神經(jīng)內(nèi)科

機制：重癥肌無力的抗體是B細胞產(chǎn)生的，利妥昔可以清除這部分B細胞，使致病抗體減少，改善癥狀，一般能持續(xù)6月以上，是一種單克隆抗體藥物。副作用：影響人在抵抗感染時產(chǎn)生的、消滅病原微生物的好的抗體，所以主要副作用是易感染和感染難控制，抗生素效果不佳時，需要額外靜滴免疫球蛋白；另外嚴(yán)重的副作用是類輸液反應(yīng)，大約2-3成，如頭痛、無力、發(fā)熱、低/高血壓、惡心、支氣管痙攣,皮疹，罕見危及生命的不良事件。什么人可以用：現(xiàn)有研究表明對各種類型重癥肌無力都有明顯的改善作用，musk抗體陽性的患者效果更明顯。目前我們把握的指征是，難治型重癥肌無力（激素+至少兩種免疫抑制劑治療效果欠佳）用之前做什么檢查：必須排除急慢性感染，比如細菌、真菌、病毒、結(jié)核、活動性肝炎等，膽囊炎、牙齦炎等感染也需在穩(wěn)定時怎樣使用：每次500mg靜滴，每3月監(jiān)測淋巴細胞亞群，直至指標(biāo)異常，一般半年到10個月打1次，花費怎樣：目前500mg約7000多元，醫(yī)保不報銷其他藥還用不用：免疫抑制劑均不能同時用，激素可以和利妥昔可以同時用，起到穩(wěn)定效果后可停用激素，理想狀態(tài)是每年打1-2針，肌無力控制好，無副作用，平時不吃藥育齡期婦女：在利妥昔治療期間建議更有效地避孕，必須與神經(jīng)科醫(yī)生討論后再計劃懷孕，至少靜滴后6個月懷孕國內(nèi)使用經(jīng)驗怎樣：2020年華山醫(yī)院報道33例（15例難治型、18例非難治型，年齡從11歲到65歲），均有明顯效果，未報道嚴(yán)重感染等副作用?？偨Y(jié)：療效確切，但大部分普通藥物控制好的患者不需要；因目前病例數(shù)少，要承擔(dān)摸石頭過河的風(fēng)險。

帕金森病（Parkinson's disease）作為中老年常見神經(jīng)系統(tǒng)變性病，以經(jīng)典四大主征（運動遲緩、靜止性震顫、肌強直及姿勢平衡障礙）為主要表現(xiàn)。隨著對帕金森病臨床研究的深入，人們逐漸認識到帕金森病不僅表現(xiàn)為運動癥狀，還有許多非運動癥狀， 如認知障礙、精神癥狀、睡眠障礙等。認知障礙是帕金森病最常見非運動癥狀之一，包括帕金森病輕度認知障礙（Parkinson's disease mild cognitive impairment，PD-MCI）和帕金森病癡呆（Parkinson's disease dementia，PDD），是影響患者生活質(zhì)量、加速疾病進展和增加家庭、社會經(jīng)濟負擔(dān)重要原因。然而，臨床醫(yī)師對于帕金森病認知障礙的關(guān)注度不夠， 缺乏早期識別的意識，導(dǎo)致治療延誤，這也將影響帕金森病總體治療效果，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量進一步下降。早期發(fā)現(xiàn)及識別帕金森病認知障礙有助于患者得到更嚴(yán)密、更有針對性的隨訪及治療，從而改善患者生活質(zhì)量，減輕家庭及社會負擔(dān)。因此，早期發(fā)現(xiàn)、識別并及時治療帕金森病認知障礙是十分必要的。 一、帕金森病認知障礙的臨床表現(xiàn) 帕金森病認知障礙的臨床表現(xiàn)多種多樣，具有異質(zhì)性，可出現(xiàn)多個認知領(lǐng)域如執(zhí)行功能、注意力、 視空間、記憶和語言功能異常。執(zhí)行功能是從確立目標(biāo)、計劃實施到成功完成的能力，執(zhí)行功能障礙的患者不能完成較復(fù)雜的任務(wù)，帕金森病執(zhí)行功能障礙的患者在連線測驗、倫敦塔測驗、韋氏卡片分類測驗等存在不同維度的受損；帕金森病患者也存在注意力的波動、減退，表現(xiàn)為指向和集中相關(guān)信息的能力下降；視空間是對物體距離、形狀、大小、方位等空間特性的知覺，帕金森病患者存在視覺辨別力、物體形態(tài)辨別力、辨距不良等能力下降。