常熟市第三人民醫(yī)院

這是我的一個(gè)住院患者，ICD診斷為精神分裂癥，病程22年，曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)真性、假性幻聽(tīng)，關(guān)系妄想，被害妄想，強(qiáng)制性思維等典型的精神病性癥狀。本次住院之前有過(guò)5次住院治療，先后曾接受過(guò)4種抗精神病藥物、2種抗抑郁藥物、1種心境穩(wěn)定劑治療。目前住院予“1種抗精神病藥物、1種心境穩(wěn)定劑”聯(lián)合治療，本次住院期間接受了病程中首次改良電休克治療。經(jīng)治病情好轉(zhuǎn)，幻聽(tīng)消失，自知力部分恢復(fù)，經(jīng)過(guò)一次評(píng)估訪談后，我嘗試與他進(jìn)行更深入的交流。在這次訪談中，我們回顧了患者起病時(shí)的情況：在某重點(diǎn)中學(xué)讀高二時(shí)，因分班那天遲到而被分到了文科班，本來(lái)患者想選物理+生物。分班后患者起初成績(jī)不錯(cuò)，但后來(lái)由于學(xué)習(xí)壓力變大，加上喜歡上同班的一個(gè)女生A（可以想象的是，當(dāng)時(shí)患者是無(wú)法對(duì)A表達(dá)出自己的愛(ài)意的）。后來(lái)看見(jiàn)A與同桌女生談?wù)摃r(shí)會(huì)覺(jué)得是在談?wù)撟约?，最后越?lái)越嚴(yán)重。然后有了以下的對(duì)話：患者：我上高三時(shí)開(kāi)始發(fā)病，當(dāng)時(shí)就有幻聽(tīng)，聽(tīng)見(jiàn)他們說(shuō)我不好。醫(yī)生：是耳朵里聽(tīng)見(jiàn)的，還是像現(xiàn)在一樣是心里感應(yīng)到的？患者：耳朵里聽(tīng)見(jiàn)的。醫(yī)生：你會(huì)去想怎么會(huì)出現(xiàn)幻聽(tīng)嗎？患者：我問(wèn)別人，但是沒(méi)有人給我答案，讓我吃藥，吃了藥就好一點(diǎn)。我一直以為有人跟我心靈感應(yīng)，來(lái)給我傳遞一些信息。你說(shuō)有心靈感應(yīng)這回事嗎？醫(yī)生：我覺(jué)得是沒(méi)有心靈感應(yīng)的。而幻聽(tīng)其實(shí)是你潛意識(shí)的內(nèi)容。患者：潛意識(shí)是什么？醫(yī)生：（解釋了意識(shí)、前意識(shí)、潛意識(shí)的概念）。你說(shuō)你的幻聽(tīng)內(nèi)容時(shí)聽(tīng)見(jiàn)別人說(shuō)你壞話。所以我推斷你出現(xiàn)幻聽(tīng)時(shí)，應(yīng)該是當(dāng)時(shí)你有了對(duì)自己的不好的評(píng)價(jià)，讓你不能接受，這些想法便被壓抑到了潛意識(shí)，但是由于你這個(gè)疾?。ň穹至寻Y），你的潛意識(shí)內(nèi)容又以幻聽(tīng)的形式出現(xiàn)到了你的意識(shí)中。患者：嗯，這個(gè)我深有體會(huì)。有一次我去吃面，走的時(shí)候忘了給錢(qián)，但后來(lái)又去給了。我就聽(tīng)見(jiàn)幻聽(tīng)說(shuō)“你怎么吃了面不給錢(qián)？”但是我最后還是回去把錢(qián)給了。醫(yī)生：所以你理解為什么會(huì)產(chǎn)生幻聽(tīng)了嗎？患者：嗯，我以前還有幻視是怎么回事呢？醫(yī)生：幻視我們下次再討論?；颊撸亨?，我先把這個(gè)理一下。首先我們來(lái)了解一下幻覺(jué)的動(dòng)力學(xué)意義：幻覺(jué) 精神病性的人會(huì)看到或者聽(tīng)到一些念頭，這些念頭不僅僅不真實(shí)，而且象征著那些他們?cè)趪L試不去思考的東西——愿望、意見(jiàn)、想象或批評(píng)。而且他們無(wú)法辨識(shí)出他們所看到的的或聽(tīng)到的其實(shí)是他們自己的想法，因?yàn)樗麄冊(cè)诂F(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)、現(xiàn)實(shí)辨別、抽象化、以及觸及過(guò)程的包容度（Kernberg,1975;Holt,2002）方面的自我功能是不起作用的。