神經(jīng)外科

腦積水及蛛網(wǎng)膜囊腫是臨床上常見(jiàn)的疾病，關(guān)于腦積水及蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)指征和最佳手術(shù)方式尚有爭(zhēng)議。近幾年來(lái)，盡管神經(jīng)內(nèi)窺鏡下三腦室底造瘺及蛛網(wǎng)膜囊腫造瘺術(shù)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用,但側(cè)腦室腹腔分流及蛛網(wǎng)膜囊腫腹腔分流術(shù)因其手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、臨床效果確切，故在臨床中應(yīng)用甚廣，但是其并發(fā)癥多，本文就腦積水及蛛網(wǎng)膜囊腫腹腔分流術(shù)產(chǎn)生的遠(yuǎn)期并發(fā)癥--分流管依賴(lài)的癥狀體征給予闡述，希望對(duì)廣大同仁有所幫助。影像學(xué)表現(xiàn)及治療關(guān)于分流管依賴(lài)（shunt dependency, SD）的報(bào)道最早出現(xiàn)于上世紀(jì)80年代末，迄今為止國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少,對(duì)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征常常認(rèn)識(shí)不足。分流管依賴(lài)綜合癥臨床上主要表現(xiàn)為急性的劇烈頭痛、惡心、嘔吐伴視乳頭水腫等顱高壓現(xiàn)象。腰穿壓力常常超過(guò)300mmH2O，個(gè)別甚超過(guò)600mmH2O。行顱腦CT檢查后常常提示腦室正常或者稍小于正常，缺乏特征性變化，常為臨床所忽略，延誤病情的診斷、治療。影像學(xué)上，如果是蛛網(wǎng)膜囊腫分流術(shù)后，可見(jiàn)囊腫明顯縮小，還有的可見(jiàn)分流管腦室端退縮至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，其他檢查可發(fā)現(xiàn)分流管斷裂、分流管梗阻和分流管脫落。發(fā)生SD的根本原因還是引流裝置出現(xiàn)故障導(dǎo)致腦脊液分流不暢，治療的關(guān)鍵是重建腦脊液循環(huán)通路，緩解顱高壓。重新恢復(fù)腦脊液引流通道措施包括解除分流管梗阻、重新行囊腫腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室腹腔分流術(shù)、腰大池腹腔分流術(shù)。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者側(cè)腦室、囊腫腔的大小及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)而定。術(shù)后患者的臨床癥狀均可得到改善，頭痛、惡心、嘔吐及視乳頭水腫等顱高壓癥狀消失。分流管依賴(lài)的發(fā)生機(jī)制腦積水及蛛網(wǎng)膜囊腫腹腔分流術(shù)近期存在感染、分流管梗阻、顱內(nèi)出血等常見(jiàn)并發(fā)癥，遠(yuǎn)期存在分流管移位、斷裂、裂隙腦綜合癥、分流管依賴(lài)等少見(jiàn)并發(fā)癥。分流術(shù)后分流管梗阻是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率達(dá)14%-58%,而SD只是其一種特殊類(lèi)型，影像學(xué)上表現(xiàn)腦室正?；蚩s小，與長(zhǎng)期腦脊液腹腔分流后腦室壁及腦組織順應(yīng)性下降有關(guān)。同時(shí)，因腦室壁順應(yīng)性下降，當(dāng)分流管失去分流功能時(shí)，腦室系統(tǒng)可大能力下降，根據(jù)容積/壓力關(guān)系，少量腦脊液的增加即可使顱內(nèi)壓急劇增加，臨床上表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道從首次分流至出現(xiàn)SD的間隔為0.6～10年，在我院曾做的臨床觀(guān)察中，首次分流至出現(xiàn)SD的間隔時(shí)間4-12年，平均6.3年。目前有關(guān)SD的發(fā)生機(jī)制，我們認(rèn)為囊腫或腦室腹腔分流術(shù)后SD是腦脊液吸收功能的廢用性減退和腦室壁因長(zhǎng)時(shí)間低顱壓導(dǎo)致順應(yīng)性下降在分流管功能喪失后共同作用引發(fā)的。當(dāng)分流管梗阻或拔除分流管，已減退的腦脊液吸收功能無(wú)法代償，引流管引流的突然中止，則可導(dǎo)致腦脊液排出受阻，腦室壁因長(zhǎng)時(shí)間低顱壓導(dǎo)致順應(yīng)性下降無(wú)法擴(kuò)張代償而迅速出現(xiàn)顱高壓癥狀。影像學(xué)上表現(xiàn)為腦室正?；蚩s小，短時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)高壓視乳頭可以不出現(xiàn)水腫。SD與SVS的區(qū)別SD與裂隙腦綜合癥（slit ventricle syndrome, SVS）存在完全不同的機(jī)制，SVS是過(guò)度分流所致，盡管后者亦是發(fā)生在腦室腹腔分流或囊腫腹腔分流術(shù)后的一種并發(fā)癥，且多發(fā)生在術(shù)后數(shù)年（平均4.5~6.5年）,也常發(fā)生在兒童患者,但SVS主要是分流管腦室端間歇性梗阻所致分流障礙，故臨床上表現(xiàn)為間斷性顱高壓癥狀而不是進(jìn)行性顱高壓，起病相對(duì)較緩慢，常表現(xiàn)為自限性。