心血管內科

概述 急性冠狀動脈綜合征是一系列與心臟血流突然減少相關的情況，其中一種情況是心肌梗死。心肌梗死會導致細胞死亡而使心臟組織受損或破壞。即使急性冠狀動脈綜合征不會導致細胞死亡，血流減少也會改變心臟的工作方式。 急性冠狀動脈綜合征是一種急癥，常引起嚴重的胸痛或不適，需要及時診斷和護理。治療目標包括改善血流、治療并發(fā)癥和預防未來問題。 癥狀 急性冠狀動脈綜合征的癥狀和體征通常突然出現(xiàn)，包括： 1. 胸痛（心絞痛）或不適，病人常描述為疼痛、壓力、緊繃或灼熱 2. 疼痛從胸部擴散到肩部、手臂、上腹部、背部、頸部或下巴 3. 惡心或嘔吐 4. 消化不良 5. 呼吸急促 6. 突然大量出汗 7. 頭暈或昏厥 8. 異常的或無法解釋的疲勞 9. 心煩意亂或憂慮 胸痛或不適是急性冠脈綜合征最常見的癥狀。年齡、性別和其他條件不同，病人的癥狀和體征可能會有差異。女性、老年人或糖尿病病人，可能不會出現(xiàn)胸痛或不適。 急性冠狀動脈綜合征是急癥，可能危及生命，應及時求助他人或聯(lián)系救護車，千萬不要自己駕車去醫(yī)院，以免發(fā)生意外。 原因 冠狀動脈是向心肌輸送氧氣和營養(yǎng)物質的血管，急性冠狀動脈綜合征通常是由于冠狀動脈壁上斑塊堆積所致。當斑塊沉積物破裂或分裂時，就會形成血塊，阻礙血液流向心肌。當細胞供氧過低時，心肌細胞可能死亡。即使沒有細胞死亡，氧氣的減少也會導致心肌不能正常工作。這種變化可能是暫時的，也可能是永久的。 危險因素 急性冠狀動脈綜合征的危險因素與其他類型心臟病的危險因素類似，包括： 1. 老化 2. 高血壓 3. 高血膽固醇 4. 吸煙 5. 缺乏體力活動 6. 不健康飲食 7. 肥胖或超重 8. 糖尿病 9. 胸痛、心臟病或中風家族史 10. 妊娠期高血壓、先兆子癇或糖尿病 診斷 當有急性冠狀動脈綜合征相關的體征或癥狀就醫(yī)時，醫(yī)生會詢問癥狀或病史，并進行一些檢查或測試，包括： 1. 心電圖（ECG）。通過皮膚上的電極測量心臟的電活動。當有異?；虿灰?guī)則的電活動時可能意味著心臟由于缺氧而不能正常工作，某些模式的電信號可以顯示出心臟堵塞的位置。心電圖可以重復測試數(shù)次。 2. 驗血。如果細胞死亡導致心臟組織受損，血液中可能檢測到某些酶，陽性結果表明心臟病發(fā)作。 根據(jù)這兩項測試的結果以及體征和癥狀，可以對急性冠脈綜合征做出初步診斷，確定是否屬于心臟病發(fā)作。 此外，其他檢查有助于進一步了解病情，排除其他病癥，或進行個性化診療。 1. 冠狀動脈造影。一根細長的導管穿過手臂或腹股溝處的動脈血管，到達心臟，然后通過導管在心臟動脈內注入造影劑，用X光片觀察造影劑如何通過心臟動脈，顯像出阻塞或狹窄。冠狀動脈造影不僅可以用于診斷，也可用于治療。 2. 超聲心動圖。使用超聲波產生心臟的實時圖像，用來確定心臟是否正常跳動。 3. 心肌灌注成像。注射少量安全的放射性物質到血液中，然后用一個專門的照相機拍攝這些放射性物質通過心臟的路徑，用以判斷是否有足夠的血液流過心臟肌肉，以及哪里的血液流動減少。 4. 計算機斷層掃描（CT）血管造影。使用專門的X射線技術，產生心臟的多個橫截面二維切片，并計算合成三維立體圖像，用以檢測冠狀動脈內的狹窄或堵塞。 5. 壓力測試?？梢越沂具\動或鍛煉時心臟的工作狀態(tài)。只有在沒有急性冠狀動脈綜合征或其他危及生命的心臟病癥狀時，才能進行此項檢查。在壓力測試期間，可能會使用ECG、超聲心動圖或心肌灌注成像來觀察心臟的工作情況。 治療 急性冠脈綜合征治療的近期目標是： 1. 