如果他們的自我功能是可以運(yùn)作的，而他們也不是精神病性患者，那么我們將使用“錯(cuò)覺(jué)”或“白日夢(mèng)”等詞語(yǔ)來(lái)描述他們的感知（視覺(jué)的、聽(tīng)覺(jué)的）、感覺(jué)（味覺(jué)的、嗅覺(jué)的、觸覺(jué)的）、思維（命令、濃縮幻想）、自責(zé)痛苦（批評(píng)）以及記憶（聽(tīng)覺(jué)的、視覺(jué)的）。這里所討論的幻覺(jué)（幻聽(tīng)）我理解成一種防御機(jī)制，而不是一個(gè)精神病性癥狀。我截取了一些對(duì)話內(nèi)容，來(lái)討論一下幻覺(jué)對(duì)于該患者的意義。之所以說(shuō)是對(duì)于該患者，是因?yàn)閯?dòng)力學(xué)治療不像藥物或物理治療，只需要符合適應(yīng)癥，排除禁忌癥就可以使用了。動(dòng)力學(xué)治療更個(gè)體化，更有藝術(shù)性，治療的過(guò)程就像是在幫助患者描繪出他的人生軌跡，為他勾勒出一些他曾經(jīng)忽略的細(xì)節(jié)。當(dāng)患者因?yàn)槌悦鏇](méi)付錢(qián)而受到超我的譴責(zé)，并且無(wú)法承受時(shí)，他會(huì)把這些想法壓抑到潛意識(shí)，但似乎壓抑的防御機(jī)制在他身上沒(méi)有起到很好的作用。即使糾正了之前錯(cuò)誤的行為（之后付了錢(qián)），仍然不能逃過(guò)超我的譴責(zé)（因?yàn)橐呀?jīng)犯了錯(cuò)誤了），這些譴責(zé)就通過(guò)幻覺(jué)侵入到意識(shí)之中。當(dāng)我對(duì)患者做完以上的解釋后，患者表現(xiàn)出了對(duì)我的說(shuō)法的興趣，并表示想要了解更多，這表明這次訪談起到了一定的作用，雖然沒(méi)有很深入的探討，但這應(yīng)該會(huì)為以后進(jìn)一步的治療打下一定基礎(chǔ)。這次訪談中，也有其他內(nèi)容需要討論，如過(guò)強(qiáng)的超我，還有訪談最后患者暴露的“幻視”，由于時(shí)間有限而沒(méi)能討論；對(duì)于該患者，情感路線也可能成為治療的一條線索，妄想和強(qiáng)制性思維也是有必要做解釋的，這有待在以后的治療中進(jìn)一步討論。給我的啟發(fā)是：一些自我功能受損不嚴(yán)重或者恢復(fù)較好，或者說(shuō)自知力存在或部分恢復(fù)的精神分裂癥病人，是否可以使用動(dòng)力學(xué)的治療方法來(lái)促進(jìn)疾病的康復(fù)，這也許是我以后的工作方向。

什么是臨床抑郁癥？ 臨床抑郁癥，或抑郁障礙，是一種嚴(yán)格定義的醫(yī)學(xué)障礙，醫(yī)生使用診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)識(shí)別病人。基本的特征如下：心情悲傷（有時(shí)易激惹或焦慮心境）。個(gè)人和工作角色的功能受損。不能享受生活，包括曾能帶來(lái)歡樂(lè)的事情，如喜愛(ài)的運(yùn)動(dòng)、與朋友相處、性關(guān)系。其它癥狀包括疲乏、不寧、緊張或焦慮、身體不同部位的疼痛、不能入睡或常醒或白天嗜睡、沒(méi)有食欲或過(guò)度進(jìn)食、常伴體重減輕或增加、對(duì)性喪失興趣或難以達(dá)到性高潮、對(duì)自己印象差（罪感或無(wú)價(jià)值感）、注意力困難、無(wú)望感、輕生或自殺。 什么不是抑郁癥？ 臨床抑郁癥或抑郁障礙，不是我們?cè)诜N種生活環(huán)境下體驗(yàn)到正常的、常見(jiàn)短暫的悲傷感受。雖然抑郁癥病人的發(fā)病有時(shí)也可追朔近期的創(chuàng)傷性生活事件，但是臨床抑郁癥決不是簡(jiǎn)單的生活事件所致的悲傷。 臨床抑郁癥不是弱點(diǎn)缺陷，任何人都可患抑郁癥，包括那些生活完滿的人。病人需要的是要多于他們自己克服抑郁障礙的意志力。他們需要合格的衛(wèi)生工作者的幫助。 抑郁障礙不是老年人的專利；抑郁障礙可出現(xiàn)老年人之中，并與其他年齡段的人們一樣有效地得以治療。 抑郁障礙常見(jiàn)度？ 抑郁障礙是一種常見(jiàn)的疾病。世界上每5-6人就有一位已患、正患或?qū)⒒家钟舭Y。任何時(shí)間、任何地點(diǎn)，每20人就有1位患臨床抑郁癥，女性患抑郁障礙的可能性比男性高二倍。