此外，分流管泵按壓后的緩慢充盈現(xiàn)象及裂隙樣腦室的影像學(xué)表現(xiàn)是其特征性表現(xiàn)。相比之下，SD的發(fā)生機(jī)制主要是分流管功能喪失后急性起病，持續(xù)進(jìn)展性的顱內(nèi)壓增高，腰穿測(cè)壓顱內(nèi)壓常常超過(guò)300mmH2O，個(gè)別甚超過(guò)600mmH2O。，影像學(xué)資料顯示側(cè)腦室大小正常，個(gè)別雖變小，但不會(huì)縮小至裂隙樣，環(huán)池顯示清晰。因此，SD有著與SVS不完全一致的自身特點(diǎn)，通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史結(jié)合體征及影像學(xué)表現(xiàn)可給予鑒別。處理的策略SVS是限制分流，SD是重建分流。如何預(yù)防SD的發(fā)生文獻(xiàn)報(bào)道，在SD的早期，如果及時(shí)治療，預(yù)后良好，若已出現(xiàn)視神經(jīng)功能損害，即使解除顱內(nèi)高壓，視神經(jīng)功能也難以恢復(fù)。我們認(rèn)為，關(guān)鍵是提高對(duì)SD的認(rèn)識(shí)，因其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，對(duì)分流手術(shù)后的患者，臨床上出現(xiàn)不明原因的頭痛、惡心、嘔吐及視乳頭水腫等顱高壓癥狀，即使影像學(xué)提示腦室正常，還是有必要腰穿了解顱內(nèi)壓，排除SD，早期診斷治療起到非常關(guān)鍵的作用。 如何采取有效方法預(yù)防SD的發(fā)生是神經(jīng)外科醫(yī)生不懈努力研究的方向。有人認(rèn)為蛛網(wǎng)膜囊腫腹腔分流術(shù)后，一旦囊腫消失，應(yīng)該及時(shí)拔除分流管可以預(yù)防SD和顱高壓癥狀的出現(xiàn)。但拔除時(shí)機(jī)如何把握尚需進(jìn)一步探討，我院曾出現(xiàn)1例蛛網(wǎng)膜囊腫腹腔分流術(shù)后7年，拔除分流管后出現(xiàn)SD。根據(jù)SD的發(fā)生機(jī)制，總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為采取以下措施可能有利降低SD發(fā)生的概率：第一：采用適當(dāng)?shù)姆至鞴軌毫σ员苊膺^(guò)快、過(guò)度引流，維持適當(dāng)?shù)娘B內(nèi)壓力，避免腦脊液吸收功能的廢用性減退?？购缥烧{(diào)壓分流管的應(yīng)用可能有助于解決這一難題。第二：盡可能降低分流管梗阻發(fā)生的概率。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生SD的患者首次分流時(shí)年齡多為兒童。兒童處在生長(zhǎng)發(fā)育期，身體的快速生長(zhǎng)可能導(dǎo)致分流管移位、斷裂。主要原因還是分流管皮下位置太淺，分流管頸部老化，固定，分流管腹腔端無(wú)法上移，腦組織、顱骨發(fā)育分流管被牽拉進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)。另外，頸部活動(dòng)度大，在分流管無(wú)法移動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)連接處斷裂。所以，在分流過(guò)程中，盡可能將分流管置在皮下脂肪層防止分流管老化固定。另外，采用一體化分流管或?qū)⒎至鞴軆?chǔ)液囊置在額部帽狀腱膜下方可預(yù)防分流管連接處的斷裂。當(dāng)然，分流管廠(chǎng)家不同，對(duì)儲(chǔ)液囊安置部位的設(shè)計(jì)要求不一致。今后，對(duì)分流裝置的設(shè)計(jì)制造提出了更高的要求，智能調(diào)壓裝置、抗菌、高組織相容性、自?xún)舴雷枞軐⒊蔀槲磥?lái)需求的方向。

在 2015 年 2 月 3 日出版的《中華醫(yī)學(xué)雜志》上，發(fā)表了中國(guó)垂體腺瘤外科治療專(zhuān)家共識(shí)。推薦意見(jiàn)要點(diǎn)如下：一、概論1. 分類(lèi)：可根據(jù)激素分泌類(lèi)型、腫瘤大小并結(jié)合影像學(xué)分類(lèi)、術(shù)中所見(jiàn)和病理學(xué)進(jìn)行分類(lèi)。2. 主要臨床表現(xiàn)：(1) 頭痛； (2) 視力視野障礙；(3) 腫瘤壓迫鄰近組織引起的其他相應(yīng)癥狀； (4) 功能性垂體腺瘤的相應(yīng)癥狀體征。3. 診斷：(1) 相應(yīng)的臨床表現(xiàn)； (2) 內(nèi)分泌學(xué)檢查；(3) 鞍區(qū)增強(qiáng)磁共振或動(dòng)態(tài)磁共振掃描。二、手術(shù)治療指征1. 手術(shù)指征：(1) 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：①存在癥狀的垂體腺瘤卒中；②垂體腺瘤的占位效應(yīng)引起壓迫癥狀；③難以耐受藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬镏委煯a(chǎn)生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂體腺瘤（主要為 ACTH 瘤、CH 瘤）；④垂體部分切除和（或）病變活體組織檢查術(shù)；⑤經(jīng)鼻蝶手術(shù)的選擇還需考慮到以下幾個(gè)因素：瘤體的高度、病變形狀、瘤體的質(zhì)地與血供情況、鞍隔面是否光滑完整、顱內(nèi)及海綿竇侵襲的范圍大小、鼻竇發(fā)育與鼻腔病理情況、患者全身狀況及手術(shù)意愿。