遼寧省精神衛(wèi)生中心

精神科醫(yī)生在給患者的建議中，常會有一條：聯(lián)合心理治療/咨詢（本文心理咨詢與心理治療同義，不作區(qū)分）。 什么樣的患者需要聯(lián)合心理治療以及如何選擇合適的心理治療呢？在短短的門診時間里往往講不清楚，因此專門寫一寫我的想法和建議（限于我個人的學(xué)習(xí)經(jīng)歷和經(jīng)驗，僅供參考）。 心理治療相對于藥物治療的優(yōu)勢在于：沒有藥物治療可能帶來的副作用；主要的劣勢在于：價格昂貴以及不容易獲得。 對于首次發(fā)作的抑郁癥、癥狀相對較輕、對日常生活工作沒有影響或影響很小、或?qū)λ幬镏委煹钟|的患者，可以首先選擇心理治療。 對于抑郁癥狀和社會心理因素相關(guān)的患者（例如抑郁癥狀的波動受到與男朋友關(guān)系的嚴重影響；處在持續(xù)的應(yīng)激或壓力之下比如讀博士期間等等），在藥物治療的同時，建議聯(lián)合心理治療，單用藥物治療效果往往不滿意。 重度抑郁癥或病情還處在不穩(wěn)定的狀態(tài)則建議首選藥物治療，病情穩(wěn)定后開始聯(lián)合心理治療。 如何選擇心理治療？ 大多數(shù)心理治療都有所幫助，只要有能提供支持、接納、不評判的一個治療態(tài)度的咨詢師（如果家人朋友持有這樣的態(tài)度同樣能夠起到作用）。 如果選擇心理治療作為單一的治療方式，認知行為治療（CBT）是首選。對于輕中度的抑郁癥，認知行為治療的療效與藥物治療相當。治療的強度至少一周一次，連續(xù)治療12~16周。其次是人際心理治療（IPT）,治療強度同CBT，療效與CBT、藥物治療相似，也是一線推薦。其他的選擇包括正念治療、精神動力學(xué)治療、人本存在主義治療、系統(tǒng)式治療、敘事治療、家庭治療、團體治療等等，根據(jù)個人的喜好及資源的可獲得性來選擇。（參考：《中國抑郁障礙防治指南第二版》） 如何找到合適的咨詢師？ 可以在看精神科門診的時候問一下醫(yī)生是否有相關(guān)的資源推薦，有的醫(yī)生自己也做心理咨詢，有活躍的咨詢師圈子，可以轉(zhuǎn)介給他認為合適的咨詢師；目前有許多不錯的平臺，可以找到合適的咨詢師。在選擇咨詢師時，最好仔細讀一讀咨詢師的履歷，關(guān)注咨詢師的受訓(xùn)背景以及擅長接待哪些來訪者，是否有接待抑郁癥患者的經(jīng)驗；同時，如果正在服用抗抑郁藥物治療，也需要了解咨詢師對待藥物治療的態(tài)度，盡管不同流派對抑郁癥病因的理解不同，但如果排斥藥物治療或直接建議停藥的則需要慎重。 （一般價位在400-800元/次的基本可以滿足治療需求了，超過這個價位的一般人承受不了，對于大多數(shù)患者來說也沒有必要。非醫(yī)院環(huán)境提供的心理治療目前都是自費的，一個階段的治療以16次計，大約需要：六千至一萬左右。） 許多醫(yī)院有心理治療門診可以提供心理治療服務(wù)，可以走醫(yī)保，價格也相對便宜許多，但在需求遠遠超過供給的情況下，通常非常難約上號；一些醫(yī)院提供免費或低價心理治療，可以通過醫(yī)院相關(guān)渠道（如網(wǎng)站、微信公眾號等）了解；一些專門給抑郁癥患者提供支持的公益組織也有提供心理咨詢服務(wù)，包括一對一治療或者是團體治療。 如果是在高校的話，基本都有心理咨詢中心，可以提供免費的心理咨詢，對學(xué)生群體來說是一個比較容易獲得的資源。 在尋找心理咨詢師/治療師的過程中，需要避免哪些坑呢？北大六院錢英醫(yī)生的文章：心理求助實戰(zhàn)指導(dǎo)及常見陷阱識別 一文中提供了非常詳細的求助指導(dǎo)，大家可以參閱。 如果經(jīng)過一個階段的單一心理治療（12-16次，每周至少一次，持續(xù)3~4個月），抑郁癥狀緩解不明顯，那么最好的選擇不是換一個治療流派，而是開始藥物治療。

