安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院北區(qū)

室性早搏是臨床最常見心律失常，通過(guò)24h或48h動(dòng)態(tài)心電圖的檢出率高達(dá)40%~75%。多數(shù)室早的預(yù)后比較好，但并不是所有的室早都是良性的，有些危險(xiǎn)度比較高，存在發(fā)生不良心臟事件的危險(xiǎn)。臨床上遇到室早應(yīng)該怎樣處理呢？如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？哪些需要治療？4種危險(xiǎn)分層方法：發(fā)現(xiàn)“壞”的室早室性早搏也分好和壞，有些相對(duì)良性，有些則會(huì)引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，或預(yù)示著心臟存在基礎(chǔ)病變。怎樣區(qū)分呢？我們介紹幾種分層方法。1. Lown’s分級(jí)這種分級(jí)方法是Lown在1971年提出的，對(duì)心肌梗死患者伴發(fā)的室早進(jìn)行危險(xiǎn)分層，推測(cè)不同級(jí)別的室早與猝死之間的關(guān)系。分級(jí)的依據(jù)是室性心律失常的頻發(fā)和/或復(fù)雜程度。室早級(jí)別越高，風(fēng)險(xiǎn)越大。Ⅲ級(jí)及以上的室早危險(xiǎn)度高，有著較大的猝死預(yù)警意義，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)。表1 室早的Lown’s分級(jí)2. Schamaroth’s室早分類根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點(diǎn)，也適用于動(dòng)態(tài)心電圖。表2 Schamaroth’s室早分類法病理性室早起源的心肌伴有基礎(chǔ)病變，其除極產(chǎn)生的QRS波形態(tài)的特征很強(qiáng)：①振幅低：QRS波的振幅常＜1.0mV；②時(shí)限寬：室早的QRS波時(shí)限＞140ms時(shí)幾乎均為病理性室早；③切跡或頓挫：病理性室早的QRS波常有明顯的切跡或頓挫；④ST段：ST段的相應(yīng)部位存在等位線；⑤T波：T波高尖并對(duì)稱。3. Myerburg分級(jí)Myerburg根據(jù)室早的頻率和形態(tài)提出了一種危險(xiǎn)度分級(jí)，是較好的對(duì)慢性心臟病患者室早危險(xiǎn)度的分級(jí)法。表3 Myerburg分級(jí)4. Hoffmayer積分當(dāng)室早或室速符合右室流出道室早、室速的心電圖特征時(shí)，究竟屬特發(fā)性還是伴發(fā)于ARVC者，兩者鑒別具有重要意義，Hoffmayer提出了鑒別二者的心電圖積分法。積分標(biāo)準(zhǔn)如下：①竇性心律的V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置時(shí)，記3分；②室早或室速的I導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限≥120ms，記2分；③當(dāng)室早、室速的QRS波存在R波升支或降支有頓挫（分布在基線一側(cè)），且頓挫振幅＞0.05mV時(shí)，記2分；④室早的移行區(qū)位于V5或V6導(dǎo)聯(lián)時(shí)，記1分。當(dāng)積分≥5分時(shí)，提示為ARVC伴發(fā)室早、室速，＜5分時(shí)為特發(fā)性室早、室速。表4 Hoffmayer積分診斷和評(píng)估：把握4個(gè)重要問(wèn)題室早的診斷包括：形態(tài)（是單形還是多形）、數(shù)量、起源部位（心室游離壁還是流出道）、與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系（增多還是減少）、伴或不伴器質(zhì)性心臟病等。尤其是最后一點(diǎn)，因?yàn)榛颊叩念A(yù)后往往不取決于室早，而取決于心臟病本身。對(duì)室性早搏的診斷和評(píng)估，需要把握下面幾個(gè)問(wèn)題：1. 有無(wú)潛在的結(jié)構(gòu)性心臟??？首先要解決潛在的心臟疾病，因?yàn)槭以缈赡苁遣涣碱A(yù)后的標(biāo)志。若隨著疾病的治療過(guò)程室早逐漸減少，一般無(wú)需特殊處理。2. 有左心室功能障礙或擴(kuò)大的證據(jù)嗎？如果存在左心室功能障礙或擴(kuò)大，應(yīng)通過(guò)藥物或消融抑制室早。3. 患者有癥狀嗎？如果室早數(shù)量少，而且沒有明顯的癥狀，可不予處理，規(guī)律復(fù)查，與早搏“和平共處”即可。如果患者有癥狀且較為明顯，影響生活和工作，在排除可避免的觸發(fā)因素后還需要抑制早搏的發(fā)生。4. 室早數(shù)量有多少？24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可評(píng)估室早的數(shù)量、形態(tài)、發(fā)作規(guī)律。室早每分鐘不足6次／每24小時(shí)不足1萬(wàn)次，通常不會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生明顯的影響；超過(guò)1萬(wàn)次，則有導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心力衰竭的可能。圖1 室早的診治流程需要特別重視的室早：1）有眩暈、黑矇或暈厥等癥狀的室早；2）有器質(zhì)性心臟病，如冠心病、急性心梗、心肌病、瓣膜病等；3）有遺傳性心律失常病史或家族史者；4）已有心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，如心臟擴(kuò)大、LVEF<40%或心衰表現(xiàn)等；5）存在多源、成對(duì)、成串的室早，以及在急性心?；騋T延長(zhǎng)的基礎(chǔ)上R on T室早；6）與室速為同一發(fā)生機(jī)制的室早；7）誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速的室早。治療策略和方法：2個(gè)層面臨床上相當(dāng)部分正常心臟出現(xiàn)的頻發(fā)室早可能與交感神經(jīng)或心血管疾病前期有關(guān)，故β阻滯劑是經(jīng)?？紤]使用的藥物，但療效并不理想。其它抗心律失常藥物本身的致心律失常作用及其他副反應(yīng)，目前無(wú)證據(jù)支持在僅僅為了控制室早發(fā)作而長(zhǎng)期使用。1. 無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病室早常見，但大多數(shù)不需要治療?！妒倚孕穆墒СＶ袊?guó)專家共識(shí)（2016）》提出的治療指征為：經(jīng)醫(yī)師反復(fù)解釋并告知室早的良性特征后患者臨床癥狀仍不緩解；對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間影像學(xué)監(jiān)測(cè)提示階段性左室收縮功能下降或心室容量增加的一些患者，無(wú)癥狀的頻發(fā)室早亦需要治療；室早>10,000次/24h的患者，應(yīng)做超聲心動(dòng)圖和動(dòng)態(tài)心電圖隨訪復(fù)查，因?yàn)槭以缲?fù)荷高低可隨時(shí)間而波動(dòng)?？煽紤]的藥物包括β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但療效有限，僅有10%～15%的患者室早抑制＞90%，與安慰劑比較無(wú)顯著差異。2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識(shí)提出，對(duì)于因存在心律失常而精神負(fù)擔(dān)較大者，可予以安慰劑治療。2. 結(jié)構(gòu)性心臟病室早對(duì)于結(jié)構(gòu)性心臟病患者，癥狀成為是否考慮治療的主要根據(jù)。對(duì)于左心功能受損的患者，即使存在明顯的心肌瘢痕，消除高負(fù)荷室早（>10%）后左室功能也會(huì)明顯改善。對(duì)于頻發(fā)室早干擾心臟再同步化治療的患者，導(dǎo)管消融有助于提高療效。導(dǎo)管消融僅適用于癥狀明顯的頻發(fā)室早患者。究竟在何種情況下考慮室早的導(dǎo)管消融尚未達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者以動(dòng)態(tài)心電圖室早負(fù)荷達(dá)到5%作為標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)有些心臟中心以每日室早總數(shù)超過(guò)10,000次作為消融適應(yīng)證。目前報(bào)道的室早消融的并發(fā)癥發(fā)生率低于1%。對(duì)于那些經(jīng)保守治療癥狀仍然明顯或高負(fù)荷室早伴左室收縮功能下降的高選擇患者，建議導(dǎo)管消融。表5 室早診治的專家建議

