骨外科

Lisfranc 損傷在1815年拿破侖戰(zhàn)爭期間，Jacques Lisfranc de St. Martin遇到了一名士兵，從一匹馬摔倒后造成了足部的血管損傷和繼發(fā)性的壞死，因此，Lisfranc醫(yī)生就給他行了截肢術(shù)，該截肢平面位于跖跗關(guān)節(jié)處，由此該關(guān)節(jié)處被稱為Lisfran 關(guān)節(jié)。盡管Lisfranc當(dāng)時沒有描述損傷機(jī)制或其分類，但Lisfranc損傷已經(jīng)意味著跖跗關(guān)節(jié)處的骨折和脫位損傷。lisfranc損傷在多發(fā)傷病人中常常容易漏診大約為 20-30%的漏診率Lisfran損傷機(jī)制 垂直或間接暴力作用于中足導(dǎo)致.lisfranc關(guān)節(jié)是中足中的重要組成部分中足有五塊骨構(gòu)成一個拱門形態(tài)而老二位于拱門的最高點(diǎn)，作為Key stone 則顯得更為重要中足的拱門結(jié)構(gòu)與Key stone趾骨骨之間1和2之間 沒有韌帶相連，而2345均有韌帶相連所以M1和M2之間的穩(wěn)定主要都靠Lisfranc韌帶來穩(wěn)定臨床表現(xiàn)：疼痛、淤青、腫脹、水泡等，部分患者存在琴鍵征表現(xiàn)有些還可能并發(fā)筋膜間室綜合征損傷分級：共分為三級1級：韌帶損傷但無脫位2級：存在脫位但沒有中足拱形高度的丟失3級：脫位并伴隨中足拱形高度丟失Myerson分類A級 整體脫位，分為外側(cè)和背趾側(cè)B級 部分的脫位，分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)C級 兩邊分離，分為部分位移和整體位移治療目標(biāo)：早期發(fā)現(xiàn)早期治療是最重要的因素解剖復(fù)位及固定才能帶來較好的治療效果移位大于1mm,跖跗、楔間、楔舟關(guān)節(jié)不穩(wěn)，都不可接受！立即固定，也有25-50%發(fā)展為慢性的中足疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎沒有移位的可采取保守治療，短腿石膏4-6周無負(fù)重，定期復(fù)查到3個月移位的均要進(jìn)行手術(shù)治療手術(shù)切口沿1-2之間進(jìn)行切開顯露固定方式：最重要的Lisfranc螺釘即跟lisfranc韌帶同樣的方向固定技巧1對于中足的微動關(guān)節(jié)，最好采用螺釘固定2距離固定的地方1-1.5cm處，先磨一個小坑，然后再行角度的螺釘進(jìn)行固定以避免背側(cè)的骨塊骨折無法固定3注意螺釘?shù)拈L度，不要太長進(jìn)入別的關(guān)節(jié)，也不要太短4lisfranc螺釘固定不穩(wěn)定的時候，可添加老二的垂直固定螺釘5 如果楔骨之間不穩(wěn)定，也要添加橫向的螺釘增加穩(wěn)定總共的固定順序如下圖最近流行的彈性固定，也可以采用anchor-button 固定

在新生兒期給予治療的患兒預(yù)后最好，將來髖關(guān)節(jié)可以完全恢復(fù)正常。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良治療中最常見的問題之一是股骨頭缺血壞死，一旦發(fā)生股骨頭缺血壞死，輕者可以自行恢復(fù)，重者將會產(chǎn)生程度不同的股骨頭畸形，手術(shù)后也有部分患兒有程度不同的殘留畸形，這些都會影響到發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良治療的預(yù)后。因此，對發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患兒要長期隨訪到青少年期骨骼發(fā)育停止，對隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時給予處理，以提高發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良治療的預(yù)后。

