煙臺(tái)市奇山醫(yī)院

糖尿病為慢性的終身性疾病,隨著人民生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，糖尿病的發(fā)病率越來(lái)越高。根據(jù)2017年的糖尿病指南，我國(guó)成人糖尿病的患病率是10.4%，意思是10個(gè)人之中就有1個(gè)多的人患有糖尿病。目前中國(guó)仍然是肝病大國(guó)，肝硬化是大部分肝病的最終結(jié)局。近年來(lái)肝硬化的基礎(chǔ)上合并2型糖尿病病例愈來(lái)愈多，有報(bào)道顯示，我國(guó)肝硬化合并2型糖尿病發(fā)生率為 20-40%。肝硬化合并 2 型糖尿病的治療是一個(gè)較為棘手的問(wèn)題。肝病與糖尿病患者，其在營(yíng)養(yǎng)需求上是有所沖突的，糖尿病并發(fā)肝硬化后，患者的肝功能有所減退, 大部分會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，肝硬化患者在飲食方面，通常適合進(jìn)食高熱量以及高蛋白質(zhì)的食物，但為了控制血糖，對(duì)總熱量也要進(jìn)行嚴(yán)格的控制，這樣一來(lái)，會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象，同時(shí)很有可能造成蛋白質(zhì)分解過(guò)多出現(xiàn)的肝性腦病。部分肝硬化合并糖尿病患者還出現(xiàn)某些嚴(yán)重并發(fā)癥，如：大量腹水、消化道出血、肝腎綜合征、感染等，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，使治療和護(hù)理難度增加。臨床上對(duì)此類患者在藥物治療基礎(chǔ)上，配合正確、有效、 恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?可使患者病情得到有效控制,減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量和降低病死率。建議肝硬化合并糖尿病的患者應(yīng)注意做到三大紀(jì)律，八項(xiàng)注意。煙臺(tái)市奇山醫(yī)院綜合內(nèi)科丁坤煙臺(tái)市奇山醫(yī)院綜合內(nèi)科丁坤三大紀(jì)律一、控制飲食,少食多餐。飲食治療個(gè)體化，體現(xiàn)多樣化和均衡性特點(diǎn)。既保證肝臟獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)利于修復(fù)，又能使血糖維持在相對(duì)穩(wěn)定水平 。研究認(rèn)為，肝硬化合并糖尿病患者飲食原則是優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂、低糖、易消化的清淡飲食,合理的飲食能提高治療效果,促進(jìn)病情的恢復(fù)。嚴(yán)格控制食油、鹽(每天少于6克)和糖的攝入，對(duì)合并腹水的患者，應(yīng)嚴(yán)格限制水鈉攝入量，每天飲水量 限制在 1 000 ml 以內(nèi),鈉鹽不超過(guò) 2.0 g。胖人飲食控制要嚴(yán)格,堅(jiān)持2/4/8的原則，2兩肉，4兩主食，8兩蔬菜，有利于減重;瘦的人飲食控 制不宜過(guò)嚴(yán),最好3/6/9的原則，3兩肉，6兩主食，9兩蔬菜，否則易引起營(yíng)養(yǎng)不良。二、運(yùn)動(dòng)治療,每日進(jìn)行。每日運(yùn)動(dòng)是主要治療手段。運(yùn)動(dòng)必須在餐后半小時(shí)后進(jìn)行，必須每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)半小時(shí)。運(yùn)動(dòng)要達(dá)到中等強(qiáng)度,即運(yùn)動(dòng)時(shí)的脈率等于170減去年齡。例如70歲的糖尿病人,運(yùn)動(dòng)時(shí)的脈率就要達(dá)到每分鐘100次,才算達(dá)到最佳效果。運(yùn)動(dòng)方式可選擇慢跑、快走、游泳、打乒乓球等，因人而異。但對(duì)于有腹水、浮腫的病人，盡量減少運(yùn)動(dòng)。三、戒煙戒酒,對(duì)吸煙的糖尿病患者，必須把戒煙作為糖尿病并發(fā)癥防治的組成部分。吸咽能顯著加重胰島素抵抗,升高血糖,使血管內(nèi)皮功能失調(diào)，加速冠心病和 糖尿病腎病的發(fā)展。因此,對(duì)糖尿病患者而言,戒煙必須只爭(zhēng)朝夕。對(duì)于肝硬化的病人，應(yīng)該嚴(yán)格戒酒。另外，還要注意以下八項(xiàng)。