帕金森病患者還存在記憶力和語言障礙，表現(xiàn)為瞬時記憶和短時記憶力受損、言語流暢性下降、閱讀理解障礙等。 二、帕金森病認知障礙易被忽視 認知障礙在帕金森病患者中較常見，據(jù)統(tǒng)計PD-MCI的發(fā)生率約為20％-50％，且10％-20％的患者在就診時就已存在，80％的PD-MCI患者最終發(fā)展為PDD。在帕金森病認知障礙早期，患者日常生活能力尚保存或者輕度受損，患者及家屬更關(guān)注運動癥狀，認知障礙很容易被忽視，導(dǎo)致就診延誤。另一方面，每例患者認知障礙的出現(xiàn)時間和嚴(yán)重程度均不可預(yù)測、具有高度可變性，早期識別困難，因此臨床醫(yī)生難以早期診斷，導(dǎo)致治療延誤。據(jù)報道約半數(shù)醫(yī)生在門診對已存在的非運動癥狀出現(xiàn)漏診。此外，認知障礙診斷也需依靠神經(jīng)心理學(xué)工具進行評估，選擇評估工具的不同、界定范圍的不同以及評估工具靈敏度高低也可能導(dǎo)致帕金森病認知障礙的漏診。Leroi等對帕金森病認知正常、PD-MCI及PDD進行生活質(zhì)量、致殘率及照顧負擔(dān)研究，發(fā)現(xiàn)PDD組較其他兩組的生活質(zhì)量明顯下降，照顧負擔(dān)也明顯加重；帕金森病認知功能下降， 即使是MCI，也會增加致殘率及惡化整體功能?？偠灾?，帕金森病認知障礙的早期容易被忽視，隨著疾病的進展，認知功能進行性下降，將給患者、家屬甚至社會帶來沉重負擔(dān)，因此早期識別及處理帕金森病認知障礙至關(guān)重要。 三、關(guān)注認知功能，早期識別帕金森病認知障礙高危人群 提高患者及家屬對帕金森病認知障礙的認識， 了解其危害，以便及時就診，這是早期識別帕金森病認知障礙的必要條件。隨著研究的深入，臨床醫(yī)生逐漸意識到帕金森病認知障礙等非運動癥狀對患者生活質(zhì)量影響遠遠超過了運動癥狀。因此國際帕金森及運動障礙協(xié)會（Intemational Parkinson and Movement Disorders Society，MDS）和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組以及中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組專門制訂了PDD和PD-MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南，大大提高了臨床醫(yī)生對帕金森病認知障礙的認識和診治水平。目前有助于帕金森病認知障礙早期篩選的工具如下： 1. 神經(jīng)心理學(xué)評估：神經(jīng)心理評估是診斷和研究認知功能的重要手段。認知功能評估包括整體認知功能和記憶力、執(zhí)行功能、注意力、語言、視空間等方面。（1）整體認知功能評估：評估目的是全面了解患者的認知狀態(tài)，涵蓋多個認知域。MDS推薦了蒙特利爾認知評估量表（MoCA），Mattis癡呆評定量 表，帕金森病-臨床評定量表（PD-CRS）等。MoCA涵蓋注意力、記憶語言、執(zhí)行功能、視空間、計算力和定向力等認知域，其識別MCI的敏感度顯著優(yōu)于簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE），且MoCA對于識別帕金森病患者的認知損害也優(yōu)于MMSE，但該量表在國內(nèi)缺乏公認的年齡和文化程度校正的常模。