(2) 開(kāi)顱垂體腺瘤切除手術(shù)：不能行經(jīng)蝶竇入路手術(shù)者；鼻腔感染患者。(3) 聯(lián)合入路手術(shù)：腫瘤主體位于鞍內(nèi)、鞍上、鞍旁發(fā)展，呈“啞鈴”形。2. 禁忌證：(1) 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)： ①活動(dòng)性顱內(nèi)或者鼻腔、蝶竇感染，可待感染控制后再手術(shù)； ②全身狀況差不能耐受手術(shù)；病變主要位于鞍上或呈“啞鈴形”； ③殘余或復(fù)發(fā)腫瘤無(wú)明顯癥狀且手術(shù)難以全部切除者。(2) 開(kāi)顱垂體腺瘤切除手術(shù)： ①垂體微腺瘤； ②有明顯的垂體功能低下者，需先糾正再行手術(shù)治療。三、手術(shù)治療1.手術(shù)原則：充分的術(shù)前準(zhǔn)備。①術(shù)中定位；②切除腫瘤，更好地保護(hù)垂體功能。③做好鞍底及腦脊液漏的修補(bǔ)。解剖生理復(fù)位。2.術(shù)式包括：1. 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)；2. 開(kāi)顱手術(shù)；3. 聯(lián)合入路。四、術(shù)后并發(fā)癥的處理1. 術(shù)后出血：立即復(fù)查 CT，若發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)或腦內(nèi)出血，要采取積極的方式，必要時(shí)再次經(jīng)蝶或開(kāi)顱手術(shù)清除血腫；2. 術(shù)后視力下降：術(shù)后密切觀(guān)察病情，一旦出現(xiàn)視功能障礙應(yīng)盡早復(fù)查 CT，發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)盡早手術(shù)治療；3. 術(shù)后感染：經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇能通過(guò)血腦屏障的抗生素；盡可能采用靜脈途徑，一般不推薦腰穿鞘內(nèi)注射給藥，必需時(shí)可增加腦室內(nèi)途徑；合并多重細(xì)菌感染或者合并多系統(tǒng)感染時(shí)可聯(lián)合用藥；4. 中樞性尿崩癥：如果截至出院時(shí)未發(fā)生尿崩癥，應(yīng)在術(shù)后第 7 天復(fù)查血鈉水平；如出院時(shí)尿崩情況仍未緩解，可選用適當(dāng)藥物治療至癥狀消失；5. 垂體功能低下：術(shù)后第 12 周行內(nèi)分泌學(xué)評(píng)估，如果發(fā)現(xiàn)任何垂體 - 靶腺功能不足，都應(yīng)給予內(nèi)分泌替代治療。五、影像學(xué)評(píng)估1. 垂體腺瘤的術(shù)后隨診，常規(guī)應(yīng)在術(shù)后早期（1 周內(nèi)）進(jìn)行 1 次垂體增強(qiáng) MRI 檢查，作為基線(xiàn)的判斷；2. 術(shù)后 3 個(gè)月進(jìn)行 1 次復(fù)查，此后根據(jù)臨床情況決定影像復(fù)查的間隔及觀(guān)察的期限；3. 垂體腺瘤的放療前后應(yīng)有垂體增強(qiáng) MRI 檢查，放療后的復(fù)查間隔及觀(guān)察的時(shí)限參照腫瘤放療的基本要求。六、隨診1. 術(shù)后第 1 天及出院時(shí)行垂體激素檢測(cè)及其他相關(guān)檢查，推薦早期（術(shù)后 1 周）垂體增強(qiáng) MRI 檢查；2. 術(shù)后第 6 - 12 周進(jìn)行垂體激素及相關(guān)檢測(cè)，以評(píng)估垂體及各靶腺功能；3. 術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查垂體 MRI?；颊卟∏槠椒€(wěn)后，可每 3 個(gè)月評(píng)估垂體及各靶腺功能，根據(jù)術(shù)后 3 個(gè)月隨訪(fǎng)結(jié)果，在術(shù)后 6 個(gè)月選擇性復(fù)查垂體激素水平和垂體 MRI 等相關(guān)檢查；4. 對(duì)有并發(fā)癥的患者應(yīng)每年進(jìn)行 1 次并發(fā)癥的評(píng)估；5. 術(shù)后 5 年以后適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪(fǎng)間隔時(shí)間，推薦終身隨診。