一、胰島素治療,該出手時(shí)就出手，胰島素是人體 胰島B細(xì)胞分泌的一種激素，注射胰島素不會(huì)對(duì)胰島B細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用。相反，還會(huì)使細(xì)胞得到休息，從而改善B細(xì)胞分泌功能。因此,在需要胰島素治療時(shí)千萬(wàn)不能遲疑,要及時(shí)。否則高血糖引發(fā)的長(zhǎng)期危害無(wú)法彌補(bǔ)。二、口服藥治療盡量少用，對(duì)肝硬化合并糖尿病的患者,盡可能地不用糖皮質(zhì)激素與 含糖藥物，由于此類藥物如磺脲類、雙胍類等有一定的肝臟毒 性，故肝臟疾病患者不宜服用。如果肝硬化合并糖尿病患者，無(wú)法避免服用降糖類藥物時(shí),一定要密切監(jiān)測(cè)肝功能,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。三、隨意停藥風(fēng)險(xiǎn)大，糖尿病是終身性疾病,血糖控制好如果立即停藥,常使血糖又升高很多。糖尿病需終身治療,持之以恒。血糖正常了,可以適量減藥,然后根據(jù)血糖情況,不斷調(diào)整治療方案。但決不能隨意停藥, 否則會(huì)引起無(wú)可挽回的后果。四、不要緊跟廣告走，有些患者迷信廣告,也不聽(tīng)醫(yī)囑。廣告上宣傳 什么藥,就服什么藥,這是非常危險(xiǎn)的,常勞民傷 財(cái),毫無(wú)結(jié)果。因?yàn)閺V告宣傳的內(nèi)容可能摻假,也 可能不適應(yīng)你個(gè)人。建議從醫(yī)生那里獲得合理的治 療方案,并長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。五、中醫(yī)藥治療,客觀對(duì)待要理智，有些人認(rèn)為中藥副作用小,降糖作用明顯, 可完全替代西藥。我們不否定中藥有調(diào)理作用,且在糖尿病的并發(fā)癥防治中有一定的地位。但到目前 為止,還未發(fā)現(xiàn)哪一種中藥降糖作用比西藥降糖更強(qiáng)。目前市場(chǎng)上有的標(biāo)明純中藥制劑,確有一定的 降糖作用,實(shí)際上其中大多含有西藥降糖藥。所以不能盲目相信所謂中醫(yī)的降糖療效。六、保健品不能唱主角，—部分糖尿病病人迷戀市場(chǎng)上的保健品，認(rèn)為服用保健品可以不吃降糖藥，結(jié)果越服保健品血糖越高。這些人應(yīng)該認(rèn)真就醫(yī),堅(jiān)持治療。保健品不能代替藥品，因?yàn)楸＝∑肥鞘称?至多只能是輔助治療。七、預(yù)防糖尿病足，重視足部護(hù)理，每日自查雙足一次，選用寬松舒適的鞋襪,，避免足部受壓致血液循環(huán)不良，保持鞋內(nèi)清潔干燥，避免潮濕等各種原因所致的足部潰瘍。八、進(jìn)行回訪，穩(wěn)定病情，指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥治療，注意勞逸結(jié)合，規(guī)律作息時(shí)間。教會(huì)患者及家屬出院后自測(cè)血糖、胰島素注射方法、部位及注意事項(xiàng)，告知患 者和家屬低血糖的表現(xiàn)及處理方法。定期門診復(fù)查肝腎功及血糖,如有不適隨診。綜上，肝硬化合并糖尿病患者只有牢牢記住“三大紀(jì) 律,八項(xiàng)注意”，并認(rèn)真賦之于行動(dòng),才能在戰(zhàn)勝肝硬化合并糖尿病，預(yù)防并發(fā)癥的戰(zhàn)役中取得最終的勝利。專家提醒，積極保肝，合理控糖，你我同行。

一位姓劉的大叔做B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)出現(xiàn)了2cm大小的結(jié)節(jié)，心里很是惶恐、緊張，不斷的跑遍煙臺(tái)的各大醫(yī)院，咨詢內(nèi)科、詢問(wèn)外科，托關(guān)系、找朋友，做了B超、拍CT，還要做磁共振，甚至還要做PET-CT，最后在傳染病醫(yī)院咨詢我。經(jīng)我詳細(xì)了解，他擔(dān)心的是這個(gè)結(jié)節(jié)會(huì)不會(huì)是肝癌，會(huì)不是惡化，還能存活多長(zhǎng)時(shí)間。隨后，我便將有關(guān)肝內(nèi)結(jié)節(jié)的“內(nèi)幕”向他做了詳細(xì)的解釋。其實(shí)，在現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平下，發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)以后，我們不必緊張和擔(dān)心。