Mattis癡呆評定量表包含注意、啟動與保持、概念形成、結(jié)構(gòu)及記憶5個因子，對額葉、額葉-皮質(zhì)下功能障礙敏感，常用于PDD、路易體癡呆的診斷、評價及隨訪。（2）記憶力評估：MDS和賈建平等推薦Wechsler記憶量表邏輯記憶分測驗、Rey聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗、California詞語學(xué)習(xí)測驗等。研究顯示Mattis癡呆評定量表的記憶因子結(jié)合淡漠量表可區(qū)別帕金森病和阿爾茨海默病（AD）；韋氏記憶量表邏輯分測驗的延遲回憶可區(qū)別AD和血管性癡呆。（3）執(zhí)行功能評估：常用的測試包括威斯康星卡片分類測驗、語言流暢性、10分畫鐘測驗、倫敦塔測驗等。眾多研究發(fā)現(xiàn)PDD的執(zhí)行功能損害突出，與AD相比，Mattis癡呆評定量表啟動與保持因子得分明顯降低，韋氏成人智力量表的數(shù)字符號亞測驗和連線測試也更差。（4）注意和工作記憶評估：推薦韋氏成人智力測試（WAIS）的字母數(shù)字排序、連線測驗、數(shù)字廣度倒序或數(shù)字排列、Stroop色詞測驗等。（5）語言功能評估：帕金森病患者主要表現(xiàn)為言語少，語音低沉，理解和表達相對保留。常用的測驗包括WAIS相似性分測驗、波士頓命名或等級命名、詞語流暢性測驗、漢語失語成套測驗（aphasia battery of Chinese，ABC）等。（6）視空間功能評估：包括視知覺和空間結(jié)構(gòu)能力2個方面，視空 間的損害與頂枕葉病變有關(guān)。MDS推薦了Benton線段定位判斷測驗、鐘表復(fù)制測驗（如Royall等的CLOX），賈建平等推薦了臨摹交叉五邊形或立方體、畫鐘測驗、WAIS積木測驗等。綜上，神經(jīng)心理測試對認知功能評估至關(guān)重要，因此在帕金森病早期應(yīng)該選擇敏感心理學(xué)測試進行評估，建立認知功能的基線水平，并定期監(jiān)測認知功能的變化，以便早期識別認知障礙的患者。 2. 生物標(biāo)志物：敏感度和特異度較高的生物標(biāo)志物將有助于篩選帕金森病認知障礙的高危人群。 研究發(fā)現(xiàn)帕金森病認知障礙患者腦脊液Aβ1-42水平下降，而Tau蛋白水平升高；低水平Aβ1-42與語義流暢性受損有關(guān)；Tau蛋白升高與命名、記憶受損有關(guān)。α-突觸核蛋白基因作為家族性帕金森病的致病基因，其點突變及3倍基因拷貝數(shù)突變對帕金森病認知功能產(chǎn)生不利的影響；LRRK2基因突變的帕金森病患者認知障礙和癡呆的發(fā)生率較非突變者更低；微管相關(guān)蛋白tau（microtubule-associated protein tau，MAPT）基因H1多態(tài)性與PDD相關(guān)；葡萄糖腦苷脂酶基因（glucocerebmsidase，GBA）突變與帕金森病認知障礙有關(guān)，是PDD的危險因素；白細胞介素（IL）-17A基因的rS8193036位點和IL-10基因的1082G/A位點可能與帕金森病認知障礙相關(guān)；兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（catechol-O-methyltransferase，COMT）基因r94680位點多態(tài)性也能影響額葉執(zhí)行功能?？偟膩碚f，帕金森病認知障礙相關(guān)的基因突變及多態(tài)性有助于我們預(yù)測認知障礙并早期進行干預(yù)。但目前對帕金森病認知障礙相關(guān)的遺傳因素結(jié)論尚不一致，還需進行大樣本、高質(zhì)量的研究。 