減輕病人痛苦和煩惱 2. 改善血液流動 3. 盡可能快地恢復心臟功能 急性冠脈綜合征治療的長期目標是： 1. 改善整體心臟功能 2. 管理風險因素 3. 降低心臟病發(fā)作的風險 藥物和手術的結合可以用來達到這些目標。 藥物治療 根據(jù)診斷，用于緊急治療或長期護理（或兩者）的藥物包括以下內容： 1. 溶栓藥（凝塊抑制劑）有助于溶解阻塞動脈的血塊。 2. 硝酸甘油通過暫時擴張血管來改善血流。 3. 抗血小板藥物有助于防止血栓形成，包括阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷等。 4. β受體阻滯劑有助于放松心肌，減慢心率，減少對心臟的需求，降低血壓。β受體阻滯劑包括美托洛爾、納多洛爾等。 5. 血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑可以擴張血管，改善血流，使心臟工作得更好。ACE包括賴諾普利、貝那普利等。 6. 血管緊張素受體阻滯劑（ARB）有助于控制血壓，包括厄貝沙坦、氯沙坦等。 7. 他汀類藥物可以降低膽固醇在血液中的移動量，并穩(wěn)定斑塊的沉積，從而降低斑塊破裂的可7. 他汀類藥物可以降低膽固醇在血液中的移動量，并穩(wěn)定斑塊的沉積，從而降低斑塊破裂的可能。他汀類藥物包括阿托伐他汀、辛伐他汀等。 手術 手術可以恢復心肌的血流： 1. 血管成形術和支架植入術。醫(yī)生首先將一根長而細的導管插入動脈阻塞或狹窄的部分，再將一根帶放氣球囊的導絲穿過導管到達狹窄區(qū)域，然后氣球充氣，通過壓縮動脈壁上的斑塊沉積物來打開動脈。支架通常留在動脈中，用以保持動脈開放。 2. 冠狀動脈旁路手術。心臟外科醫(yī)生從身體的其他部分取下一段血管，移植到動脈阻塞或狹窄的區(qū)域，繞過原先阻塞的冠狀動脈，為血液流動創(chuàng)造一條新的路徑。

冠心病經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是指經皮穿刺周圍動脈(股動脈或橈動脈等)，沿動脈向心臟方向送人球囊導管和(或)支架等介入治療器械至冠狀動脈目標部位，對其狹窄病變進行擴張、疏通的一類心導管治療技術。迄今已走過30余年，特別是近10年來，冠心病介入治療已經非常成熟，安全性亦得到顯著提高。目前已成為與藥物治療、外科冠狀動脈旁路移植手術(CABG)并駕齊驅的治療手段，被譽為20世紀醫(yī)學發(fā)展最重要的貢獻之一。 隨著介入治療器械的不斷改進和技術的日趨成熟，冠狀動脈介入治療的手術成功率日益提高，并發(fā)癥顯著減少，PCI適應證不斷擴展，目前范圍包括不穩(wěn)定型心絞痛；急性心肌梗死；多支病變；左室功能低下或伴肺水腫、心源性休克。因其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快，且明顯優(yōu)于藥物治療，因而受到廣大冠心病患者的歡迎。 目前，冠心病介入治療中最常用、最基本的有：(1)經皮腔內冠狀動脈成型術(PTCA)，是通過穿刺皮膚將導管插入血管內，使用特制的球囊導管到達狹窄的冠狀動脈，通過加壓擴張球囊，使狹窄打開；(2)冠狀動脈內支架植入術，是在PTCA球囊擴張的基礎上在狹窄的部位植入支架，目前，80％-90％的病變需要植入支架。 總之，介入治療療效可靠、迅速、直接，風險較搭橋術明顯減少，術后2-4d可恢復一般的正常生活。因此在西方發(fā)達國家，在冠心病的三種主要治療中，目前接受介入治療的患者比例占首位。