均血清膽固醇水平由415mg/dl降至255mg/dl?；颊叩牡鞍啄颉⒌偷鞍籽Y和高脂血癥均獲顯著改善。另一項采用酮酸治療腎病綜合征的研究也得出同樣的結果，尿蛋白排泄量從基線(5.7±2.8)g/24h降至(3.0±2.1)g/24h(P

一、加味清心蓮子飲方藥組成黃芪30-50g，黨參20g，地骨皮20g，麥冬20g，茯苓15g，柴胡15g，黃芩15g，車前子15g，石蓮子15g，白花蛇舌草30g，益母草30g，甘草15g。適應癥１.慢性腎小球腎炎、腎病綜合征２.慢性腎盂腎炎及慢性泌尿系感染辨證要點慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、無高血壓及氮質血癥，水腫消退后出現體倦，短氣，全身衰弱，腰酸痛，心悸乏力，口干，咽干，手足心熱，食欲不振，小便色黃，舌質赤薄苔或舌光赤，脈象沉或兼數者。慢性腎盂腎炎及慢性泌尿系感染：尿頻，尿急，尿痛遇勞累、感冒著涼或情緒變化即發(fā)作，倦怠乏力，腰酸痛，五心煩熱，口舌干燥，舌尖赤或邊緣紅或舌苔白少津，脈滑或稍數者。尿檢白細胞反復出現或兼紅細胞、膿細胞，菌尿。病機和治法慢性腎小球腎炎、腎病綜合征初始階段多屬氣虛、陽虛，日久演變則轉化為氣虛陰虛，從大量臨床觀察為本病多見的規(guī)律，揆其原因一則本病開始大多水腫遷延不消，多數脾腎陽虛氣虛，日久演變?yōu)闅馓撽幪?，以陰陽互根，陽傷日久必然損及陰液，所謂“陽損及陰”；二則此病大多用腎上腺皮質激素且用量大應用日久，糖皮質激素為陽剛之劑，應用日久則耗傷氣陰出現氣陰兩傷證候，因而治療一面要顧及氣虛一面又要顧及陰虛，以補氣養(yǎng)陰為治療大法。方藥分析及加減應用原方以石蓮子為君取其有清心火、澀精之效。黃芪、黨參補氣升陽，地骨皮、麥冬滋陰，黃芩清上焦心肺之熱，肺熱清則清肅下行，車前子、茯苓淡滲利濕，柴胡以疏散肝膽之郁熱。補氣與養(yǎng)陰，清熱利濕，秘精合用相輔相成。慢性腎炎多兼血瘀故于原方加益母草活血利水，白花蛇舌草清熱解毒，重用黃芪、黨參以補氣固攝，適用于慢性腎炎蛋白尿日久不消者。黃芪屬甘溫之品，量大久服多易生熱，因此上方適用以氣虛為主者較佳。若以陰虛癥相對較重者如五心煩熱，咽赤口干，小便黃赤，舌質紅少苔，脈象細數或滑數，則宜加入生地黃、玄參、金銀花、蒲公英；如伴有血尿者可加大薊、小薊、茅根、蒲黃、側柏葉等清熱涼血止血之劑。驗案舉例病例1張某，女，26歲，干部，大慶市。門診號16074。2001年12月7日初診?；悸阅I小球腎炎一年，尿蛋白（+++），潛血（+++），血壓130/90mmHg，眼瞼有輕度腫，口干，咽峽紅微痛，腰酸，全身乏力，短氣，心悸，舌尖紅，苔白，脈沉弱。曾經當地醫(yī)院治療一年余，用強地松、雷公藤多甙等治療皆無效，不能工作、全身虛弱乏力定為難治性腎炎，據上訴證脈辨為氣陰兩虛以氣虛為主予以氣養(yǎng)陰清熱秘精法。處方：黃芪50g，黨參20g，石蓮子15g，地骨皮15g，赤茯苓15g，柴胡15g，茅根30g，小薊30g，麥門冬15g，車前草30g，白花舌蛇草30g，重樓30g，生山藥20g，芡實15g，甘草15g，水煎日二次服。服用上方21劑，尿蛋白+，潛血++，前方加地錦草20g，薺菜20g。