襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院

1.扁桃體過度肥大（伴或不伴腺樣體肥大）導致OSA，或妨礙吞咽導致營養(yǎng)障礙及言語含糊不清。2.扁桃體腺樣體肥大影響頜面部發(fā)育，引起腺樣體面容或造成牙列不齊。對于年齡3歲以上并有造成牙頜面骨性發(fā)育畸形或出現(xiàn)趨勢的患兒，需盡早干預。3.反復發(fā)作的扁桃體炎。4.病灶性扁桃體炎。5.扁桃體腺樣體良惡性腫瘤。6.保守治療無效的白喉帶菌者。7.不明原因的低熱，排除其它病變引起者。8.復發(fā)性鼻竇炎，藥物治療無效，考慮與扁桃體腺樣體相關者。

杭州市第一人民醫(yī)院 俞文華 使用經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術治療三叉神經(jīng)痛是1978年由Mullan創(chuàng)立的技術，Mullan和lichtor于1983年發(fā)表。背景1952年Taarnhoj報告一組病人，使用后根減壓術而不是切斷術治療三叉神經(jīng)痛，在那以前治療三叉神經(jīng)痛都是使用傳統(tǒng)的切斷術。1955年，Shelden等回顧分析了三叉神經(jīng)Ⅱ-Ⅲ支減壓的優(yōu)點，發(fā)現(xiàn)自己的觀察和Taarnhoj的結果有共同點，兩組病人疼痛緩解同時沒有或較少感覺喪失。Shelden的結論是兩組手術都存在對半月節(jié)并非有意識的輕度創(chuàng)傷，此后,Shelden在術中只用壓迫治療。1959年Svien和Love注意到用Tanrnhoj方法治療的91例病人，隨訪5年，沒有主、客觀感覺喪失的病人85%疼痛復發(fā)，僅有主觀感覺喪失的67%復發(fā)，主、客觀感覺都喪失的36%復發(fā)。1963年Graf復習了一組100例病人，使用Shelden方法治療，也觀察了大約5年，證實了同樣的結果，復發(fā)率為24%。 Mullan根據(jù)這些資料，創(chuàng)立了經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術，此前他己經(jīng)創(chuàng)立了經(jīng)皮脊髓切斷術。優(yōu)點Mullan創(chuàng)立此術式的最初理由是該方法在技術上簡單易行，較最常使用的三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻電凝毀損術更省時，并且不需要病人清醒合作，這是基本優(yōu)點。此后的研究發(fā)現(xiàn)這種方法還有一些優(yōu)點，與其他經(jīng)皮穿刺手術一樣，避免了開顱手術所具有的雖然不多但可以致殘、致死的并發(fā)癥；與其他經(jīng)皮穿刺手術不一樣的是，穿刺導針不進入卵圓孔，因此避免了誤穿刺顱內(nèi)結構成的并發(fā)癥；該方法也不會造成角膜感覺喪失，避免了角膜炎并發(fā)癥；最后，由于手術地全麻下完成，排除了其他經(jīng)皮穿刺手術固有的疼痛不適及精神壓力；任何曾先后接受過其他經(jīng)皮穿刺手術和這種手術的病人都可以感受到其中的不同。并發(fā)癥：1、自主神經(jīng)反射效應疼痛反射已經(jīng)得到深入研究，如果不想讓其出現(xiàn)，術前給予阿托品可以將其完全阻斷。如果不愿使用阿托品(可致心動過速)，也可使用非置入式的起搏器，設置在心率45次/分鐘時開始起搏。在未用起搏器保護的病人中，曾有報告心跳暫停15秒甚至更長的病例，對這些病例只是立即解除球囊壓迫和給予阿托品即可恢復。心率通常在阿托品能夠發(fā)揮作用之前就已開始增加，但無論如何應隨時準備好阿托品，并在有跡像表明病人可能疼痛反射特別敏感(如在導針到達卵圓孔或球囊剛開始注液就出現(xiàn)顯著的心動過緩)時早期使用。