一、概述腦出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神經(jīng)內(nèi)外科最常見(jiàn)的難治性疾病之一，亞洲國(guó)家 ICH 占腦卒中患者的 25%-55%，而歐美國(guó)家 ICH 僅占腦卒中患者的 10%-15%。ICH1 個(gè)月死亡率髙達(dá) 35%-52%， 6 個(gè)月末仍有 80% 左右的存活患者遺留殘疾，是中國(guó)居民死亡和殘疾的主要原因之一。規(guī)范 ICH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù)，有利于降低其死亡率和致殘率。二、腦出血的分類(lèi)腦出血的危險(xiǎn)因素及病因以高血壓、腦血管淀粉樣變性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見(jiàn)。目前國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的分類(lèi)，歐洲將 ICH 分為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血；美國(guó)有學(xué)者將 ICH 命名為非動(dòng)脈瘤性、非 AVM 性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類(lèi)，目前得到較多認(rèn)可。繼發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血，多由腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、使用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。原發(fā)性腦出血指無(wú)明確病因的腦出血，多數(shù)合并有髙血壓。在我國(guó)，雖未進(jìn)行大樣本流行病學(xué)調(diào)査，但就現(xiàn)有文獻(xiàn)資料分析，原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高達(dá) 70%-80%，所以我國(guó)一直沿用“高血壓腦出血”命名。而在國(guó)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，多將該病統(tǒng)稱(chēng)為腦出血或自發(fā)性腦出血，約占所有 ICH 的 80%-85%。本指導(dǎo)規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷及治療。三、輔助檢查1. 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢査是診斷 ICH 的重要方法，主要包括：腦 CT、 MRI 和腦血管造影等。CT 及 MRI 能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周?chē)X組織情況。1.1CT 掃描：使用廣泛，ICH 在 CT 上表現(xiàn)為高密度影，是診斷腦卒中首選的影像學(xué)檢査方法。可根據(jù)多田公式粗略計(jì)算血腫體積：血腫體積 T（ml）=π/6*L*S*Slice，式中 L 為血腫的長(zhǎng)軸，S 為短軸，Slice 為所含血腫層面的厚度（cm），目前有相關(guān)軟件可根據(jù) CT 圖像精確計(jì)算血腫體積。1.2 多模式 CT 掃描：包括 CT 腦灌注成像（CTP）和增強(qiáng) CT。CTP 能夠反映 ICH 后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強(qiáng) CT 掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高的重要證據(jù)。1.3 MRI 掃描：ICH 在 MRI 上的表現(xiàn)較復(fù)雜，根據(jù)血腫的時(shí)間長(zhǎng)短而有所不同：超急性期（0-2h）：血腫為 T1 低信號(hào)，T2 高信號(hào)，與腦梗死不易區(qū)別；急性期（2-72h）：T1 等信號(hào)，T2 低信號(hào)；亞急性期（3 天 -3 周）：T1、T2 均呈高信號(hào)；慢性期（>3 周）：T1 低信號(hào)、T2 高信號(hào)。MRI 在發(fā)現(xiàn)慢性出血及腦血管畸形方面優(yōu)于 CT。但 MRI 耗時(shí)較長(zhǎng)、費(fèi)用較髙、一般不作為 ICH 的首選影像 學(xué)檢査。1.4 多模式 MRI 掃描：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加權(quán)成像（SWI）等，它們能夠?qū)?ICH 提供更多附加信息。如 SWI 對(duì)早期 ICH 及微出血較敏感。2. 腦血管檢查腦血管檢査有助于了解 ICH 病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導(dǎo)制定治療方案。常用檢査包括 CTA、MRA、CTV、DSA 等。2.1CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈血管、靜脈血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結(jié)果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。2.2 全腦血管造影（DSA）：能清晰顯示腦血管各級(jí)分支，可以明確有無(wú)動(dòng)脈瘤、AVM 及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標(biāo)準(zhǔn)。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)疑似 ICH 患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢査排除相關(guān)系統(tǒng)疾病，協(xié)助査找病因。