1. 為家人的精神問題而責(zé)怪自己是很自然的事情，但這樣既不理性也沒有幫助。 2. 嚴重的精神障礙有多種原因。家庭壓力，如果有的話，通常只是很小的一個因素。更常見的情況是，家庭壓力來自個人的精神問題，而不是起因。 3.無理性地感到內(nèi)疚不僅傷害了家庭，也降低了家庭成員看清事情，并為所愛的人提供支持的能力。 4. 如果家庭成員有精神問題，只是輕微和短暫的，它可能對家庭幾乎沒有負面影響，甚至可能會加強家庭紐帶聯(lián)系，因為每個人都齊心協(xié)力。 5. 相反，嚴重而持久的精神問題會造成嚴重和持續(xù)的家庭壓力和沖突，并可能對所有親密家庭成員的生活產(chǎn)生深遠和持續(xù)的影響。 6. 家庭如何處理一個人的精神問題通常會影響病人處理疾病的能力。他如何處理自己的問題反過來也會影響家人如何處理他的問題。 7. 有一個患有嚴重慢性精神疾病或成癮癥的家庭成員，可能是任何家庭所能面對的最具挑戰(zhàn)性的壓力之一，就像處理慢性疾病和嚴重的經(jīng)濟問題一樣困難。一些家庭走得更近，有些崩潰了，只有少數(shù)保持不變。 8. 家庭應(yīng)對不僅取決于家庭成員的力量和適應(yīng)能力，還取決于他們共同努力和相互支持的情況。家庭療法可能有助于改善家庭應(yīng)對能力。 9. 不要覺得你必須隱藏家庭的精神問題。社會上的恥辱感、污名化正在迅速減少，越來越多的人開始意識到，擁有一個患有精神疾病的親人并不可恥。 10. 盡早尋求幫助將大大減輕癥狀、問題行為、功能障礙、風(fēng)險、負擔和并發(fā)癥的嚴重程度。 11. 盡可能多地了解診斷的所有知識、治療選擇、醫(yī)療保險覆蓋面、殘疾、如何獲得心理健康和醫(yī)療系統(tǒng)支持以及如何獲得社會服務(wù)。永遠不要羞于問問題，并期待臨床醫(yī)生提供明確的、有說服力的常識性答案?；ヂ?lián)網(wǎng)是一個很好的信息來源，但不要相信看到的所有內(nèi)容。 12. 與臨床醫(yī)生的家庭會議是至關(guān)重要的，因為他們可以傳達給臨床醫(yī)生一些信息，臨床醫(yī)生也可以傳達給病人信息。 13. 坦率誠實；敞開心胸去學(xué)習(xí)新的方式去理解和聯(lián)系你所愛的人；并發(fā)展新的家庭應(yīng)對技能。 14. 我們的社會過度對待那些患有輕微疾病的憂慮者，卻殘酷地忽視了那些患有嚴重精神疾病的人。對于那些會自行好轉(zhuǎn)的問題，警惕過多的治療(尤其是藥物治療)；對于那些缺乏立即和徹底關(guān)注就會變得更糟的人來說，社會支持相對太少了。 15. 如果你的家人只有輕微的、短暫的和/或可預(yù)期的悲傷、焦慮或壓力癥狀，精神科藥物不是一個好的首選。并非每一個問題都需要藥物，大多數(shù)問題都會自行解決。特別是針對孩子們，在快速而粗心的評估之后，他們正在被過度用藥。在接受精神病治療之前，要保持懷疑的態(tài)度，多問問題。 16. 仔細閱讀我之前寫的“給患者的建議”，以便更多地了解心理治療的作用以及藥物在精神疾病治療中的使用和濫用。 17. 要知道，有許多不同形式的精神病治療，但沒有一種是萬能的。 18. 許多治療方法都有強有力的證據(jù)支持，有些則沒有。只要有可能，首選循證治療。 19. 精神病治療與其他醫(yī)學(xué)治療一樣有效(但同樣無效)。樂觀地相信他們會有所幫助，但不要期望出現(xiàn)奇跡。那些好得令人難以置信的神奇效果，最后都被證明是假的。 20. 治療結(jié)果變化很大，無法準確預(yù)測。大多數(shù)人至少會從精神病治療中獲得部分收益。有些人可以完全康復(fù)，少數(shù)完全沒有回應(yīng)，不幸的是，其中一些受到了傷害。 21. 如果你的家人允許你參與關(guān)于最佳治療選擇的討論，事情往往會變得更好。在可行的方案中選擇一個具體的治療方案取決于個人、問題的性質(zhì)、疾病嚴重程度、個人偏好、臨床醫(yī)生的培訓(xùn)、可用性以及之前一系列系統(tǒng)性試驗的結(jié)果，目的是了解哪種方法最有效。 