神經(jīng)外科

腦積水及蛛網(wǎng)膜囊腫是臨床上常見(jiàn)的疾病，關(guān)于腦積水及蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)指征和最佳手術(shù)方式尚有爭(zhēng)議。近幾年來(lái)，盡管神經(jīng)內(nèi)窺鏡下三腦室底造瘺及蛛網(wǎng)膜囊腫造瘺術(shù)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用,但側(cè)腦室腹腔分流及蛛網(wǎng)膜囊腫腹腔分流術(shù)因其手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、臨床效果確切，故在臨床中應(yīng)用甚廣，但是其并發(fā)癥多，本文就腦積水及蛛網(wǎng)膜囊腫腹腔分流術(shù)產(chǎn)生的遠(yuǎn)期并發(fā)癥--分流管依賴的癥狀體征給予闡述，希望對(duì)廣大同仁有所幫助。影像學(xué)表現(xiàn)及治療關(guān)于分流管依賴（shunt dependency, SD）的報(bào)道最早出現(xiàn)于上世紀(jì)80年代末，迄今為止國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少,對(duì)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征常常認(rèn)識(shí)不足。分流管依賴綜合癥臨床上主要表現(xiàn)為急性的劇烈頭痛、惡心、嘔吐伴視乳頭水腫等顱高壓現(xiàn)象。腰穿壓力常常超過(guò)300mmH2O，個(gè)別甚超過(guò)600mmH2O。行顱腦CT檢查后常常提示腦室正?；蛘呱孕∮谡?，缺乏特征性變化，常為臨床所忽略，延誤病情的診斷、治療。影像學(xué)上，如果是蛛網(wǎng)膜囊腫分流術(shù)后，可見(jiàn)囊腫明顯縮小，還有的可見(jiàn)分流管腦室端退縮至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，其他檢查可發(fā)現(xiàn)分流管斷裂、分流管梗阻和分流管脫落。發(fā)生SD的根本原因還是引流裝置出現(xiàn)故障導(dǎo)致腦脊液分流不暢，治療的關(guān)鍵是重建腦脊液循環(huán)通路，緩解顱高壓。重新恢復(fù)腦脊液引流通道措施包括解除分流管梗阻、重新行囊腫腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室腹腔分流術(shù)、腰大池腹腔分流術(shù)。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者側(cè)腦室、囊腫腔的大小及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)而定。術(shù)后患者的臨床癥狀均可得到改善，頭痛、惡心、嘔吐及視乳頭水腫等顱高壓癥狀消失。分流管依賴的發(fā)生機(jī)制腦積水及蛛網(wǎng)膜囊腫腹腔分流術(shù)近期存在感染、分流管梗阻、顱內(nèi)出血等常見(jiàn)并發(fā)癥，遠(yuǎn)期存在分流管移位、斷裂、裂隙腦綜合癥、分流管依賴等少見(jiàn)并發(fā)癥。分流術(shù)后分流管梗阻是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率達(dá)14%-58%,而SD只是其一種特殊類型，影像學(xué)上表現(xiàn)腦室正?；蚩s小，與長(zhǎng)期腦脊液腹腔分流后腦室壁及腦組織順應(yīng)性下降有關(guān)。同時(shí)，因腦室壁順應(yīng)性下降，當(dāng)分流管失去分流功能時(shí)，腦室系統(tǒng)可大能力下降，根據(jù)容積/壓力關(guān)系，少量腦脊液的增加即可使顱內(nèi)壓急劇增加，臨床上表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道從首次分流至出現(xiàn)SD的間隔為0.6～10年，在我院曾做的臨床觀察中，首次分流至出現(xiàn)SD的間隔時(shí)間4-12年，平均6.3年。目前有關(guān)SD的發(fā)生機(jī)制，我們認(rèn)為囊腫或腦室腹腔分流術(shù)后SD是腦脊液吸收功能的廢用性減退和腦室壁因長(zhǎng)時(shí)間低顱壓導(dǎo)致順應(yīng)性下降在分流管功能喪失后共同作用引發(fā)的。