3. 神經(jīng)影像學(xué)生物標(biāo)志物：影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展 突飛猛進，也給臨床醫(yī)生早期識別帕金森病認知障礙提供了依據(jù)。利用磁共振波譜（magnetic resonance spectmscopy，MRS）技術(shù)對PD-MCI的腦代謝進行研究，發(fā)現(xiàn)PD-MCI患者枕葉和后扣帶回代謝存在異常，可能預(yù)示著PDD的發(fā)生。彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）研究則發(fā)現(xiàn)PD-MCI左側(cè)額葉、右側(cè)顳葉白質(zhì)和右側(cè)前扣帶束的白質(zhì)纖維完整性受損；基于體素的形態(tài)學(xué)分析（voxel-based morphometry，VBM）發(fā)現(xiàn)PD-MCI患者存在顳葉、頂葉、額葉、丘腦、海馬、左側(cè)島葉萎縮及側(cè)腦室擴大。靜息態(tài)功能磁共振（resting-state functional magnetic resonance imaging，rs-fMRI）顯示PDD患者尾狀核-扣帶回后部皮質(zhì)/楔前葉與枕下回-右海馬旁回的功能連接減少；帕金森病早期認知功能下降與大腦網(wǎng)絡(luò)的中斷和信息處理的效率降低有關(guān)。綜上所述，雖然影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展大大提高了對帕金森病認知障礙復(fù)雜機制的認識，可反映腦內(nèi)相關(guān)區(qū)域的功能改變，但由于其臨床異質(zhì)性及發(fā)病起源的不同，暫未發(fā)現(xiàn)帕金森病認知障礙特異性的改變。因此，下一步的研究可能針對單一認知域受損的帕金森病患者進行影像學(xué)研究，以獲得特異性的改變。 四、重視帕金森病認知障礙的治療，改善患者生活質(zhì)量 1. 藥物治療：關(guān)于PDD藥物治療的研究，國內(nèi)外指南均推薦了卡巴拉汀和多奈哌齊，但2011年MDS關(guān)于PDD藥物治療的薈萃分析顯示卡巴拉汀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最為充分，而多奈哌齊、美金剛等藥物的依據(jù)仍不充分。Ishikawa等對長期（>3個月）服用多奈哌齊（5mg/d）的PDD患者進行了為期12周的研究，發(fā)現(xiàn)藥物劑量遞增至10mg/d可使認知功能較基線水平明顯改善，且幻覺、抑郁及焦 慮也有一定的改善，但該研究僅納入了7例患者。 Wesnes等通過注意力及情景記憶測試評估美金剛對PDD的療效，發(fā)現(xiàn)美金剛可改善PDD患者的注意力及記憶。另一項針對美金剛對輕、中度PDD有效性的隨機、對照、多中心研究發(fā)現(xiàn)，美金剛和安慰劑的療效沒有明顯差異。因此，多奈哌齊、美金剛對于PDD臨床療效還需更多的研究來證實。到目前為止，專門針對PD-MCI的治療研究是有限的。Mamikonyan等對PD-MCI進行藥物研究發(fā) 現(xiàn)，卡巴拉汀有改善整體認知功能的趨勢，但該研究只納入了28例患者。Li等納入176例帕金森病患者，對PD-MCI組、PDD組隨機給予卡巴拉汀或安慰劑治療，結(jié)果顯示服用卡巴拉汀的帕金森病認知障礙患者MoCA評分較安慰劑組明顯改善，但該研究僅僅使用MoCA進行認知功能的評估。一項安慰劑、隨機對照研究納入了170例PD-MCI患者，研究發(fā)現(xiàn)雷沙吉蘭并不能改善帕金森病認知功能。