22. “不接受治療”有時可能是治療的選擇，特別是如果你的家庭成員正在經(jīng)歷正常的，可預(yù)期的日常生活問題，或者對先前的治療試驗沒有反應(yīng)或反應(yīng)不良的話。 23. 對于輕微的癥狀，觀察等待，時間的治愈力量、減輕壓力、家庭的支持可能就足夠了。 24. 相反，嚴重/持續(xù)的癥狀需要立即注意。你等待的時間越長，他們可能越難以治療，并且治療反應(yīng)也就越慢，越不完整。 25. 良好的臨床醫(yī)生/患者匹配對良好的結(jié)果至關(guān)重要。如果可能的話，讓你的家人在了解幾個不同的臨床醫(yī)生之后，再選擇他和家人最舒適的一位。 26. 嘗試尋找非侵入性的方法，以促進對任何有效治療計劃的依從性。停止/不規(guī)律地服用必要的藥物是復(fù)發(fā)的最大原因，停止服用所需藥物的風(fēng)險很大——如果停藥后完全復(fù)發(fā)，那么以后重新服用可能不再有效，甚至根本不起作用。 27. 學(xué)會發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的早期癥狀，并及時幫助親人獲得幫助，避免復(fù)發(fā)。 28. 有以下原因時人們傾向于停藥：任何副作用、已經(jīng)感覺很好了、使用酒精或藥物、健忘和/或否認疾病。找出原因及時糾正，幫助病人在必要的時間內(nèi)保持有效的劑量。 29. 可悲的是，嚴重精神疾病患者的壽命比一般人短15至20年。原因是大量吸煙(因為吸煙可以減輕癥狀和藥物副作用)、藥物副作用導(dǎo)致的肥胖/糖尿病、不良的飲食習(xí)慣、缺乏鍛煉的機會、難以獲得衛(wèi)生保健和自殺。無可否認，要改變所有這些強大的健康風(fēng)險因素是很困難的，但要時刻保持警惕，特別是需要良好的醫(yī)療隨訪。 30. 過于嚴格的醫(yī)療隱私法阻止心理健康醫(yī)生向家屬提供信息，除非得到患者的許可或在極端緊急情況下。一旦你的孩子到了18歲的年紀，這些規(guī)定就會生效，你可能就不會知道發(fā)生了什么，不能提供支持以及參與治療的決定。 31. 這些保密性限制往往會在照顧嚴重精神疾病的親人時造成潛在的悲劇。即使你有重要的信息和重要的支持要提供，在精神疾病和醫(yī)療危機期間，你也可能被排除在圈子之外。 32. 不要因為臨床醫(yī)生隱瞞信息而生氣——他們只是在遵循一條“愚蠢”的法律。但是一定要堅持和他們保持聯(lián)系，并為他們提供所有可能的信息。法律可能會迫使他們保持沉默，但你不必對他們保持沉默。他們從你身上學(xué)到的越多，治療的決定就會越好。 33. 在急性發(fā)作過程中，患者有時會對他們的精神疾病、治療需求和家庭參與的價值失去洞察力。一旦恢復(fù)了洞察力和判斷力，對于處理機密性問題非常有用，可以避免家庭沖突，并在將來迫切需要時促進及時的治療。 34. 為緊急情況做準備的時間是在它們發(fā)生之前。了解您所在地區(qū)的所有可用資源，以及如何最好、最迅速地獲得它們。 35. 自殺的風(fēng)險可能是你最害怕的?；加袊乐鼐窦膊〉娜俗詺⒙蚀蟠筇岣?，但在整個生命過程中，自殺率仍然只有10%至15%左右，而且在任何特定時刻都非常低。 36. 預(yù)測自殺就像大海撈針。預(yù)測一群人一生中自殺的風(fēng)險升高是很容易的，但不可能預(yù)測這群人中誰會自殺，何時自殺。危險因素包括精神障礙的存在、以前的嘗試、自殺家族史、企圖或完成自殺的朋友、持續(xù)的自殺念頭和計劃、致死手段、沖動、物質(zhì)使用和絕望。 37. 你可以隨意詢問自殺的感覺，并鼓勵親人討論其性質(zhì)、原因、線索、過去的行為、首選的方式和未來的計劃。 38. 盡可能消除潛在的自殺手段，尤其是槍支和藥物。 39. 鼓勵/堅持自殺的人得到幫助。盡早預(yù)約并促進出診對啟動治療和降低風(fēng)險大有幫助。