最好同時(shí)完成各項(xiàng)手術(shù)前檢査，為一旦需要的緊急手術(shù)作好準(zhǔn)備工作，包括血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、血型及輸血前全套檢査、心電圖及胸部 X 線(xiàn)等檢査，部分患者還可選擇毒理學(xué)篩査、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z査。四、診斷根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結(jié)合 CT 等影像學(xué)檢査，ICH—般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn)：（1）有確切的高血壓病史；（2）典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；（3）DSA/CTA/MRA 排除繼發(fā)性腦血管病；（4）早期（72 小時(shí)內(nèi)）或晚期（血腫消失 3 周后）增強(qiáng) MRl 檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾病；（5）排除各種凝血功能障礙性疾病。五、治療（一）內(nèi)科治療ICH 患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)（包括血壓監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)）和定時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，密切觀(guān)察病情及血腫變化，定時(shí)復(fù)査頭部 CT，尤其是發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)行首次頭部 CT 患者，應(yīng)于發(fā)病后 8 小時(shí)、最遲 24 小時(shí)內(nèi)再次復(fù)査頭部 CT。ICH 治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理，預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。1.控制血壓：急性腦出血患者常伴有明顯血壓升髙，且血壓升高的幅度通常超過(guò)缺血性腦卒中患者，這增加了 ICH 患者殘疾、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。急性腦出血抗高血壓研究（ATACH）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT、INTERACT-2）三個(gè) 研究為 ICH 患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在 140mm Hg 以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良反應(yīng)事件，但對(duì) 3 個(gè)月的病死率和致殘率沒(méi)有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術(shù)后應(yīng)立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過(guò)快、過(guò)低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。如因 CUSHING’反應(yīng)或中樞性原因引起的異常血壓升高，則要針對(duì)病因進(jìn)行治療，不宜單純盲目降壓。1.1 常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等；1.2 常用口服降壓藥物：長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，血管緊張素 II 受體阻滯劑，β1 腎上腺素能受體阻滯劑等；2. 降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫：2.1 抬高床頭約 30° ，頭位于中線(xiàn)上，以增加頸靜脈回流， 降低領(lǐng)內(nèi)壓。2.2 對(duì)需要?dú)夤懿骞芑蚱渌?lèi)似操作的患者，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動(dòng)引起顱內(nèi)壓升髙。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙盼、依托咪醋、咪達(dá)唑侖等。鎮(zhèn)痛藥有：?jiǎn)岱取⒎姨岬取?.3 藥物治療：若患者具有顱內(nèi)壓增髙的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，和 / 或?qū)崪y(cè) ICP>20mmHg，可應(yīng)用脫水劑，如 20% 甘露醇（1-3g/Kg/ 天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應(yīng)用上述藥物均應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要時(shí)可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。3. 血糖管理：無(wú)論既往是否有糖尿病，入院時(shí)的高血糖均預(yù)示 ICH 患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險(xiǎn)增高。