對于敏感病人，阿托品應在出現(xiàn)心跳暫停前使用。2、感覺喪失手術結束時即刻出現(xiàn)的同側球結膜充血，伴有或沒有流淚都預示好的效果。病人清醒后已無疼痛，但留有穿刺部位的不適感，如有血腫則不適感更顯著些。因為痛覺只是下降，并未完全阻斷，這種疼痛或不適感是可以預料的。手術側觸覺和對針刺的敏感性也下降，第三支最明顯，第二支次之，第一支最輕。盡管第二支的感覺僅有少許改變，第一支可能沒有改變，但這些部位的疼痛可能已完全消失了。有的病人剛清醒時可能有感覺過敏，以后逐漸轉(zhuǎn)為感覺低下，但很少出現(xiàn)顯著的感覺缺失。刺激同側鼻孔時的癢感下降預示效果良好。角膜反射可能下降，也可能正常。球囊壓迫不同于射頻電凝，對A-δ和C類纖維的損傷相對較輕11。為選擇性的保留了細的有髓纖維和無髓纖維，角膜反射也選擇性的得到保留，瞬目是這些纖維介導的。手術后的幾天里，一些病人可以出現(xiàn)口唇皰疹，特別是那些以前曾有過皰疹的病人，通常這也是壓迫充分，效果好的征兆。如果感覺缺失不明顯或根本沒有，很可能手術后疼痛不緩解或早期復發(fā)。有時術中壓迫不夠充分，但病人服用卡馬西平即可緩解疼痛，而術前同樣劑量的卡馬西平則無效。偶爾疼痛會持續(xù)到術后1—2天，然后緩解。這種現(xiàn)象在Taarnho j/Shelden手術(神經(jīng)根松解術)后也見到過，Sweet報告過一些病例，射頻電凝手術中途被放棄，根本沒有制作毀損病灶，但病人仍有一個短暫的疼痛緩解期。術后一般病人主觀上感覺面部麻木不適，3～4周后就不明顯了，有病人形容“就像剛戴上假牙或角膜接觸鏡”。個別有強迫維傾向的病人容易被任何不完美的小事所煩擾，如果術前就注意到是這類病人，醫(yī)生應該告訴他，顯微血管減壓術是可以替代球囊壓迫這類神經(jīng)毀損性手術的另一種可以選擇的治療方法。主觀上的麻木和客觀的感覺減退(hypoesthesia觸覺減退和hypalgesia痛覺減退)變化較大，一般在3～6個月內(nèi)較重。感覺減退逐漸消失并不意味著疼痛一定復發(fā)，持續(xù)的感覺減退也不能保證疼痛一定不復發(fā)。疼痛緩解一般會持續(xù)到面部感覺已恢復之后，因為良好的面部感覺并不需要神經(jīng)的完整性徹底恢復。顯微血管減壓術后復發(fā)的病例，再次手術時可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)有明顯萎縮，但病人的面部感覺可以保留得很好。3、咀嚼無力幾乎全部病人術后均可見同側顳肌和咬肌無力，多數(shù)在三個月內(nèi)恢復。許多病人并未意識到，他們只是用對側咀嚼幾個月甚至幾年。有的病人，尤其是有假牙的，可能會感到咬合錯位，個別感到顳下頜關節(jié)的異常活動(極少疼痛)。這種因肌肉力量不平衡導致的不適可以用消炎藥治療，直到肌肉力量恢復正常。4、感覺異常球囊壓迫術后異常感覺的發(fā)生率據(jù)報告是12％,包括針刺感、滴水感、蟻走感、緊縮感和輕度燒灼感。當燒灼感很強烈，異常感覺或感覺減退嚴重煩擾病人時，這種情況被稱為痛性感覺異常癥(dysesthesia)。在本手術的早期發(fā)展階段，球囊壓迫要持續(xù)數(shù)分鐘，或病人接受過其他毀損治療如酒精注射等，這種情況較突出(約4％～5％)，但在近期的病人中已基本消失。5、復發(fā)率三叉神經(jīng)痛術后5年的復發(fā)率約為15~20％，Kaplan-Meier生存曲線表明復發(fā)率穩(wěn)定、緩慢而持續(xù)地上升直到第十年，達到約30％。對復發(fā)病人，給予可以耐受劑量的卡馬西平多能得到滿意的疼痛緩解，如果卡馬西平無效，病人可以選擇再次行球囊壓迫術，身體條件較好的病人也可行顯微血管減壓術。多數(shù)病人選擇再次行球囊壓迫術，認為可以忍受伴隨的面部麻木感。再次手術并不導致額外的技術困難。