Frakey和Friedman對雷沙吉蘭與帕金森病認知功能的關(guān)系進行研究，也得到了陰性的結(jié)果。另一個高度選擇性單胺氧化酶抑制劑safinamide也在進行帕金森病認知障礙的研究中，但試驗結(jié)果尚未報道（NCT01211587）。多巴胺能藥物可能對PD-MCI患者的某些認知域如執(zhí)行功能障礙有效，但對其他認知域卻是有害的。因此，PD-MCI的藥物治療還需要大規(guī)模臨床研究驗證。 2. 非藥物治療：眾所周知，腦深部電刺激（deep brain stimulation，DBS）可明顯改善帕金森病患者的運動癥狀，但有損害認知功能方面的并發(fā)癥。而一小樣本的研究發(fā)現(xiàn)DBS能明顯改善帕金森病患者的即刻語言記憶，因此DBS對帕金森病認知功能起到何種作用還需大樣本、長時間的隨訪及更深入的研究來確認。適當(dāng)?shù)倪\動有可能改善帕金森病認知障礙。研究發(fā)現(xiàn)帕金森病患者進行8周、每周3次的有氧鍛煉，可改善執(zhí)行功能；負重訓(xùn)練也可提高其工作記憶及注意力。薈萃分析發(fā)現(xiàn)帕金森病患者經(jīng)認知訓(xùn)練后，可明顯改善工作記憶、處理信息速度及執(zhí)行功能。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種新的電生理技術(shù)，目前主要用于AD、MCI、抑郁癥、帕金森病等的治療。Srovnalova等針對帕金森病認知障礙患者進行了兩項隨機、對照研究，一項研究發(fā)現(xiàn)右背側(cè)前額葉高頻rTMS可明顯提高倫敦塔測驗分數(shù)，另一項研究發(fā)現(xiàn)額下回高頻rTMS可改善Stroop色詞測驗所有子測驗，但這兩項研究樣本量均只有10例。總之，上述研究提示非藥物治療可能對改善認知功能有效，但納入的樣本量有限，需要大規(guī)模的臨床試驗進一步驗證。 總之，對帕金森病認知障礙仍以藥物治療為主，并輔以非藥物治療，且治療前需要停用抗膽堿能藥物。金剛烷胺、三環(huán)類抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜劑等影響認知功能的藥物。 五、總結(jié)與展望 針對目前帕金森病認知障礙早期識別、臨床診治面臨的問題，我們在未來應(yīng)做好以下幾方面工作：（1）加大科普宣傳力度，讓更多的帕金森病患者及家屬提高對帕金森病認知障礙的認識，盡早就診；提高醫(yī)生，特別是基層醫(yī)生對帕金森病認知障礙的知曉率及重視程度，盡早診斷和治療。（2）需要建立中國帕金森病患者的研究隊列，建立帕金森病認知障礙患者的臨床資料、體液、遺傳信息及影像學(xué)數(shù)據(jù)庫，進行相關(guān)臨床研究，建議一套統(tǒng)一的神經(jīng)心理測試量表和工具，制定符合我國帕金森病患者認知障礙特征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）針對藥物及非藥物治療開展多中心、隨機對照研究，尤其是開發(fā)及驗證治療PD-MCI有效且安全的藥物和非藥物治療

帕金森病（PD）被認為是最復(fù)雜的臨床綜合征之一；PD 的各種各樣的運動和非運動癥狀可能使患者的診斷復(fù)雜化，并且提出了嚴(yán)峻的治療挑戰(zhàn)。 近期，JAMA Neurology 雜志發(fā)表了一篇由美國學(xué)者 Michael 教授撰寫的綜述，提出 PD 的治療需要個體化的治療策略。這不僅需要臨床醫(yī)生充分識別患者的運動和非運動癥狀，給予綜合性的癥狀特異性治療，并且還需要密切關(guān)注患者癥狀的發(fā)展和變化，納入多學(xué)科管理團隊，動態(tài)調(diào)整治療策略（見下圖）。 