創(chuàng)傷骨科

上了年齡的張大媽早上出門鍛煉時(shí)，不小心在公園摔倒，情急之下手掌撐地，頓時(shí)覺(jué)得手腕疼痛難忍。到齊魯醫(yī)院青島院區(qū)檢查后診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折，由于粉碎較重，醫(yī)生為張大媽進(jìn)行了手術(shù)治療。手術(shù)很順利，手術(shù)后3天出院了，并囑咐她一定要做好康復(fù)鍛煉，那么橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)后怎樣進(jìn)行康復(fù)鍛煉呢？目前我國(guó)創(chuàng)傷骨科治療和康復(fù)的發(fā)展很不平衡，創(chuàng)傷骨科技術(shù)日新月異，特別是手術(shù)的發(fā)展與國(guó)外水平相當(dāng)，但病人的療效和國(guó)外有很大差距。原因是什么？原因就是創(chuàng)傷骨科術(shù)后康復(fù)沒(méi)有很好開(kāi)展起來(lái)，重治療、輕康復(fù)，不夠重視術(shù)后康復(fù)的必要性。其實(shí)，手術(shù)不是治療結(jié)束、而是康復(fù)才剛要開(kāi)始。目前就提出“創(chuàng)傷骨科術(shù)后康復(fù)一體化”的概念。就是康復(fù)越來(lái)越受重視表現(xiàn)。如何使骨折處肢體盡快恢復(fù)功能，醫(yī)生和患者都必須摒棄“養(yǎng)病”的想法，樹(shù)立“早期康復(fù)”正確觀念，醫(yī)生告訴您怎么做，患者就應(yīng)該堅(jiān)持。腕部骨折手術(shù)后要注意肩、肘及手指的活動(dòng)鍛煉，尤其是老年人，要防止肩關(guān)節(jié)的僵硬、粘連。鍛煉是以疼痛能耐受為前提，循序漸進(jìn)，頻度逐步增加，幅度應(yīng)該由小到大，動(dòng)作要協(xié)調(diào)。一般分以下3個(gè)階段：第一階段，手術(shù)后2周以內(nèi)：可以用力握拳、伸直張開(kāi)五指，以鍛煉指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，及鍛煉前臂肌肉的主動(dòng)收縮?；紓?cè)握拳、伸直各維持動(dòng)作5秒，每次半小時(shí)，每天3次。老年患者在手術(shù)后2天即可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、內(nèi)收、外旋、環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)，以防止肩手綜合癥的發(fā)生。同時(shí)每天進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。第二階段，手術(shù)后3-4周：開(kāi)始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈曲、背伸運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行前臂的旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，同時(shí)增加患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的幅度及力度。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)，每日練習(xí)時(shí)應(yīng)力求角度有所改善，同時(shí)必須循序漸進(jìn)，不能盲目冒進(jìn)，更不能以暴力反復(fù)活動(dòng)的方式進(jìn)行練習(xí)來(lái)提高活動(dòng)度和靈活性。第三階段，手術(shù)后4-6周以后：進(jìn)行患側(cè)腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，每次訓(xùn)練30分鐘，每天3~5次，同時(shí)注重加大肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉。對(duì)于關(guān)節(jié)功能有不同程度障礙者，要進(jìn)行充分的練習(xí)，使肢體功能盡快全面恢復(fù)。功能練習(xí)不可避免地會(huì)引起疼痛，只要疼痛在練習(xí)停止半小時(shí)內(nèi)消失，或者消退到練習(xí)開(kāi)始前的水平，就說(shuō)明你的功能練習(xí)是安全的，可以耐受。但如果疼痛劇烈不能忍受或者持續(xù)很久不能消退，則須馬上停止練習(xí)并且及時(shí)就醫(yī)。多數(shù)功能練習(xí)較為枯燥，很難堅(jiān)持。但是，組織愈合及功能改善都有其固有的發(fā)展規(guī)律，需要一段時(shí)間，盲目追求進(jìn)度極有可能事倍功半。有些情況下，康復(fù)治療的周期非常漫長(zhǎng)，很多功能需要在日常生活中堅(jiān)持練習(xí)，并逐漸將練習(xí)，習(xí)慣化才能受益終生。而對(duì)于那些長(zhǎng)期功能受限的患者，則更要有足夠的毅力和耐心堅(jiān)持治療和練習(xí)。祝各位患者早日康復(fù)！