多發(fā)性硬化有多發(fā)性硬化的病人復發(fā)率高，可達30％。這些病人在有生之年可能需要多次手術。我們認為即使復發(fā)率高一點，球囊壓迫最好還是不要太重，以避免發(fā)生痛性感覺異常癥，此類病人是此癥的高危人群。雙側手術對于雙側三叉神經(jīng)痛的病人，如果一側球囊壓迫手術后咀嚼肌力量已經(jīng)恢復，對側也可以再施行此術。但一側已遺留有較重的麻木，另一側再造成麻木，病人可能會感到咀嚼困難。我們曾有一個病例，一側已接受過經(jīng)典的中顱窩底三叉神經(jīng)2-3支切斷術(保留運動支)，口腔一側完全麻木，。對側又做了球囊壓迫術，病人未出現(xiàn)問題。通常如果病人一側術后遺有顯著麻木，可以盡量在對側施行顯微血管減壓術。多發(fā)性硬化病人特別容易發(fā)生雙側疼痛，據(jù)我們的經(jīng)驗，這些病人對雙側分期手術的耐受良好。球囊壓迫的作用機理關于三叉神經(jīng)損傷性質(zhì)的組織學研究顯示，球囊壓迫選擇性損傷傳導觸覺的有髓粗纖維，保留了傳導痛覺的元髓細纖維，這完全不同于已知的熱凝毀損術的選擇性損傷。球囊壓迫可能降低了感覺沖動的傳人，關閉了三叉神經(jīng)疼痛傳導通路的觸發(fā)開關。其他并發(fā)癥自1983年起，全世界已報告了多組球囊壓迫術病例，總數(shù)超過8000例，已見到以下一些并發(fā)癥：1例死亡。此例用的是銳利穿刺導針，刺人了卵圓孔，術后蛛網(wǎng)膜下腔出血導致腦積水，多次分流手術，后因感染死亡。通過使用鈍頭導針，現(xiàn)在已經(jīng)可以排除此類并發(fā)癥。另一例的導管據(jù)說插入了頸內(nèi)動脈(無并發(fā)癥)，如果導針沒有刺人頸內(nèi)動脈，很難想像會出現(xiàn)這種情況。有一組病例，使用了較小的3號Fogarty導管，報告有較高的復發(fā)率 。角膜感覺消失少有發(fā)生，通過使用壓力控制器，此種危險已大大下降。其他研究人員還報告了局麻下行球囊壓迫術，但是這放棄了球囊壓迫術的一個主要優(yōu)點即手術無痛15。短期的外展神經(jīng)無力也被觀察到。有兩例術后出現(xiàn)動靜脈瘺，一例位于硬腦膜，一例位于翼腭窩，因只是偶爾有雜音，均無需外科治療。還有一例病人上頜動脈形成動靜脈瘺并造成持續(xù)性雜音。這些經(jīng)驗表明，不要用銳利的導針穿刺卵圓孔?？偨Y經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術已使用了20年，證明是一種很有效而且安全的手術治療三叉神經(jīng)痛的方法，其復發(fā)率大致與半月節(jié)射頻電凝、半月節(jié)甘油注射及三叉神經(jīng)根顯微血管減壓術相似。此技術較半月節(jié)射頻電凝和半月節(jié)甘油注射方法簡單，因是在全麻下施行，病人無痛是此技術一大優(yōu)點。此技術也可以對三叉神經(jīng)的三支感覺根有一定的選擇，而且特別適合第一支疼痛的病人，因球囊壓迫選擇性地保留了傳導角膜感覺的無髓鞘纖維，其導致角膜反射消失的危險較小(使用壓力控制技術)。與顯微血管減壓術不同，球囊壓迫術不是針對病因的治療，但此技術費用低，侵襲性小，病人痛苦較少。因為此類病人可以是很難處理的，在選擇外科治療方法時，這些優(yōu)點顯得格外重要。最后，在醫(yī)療保健政策發(fā)生改變的環(huán)境下，球囊壓迫術的簡單和高效益使其成為治療三叉神經(jīng)痛的理想方法。