續(xù)服21劑，潛血（±），蛋白晨起（±）,下午（+）―（++），續(xù)服上方21劑，尿檢潛血(-)，尿蛋白（-），下午有時+，但休息后蛋白仍（-），囑續(xù)用前方，用6劑后病人經檢已懷孕從而獲得緩解。地錦草活血止血，治療腎與膀胱濕熱尿血，具有止血而不留瘀的特點；薺菜涼血止血，清熱解毒為治療血尿之佳品。此病例加此二藥后潛血隨之好轉直至消失。病例2林某，男，37歲，干部，黑龍江省泰康縣。99年9月10日來初診?；悸阅I小球腎炎一年余，經某醫(yī)院用雷公藤多甙、強地松、火把花根片等治療效果不顯。來診時血壓160/100mmHg,尿蛋白（+++），潛血（+），血漿總蛋白、白蛋白皆正常，血肌酐225umol/l，尿素氮11.5mmol/l，二氧化碳結合力20mmol/l，無浮腫，全身乏力，腰酸腿軟，手足心熱，舌質紫，苔白厚。診斷為慢性腎小球腎炎，慢性腎功不全，氮質血癥期。據其脈證分析為氣陰兩虛夾有血瘀，除令其服西藥降壓外，用本方加桃仁15g、丹參20g、葛根20g、生地20g、大黃7g。經3個月治療服上方60余劑，尿蛋白、潛血轉陰，血肌酐75umol/l，尿素氮7.8mmol/l。后經數次檢查腎功及尿常規(guī)均無異常，從而緩解。病例3張某，女，38歲，某機關干部。2001年6月6日初診。既往有慢性腎盂腎炎病史，經治療緩解，但偶遇過勞或感冒即發(fā)作。近日因過勞小便頻數灼熱痛，尿不通暢，腰痛，全身乏力，在某醫(yī)院住院治療經用各種抗生素消炎藥癥狀緩解，但尿檢白細胞充滿，紅細胞30-40,膿細胞5-7，脈數，舌尖赤，苔薄白少津。中醫(yī)診斷勞淋，辨證為氣陰兩虛夾下焦?jié)駸岵怀?，宜益氣養(yǎng)陰清熱解毒利濕法治療。處方：黃芪30g，太子參20g，地骨皮15g，石蓮子15g，柴胡15g，茯苓15g，麥冬15g，車前子20g，金銀花30g白花蛇舌草30g，公英30g，連翹20g，敗醬草30g，甘草15g，水煎日二次服。6月15日二診：服上方7劑，小便通暢，痛澀大減，腰及少腹痛亦減輕，舌尖仍赤，苔見潤，脈仍數，尿檢白細胞10-15個／Hp，紅細胞3-5個／Hp，膿細胞（–）。用上方加枸杞20g、山芋15g，其后二次復診共服14劑，脈無數象，諸癥消失，尿檢全部轉陰，囑繼服上方若干劑以資鞏固。應用心得慢性腎小球腎炎辨證屬氣陰兩虛者用此方有較好療效，癥狀改善，尿蛋白減少或消失，腎功也有一定好轉。但也有的患者經用本方后尿蛋白無明顯改善，但體力較前增強，腰酸痛、疲倦、短氣、五心煩熱隨之好轉，舌苔轉薄及脈象有力，用藥前常患感冒經用藥后感冒減少?？梢?，中醫(yī)辨證論治是從整體觀調整氣血陰陽之平衡與強地松、免疫抑制劑針對局部治療有所不同。慢性腎盂腎炎相當于中醫(yī)之勞淋，其特征為遇勞及感冒即發(fā)作，大多數病機為氣陰兩虛，抗邪能力減弱，濕邪留戀，可概括為“正虛邪戀”，故反復發(fā)作不已，清熱解毒利水通淋只能取效一時，旋作旋止，遇勞及感冒即發(fā)作。方書雖然指出有心脾腎勞淋之分，但據本人經驗只顧扶正不除邪亦不能取效。根據《局方》謂本方“治遺瀝澀痛…五淋?！庇帽痉郊尤肭鍩峤舛局畡┤缃疸y花、白花舌蛇草、連翹、公英、生地、貫眾、敗醬草等療效頗佳，雖有小便澀、排尿不暢澀痛等癥常可隨之消失，菌尿、白細胞頑固不消或頑固性血尿皆由氣陰兩虛不攝濕熱不除所致，本方益氣滋陰固攝加清熱解毒多能獲得良好療效。