當(dāng)分流管梗阻或拔除分流管，已減退的腦脊液吸收功能無(wú)法代償，引流管引流的突然中止，則可導(dǎo)致腦脊液排出受阻，腦室壁因長(zhǎng)時(shí)間低顱壓導(dǎo)致順應(yīng)性下降無(wú)法擴(kuò)張代償而迅速出現(xiàn)顱高壓癥狀。影像學(xué)上表現(xiàn)為腦室正?；蚩s小，短時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)高壓視乳頭可以不出現(xiàn)水腫。SD與SVS的區(qū)別SD與裂隙腦綜合癥（slit ventricle syndrome, SVS）存在完全不同的機(jī)制，SVS是過(guò)度分流所致，盡管后者亦是發(fā)生在腦室腹腔分流或囊腫腹腔分流術(shù)后的一種并發(fā)癥，且多發(fā)生在術(shù)后數(shù)年（平均4.5~6.5年）,也常發(fā)生在兒童患者,但SVS主要是分流管腦室端間歇性梗阻所致分流障礙，故臨床上表現(xiàn)為間斷性顱高壓癥狀而不是進(jìn)行性顱高壓，起病相對(duì)較緩慢，常表現(xiàn)為自限性。此外，分流管泵按壓后的緩慢充盈現(xiàn)象及裂隙樣腦室的影像學(xué)表現(xiàn)是其特征性表現(xiàn)。相比之下，SD的發(fā)生機(jī)制主要是分流管功能喪失后急性起病，持續(xù)進(jìn)展性的顱內(nèi)壓增高，腰穿測(cè)壓顱內(nèi)壓常常超過(guò)300mmH2O，個(gè)別甚超過(guò)600mmH2O。，影像學(xué)資料顯示側(cè)腦室大小正常，個(gè)別雖變小，但不會(huì)縮小至裂隙樣，環(huán)池顯示清晰。因此，SD有著與SVS不完全一致的自身特點(diǎn)，通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史結(jié)合體征及影像學(xué)表現(xiàn)可給予鑒別。處理的策略SVS是限制分流，SD是重建分流。如何預(yù)防SD的發(fā)生文獻(xiàn)報(bào)道，在SD的早期，如果及時(shí)治療，預(yù)后良好，若已出現(xiàn)視神經(jīng)功能損害，即使解除顱內(nèi)高壓，視神經(jīng)功能也難以恢復(fù)。我們認(rèn)為，關(guān)鍵是提高對(duì)SD的認(rèn)識(shí)，因其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，對(duì)分流手術(shù)后的患者，臨床上出現(xiàn)不明原因的頭痛、惡心、嘔吐及視乳頭水腫等顱高壓癥狀，即使影像學(xué)提示腦室正常，還是有必要腰穿了解顱內(nèi)壓，排除SD，早期診斷治療起到非常關(guān)鍵的作用。 如何采取有效方法預(yù)防SD的發(fā)生是神經(jīng)外科醫(yī)生不懈努力研究的方向。有人認(rèn)為蛛網(wǎng)膜囊腫腹腔分流術(shù)后，一旦囊腫消失，應(yīng)該及時(shí)拔除分流管可以預(yù)防SD和顱高壓癥狀的出現(xiàn)。但拔除時(shí)機(jī)如何把握尚需進(jìn)一步探討，我院曾出現(xiàn)1例蛛網(wǎng)膜囊腫腹腔分流術(shù)后7年，拔除分流管后出現(xiàn)SD。根據(jù)SD的發(fā)生機(jī)制，總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為采取以下措施可能有利降低SD發(fā)生的概率：第一：采用適當(dāng)?shù)姆至鞴軌毫σ员苊膺^(guò)快、過(guò)度引流，維持適當(dāng)?shù)娘B內(nèi)壓力，避免腦脊液吸收功能的廢用性減退?？购缥烧{(diào)壓分流管的應(yīng)用可能有助于解決這一難題。第二：盡可能降低分流管梗阻發(fā)生的概率。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生SD的患者首次分流時(shí)年齡多為兒童。兒童處在生長(zhǎng)發(fā)育期，身體的快速生長(zhǎng)可能導(dǎo)致分流管移位、斷裂。主要原因還是分流管皮下位置太淺，分流管頸部老化，固定，分流管腹腔端無(wú)法上移，腦組織、顱骨發(fā)育分流管被牽拉進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)。另外，頸部活動(dòng)度大，在分流管無(wú)法移動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)連接處斷裂。所以，在分流過(guò)程中，盡可能將分流管置在皮下脂肪層防止分流管老化固定。另外，采用一體化分流管或?qū)⒎至鞴軆?chǔ)液囊置在額部帽狀腱膜下方可預(yù)防分流管連接處的斷裂。當(dāng)然，分流管廠家不同，對(duì)儲(chǔ)液囊安置部位的設(shè)計(jì)要求不一致。今后，對(duì)分流裝置的設(shè)計(jì)制造提出了更高的要求，智能調(diào)壓裝置、抗菌、高組織相容性、自凈防阻塞管將成為未來(lái)需求的方向。

腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)生率約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的 10 倍。8%-10% 的惡性腫瘤患者會(huì)發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。尸檢報(bào)道的結(jié)果甚至比這個(gè)概率更高。隨著診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步，很多病人得到了合適的治療，最終并非死于腦轉(zhuǎn)移。盡管文獻(xiàn)報(bào)道惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移的概率最高，但是肺癌仍是最常見(jiàn)的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移來(lái)源，約占顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的 50%。乳腺癌患者因治療手段的進(jìn)步，患者診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯的發(fā)生率越來(lái)越高。80% 的腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在大腦半球，15% 發(fā)生在小腦，5% 發(fā)生在腦干。大腦皮髓質(zhì)交界處分支血管較窄，所以轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于此處。MRI 檢查顯示腦轉(zhuǎn)移以多發(fā)為主，腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床癥狀與體征與其他顱內(nèi)占位性病變相似，主要包括顱內(nèi)壓增高如頭痛、惡心、嘔吐以及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等。治療概述1. 外科治療隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)的死亡率已經(jīng)從 1988-1990 年的 4.6% 下降到 1997-2000 的 2.3%，手術(shù)切除 + 全腦放療（WBRT）是目前顱內(nèi)單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療之一。但是手術(shù)的效果和醫(yī)院的規(guī)模以及手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)熟練程度相關(guān)。Patchel 將 95 例單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者隨機(jī)分為手術(shù)組和手術(shù) +WBRT 組。結(jié)果術(shù)后行 WBRT 明顯減少了局部復(fù)發(fā)率（18% 比 70%，p<0.001）及神經(jīng)相關(guān)死亡率 (14% 比 44%，p=0.003)，兩組總生存期無(wú)顯著性差異。對(duì)于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤來(lái)說(shuō)，外科的作用僅限于獲取病理或者減輕占位效應(yīng)及顱高壓癥狀。然而也有證據(jù)顯示對(duì)一些預(yù)后較好的 1-3 個(gè)轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)切除可以延長(zhǎng)生存期。2. 立體定向放射外科（SRS）和外科手術(shù)相比，SRS 微創(chuàng)，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡，水腫及放射性壞死等晚期并發(fā)癥少見(jiàn)。