“三叉神經(jīng)痛”有時也被稱為“臉痛”，是在一種在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復發(fā)作的陣發(fā)性劇烈神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)科常見病之一，也是國際公認的疑難雜癥之一。多數(shù)三叉神經(jīng)痛于40歲起病，多發(fā)生于中老年人，女性尤多，其發(fā)病右側多于左側。該病的特點是，在頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，發(fā)生驟發(fā)、驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說話、刷牙或微風拂面時都會導致劇痛，三叉神經(jīng)痛患者常因此不敢洗臉、進食，甚至連口水也不敢下咽，從而影響正常的生活和工作。有人稱此痛為“天下第一痛”。 三叉神經(jīng)是腦神經(jīng)中粗大的神經(jīng)之一，是感覺運動混合神經(jīng)，也稱為第 V 對顱神經(jīng)。它從腦干部發(fā)出后，即分成較粗的感覺神經(jīng)根及較細的運動神經(jīng)根。感覺神經(jīng)在穿出腦膜后匯成一個大的神經(jīng)節(jié)，即半月神經(jīng)節(jié)。這是神經(jīng)細胞之所在。分成三支周圍神經(jīng)，I支(視神經(jīng))支配額頂部。 II 支(上頜神經(jīng))分布面頰部。 III 支(下頜神經(jīng))分布于下頜區(qū)。 三叉神經(jīng)痛又名"痛性痙攣".是累及面部限于三叉神經(jīng)的一支或幾支分布區(qū)反復發(fā)作性短暫而劇烈的疼痛，是最典型的神經(jīng)痛。三叉神經(jīng)周圍分支自半月神經(jīng)節(jié)向前發(fā)出三個粗大的分支，由內(nèi)向外依次為眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)及下頜神經(jīng)。 (1)眼神經(jīng)眼神經(jīng)為三支中最小的一支，屬于感覺神經(jīng)。由三叉神經(jīng)半月節(jié)的前內(nèi)緣分出，向前傳入海綿竇，經(jīng)海綿竇外側壁前行，長約厘米。在竇內(nèi)位于動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)的下方，外展神經(jīng)及頸內(nèi)動脈的外側。在竇壁的前部即分成三終支，為額神經(jīng)、淚腺神經(jīng)和鼻神經(jīng)。然后穿過硬腦膜，均經(jīng)眶上裂入眶內(nèi)。眼神經(jīng)有三個交通支，分別至動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及外展神經(jīng)，作為這些神經(jīng)內(nèi)的感覺纖維。 (2)上頜神經(jīng)上頜神經(jīng)全由感覺纖維組成，自半月神經(jīng)節(jié)前緣的中部起始，水平向前，沿海綿竇外側壁的下緣前行，經(jīng)圓孔出顱，翼腭窩位置很深，離面頰表面約5.5厘米-6厘米，由后方的蝶骨翼突，內(nèi)側的腭骨和前方的上頜骨圍成。翼腭窩可借眶睛裂與鼻腔相通，借翼上頜裂通向外側。在三叉神經(jīng)痛作上頜神經(jīng)封閉時，針尖即經(jīng)上頜裂入翼腭窩，就可刺到上頜神經(jīng)本干。上頜神經(jīng)在翼腭窩內(nèi)，分為如下若干支。 (3)下頜神經(jīng)下頜神經(jīng)為三叉神經(jīng)最大的分支，其感覺根自半月神經(jīng)節(jié)前外緣發(fā)出后，在卵圓孔處與運動根合并，經(jīng)卵圓孔出顱腔。卵圓孔離面頰表面約4.5厘米-5厘米，正對下頜小頭的前下方，此處為三叉神經(jīng)痛時進行下頜神經(jīng)封閉的部位。下頜神經(jīng)本干出卵圓孔后邊不遠，即分為前小、后大兩股。下頜神經(jīng)干位于翼外肌和腭帆張肌之間，前側鄰接翼內(nèi)肌后緣，后側有腦膜中動脈，內(nèi)側為耳神經(jīng)節(jié)與之相連接自干發(fā)出腦膜支及翼內(nèi)肌神經(jīng)。