盡一切可能協(xié)助密切隨訪。 40. 每一個有自殺傾向的人在活著的時候，對自殺至少都有些矛盾。人們常常會尋找外在的或顯性或隱性的信息來判斷生活是否值得過下去。明確一點，他活著對你來說很重要；他的死比他的生要沉重得多；期待著事情在未來變得更好。 41. 歸根結(jié)底，自殺是個人的決定，任何家庭都不能承擔預(yù)防的責(zé)任。對于一個成功的自殺，最恰當?shù)姆磻?yīng)是想念那個人，為失去他而悲傷，但不要責(zé)怪自己。重新審視自己是不可避免的，但不會有什么效果。其次懷疑其他家庭成員常常導(dǎo)致家庭破裂。 42. 照顧患有嚴重精神疾病的家庭成員可能會讓人在情感上和身體上筋疲力盡，尤其是在事情進展不順、有家庭沖突或年齡增長的情況下。我們需要得到盡可能多的幫助：如果有類似經(jīng)歷的家庭，可能提供很大的幫助；有時可能需要家庭治療；社會支持和休息可以幫助你避免壓力和疲憊。 43. 記住，談?wù)摷膊《皇怯H人。其他家庭成員與患有精神疾病或成癮的患者之間的人際沖突（有時是嚴重且持續(xù)的，有時是短暫的），幾乎是不可避免的。要有耐心，有韌性，保持寬容。 44. 很少需要法院下達的強制住院或門診治療，但有時在緊急情況下至關(guān)重要。它可以促進長期穩(wěn)定，避免嚴重精神疾病患者因為沒有得到適當?shù)木裰委熀蜕鐣?wù)而遭受監(jiān)禁或無家可歸。 45. 最危險的情況發(fā)生在你有精神疾病的家庭成員拒絕治療，使用毒品，并有暴力行為史的時候。 46. 有時一個家庭不可能幫助一個明顯不能照顧自己的家庭成員。法院可以指定訴訟監(jiān)護人承擔監(jiān)護責(zé)任、生活安排和財務(wù)狀況。 47. 在罕見和極端的情況下，強烈的敵意和/或人身威脅可能會使你至少暫時無法繼續(xù)與精神疾病患者或有藥物濫用問題的家人聯(lián)系。此時需要優(yōu)先考慮的可能是保護家庭的其他成員。 48. 知道你的極限。盡你最大的努力——但不要超過你所能做到的。愛可以提供幫助，但它本身不能解決所有的問題。改變你能改變的，但要接受生活中有些事情是你無法改變的。 49. 缺乏幫助精神疾病患者的資源是可怕的。要大聲呼吁更好的醫(yī)療保健，精神病患者之所以被嚴重忽視，恰恰是因為他們的聲音一直如此沉默。 50.永遠不要放棄希望。我見證了數(shù)百次奇跡般的復(fù)蘇，它常常發(fā)生在黎明前最黑暗的時候。

精神分裂癥患者服用抗精神病藥后, 性功能障礙的發(fā)生率在 25%～ 60%，他們往往在精神癥狀消失后有生育計劃，但同時又擔心會不會影響生育能力或者對寶寶會不會帶來不利的影響。 精子異常是指，精子量的多少，質(zhì)的異常、畸形等，精子數(shù)量的減少或精子的質(zhì)量改變甚至畸形都可以導(dǎo)致受孕困難甚至不孕，精子的異常受很多因素的影響，如物理化學(xué)，環(huán)境污染等等。那么，抗精神病藥物會不會影響精子的數(shù)量和質(zhì)量呢？國內(nèi)的研究認為長期服用第一代也就是典型抗精神病藥物氯丙嗪對精子的形態(tài)有一定的影響，精子的畸形率高達68%，遠遠高于正常人群的30%的畸形率。但是國內(nèi)的另一項人精子離體實驗，結(jié)果是第二代非典型抗精神病藥物氯氮平對精子染色體無損傷作用。目前比較一致的理論是抗精神病藥物會導(dǎo)致男 性 高 催 乳 素 血癥， 高催乳素血癥會降低睪酮濃度,抑制性激素的分泌 。從而導(dǎo)致性欲缺失 、勃起障礙 、射精障礙 、精子數(shù)量減少、男性乳房女性化 等等，從而影響生育功能。 因此，我建議有生育計劃的精神分裂癥男性患友，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，盡量避開能導(dǎo)致高泌乳素血癥的第一代抗精神病藥物，權(quán)衡利弊來確定相對合理的維持治療方案。