越來(lái)越多的證據(jù)顯示總的腫瘤體積比轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)更能預(yù)測(cè)腦轉(zhuǎn)移瘤患者 SRS 治療后的生存期。1 項(xiàng)對(duì) 205 例行 SRS 的腦多發(fā)轉(zhuǎn)移（4 個(gè)或更多）患者的多重回歸分析顯示總體積是最重要的預(yù)后因素，而轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響。同一個(gè)研究另外一項(xiàng)分析提示總體積小于 7cc 且轉(zhuǎn)移灶小于 7 個(gè)的患者亞群預(yù)后更好，這些患者生存期明顯延長(zhǎng)（13 個(gè)月比 6 個(gè)月，p<0.0005）。< p="">另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究提示腦轉(zhuǎn)移瘤總的治療體積<5cc 或者 5-10cc 的患者生存期明顯長(zhǎng)于大于 10cc 的患者，單發(fā)與多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者生存期無(wú)明顯差異。Chang 等根據(jù)轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)將患者分組，發(fā)現(xiàn)各組間生存期及局部控制率都無(wú)明顯差別。然而 15 個(gè)病灶以上的患者更容易出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶及遠(yuǎn)處腫瘤進(jìn)展。總的來(lái)說(shuō)，總的腫瘤體積較小的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者適合行 SRS。另外，預(yù)后好的病理類型（如乳腺癌）以及原發(fā)腫瘤得到控制的患者不論轉(zhuǎn)移灶的多少更能從 SRS 治療中獲益。對(duì)一些放療抗拒的病理類型如惡性黑色素瘤及腎癌，SRS 也取得了較好的局部控制。其他 SRS 的預(yù)后因素包括年齡、PS 評(píng)分以及原發(fā)腫瘤控制情況等。日本學(xué)者將直徑小于 3 cm、病灶數(shù) 1-4 個(gè)的 132 例腦轉(zhuǎn)移瘤患者隨機(jī)分為兩組：SRS 組和 SRS+WBRT 組。SRS 后行 WBRT 降低了 1 年局部復(fù)發(fā)率（47% 比76%，p<0.01），但是并沒(méi)有延長(zhǎng)中位生存期（7.5 個(gè)月比8 個(gè)月）。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究因 SRS+WBRT 組相比 SRS 組出現(xiàn)了嚴(yán)重的認(rèn)知功能下降（52% 比 24%），入組了 58 例患者而提前終止。數(shù)據(jù)分析提示 SRS+WBRT 組 1 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率高于 SRS 組（73% 比 27%）。EORTC 22952-26001 研究入組了 359 例 1-3 個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，這些患者先行手術(shù)或者 SRS 治療，然后根據(jù)是否行 WBRT 將患者分為兩組，WBRT 組顱內(nèi)復(fù)發(fā)率及神經(jīng)相關(guān)死亡率下降，但是總生存期相似。另 1 項(xiàng) meta 分析結(jié)果也顯示 SRS 后行 WBRT 并不能帶來(lái)總生存的獲益。回顧性分析顯示 SRS+WBRT 與手術(shù) +WBRT 相比總生存期相似或者更好。SRS+WBRT 組局部控制率也更高，特別是放射敏感腫瘤或者實(shí)體轉(zhuǎn)移瘤。1 項(xiàng)回顧性研究納入了行 SRS 治療的 1194 例腦轉(zhuǎn)移患者，發(fā)現(xiàn) 2-4 個(gè)腦轉(zhuǎn)移灶的患者與 5-10 個(gè)腦轉(zhuǎn)移灶的患者總生存期無(wú)明顯差別。SRS 與外科切除 +WBRT 的隨機(jī)對(duì)照研究因?yàn)槿虢M太慢而中止，最終對(duì) 64 例實(shí)體轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行了分析，單獨(dú) SRS 組創(chuàng)傷更小，總生存率及局部控制率相似，但是顱內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率更高一些。