骨盆髖臼骨折由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、形態(tài)不規(guī)則，且周圍毗鄰許多重要的血管和神經(jīng)，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，在一些基層醫(yī)院開(kāi)展此類手術(shù)少，有的雖然手術(shù)治療，仍未達(dá)到理想的效果，甚至導(dǎo)致肢體短縮、骨盆畸形、重要神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的體形及生活質(zhì)量。因此，對(duì)于陳舊性髖臼骨折術(shù)前充分了解病史、詳細(xì)查體，分析骨折情況、制訂詳實(shí)可靠的術(shù)前計(jì)劃、進(jìn)行個(gè)體化的治療顯得非常重要。目前的X線片及CT三維重建可從多角度較為清楚地顯示骨盆骨折損傷的立體表面形態(tài)，能更加準(zhǔn)確地判斷骨盆骨折的部位、分型等，具有一定的優(yōu)越性。但CT三維重建結(jié)果僅提供幾個(gè)角度的三維圖像，手術(shù)醫(yī)師不能按照自己的需要從任意角度和方向觀察骨折情況，也不能通過(guò)觸摸了解骨折線的走行方向和骨折塊的具體形態(tài)，對(duì)手術(shù)方案的指導(dǎo)意義有限。隨著骨科手術(shù)已逐漸步入數(shù)字化時(shí)代，3D打印、VR等大家耳熟能詳?shù)目萍紵狳c(diǎn)技術(shù)正被應(yīng)用到骨科手術(shù)中，成為醫(yī)生的左膀右臂，讓骨科手術(shù)更加精準(zhǔn)，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)傷。3D打印快速成型技術(shù)打印出骨折模型對(duì)于陳舊性骨盆髖臼骨折等復(fù)雜骨折明確骨折類型、制訂個(gè)體化手術(shù)方案、進(jìn)行體外模擬手術(shù)及等方面有極大的優(yōu)勢(shì)。3D打印骨折模型可通過(guò)視覺(jué)、觸覺(jué)對(duì)模型進(jìn)行深入細(xì)致的觀察，在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)精準(zhǔn)和詳實(shí)的手術(shù)方案，從而縮短實(shí)際手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量及輸血量、提高骨折復(fù)位滿意率。在實(shí)際手術(shù)的操作中，若骨折部位無(wú)明顯的解剖標(biāo)志，模擬手術(shù)時(shí)預(yù)彎好的鋼板還可輔助復(fù)位，起到模板的作用。達(dá)到精準(zhǔn)治療的效果。大大縮短手術(shù)時(shí)間，節(jié)約血液資源，降低輻射損害。同時(shí)，還可通過(guò)骨折模型向患者及家屬介紹病情和手術(shù)方案，有助于醫(yī)患有效溝通，提高患者的依從性。創(chuàng)傷骨科團(tuán)隊(duì)在呂夫新主任帶領(lǐng)下，通過(guò)我院高分辨率CT掃描并三維重建受損部位個(gè)體化骨骼信息，再將信息進(jìn)行處理，1:1地將患者的受傷部位“打印”成仿真模型，并在此基礎(chǔ)上制定詳細(xì)的手術(shù)方案，術(shù)前模擬手術(shù)復(fù)位，尤其是對(duì)髖臼關(guān)節(jié)面的復(fù)位、植骨和再造起到了良好的評(píng)估和預(yù)判，手術(shù)前預(yù)彎鋼板并精確測(cè)量固定螺釘?shù)拇蛉敕较蚝烷L(zhǎng)度，術(shù)后復(fù)查鋼板位置及螺釘植入方向長(zhǎng)度與術(shù)前3D打印模擬手術(shù)完全匹配，今年以來(lái)開(kāi)展了4例髖臼陳舊性骨折脫位手術(shù)治療的病人，收到了良好的效果?；颊吣行?，68歲，外傷致髖部腫痛，活動(dòng)受限3.5個(gè)月?，F(xiàn)右下肢短縮4cm，并伴有疼痛，3個(gè)月沒(méi)有下地行走，每天靠止痛藥維持，徹夜難眠。入院診斷：髖臼陳舊性骨折脫位，坐骨神經(jīng)損傷。通過(guò)3D打印技術(shù)，制定出詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，手術(shù)歷時(shí)3.5小時(shí)，出血1500ml，完成了坐骨神經(jīng)損傷松解；髖臼骨折脫位的復(fù)位、植骨內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，肢體長(zhǎng)度恢復(fù)雙側(cè)等長(zhǎng)，坐骨神經(jīng)疼痛的癥狀消失，肌力開(kāi)始部分恢復(fù)，病人再也不用靠吃止痛藥物來(lái)維持每天的睡眠了。

隨著人工人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）的廣泛應(yīng)用，術(shù)后康復(fù)日益受到重視，精湛的手術(shù)技術(shù)只有結(jié)合完美的術(shù)后康復(fù)治療，才能獲得最理想的效果。THR術(shù)后康復(fù)是很復(fù)雜的問(wèn)題，它不但與疾病本身有關(guān)，也與手術(shù)操作技術(shù)、病人的信心、精神狀態(tài)以及對(duì)康復(fù)治療配合程度密切相關(guān)。THR術(shù)后康復(fù)治療的目的在于促進(jìn)病人恢復(fù)體力，增強(qiáng)肌力，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)日常生活動(dòng)作的協(xié)調(diào)性。康復(fù)計(jì)劃的制定必須遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則。 （一）康復(fù)前的評(píng)價(jià)由于手術(shù)本身直接影響術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，康復(fù)人員必須了解手術(shù)的詳細(xì)情況。假體應(yīng)按正常解剖位置放入，只有了解假體位置的優(yōu)劣，才能很好地指導(dǎo)病人活動(dòng)，因而能避免訓(xùn)練時(shí)發(fā)生脫位等并發(fā)癥。手術(shù)入路對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響：后入路很少出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)施展內(nèi)收外旋位的不穩(wěn)。前入路較少引起髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)不穩(wěn)。