然而，低血糖可導(dǎo)致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時(shí)糾正。因此應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。4. 止血藥：出血 8 小時(shí)內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止血藥預(yù)防血腫擴(kuò)大，使用一般不超過(guò) 48 小時(shí)。對(duì)于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。5. 抗血管痙攣治療：對(duì)于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平 )。6. 激素治療：尚有爭(zhēng)議。高血壓腦出血患者激素治療無(wú)明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加（如感染、消化道出血和高血糖 等）。如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強(qiáng)龍、地塞米松或氫化可的松。7. 呼吸道管理：若意識(shí)障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開(kāi)，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，選用有效抗生素治療。8. 神經(jīng)保護(hù)劑：腦出血后是否使用神經(jīng)保護(hù)劑尚存在爭(zhēng)議，有臨床報(bào)道顯示神經(jīng)保護(hù)劑是安全、可耐受的，對(duì)臨床預(yù)后有改善作用。9. 體溫控制：一般控制體溫在正常范圍，尚無(wú)確切的證據(jù)支持低溫治療。10. 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。11. 維持水和電解質(zhì)平衡：定期檢査血生化，監(jiān)測(cè)及糾正電解質(zhì)紊亂。12. 抗癲癇治療：若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應(yīng)進(jìn)行抗癲癇藥物治療。無(wú)發(fā)作者是否用藥預(yù)防癲癇尚無(wú)定論。不少外科醫(yī)師主張對(duì)幕上較大血腫或幕上手術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防癲癇治療。13. 下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防：ICH 患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬髙；盡可能 避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件。（二）外科治療外科治療 ICH 在國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的結(jié)論，我國(guó)目前外科治療的主要目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。1. 基底節(jié)區(qū)出血1.1 外科手術(shù)指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)：1.1.1 顳葉鉤回疝；1.1.2 CT、MRI 等影像學(xué)檢査有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)（中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位超過(guò) 5mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過(guò) 1/2；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；1.1.3 實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓（ICP） >25mmHg。1.2 手術(shù)術(shù)式和方法1.2.1 骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)一般作病變側(cè)顳瓣或額顳瓣開(kāi)顱，經(jīng)顳中回或側(cè)裂入路， 在無(wú)血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺，到達(dá)血腫腔，抽吸證實(shí)為陳舊性血液或血凝塊后，將顳中回或島葉皮質(zhì)切開(kāi)或分離約 0.5-1.0cm，用腦壓板邊探査邊分離進(jìn)入血腫腔，根據(jù)出血時(shí)間和血腫硬度，用小到中號(hào)吸引器輕柔抽吸血腫，個(gè)別血腫較韌難以吸出者，可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫。徹底清除血腫后檢査血腫腔，若有活動(dòng)性動(dòng)脈出血可用弱電凝準(zhǔn)確燒灼止血，一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可，確定血腫全部或基本清除且顱壓下降滿(mǎn)意后，還納骨瓣，逐層關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。