另外，多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示 PS 評(píng)分高以及原發(fā)腫瘤穩(wěn)定的腦轉(zhuǎn)移瘤患者 WBRT 后復(fù)發(fā)行 SRS 仍能取得 70% 以上的局部控制率。3. 全腦放療（WBRT）多年來(lái) WBRT 一直是腦轉(zhuǎn)移瘤患者的主要治療方法。即使是現(xiàn)在，WBRT 在腦轉(zhuǎn)移瘤的治療中也起著非常重要的作用。比如外科切除或者 SRS 不可行（如多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤）、聯(lián)合 SRS 或手術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)以及作為復(fù)發(fā)患者的挽救治療。3 個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究比較了 WBRT 和外科手術(shù) +WBRT 的臨床治療效果。Patchel 報(bào)道了 48 例患者，外科手術(shù)后行 WBRT 延長(zhǎng)了總生存期（40 周比15 周，p<0.01）和生活自理時(shí)間（38 周比 8 周，p<0.05），降低了局部復(fù)發(fā)率（20% 比 52%，p<0.02）。< p="">Vecht 和其同事也得出相似的結(jié)論（n = 61），原發(fā)腫瘤穩(wěn)定的患者兩組間中位生存時(shí)間及生活自理時(shí)間差別最大：中位生存時(shí)間分別是 12 個(gè)月和 7 個(gè)月，生活自理時(shí)間分別是 9 個(gè)月和 4 個(gè)月。另一個(gè)研究入組了 84 例患者，兩種治療方案的生存期無(wú)明顯差異，可能是因?yàn)槿韽V泛轉(zhuǎn)移和體力狀態(tài)比較差的患者未被排除在入組標(biāo)準(zhǔn)之外，這部分患者行外科切除的預(yù)后較差。兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估了 WBRT 后行 SRS 推量的效果。RTOG9508 研究將 333 例 1-3 個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者隨機(jī)分為 WBRT 組和 WBRT+SRS 組。盡管沒(méi)有排除一些不適合 SRS 治療的大體積轉(zhuǎn)移瘤患者（3-4 cm），作者仍然發(fā)現(xiàn)單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者聯(lián)合治療組有顯著的生存獲益（6.5 個(gè)月和 4.9 個(gè)月，p=0.04），但是 2-3 個(gè)轉(zhuǎn)移瘤患者并沒(méi)有從聯(lián)合治療中獲得生存期的延長(zhǎng)。另一個(gè)針對(duì) 2-4 個(gè)病灶的小樣本臨床研究表明 WBRT 后行 SRS 推量盡管延長(zhǎng)了無(wú)局部失敗時(shí)間（36 個(gè)月比 4 個(gè)月，p= 0.005），但是兩組間生存期無(wú)顯著差別。Meta 分析顯示 WBRT 組和 WBRT+SRS 組生存期無(wú)顯著差異，但是 WBRT+SRS 組局部控制及患者的體力狀態(tài)明顯改善。WBRT 后行 SRS 推量延長(zhǎng)了單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的生存期（6.5 個(gè)月比 4.9 個(gè)月，p=0.04）?？偟膩?lái)說(shuō)，那些體力狀態(tài)較好的實(shí)體轉(zhuǎn)移瘤患者行外科切除 +WBRT 或者 SRS 比單純行 WBRT 的預(yù)后更好。但是很多病人不適合行手術(shù)切除，比如腫瘤位于功能區(qū)，全身廣泛轉(zhuǎn)移或者其他原因。全腦放療是這些病人的主要治療措施。復(fù)發(fā)患者的治療選擇并沒(méi)有 RCT 數(shù)據(jù)支持。但是回顧性病例分析提示 31%-70% 的患者再程放療后可獲得癥狀的改善。4. 系統(tǒng)治療系統(tǒng)治療很少作為腦轉(zhuǎn)移瘤患者的初始治療措施。有文獻(xiàn)報(bào)道替莫唑胺（TMZ）能增加患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和放療反應(yīng)率，但是隨機(jī)對(duì)照研究已經(jīng)證實(shí)卡鉑或者 TMZ+WBRT 并不能改善患者的總生存期。