二、加味地黃湯方藥組成熟地20g，山芋15g，山藥15g，茯苓15g，丹皮15g，澤瀉15，知母15g，黃柏10g，龜甲20g，女貞子20g，旱蓮草15g，黃芪20-30g，黨參20-30g，地骨皮15g，甘草15g。適應癥1.慢性腎小球腎炎血尿，蛋白尿日久不消者。2.IgA腎病血尿反復出現者。辨證要點１.腰酸痛，腰腿酸軟，手足心熱，神疲體倦乏力，氣短心悸，少氣懶言，頭暈耳鳴，視物昏花，咽干口燥；２.舌紅少苔，小便色赤或深黃，大便干，脈象細數或沉數。病機及方藥分析本方為補腎滋陰益氣固攝之劑，治療慢性腎炎血尿、蛋白尿病程日久不消，見上述脈證屬于陰虛火旺，氣虛固攝無力以致血尿、蛋白尿日久不除者。凡病程久之血尿大多屬于腎陰虧耗虛火妄動，方中以知柏地黃湯加人參、黃芪為重，前者滋腎陰降相火，后者益氣固攝。蛋白尿屬于水谷精微。補腎益氣固攝既可治陰虛火旺之血尿，又可治氣虛不攝之蛋白尿，具有雙重作用。加知母、龜板、黃柏配伍尤能增強滋陰降火之功，對于陰虛火旺腎失封藏之血尿尤為適宜。女貞子、旱蓮草為二至丸，地骨皮皆滋陰降火之品組于一方其方彌彰。驗案舉例病例4蔣某，女，53歲，工人。1999年6月17日初診?；悸阅I小球腎炎一年余，尿蛋白（++）—（+++），紅細胞滿視野，有時30-50個反復出現，多則充滿，少則30-50個，潛血（+++），血壓150/100mmHg，因病人不同意未做病理檢查，曾在他院用強地松、雷公藤多甙片及清熱止血中藥皆療效不明顯，經介紹來寓求治。癥見全身乏力，短氣，腰酸痛，下肢無力，后臀部酸痛，脈沉細稍數，舌質紅。根據病程一年余，大量血尿及蛋白尿，結合癥脈分析當屬腎陰虧耗，氣虛無力固攝之證，宜益氣固攝法。處方：熟地20g，山芋20g，山藥15g，茯苓15g，丹皮15g，澤瀉15g，知母15g，黃柏10g，黃芪30g，黨參20g，龜板20g，血余炭20g，女貞子20g，旱蓮草20g，側柏炭20g，地骨皮15g，水煎日二次服。自1999年6月17日初診至7月20日共服上方28劑，血壓經用降壓藥維持正常，腰痛膝軟大減，自感有力精神亦佳，尿檢紅細胞2-3個，潛血（–），尿蛋白（±），脈沉滑，舌淡紅轉潤，后又經數次尿檢紅細胞均在2-3個之間，蛋白（±），從而緩解。三、益氣補腎固攝合劑方藥組成黃芪30g，太子參20g，石蓮子15g，烏梅炭20g，金櫻子15g，熟地20g，五倍子10g，龜板15g，孩兒茶15g，龍骨20g，牡蠣20g，山芋20g，茜草20g，地骨皮15g，赤石脂25g，甘草15g。適應癥1.慢性腎小球腎炎以血尿為主者；2.IgA腎病以血尿為主者；3.不明原因的血尿頑固不止者。辨證要點1.血尿病程日久不消、頑固不止；2.腰酸腿軟，全身乏力，神疲氣弱；3.舌淡潤，脈象沉弱或沉細無力；4.有輕度貧血。病機及方藥分析本病病機為腎陰虛，氣虛血失統(tǒng)攝滑脫不止。本方作用為補腎益氣陰，固脫收斂止血，適用于以上列舉血尿符合辨證要點多能取效。方中黃芪、太子參益氣為止；溲血日久耗傷腎陰，故用熟地、山芋、龜板滋補腎陰；地骨皮、石蓮子滋陰清熱；龍骨、牡蠣具收斂之功，為治溲血日久滑脫不止之圣藥。