如果術(shù)中腦組織水腫腫脹明顯，清除血腫后顱壓下降不滿(mǎn)意，可適當(dāng)擴(kuò)大骨窗范圍并作去骨瓣減壓。骨瓣開(kāi)顱雖然對(duì)頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定是否行去骨瓣減壓，是較為常用和經(jīng)典的手術(shù)入路。1.2.2 小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)：小骨窗開(kāi)顱對(duì)頭皮顱骨損傷小，手術(shù)步驟相對(duì)簡(jiǎn)便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿(mǎn)意。于患者顳骨上作平行于外側(cè)裂投影線(xiàn)的皮膚切口，長(zhǎng)約 4-5cm，在顳骨上鉆孔 1-2 孔，用銑刀銑成直徑 3cm 左右游離骨瓣，硬腦膜十字切開(kāi)。在顳上回或顳中回腦針穿刺，確定血腫部位后作腦皮質(zhì)切口，切口長(zhǎng)約 1cm，用小號(hào)腦壓板逐漸向深部分離進(jìn)入血腫腔，輕柔吸除血腫。徹底止血且確認(rèn)腦壓不髙，腦搏動(dòng)良好后，縫合硬腦膜，固定顱骨骨瓣，逐層縫合頭皮。1.2.3 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合來(lái)清除血腫。在 CT 或 B 超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周?chē)X組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，但不必強(qiáng)求徹底清除，以免引起新的出血，達(dá)到減壓目的即可，然后放置引流管作外引流，如遇有小動(dòng)脈出血，可以通過(guò)內(nèi)鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。1.2.4 立體定向骨孔血腫抽吸術(shù)（改良椎顱術(shù)）根據(jù) CT 定位血腫部位，采用立體定向頭架定位或標(biāo)尺定位，避開(kāi)重要血管和功能區(qū)，選擇局部浸潤(rùn)麻醉，小直切口 （2cm）切開(kāi)頭皮，鉆孔后切開(kāi)硬腦膜，在直視下運(yùn)用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血腫，首次抽吸血腫量不作限制，應(yīng)以減壓為目的，血腫腔留置引流通道或引流管持續(xù)引流 3-5d。1.3 手術(shù)要點(diǎn)無(wú)論采用何種入路和術(shù)式，都要避免或盡量減少手術(shù)對(duì)腦組織造成的新的損傷，應(yīng)遵循以下注意事項(xiàng)：1.3.1 盡量顯微鏡下精細(xì)操作；1.3.2 要特別注意保護(hù)腦組織、側(cè)裂靜脈、大腦中動(dòng)脈及其分支及未破裂出血的豆紋動(dòng)脈；1 .3.3 腦皮質(zhì)切口一般不超過(guò) 2cm，保持無(wú)牽拉或輕牽拉操作，牽拉力度保持在 40mmHg 以?xún)?nèi)；1.3.4 輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內(nèi)操作，避免損傷血腫周?chē)哪X組織和血管。1.4 術(shù)后處理1.4.1 血壓控制：同內(nèi)科治療；1.4.2 感染控制：顱內(nèi)感染多與侵襲性操作有關(guān)（手術(shù)、鉆孔、腰穿等）， 一般術(shù)后 3 天左右為高發(fā)期，癥狀多為頭痛、持續(xù)性高熱，腦膜刺激征陽(yáng)性等，腰穿或引流管內(nèi)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢査和細(xì)菌培養(yǎng)可以證實(shí)。治療可遵循以下原則：a）選擇有效及敏感抗生素；b）腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液；c）提高免疫力治療（主動(dòng)或被動(dòng)免疫治療）；d）控制體溫，預(yù)防繼發(fā)性損害。肺部感染：腦出血后意識(shí)不清醒患者，肺部感染發(fā)生率較高。應(yīng)注意肺部感染控制與呼吸道管理：a）昏迷患者應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開(kāi)；b）保持呼吸道通暢，防治肺部感染；c）懷疑肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，運(yùn)用敏感有效抗生素治療；d）加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持。e）重視呼吸道管理，有效排痰，口腔護(hù)理，有呼吸功能障礙，氧飽和度下降者，盡早呼吸機(jī)支持。1.4.3 體溫控制：體溫升高原因：a）顱內(nèi)血腫刺激：腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；b）感染：全身及顱內(nèi)、肺部等各部位器官感染；c）中樞性高熱：腦干丘腦出血或腦疝后，體溫中樞功能紊亂。降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標(biāo)是將體溫控制正常范圍，盡量不低于 35℃，但不推薦長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用亞低溫治療。