可能是因?yàn)槟X轉(zhuǎn)移瘤對(duì)化療不敏感或者之前曾行多次化療，以及化療藥物很難通過(guò)血腦屏障。盡管如此，當(dāng)復(fù)發(fā)患者其他治療（手術(shù)、SRS、放療）無(wú)計(jì)可施時(shí)化療仍然是不得不考慮的最后治療選擇。藥物選擇取決于原發(fā)腫瘤的病理類型。復(fù)發(fā)患者手術(shù)時(shí)植入卡莫司汀緩釋劑是一個(gè)合理的選擇?；熕幬镏?，TMZ 對(duì)初治惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移患者有效。TMZ 聯(lián)合沙利度胺長(zhǎng)療程方案治療腦轉(zhuǎn)移瘤曾進(jìn)行過(guò) II 期臨床研究，但是治療毒性大，反應(yīng)率低導(dǎo)致這個(gè)方案不是很合理。大劑量甲氨蝶呤方案治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移可以獲得 56% 的疾病控制率。其他藥物如鉑類和依托泊苷、卡培他濱±拉帕替尼對(duì)乳腺癌腦轉(zhuǎn)移也有效。Ι/II 期臨床研究證實(shí)托泊替康 +WBRT 治療 75 腦轉(zhuǎn)移瘤患者取得了 72% 的反應(yīng)率，但是 III 期臨床研究因?yàn)槿虢M太慢而提前關(guān)閉。惡性黑色素瘤治療領(lǐng)域的快速進(jìn)步為轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的治療提供了有效的系統(tǒng)治療選擇。免疫治療藥物（lipilimumab）和 BRAF 抑制劑（dabrafenib 和 vemurafenib）都對(duì)惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移有效。NCCN 推薦1. 檢查CT 或者 MRI 提示顱內(nèi)單發(fā)或者多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，如果原發(fā)腫瘤不明確，需要進(jìn)行全身檢查，這些檢查措施包括胸部 X 光片或者 CT，腹部或者盆腔 CT 或者其他檢查。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移或者原發(fā)腫瘤不明確的患者可考慮 FDG-PET 檢查。如果其他部位活檢困難，推薦立體定向或者開(kāi)顱活檢明確診斷。原發(fā)腫瘤明確的患者如果對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷有疑問(wèn)推薦立體定向、開(kāi)顱活檢或者 SRT 明確診斷。腦轉(zhuǎn)移瘤治療模式較多，NCCN 專家委員會(huì)推薦治療前行多學(xué)科會(huì)診，制定合理治療方案。2. 1-3 個(gè)轉(zhuǎn)移瘤的治療選擇全身腫瘤負(fù)荷較小或者有合適的系統(tǒng)治療方案的腦轉(zhuǎn)移瘤患者強(qiáng)烈推薦積極治療?？墒中g(shù)患者行手術(shù) +WBRT（1 類推薦）或者單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者行 SRS+WBRT（1 類推薦）。其他治療選擇包括單純行 SRS 或者手術(shù)切除后行 SRS（2B 類推薦）。外科手術(shù)的目標(biāo)是鏡下全切。選擇開(kāi)顱手術(shù)還是 SRS 取決于腫瘤大小和位置。有經(jīng)驗(yàn)的治療團(tuán)隊(duì)、位置深在的小型腦轉(zhuǎn)移瘤 SRS 治療往往能取得最佳的治療效果。如果腫瘤無(wú)法切除，可考慮 WBRT 或者 SRS。顱內(nèi)腫瘤進(jìn)展預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于 3 月的患者推薦最佳支持治療或者 WBRT。外科手術(shù)也可用來(lái)緩解癥狀。有原發(fā)腫瘤且有治療靶點(diǎn)（如 NSCLC 患者 EGFR 突變，惡性黑色素瘤患者 BRAF 突變）的無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者在放療前嘗試行靶向治療也是合理的選擇?；颊邞?yīng)每 2-3 月復(fù)查 MRI，1 年后根據(jù)臨床情況決定。特別是單純行 SRS 的患者應(yīng)每 2 月密切隨訪 1 次。