五倍子、金櫻子、烏梅炭、孩兒茶、赤石脂皆具收斂固澀止血之功效。五倍子多用于消化道出血有良效，用于腎病出血亦有效，并對蛋白尿亦有一定療效；孩兒茶功能清熱固澀止血，一般多外用，臨床用于內服亦頗效。驗案舉例病例5曾治曹姓男患，18歲，學生。初為肉眼血尿，蛋白（++），經治療肉眼血尿消失，但鏡下血尿時充滿，少則30-50個，蛋白尿（+），經病理檢查診斷為IgA腎病，用雷公藤多甙及中藥等治療效果不理想。持續(xù)一年余，仍腰酸，全身乏力，不能堅持上學，家屬甚為憂慮，慕名來門診求治。面色白光白，舌淡紅，脈細弱，鏡下紅細胞30-50個。據其病程久，脈證分析為腎陰虛，氣虛血失統(tǒng)攝不固，投以上方赤石脂20g（布包）同煎。初服七劑效果不明顯，繼服上方不變又連服7劑，尿檢紅細胞10-15個、蛋白尿（+）。繼服上方連服，經2個月治療尿檢紅細胞3-5個，蛋白尿（±）。連續(xù)服藥10余劑，全身有力，腰腿不痛，尿檢紅細胞2-3個，脈象有力，囑其上學。隨訪此病人考入大學，遠期療效鞏固。病例6于某，女，65歲，1992年6月。肉眼血尿三月余，經哈醫(yī)大附院檢查未能確診，來中醫(yī)求治。病人素體尚佳，無明顯癥狀，微有腰酸乏力，脈象沉弱，舌質淡紅，余先用補中益氣湯加味主治無效，考慮此病人三月余曾經用過多種中西藥止血均未收效，按氣虛不攝血治療當會無誤，其所以未效原因，補氣中缺乏收澀固下之品，遂投以本方連服14劑，血尿消失，鏡下亦無。唯胃脘稍不適乃屬五倍子、兒茶所致，于本方加入陳皮、枳殼囑其繼服7劑以鞏固療效，從而痊愈。病例72002年5月在門診治張某，確診為慢性腎小球腎炎，經三年中西藥治療尿蛋白（++）—（+++），鏡下血尿反復充滿或30-50以上，全身乏力，腰痛膝軟，脈沉弱，舌質紅，投以上方。三次復診服藥21劑，尿蛋白（±）—（+）、紅細胞5-8，后繼服上方化裁調治。經三個月治療有時紅細胞10-15-20個，藥后經幾次尿檢紅細胞0-2，尿蛋白（–）而緩解。赤石脂別名紅土、石脂，甘澀溫，功用澀腸止瀉、止血、斂瘡、生肌解毒，具收斂止瀉止血作用。治虛寒性久瀉，久痢，脫肛，便血，崩漏，帶下。研磨外用治療瘡瘍不斂，濕疹膿水浸淫。對胃腸出血有止血作用，如《傷寒論》之桃花湯、赤石脂禹余糧湯，筆者用于血尿日久不止屬滑脫者亦有良效。孩兒茶異名烏爹泥，含多量鞣質為收斂劑?！侗静菥V目》謂：味甘苦，微寒無毒，功用清熱花痰，外用升肌定痛，內用治痰熱咳嗽，消渴，吐血，衄血，尿血，血痢，血崩等。本方用之取其收斂止血之功效。病例8潘某，男，23歲，工人，大慶新村。2000年2月15日初診。血尿反復不愈，有時肉眼血尿，有時鏡下紅細胞30-50，潛血（+++），蛋白（–），經病理檢查確診IgA腎病，從1999年2月迄今經中西醫(yī)藥治療曾用過甲強、雷公藤多甙片、火把花根片治療均未收效。病人現癥全身乏力，腰酸痛腿軟，舌淡脈沉，面白光，，無浮腫，血壓130/80mmHg，血紅蛋白11克，血肌酐、尿素氮均在正常值，辨證分析屬于血尿日久氣虛不攝，腎虛不固，當以益氣補腎固攝收斂止血法。處方：熟地25g，山芋20g，女貞子20g，枸杞20g，旱蓮草20g，黃芪30g，黨參20g，龍骨20g，牡蠣20g海硝20g茜草20g烏梅炭20g，地榆炭30g，側柏炭20g，兒茶15g，仙鶴草30g，小薊30g，茅根30g，甘草15g，水煎日二次服。