但是，藥物和酒精濫用更多見(jiàn)于男性，可能掩蓋了抑郁障礙。 導(dǎo)致臨床抑郁癥的原因是什么？ 與其他醫(yī)學(xué)疾病一樣（如高血壓或潰瘍），有數(shù)個(gè)因素參與抑郁障礙的發(fā)病。包括軀體化學(xué)不平衡性、遺傳或家族傾向性，有時(shí)伴有應(yīng)激性生活事件如失去愛(ài)人或離婚。然而，重要的是要記住，對(duì)生活事件的短暫的悲傷反應(yīng)不是臨床抑郁癥， 抑郁發(fā)作可以起始于生活一帆風(fēng)順的情況下。 抑郁障礙不是由于過(guò)度工作而虛弱的結(jié)果。通常是抑郁癥使病人難以繼續(xù)有效地工作。 假如當(dāng)自己患抑郁障礙或你所認(rèn)識(shí)的人患抑郁障礙你應(yīng)做什么？ 假如你認(rèn)為你的親友可能患有抑郁障礙，你（或他們）應(yīng)和你們醫(yī)師聯(lián)系。你的家庭醫(yī)師的幫助決定你是否患有抑郁障礙，并能為你提供有效的治療。當(dāng)臨床抑郁癥相當(dāng)嚴(yán)重時(shí)，醫(yī)生常給予抗抑郁藥治療?？挂钟魟┦鞘裁此幬?？ 抗抑郁劑是醫(yī)師處方的藥物，來(lái)減輕臨床抑郁癥的癥狀，它們不同于鎮(zhèn)靜劑和催眠藥，這些鎮(zhèn)靜、催眠藥不能治療臨床抑郁。 抗抑郁劑不產(chǎn)生依賴，病人不會(huì)對(duì)抗抑郁劑成癮，當(dāng)醫(yī)生和病人決定終止治療時(shí)，能容易（但要緩慢）撤藥。 象其他任何藥物一樣，抗抑郁劑可能產(chǎn)生一些副反應(yīng)，不同抗抑劑，副反應(yīng)不同，副反應(yīng)也因人而異，但是，通常不會(huì)對(duì)病人的健康構(gòu)成嚴(yán)重的問(wèn)題。醫(yī)生在給予藥物治療之前告知病人這些副作用。 治療 任何抗抑郁劑治療的前在2-3周不會(huì)產(chǎn)生療效。因此在這期間需要耐心，假如你在一月內(nèi)未覺(jué)好轉(zhuǎn)，醫(yī)生可增加你服藥物的劑量，增加其他藥物，或換用其他藥物。 當(dāng)明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，重要的是維持服藥，否則，有反復(fù)的危險(xiǎn)，醫(yī)師將告誡病人何時(shí)停用藥物。 有其它的治療嗎？ 對(duì)重性抑郁發(fā)作而言，藥物通常是最快的好轉(zhuǎn)方式，特別是當(dāng)抑郁癥輕微時(shí)，與你的醫(yī)師交談，是有益的，并且將加速康復(fù)過(guò)程。 你能幫助患有抑郁障礙的人做些什么？ 家庭和朋友可以用以下方式幫助有抑郁障礙患者： 首先，確信病人看醫(yī)生，并幫助他/她遵從醫(yī)生處方治療。 提供支持和鼓勵(lì)，病人可能在治療的頭幾周感到失望，因?yàn)榘Y狀的消失要花一段時(shí)間。在病人真正感到好轉(zhuǎn)之前，你可能見(jiàn)到一些微小的癥狀改善。你要指出這些改善以能鼓勵(lì)他/她。 假如個(gè)人接近好轉(zhuǎn)，努力讓他/她參與短暫的、過(guò)去可使他愉快、放松的活動(dòng)，如與朋友散步。 理解抑郁癥病人不能改善他們的感覺(jué)和行為，除非治療開(kāi)始起效。他們不是“懶惰”、“愚笨”或“不愿自助”，不要向他們施壓；當(dāng)他們感到好轉(zhuǎn)時(shí)，他們將開(kāi)始恢復(fù)他們的正常職責(zé)，并參與他們?cè)矚g的活動(dòng)。 你能做些什么來(lái)自助？ 假如你正患臨床抑郁癥，首先是要看你的醫(yī)師并遵從醫(yī)囑的治療。你將能夠更好的幫助自己，并感到好轉(zhuǎn)，當(dāng)藥物治療有效時(shí)，你也能： 努力對(duì)別人談及你自己的問(wèn)題，或花些時(shí)間和你的密友或家屬在一起，也許不愿見(jiàn)每個(gè)人，但是假如你不逃避這些，你將感到更好些。 努力減少刺激性食物的攝入量，如咖啡、茶和一些含咖啡因的蘇打飲料。因?yàn)樗鼈兡苁鼓愀械礁嗟慕箲]。 盡可能避免應(yīng)激性的場(chǎng)景。 放松你自己，不要對(duì)你自己作出判斷。你正患有醫(yī)學(xué)疾病，一旦這種疾病有效地得到治療，你將感到行動(dòng)恢復(fù)如常。想得到關(guān)于抑郁癥更多的信息，與你的醫(yī)生聯(lián)系，也有一些書(shū)籍可幫助你更好地了解該病。