影像學(xué)上有時(shí)候復(fù)發(fā)會(huì)被誤診為 SRS 的治療效應(yīng)。當(dāng)高度懷疑復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)行活檢。如果確定腫瘤復(fù)發(fā)，下一步治療措施應(yīng)根據(jù)既往治療史、局部及全身腫瘤的情況作出選擇。術(shù)后局部復(fù)發(fā)的患者，可有如下治療選擇：手術(shù)；單次或者分割 SRS；WBRT；化療。先前接受 WBRT 的復(fù)發(fā)患者不應(yīng)再接受 WBRT，因?yàn)槿菀壮霈F(xiàn)放射性腦壞死。先前接受 SRS 的患者如果有效時(shí)間持續(xù) 6 月以上，如果影像學(xué)支持腫瘤復(fù)發(fā)而不是壞死，可考慮再次行 SRS。同一部位復(fù)發(fā)再次行 SRS 是一個(gè) 2B 類的推薦。SRS 后顱內(nèi)新增轉(zhuǎn)移灶的治療取決于新增轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目，可以考慮全腦放療或者局部 / 系統(tǒng)化療。1-3 個(gè)新增轉(zhuǎn)移灶的患者還可以考慮手術(shù)或者再次行 SRS。未行 WBRT 的患者是否行 WBRT（30-45 Gy，1.8-3.0 Gy/f）取決于患者的 PS 評(píng)分。局部 / 系統(tǒng)化療可選擇性的應(yīng)用于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后及 SRS 后未控的患者。如果患者病情進(jìn)展且體力狀態(tài)很差無(wú)有效治療選擇時(shí)姑息治療或者最佳支持治療是首選。先前未行放療的患者可行 WBRT。WBRT 后的患者也可以考慮再程放療，前提是患者初次放療效果較好。3. >3 個(gè)轉(zhuǎn)移灶患者的治療選擇所有超過(guò) 3 個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者應(yīng)該將 WBRT 或者 SRS 作為初始治療手段。WBRT 的標(biāo)準(zhǔn)方案為 30 Gy/10f 或者 37.5 Gy/15f?；颊呱窠?jīng)功能狀態(tài)差短療程放療方案也可以考慮（20 Gy/5f）。SRS 可用于體力狀態(tài)好且總的腫瘤體積小的患者。如果腫瘤占位效應(yīng)重、出血、腦積水危及生命可考慮行姑息手術(shù)。WBRT 或者 SRS 后 1 年內(nèi)患者應(yīng)每 3 個(gè)月行 MRI 增強(qiáng)掃描。如果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，治療方案選擇取決于患者全身腫瘤是否穩(wěn)定以及是否有有效的全身治療措施。全身腫瘤進(jìn)展的患者可考慮姑息治療、最佳支持治療或者放療。全身腫瘤穩(wěn)定的患者可考慮行手術(shù)、放療或者化療。

在 2015 年 2 月 3 日出版的《中華醫(yī)學(xué)雜志》上，發(fā)表了中國(guó)垂體腺瘤外科治療專家共識(shí)。推薦意見(jiàn)要點(diǎn)如下：一、概論1. 分類：可根據(jù)激素分泌類型、腫瘤大小并結(jié)合影像學(xué)分類、術(shù)中所見(jiàn)和病理學(xué)進(jìn)行分類。2. 主要臨床表現(xiàn)：(1) 頭痛； (2) 視力視野障礙；(3) 腫瘤壓迫鄰近組織引起的其他相應(yīng)癥狀； (4) 功能性垂體腺瘤的相應(yīng)癥狀體征。3. 診斷：(1) 相應(yīng)的臨床表現(xiàn)； (2) 內(nèi)分泌學(xué)檢查；(3) 鞍區(qū)增強(qiáng)磁共振或動(dòng)態(tài)磁共振掃描。二、手術(shù)治療指征1. 手術(shù)指征：(1) 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：①存在癥狀的垂體腺瘤卒中；②垂體腺瘤的占位效應(yīng)引起壓迫癥狀；③難以耐受藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬镏委煯a(chǎn)生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂體腺瘤（主要為 ACTH 瘤、CH 瘤）；④垂體部分切除和（或）病變活體組織檢查術(shù)；⑤經(jīng)鼻蝶手術(shù)的選擇還需考慮到以下幾個(gè)因素：瘤體的高度、病變形狀、瘤體的質(zhì)地與血供情況、鞍隔面是否光滑完整、顱內(nèi)及海綿竇侵襲的范圍大小、鼻竇發(fā)育與鼻腔病理情況、患者全身狀況及手術(shù)意愿。