1.4.4 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，控制隨機(jī)血糖 11.1mmol/L 以下。1.4.5 營(yíng)養(yǎng)支持高血壓腦出血患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證：a）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后需給予營(yíng)養(yǎng)支持；b）部分病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢，2-3 天內(nèi)不能恢復(fù)正常飲食者；c）手術(shù)創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)較緩，短期內(nèi)不能恢復(fù)定常飲食者。但并不是每一個(gè)術(shù)后病人都需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，一周內(nèi)能恢復(fù) 60% 左右飲食的病人或無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良病人，一般不需要營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于慢性呼吸、腎或肝功能障礙或老年病人，除非有重度營(yíng)養(yǎng)不良也不需要術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持原則上以經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)為首選，也可以腸外營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)交替應(yīng)用或同時(shí)應(yīng)用。營(yíng)養(yǎng)支持量根據(jù)體重計(jì)算每日熱量 25-30 KCAL/kg，若合并感染高熱者應(yīng)酌情增加能量供給量。1.4.6 術(shù)后再出血或腦梗塞：術(shù)后再出血或腦梗塞的判斷：發(fā)生以下情況應(yīng)高度懷疑術(shù)后再出血或腦梗塞，需及時(shí)復(fù)査 CT。a）意識(shí)障礙加深；b）瞳孔變化不等大或雙側(cè)瞳孔散大，特別是手術(shù)側(cè)瞳孔散大，常提示顱內(nèi)壓升高及腦疝可能；c）血壓升高或 cushing 反應(yīng)；d）一側(cè)肢體活動(dòng)差或肌力下降，痛刺激反應(yīng)減退；e）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顯示顱內(nèi)壓升高。1.4.7 其他并發(fā)癥處理：同內(nèi)科治療。2. 丘腦出血2.1 外科手術(shù)指征：同基底節(jié)區(qū)腦出血；2.2 手術(shù)方法2.2.1 各種血腫清除手術(shù)：參照基底節(jié)區(qū)腦出血；2.2.2 腦室鉆孔外引流術(shù)適用于丘腦出血破入腦室，丘腦實(shí)質(zhì)血腫較小，但發(fā)生梗阻性腦積水并繼發(fā)顱內(nèi)高壓患者，一般行側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)。2.3 手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理：參照基底節(jié)區(qū)血。3. 腦葉出血參照基底節(jié)區(qū)腦出血4. 腦室出血4.4 外科治療適應(yīng)證4.1.1 少量到中等量出血，患者意識(shí)清楚，GCS>8 分，無(wú)梗阻性腦積水，可保守治療或行腰池持續(xù)外引流；4.1.2 血量較大，超過(guò)側(cè)腦室 50%，GCS<8 分，合并梗阻性腦積水者。行腦室鉆孔外引流。4.1.3 出血量大，超過(guò)側(cè)腦室容積 75% 甚至腦室鑄型，GCS<8 分，明顯顱內(nèi)高壓者，需開(kāi)顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。4.2 手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理：參照基底節(jié)區(qū)出血5. 小腦出血5.1 外科手術(shù)指征5.1.1 血腫超過(guò) 10ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓；5.1.2 腦疝患者；5.1.3 合并明顯梗阻性腦積水；5.1.4 實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓（ICP）>25mmHg。5.2 手術(shù)方法幕下正中或旁正中入路，骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。5.3 手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理：參照基底節(jié)區(qū)腦出血。6. 腦干出血嚴(yán)重腦干出血保守治療死亡率及殘廢率很高，國(guó)內(nèi)有手術(shù)治療的探索及報(bào)告，有助于降低死亡率。但其手術(shù)指征、術(shù)式及療效等有待進(jìn)一步研究和總結(jié)。