初服14劑血尿好轉未見肉眼血尿，鏡下紅細胞30-40，潛血（++），考慮血尿病程日久屬氣虛腎虛不攝，非同一般熱傷血絡收效之速，囑繼服原方。從本年2月15日至5月26日一直堅持服用本方稍有化裁，中間曾兩次檢查紅細胞消失，潛血亦無，后又出現紅細胞5-7個。直至7-8月三次檢查紅細胞0-2、潛血（–）。2個月內未復發(fā)，特別是全身有力，腰亦不痛，腰腿均有力，每日騎自行車幾十里路程無疲勞感覺。可見，中醫(yī)治療此病從益氣補腎增強體質整體觀治療之特色。四、加味理血湯方藥組成生龍骨20g，生牡蠣20g海螵蛸20g，茜草20g，阿膠15g，山藥20g，生白芍15g，焦梔10g，丹皮15g，知母10g，黃柏10g，白頭翁15g，甘草15g適應癥IgA腎病、過敏性紫癜性腎炎以血尿為主,持續(xù)不愈者。辨證要點1.血尿日久不愈，五心煩熱，腰膝酸痛，或尿道痛，尿色黃赤；2.舌質紅，苔薄白，脈小稍數或沉細。病機及方藥分析本方為滋腎陰收斂固脫，輔以清熱化滯之劑，適用于病程久耗傷腎陰，失于固攝兼夾內熱淤滯。方中龍骨、牡蠣、茜草、海螵蛸以固攝尿血，又有化滯作用（張錫純氏之經驗），山藥、阿膠補血益陰，白芍酸寒斂陰，白頭翁性寒涼而清腎臟之熱，且味苦而澀有收斂作用，加牡丹皮，焦梔子、知母、黃柏以助其清熱化瘀之力，全方補虛、育陰、固脫、清熱化瘀。驗案舉例病例9陳某，女，35歲，機關公務員。2003年8月2日初診?；颊哏R下血尿反復出現3年余，輕則紅細胞20-30個，重則50個以上，歷經中西藥治療不愈，經北京中日友好醫(yī)院腎活檢診斷為IgA腎病（輕度系膜增生型），現鏡下紅細胞30-40個，腰痛乏力，舌淡紅，脈沉滑。辨證屬腎陰虧耗失于封藏，相火迫血外溢，兼夾瘀滯，為虛中夾瘀證。宜以補腎固脫為主，輔以清熱化滯法。處方：熟地25g，山藥30g，阿膠15g（沖烊化），龍骨20g，牡蠣20g，海蛸20g，茜草20g，知母15g，黃柏15g，白芍15g，丹皮15g，白頭翁15g，焦梔10g，甘草15g。水煎分2次服。近2個月治療服藥50余劑。初服14劑，鏡下紅細胞3-5個，繼服又出現20-30個，但較前減少，囑繼服原方。又服14劑，紅細胞15-20個，咽部稍痛，扁桃體紅赤，加重樓30g、金蕎麥30g，繼服14劑，咽痛愈，鏡下紅細胞1-3個，囑暫停藥。后經2次尿檢紅細胞0-2、1-2個，從而緩解。2004年2月15日，尿檢陰性，動員其再做腎臟病理檢查，患者不同意，未知病理結果。應用心得本方從《醫(yī)學衷中參西錄》理血湯加味，張錫純氏引征《本經》謂：“龍骨善開癥瘕，牡蠣善消鼠瘺，是二藥為收澀之品，而兼具開通之力?！焙ｓ?、茜草亦開通收澀之力具備，四藥匯集成方對血尿日久，既滑脫而有瘀滯者，收斂與開通具備實為他藥所不及。筆者通過大量腎小球腎炎血尿患者觀察，從病機分析既滑脫不止，而兼有瘀滯者此方甚效，原方用山藥、阿膠以滋補腎陰，白頭翁以清腎臟之熱，白芍利小便而兼斂陰清熱；張氏立此方謂治“血淋及尿血，大便下血證之由于熱者”。筆者治療腎病血尿在本方基礎上加焦山梔、牡丹皮、知母、黃柏以助其清熱之力，如審病者體虛腰痛，可加用熟地黃、山萸肉、女貞子等以助其補腎之功。