(2) 開(kāi)顱垂體腺瘤切除手術(shù)：不能行經(jīng)蝶竇入路手術(shù)者；鼻腔感染患者。(3) 聯(lián)合入路手術(shù)：腫瘤主體位于鞍內(nèi)、鞍上、鞍旁發(fā)展，呈“啞鈴”形。2. 禁忌證：(1) 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)： ①活動(dòng)性顱內(nèi)或者鼻腔、蝶竇感染，可待感染控制后再手術(shù)； ②全身狀況差不能耐受手術(shù)；病變主要位于鞍上或呈“啞鈴形”； ③殘余或復(fù)發(fā)腫瘤無(wú)明顯癥狀且手術(shù)難以全部切除者。(2) 開(kāi)顱垂體腺瘤切除手術(shù)： ①垂體微腺瘤； ②有明顯的垂體功能低下者，需先糾正再行手術(shù)治療。三、手術(shù)治療1.手術(shù)原則：充分的術(shù)前準(zhǔn)備。①術(shù)中定位；②切除腫瘤，更好地保護(hù)垂體功能。③做好鞍底及腦脊液漏的修補(bǔ)。解剖生理復(fù)位。2.術(shù)式包括：1. 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)；2. 開(kāi)顱手術(shù)；3. 聯(lián)合入路。四、術(shù)后并發(fā)癥的處理1. 術(shù)后出血：立即復(fù)查 CT，若發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)或腦內(nèi)出血，要采取積極的方式，必要時(shí)再次經(jīng)蝶或開(kāi)顱手術(shù)清除血腫；2. 術(shù)后視力下降：術(shù)后密切觀察病情，一旦出現(xiàn)視功能障礙應(yīng)盡早復(fù)查 CT，發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)盡早手術(shù)治療；3. 術(shù)后感染：經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇能通過(guò)血腦屏障的抗生素；盡可能采用靜脈途徑，一般不推薦腰穿鞘內(nèi)注射給藥，必需時(shí)可增加腦室內(nèi)途徑；合并多重細(xì)菌感染或者合并多系統(tǒng)感染時(shí)可聯(lián)合用藥；4. 中樞性尿崩癥：如果截至出院時(shí)未發(fā)生尿崩癥，應(yīng)在術(shù)后第 7 天復(fù)查血鈉水平；如出院時(shí)尿崩情況仍未緩解，可選用適當(dāng)藥物治療至癥狀消失；5. 垂體功能低下：術(shù)后第 12 周行內(nèi)分泌學(xué)評(píng)估，如果發(fā)現(xiàn)任何垂體 - 靶腺功能不足，都應(yīng)給予內(nèi)分泌替代治療。五、影像學(xué)評(píng)估1. 垂體腺瘤的術(shù)后隨診，常規(guī)應(yīng)在術(shù)后早期（1 周內(nèi)）進(jìn)行 1 次垂體增強(qiáng) MRI 檢查，作為基線的判斷；2. 術(shù)后 3 個(gè)月進(jìn)行 1 次復(fù)查，此后根據(jù)臨床情況決定影像復(fù)查的間隔及觀察的期限；3. 垂體腺瘤的放療前后應(yīng)有垂體增強(qiáng) MRI 檢查，放療后的復(fù)查間隔及觀察的時(shí)限參照腫瘤放療的基本要求。六、隨診1. 術(shù)后第 1 天及出院時(shí)行垂體激素檢測(cè)及其他相關(guān)檢查，推薦早期（術(shù)后 1 周）垂體增強(qiáng) MRI 檢查；2. 術(shù)后第 6 - 12 周進(jìn)行垂體激素及相關(guān)檢測(cè)，以評(píng)估垂體及各靶腺功能；3. 術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查垂體 MRI?；颊卟∏槠椒€(wěn)后，可每 3 個(gè)月評(píng)估垂體及各靶腺功能，根據(jù)術(shù)后 3 個(gè)月隨訪結(jié)果，在術(shù)后 6 個(gè)月選擇性復(fù)查垂體激素水平和垂體 MRI 等相關(guān)檢查；4. 對(duì)有并發(fā)癥的患者應(yīng)每年進(jìn)行 1 次并發(fā)癥的評(píng)估；5. 術(shù)后 5 年以后適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔時(shí)間，推薦終身隨診。