誰都不希望手術(shù)，如果保守治療能治好的話。同樣的，每一個「股骨頭壞死」的患者也都是這樣的心理。即便是同一種疾病，也有輕重、早晚之分，股骨頭壞死也是這樣。如果能在疾病剛開始特別輕、特別早的時候就發(fā)現(xiàn)，自然可以保守治療。只是，并不是所有人都那么幸運(yùn)?，F(xiàn)實(shí)生活中，多數(shù)股骨頭壞死的患者，在出現(xiàn)疼痛不適癥狀到醫(yī)院就診時，已經(jīng)到了需要手術(shù)的階段。但是，不幸中的萬幸是，很多人其實(shí)只需要接受一些“較小”的手術(shù)就可以較好的控制病情，尚不用大動干戈的“換關(guān)節(jié)”。然而，在周圍騙子“神醫(yī)”們的忽悠下，加之害怕手術(shù)的心理，讓這部分朋友錯過了“保髖”手術(shù)時機(jī)，最后不得不做全髖置換。那么，股骨頭壞死，到底什么程度可以保守治療，什么時候可以做“小”手術(shù)保髖，什么時候必須做“大”手術(shù)換髖呢？實(shí)際上，在全球醫(yī)療界都有著較為一致的標(biāo)準(zhǔn)，今天我就給大家詳細(xì)介紹下這個標(biāo)準(zhǔn)。懂了這個，患者朋友或許就能更坦然的面對病情及時治療，也不容易再被社會或網(wǎng)上的騙子們欺騙了。之前，還是有必要先說一下：1、「股骨頭」，為什么會壞死？當(dāng)進(jìn)出股骨頭的血液循環(huán)，因?yàn)楦鞣N原因中斷或受損時，就會引起股骨頭細(xì)胞成分死亡，這就是股骨頭壞死?？墒牵枚硕说慕o股骨頭的血液循環(huán)，為什么會中斷呢？原因主要有兩類：創(chuàng)傷性原因和非創(chuàng)傷性原因。前者好理解，主要是由股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起；而后者在我國的主要病因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇“激素”的應(yīng)用、酗酒、以及“鐮狀細(xì)胞貧血”等。不幸的是，股骨頭，是連接軀干和下肢的“軸”，整個上半身所有的重力都要壓在兩個股骨頭上。所以，一旦股骨頭的血供發(fā)生中斷或受損出現(xiàn)了股骨頭壞死，就很容易進(jìn)入一個惡性循環(huán)：如果沒有及時發(fā)現(xiàn)治療，股骨頭內(nèi)部的壞死范圍會逐漸增大。當(dāng)壞死范圍增大到不足以支撐上半身壓力的時候，股骨頭的外觀結(jié)構(gòu)就會隨之改變，本來圓圓的股骨頭表面就會在壞死的區(qū)域發(fā)生「塌陷」。而一旦股骨頭的表面發(fā)生了塌陷，本來光滑圓潤的關(guān)節(jié)面從此就不再平整，而這不平整的關(guān)節(jié)面之間就會反復(fù)的磨損，直到把整個髖關(guān)節(jié)都磨壞。這時，患者連動一下腿都疼，最后不得不用手術(shù)把整個關(guān)節(jié)換成人工的。2、保守or手術(shù)，“小”or“大”手術(shù)？取決于：「分期」不用說，很多人都能猜到：股骨頭壞死的，“早期”可以保守治療，“中期”可以小手術(shù)，“晚期”就得大手術(shù)了。但是，股骨頭壞死的這“早”、“中”、“晚”期具體是怎么界定的，可能知道的人就不多了。在骨科專業(yè)里，對于股骨頭壞死的分期其實(shí)有很多，目前應(yīng)用最廣泛的就是股骨頭壞死的「ARCO分期系統(tǒng)」[1,2]。是的，股骨頭壞死究竟能不能保守治療，選擇什么樣的手術(shù)治療效果最好，主要就取決于病情究竟處于ARCO分期系統(tǒng)的哪一期。下圖表1，就是對ARCO分期的概括描述。簡單描述下：0期：是指各種檢查均正常的最早期，僅根據(jù)組織學(xué)檢查結(jié)果做出診斷。1期：X線平片和CT正常，但磁共振（MRI）可以發(fā)現(xiàn)異常。這一期根據(jù)嚴(yán)重程度又分為a、b、c三度，即：磁共振下股骨頭壞死范圍<15%、15%-30%及>30%。