因?yàn)橛卸喾N辦法來(lái)鑒別它，還有多種辦法來(lái)“消滅”它。我們?cè)卺t(yī)院內(nèi)做個(gè)統(tǒng)計(jì)，良性結(jié)節(jié)和普通結(jié)節(jié)占有相當(dāng)大的比例。常見(jiàn)的有肝硬化的結(jié)節(jié)、肝囊腫、肝膿腫、肝包蟲(chóng)病、肝囊蟲(chóng)病等，還有不均勻脂肪肝。惡性的結(jié)節(jié)包括原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝肉瘤、膽管癌、肝血管瘤、肝纖維瘤等。因此，肝內(nèi)結(jié)節(jié)（占位）不都是腫瘤，更不全是惡性腫瘤！所以不用一看到肝臟結(jié)節(jié)或者占位就“談虎色變”。下面咱就一起了解肝內(nèi)結(jié)節(jié)的常見(jiàn)疾病和彼此差別。肝血管瘤由充滿血液、擴(kuò)張的血竇組成，是一種常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤。病人無(wú)癥狀或癥狀輕微，病程長(zhǎng)、生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后良好。B超、CT檢查可以明確診斷。對(duì)表現(xiàn)不典型的肝血管瘤，可考慮采用肝臟超聲造影檢查，診斷準(zhǔn)確性達(dá)94%。一旦發(fā)現(xiàn)肝血管瘤不必恐慌害怕，＜５cm不用治療，每3～6個(gè)月檢查監(jiān)測(cè)；＞５cm伴有癥狀，需要治療，一個(gè)針眼、一根導(dǎo)管即可解決問(wèn)題。肝硬化結(jié)節(jié)更常見(jiàn)，大小與其病因和病理分型相關(guān)。我國(guó)大多數(shù)為乙肝肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲(chóng)性肝硬化。有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。小結(jié)節(jié)型肝硬化結(jié)節(jié)大小比較一致，而大結(jié)節(jié)型肝硬化結(jié)節(jié)大小不等，大的可達(dá)3cm。肝硬化結(jié)節(jié)沒(méi)有肝癌的血管改變，CT平掃、強(qiáng)化影像與肝癌有較大差別，不均質(zhì)脂肪肝也可表現(xiàn)低密度占位或結(jié)節(jié)，B超、CT檢查可以明確診斷，如果仍然對(duì)檢查結(jié)果有疑問(wèn)，可使用肝穿活檢“一錘定音”。肝腺瘤常無(wú)肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的肝癌不易鑒別，對(duì)鑒別較有意義的檢查是99鍀核素掃描。肝包蟲(chóng)一般表現(xiàn)為肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬和結(jié)節(jié)感、晚期表現(xiàn)可極似肝癌。但本病一般病程較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲(chóng)皮內(nèi)試驗(yàn)為特異性試驗(yàn)，B超、CT檢查可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊，有時(shí)可見(jiàn)囊壁鈣化的頭結(jié)。若病人發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病變直徑≥2cm，或者單項(xiàng)血清AFP增高，應(yīng)該進(jìn)一步檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物，比如AFP異質(zhì)體、PIVCA、GP73，GPC3、OPN。磁共振組織分辨率高，可以提供有價(jià)值的補(bǔ)充信息，有助于明確診斷；B超或CT引導(dǎo)下對(duì)可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行精確定位穿刺，進(jìn)行病理學(xué)檢查，這是肝癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；選擇性肝動(dòng)脈造影可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時(shí)可進(jìn)行化療和碘油栓塞等治療。這項(xiàng)技術(shù)既可以診斷又可以治療，同步實(shí)施，可用于其他檢查后仍未能確診的患者，起到“仲裁”作用。