食管癌術(shù)后飲食十分重要，關(guān)系到患者的后期恢復(fù)和后續(xù)治療?？偨Y(jié)如下： 1.飲食流質(zhì)或者糊狀物質(zhì)一周，過(guò)渡到飲食半流質(zhì)一周，再正常飲食。 2.飲食頓數(shù)逐漸減少，早期流質(zhì)需要十幾頓，后期正常飲食建議少吃多餐，一天四至五頓。 3.營(yíng)養(yǎng)要搭配好，流質(zhì)可以米湯、素湯、葷湯、牛奶、果汁，再搭配米糊芝麻糊等補(bǔ)充糖份。半流質(zhì)階段，可以搭配菜葉，肉末等。普食比較容易，食物可以做的爛點(diǎn)軟點(diǎn)。 4.兩周后需要過(guò)渡到普食，否則吻合口容易變狹窄，所以兩周后堅(jiān)持吃干飯或者饅頭。 5.一旦普食吃的沒問(wèn)題，以后就要堅(jiān)持吃干飯，以干的為主，少吃稀飯少喝湯。

預(yù)約做小腸、結(jié)腸雙對(duì)比造影檢查的腸道清潔準(zhǔn)備如下：一.檢查當(dāng)日晨：禁食、禁水，空腹到放射科檢查。二.檢查前3天起：盡量吃低脂、少油膩、少渣的食物（可食：稀飯、面條、饅頭、牛奶、蒸雞蛋、雞蛋糕、面包等；不可食：芹菜、韭菜、雪菜、空心菜、紅燒肉等渣多、油葷食物）。三.檢查前一天中午午飯吃稀飯或面條，下午大量飲水，約4000毫升，晚上5點(diǎn)吃點(diǎn)稀飯或面條。四.檢查前一晚6點(diǎn)到晚上9點(diǎn)間：緩慢口服瀉藥：每盒藥（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑）配750ml溫開水,半小時(shí)內(nèi)口服一盒，緩慢服下，共約3000ml左右，喝完四盒藥水后禁食禁水。五.部分便秘患者，造影檢查前2天晚，先加服其它腸道清潔液，如用開水1000ml沖泡番瀉葉10g，口服。六.檢查前12小時(shí)停用影響胃腸功能的藥物，以免影響觀察。七.患者檢查時(shí)最后穿沒有紐扣、金屬拉鏈、裝飾的內(nèi)衣，如普通棉布睡衣。八.檢查時(shí)攜帶有關(guān)病歷和以往的X線、CT片，供醫(yī)生參考對(duì)比。九.對(duì)于結(jié)腸雙對(duì)比造影檢查的患者嚴(yán)禁清潔灌腸后來(lái)檢查。本文系劉偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。