圖 PD 的疾病進展和對應(yīng)的治療策略。注：每個條圖代表每種治療的起始和持續(xù)時間。（1）對于運動癥狀的治療，藥物通常是序貫增加，單胺氧化酶（MAO-B）抑制劑通常在癥狀早期開始服用，隨后增加左旋多巴或多巴胺受體激動劑。（2）隨著疾病進展，其他藥物逐漸增加，當(dāng)出現(xiàn)藥物抵抗性癥狀時，這些藥物需要停用。 （3）通常左旋多巴會在疾病晚期持續(xù)服用 新理念：診斷和多學(xué)科管理 2015 年更新的 PD 診斷標(biāo)準(zhǔn)將原有僅關(guān)注運動癥狀拓寬到了運動癥狀之前出現(xiàn)的非運動癥狀，包括便秘、抑郁、淡漠、睡眠障礙等。因此，PD 的治療需要多學(xué)科團隊的參與，包括物理治療、職業(yè)治療、語言和吞咽治療、神經(jīng)精神癥狀管理以及社會治療等。 此外，PD 的各種合并癥以及并發(fā)癥的處理也需要其他學(xué)科的參與。大量的研究也顯示，包括有氧運動、阻抗力量訓(xùn)練以及太極拳等在內(nèi)的運動療法也對 PD 患者有積極的作用。 目前存在的藥物治療的爭議 有關(guān)左旋多巴是否可以早期使用的爭論已經(jīng)持續(xù)了有二十多年。然而，最近有兩項研究表明沒有理由推遲早期左旋多巴的使用。左旋多巴是迄今為止最安全也最有效的治療藥物，應(yīng)在 PD 診斷后早期就應(yīng)該給予。 所謂的左旋多巴誘導(dǎo)的異動癥與左旋多巴的整體治療劑量和疾病病程相關(guān)，而與給予左旋多巴治療的時機無關(guān)。盡管在治療 5 年內(nèi)，一半左右的左旋多巴治療者均會出現(xiàn)運動并發(fā)癥，但這一問題可以通過改變藥物劑量，調(diào)整用藥間隔以及添加 MAO-B 抑制劑和 COMT 抑制劑來解決。 而相反，多巴胺受體激動劑會增加 2～3 倍的沖動控制障礙（ICD）發(fā)生風(fēng)險，這也降低了早期給予多巴胺受體激動劑治療的熱潮，尤其是在缺乏對患者的嚴(yán)格監(jiān)測的情況下。多巴胺受體激動劑相對左旋多巴半衰期更長，出現(xiàn)異動癥的風(fēng)險更低，但運動癥狀的控制效果稍弱。 有關(guān) MAO-B 抑制劑是否可以延緩疾病進展也存在一定的爭議。早期司來吉蘭的研究并沒有顯示延緩疾病進展的作用，但存在對癥治療效果。而雷沙吉蘭 1 mg 治療顯示有可能的疾病修飾治療作用，盡管 2 mg 的研究結(jié)果為陰性。臨床實踐表明，小劑量的 MAO-B 抑制劑與抗抑郁藥聯(lián)合使用是較為安全的。 治療新希望：腦深部電刺激術(shù)治療 腦深部電刺激術(shù)治療（DBS）是目前治療 PD 嚴(yán)重運動癥狀的有效方法之一。臨床研究表明，DBS 對控制震顫、異動癥和運動波動均有較好的效果。丘腦底核和蒼白球是 FDA 批準(zhǔn)的兩個治療靶點。也有研究顯示 DBS 在早期和年輕患者中治療也可能獲益，尤其是伴有運動并發(fā)癥的患者。 要重視藥物抵抗性癥狀 藥物抵抗性癥狀是指由于應(yīng)用治療運動癥狀的藥物而出現(xiàn)的抵抗性癥狀，包括以下幾種表現(xiàn)： （1）新出現(xiàn)的藥物抵抗性癥狀：包括步態(tài)困難，語量減少、發(fā)音弱，記憶力下降及認知功能障礙。 （2）致殘性藥物抵抗性癥狀：包括吞咽困難，易摔倒，記憶力下降及認知功能障礙。 總結(jié)：PD 需要個體化治療 PD 的治療需要個體化策略，通過對帕金森病的發(fā)展階段進行合理的分期并根據(jù)分期給予恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?，在控制癥狀的同時可以延緩疾病的進展、減少并發(fā)癥的發(fā)生，最終提升患者的生活質(zhì)量。