退一步講，如果發(fā)現(xiàn)了是小肝癌或者微小肝癌，我們?cè)撛趺崔k呢？臨床上，直徑小于3厘米的肝癌稱為小肝癌，其中直徑1cm的小肝癌被稱為微小肝癌。我們現(xiàn)在也有積極的辦法進(jìn)行治療。如果剛發(fā)現(xiàn)的時(shí)候就穿刺活檢，進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，不僅患者少受罪，愈后也大不一樣。肝癌的治療強(qiáng)調(diào)一個(gè)“早”字，因此一旦發(fā)現(xiàn)肝臟部位有小結(jié)節(jié)，要進(jìn)一步明確診斷，排除肝癌的可能性。 當(dāng)然，不是說(shuō)肝臟一發(fā)現(xiàn)有小結(jié)節(jié)就要手術(shù)，事實(shí)上，對(duì)于大多數(shù)人而言，肝臟發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)都是良性的，不用太過(guò)擔(dān)心。但是，高危人群要警惕。所謂高危人群，包括三類人群。首先是有肝炎、肝硬化且甲胎蛋白持續(xù)升高的人，如果肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)，發(fā)生微小肝癌的幾率非常高。第二類高危人群是甲胎蛋白持續(xù)升高，盡管CT、核磁共振等檢查未發(fā)現(xiàn)異常，但患者出現(xiàn)了消瘦、轉(zhuǎn)氨酶升高等異常情況，臨床醫(yī)生高度懷疑微小肝癌的可能性，此時(shí)通過(guò)碘油CT可確診。最后一類高危人群是，肝癌術(shù)后或局部消融治療后的患者，如果甲胎蛋白不能下降到正常值或者降到正常后又上升的人，很可能微小肝癌已經(jīng)在肝臟其他區(qū)域復(fù)發(fā)了，同樣需要高度警惕。也就是說(shuō)發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，同時(shí)又伴有AFP升高，你才可能需要治療，并且是早期治療。要知道，早期治療效果是好的。發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)后，首先，要保持良好的心態(tài)，懷著樂(lè)觀豁達(dá)的心態(tài)，提高身體免疫力，是預(yù)防癌癥的好辦法。其次，養(yǎng)成良好的生活方式同樣重要。有乙肝、丙肝的人群，要嚴(yán)格戒酒。最后，但也是最重要的是定期檢查。定期觀察肝功能、血清甲胎蛋白(AFP)和進(jìn)行B超檢查等。對(duì)于超過(guò)40歲的男性或超過(guò)50歲女性，具有乙型和/或丙型肝炎病毒感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次以上指標(biāo)的檢查。而前述三類高危人群，最好3個(gè)月檢查一次?？梢哉f(shuō)，“發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)不可怕，就怕你不查”，因此隨訪是關(guān)鍵。

乙肝患者如何避免進(jìn)展到肝硬化、肝癌？ 乙肝病毒慢性感染者可以根據(jù)有沒(méi)有炎癥活動(dòng)分為兩類；一是沒(méi)有肝炎活動(dòng)的乙肝病毒攜帶者，另一類則是慢性肝炎患者。 肝臟炎癥所引起的肝細(xì)胞損傷和損傷后修復(fù)，是導(dǎo)致肝臟纖維化，繼而發(fā)生肝硬化和肝癌的始動(dòng)環(huán)節(jié)。因此及早發(fā)現(xiàn)肝臟炎癥，并積極治療，是延緩甚至避免肝硬化、肝癌發(fā)生的關(guān)鍵。 為了早期發(fā)現(xiàn)肝炎發(fā)作，乙肝病毒攜帶者應(yīng)該定期檢查肝功能、HBV DNA。為篩查肝癌，還應(yīng)檢查肝臟超聲和甲胎蛋白。 由于肝癌的發(fā)生率在中年后增高，因此以30歲為界，低齡的乙肝病毒攜帶者（＜30歲）每年檢查一次；而高齡者（≥30歲）每半年檢查一次。 即使肝功能始終正常，也會(huì)有少數(shù)患者存在輕微肝臟炎癥。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)這類患者，建議對(duì)30歲以上的全部HBV DNA陽(yáng)性患者進(jìn)行肝穿病理檢查或肝臟瞬時(shí)彈性測(cè)定（又稱肝硬度掃描，F(xiàn)ibroscan）。 一旦發(fā)現(xiàn)HBV DNA陽(yáng)性患者有明確的肝炎或較嚴(yán)重的肝纖維化，就應(yīng)該立即啟動(dòng)抗病毒治療。只有這樣才能最大限度地避免乙肝患者進(jìn)展到肝硬化、肝癌。