2期：雖然X光、CT、MRI檢查都有異常，但是股骨頭沒有塌陷。同樣的，這一期根據(jù)嚴(yán)重程度又分為a、b、c三度。3期：X光片等或者CT發(fā)現(xiàn)“股骨頭表面塌陷”，但髖關(guān)節(jié)間隙沒有明顯變窄。這一期根據(jù)嚴(yán)重程度又分為a、b、c三度，即：a：股骨頭塌陷<2mm，新月征的長度占關(guān)節(jié)面長度<15％；b：股骨頭塌陷為2-4ram左右，新月征的長度占關(guān)節(jié)面長度為15%-30％；c：股骨頭塌陷>4mm，新月征的長度占關(guān)節(jié)面長度>30％。4期：髖關(guān)節(jié)正側(cè)位的平片顯示，股骨頭出現(xiàn)塌陷變扁、髖關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)狹窄、髖臼周圍出現(xiàn)壞死變化、囊性改變、甚至出現(xiàn)骨刺和骨贅。了解了上面的ARCO分期，對應(yīng)的我們就知道了股骨頭壞死的“早”、“中”、“晚”期如何劃分了：ARCO分期中的0-1期，就是股骨頭壞死的“早期”；2-3b期，就是股骨頭壞死的“中期”；而3c-4期就是股骨頭壞死的“晚期”。3、如何選擇治療方法其實(shí)，最終治療方案的選擇，并不僅僅是基于股骨頭壞死局部的ARCO分期，還要考慮患者年齡和全身情況[3]。（1）考慮ARCO分期1）早期（ARCO0-1期）：保守治療+密切隨訪觀察對無癥狀、非負(fù)重區(qū)、壞死體積<15％者，嚴(yán)密觀察，定期隨訪。有癥狀或壞死體積>15％者，一般應(yīng)積極進(jìn)行拄拐減少負(fù)重、下肢牽引及藥物（非甾體抗炎藥、低分子肝素、雙膦酸鹽等）等保守治療。也可采用保留關(guān)節(jié)的“小手術(shù)”治療，比如髓芯減壓術(shù)。2）中期（ARCO2-3b期）：保髖手術(shù)一般對于2期的股骨頭壞死，這時股骨頭表面還沒有塌陷，是保髖手術(shù)的最佳時候。一般選擇髓芯減壓術(shù)，酌情結(jié)合植骨手術(shù)。而對于3a和3b期的壞死，由于股骨頭表面出現(xiàn)一定程度的塌陷，這是往往需要進(jìn)行各種帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)或者截骨術(shù)，但尚可不必?fù)Q髖。3）晚期（3c-4期）：除非癥狀輕、年齡小尚可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，否則需采用人工關(guān)節(jié)置換（2）考慮年齡因素1）青壯年：由于活動量較大，應(yīng)選擇既能保留股骨頭，又不會對將來關(guān)節(jié)置換造成不利影響的治療方案。一般選擇髓芯減壓術(shù)(干細(xì)胞移植)、帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)及不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)。2）中年：早期階段(無塌陷)應(yīng)盡量保留股骨頭，如髓芯減壓術(shù)、帶或不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)。而到了中晚期，一般會結(jié)合患者主觀愿望及技術(shù)條件選擇保留股骨頭治療或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。當(dāng)決定采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時，假體選擇應(yīng)充分考慮二次翻修的可能。3）老年：建議采用人工關(guān)節(jié)置換。對高齡病例，會根據(jù)患者日常活動狀況、髖部骨質(zhì)情況、壽命長短的預(yù)期等因素，酌情選擇采用雙極(三極)人工股骨頭置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。