正側(cè)方如路特別是關(guān)節(jié)囊完整者，在髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)最為穩(wěn)定。（二）康復(fù)過(guò)程1.術(shù)后當(dāng)天晚上 在術(shù)側(cè)肢體外下方墊入適當(dāng)厚度的軟墊，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，穿防旋鞋避免下肢外旋，并減輕疼痛。2.術(shù)后第1天 撤除軟墊，盡量伸直術(shù)側(cè)下肢，以防屈髖畸形。3.術(shù)后第2天 既可開(kāi)始功能鍛煉。早期鍛煉的主要目的是保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉的張力，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。具體方法：（1）踝關(guān)節(jié)族的屈伸練習(xí)，促進(jìn)下肢血液回流，減少深部靜脈血栓發(fā)生機(jī)會(huì)。（2）股四頭肌、腘繩肌和臀大肌、臀中肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，保持肌肉張力。（3）深呼吸練習(xí)。4. 術(shù)后第3天 拔除引流管，拍攝X光片，判斷假體位置，如無(wú)特殊問(wèn)題，開(kāi)始下列練習(xí)：（1）髖、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，并逐漸由起初的被動(dòng)，向主動(dòng)加輔助，到完全主動(dòng)練習(xí)過(guò)渡。（2）髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)，包括伸直位和屈髖位兩種練習(xí)。屈髖位練習(xí)時(shí)雙手拉在床上支架，作上身左右搖擺，注意臀部不能離床。（3）髖關(guān)節(jié)伸直練習(xí)，屈曲對(duì)側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，做術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直動(dòng)作，充分伸展屈髖肌及關(guān)節(jié)囊前部。（4）股四頭肌的等張練習(xí)，上肢肌力練習(xí)，目的是恢復(fù)上肢力量，使病人術(shù)后能較好地使用拐杖。在術(shù)后早期康復(fù)過(guò)程中，應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：避免術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)置于外旋伸直位，為防止病人向?qū)?cè)翻身，床頭柜應(yīng)放在手術(shù)側(cè)；抬高對(duì)側(cè)床腳，或保持術(shù)側(cè)肌體的外展，或在雙腿間置入三角墊，但須防止下肢外旋；術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉，否則6~8周關(guān)節(jié)囊血腫機(jī)化后就非常困難；如有術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)中度屈曲位不穩(wěn)定，在坐位行髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)時(shí)，應(yīng)避免上身向術(shù)側(cè)傾斜。5.術(shù)后一周 病人體力有所恢復(fù)，使用骨水泥型假體的病人已可以下地進(jìn)行功能康復(fù)練習(xí)。因此，該階段的主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，同時(shí)進(jìn)一步提高肌力?？祻?fù)鍛煉必須在醫(yī)生的直接指導(dǎo)下進(jìn)行，結(jié)合術(shù)前髖關(guān)節(jié)病變歷程、假體類型，手術(shù)過(guò)程和病人全身情況，有選擇性地制訂各自的康復(fù)計(jì)劃。鍛煉方法如下：（1）床上練習(xí)：鍛煉屈髖肌力量的最好辦法是作髖關(guān)節(jié)半屈位的主動(dòng)或主動(dòng)抗阻力屈髖練習(xí)。術(shù)后早期進(jìn)行主動(dòng)直腿抬高練習(xí)，不僅對(duì)屈髖肌鍛煉的意義不大；相反，卻經(jīng)常引起髖臼承受過(guò)高壓力，不利于非骨水泥固定的髖臼假體的骨組織長(zhǎng)入，同時(shí)術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，影響病人的康復(fù)。術(shù)后七天，如無(wú)特殊情況，可允許病人翻身。正確的翻身姿勢(shì)應(yīng)是：伸直術(shù)側(cè)髖臥位，有利于被動(dòng)伸展髖關(guān)節(jié)。具體練習(xí)方法包括：1）吊帶輔助練習(xí)：通體床架上的滑輪裝置，依靠繩索和大腿吊帶的向上牽引力量，同時(shí)作主動(dòng)輔助屈髖練習(xí)、抗阻力伸髖練習(xí)、主動(dòng)伸膝練習(xí)和髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收練習(xí)。2）仰臥、俯臥位髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)練習(xí)：鍛煉時(shí)，需保持雙下肢外展，如術(shù)中有髖關(guān)節(jié)伸直外旋位不穩(wěn)定，避免外旋髖關(guān)節(jié)練習(xí)。（2）坐位練習(xí)：除非特殊需要，術(shù)后一般不宜久坐，否則容易使髖關(guān)節(jié)屈曲畸形也不能得到很好的矯正。術(shù)后6~8周內(nèi)，病人以躺、站或行走為主，坐的時(shí)間盡量短。值得強(qiáng)調(diào)的是與站立、平臥位相比，坐位是髖關(guān)節(jié)最容易出脫位、半脫位的體位，如果病人術(shù)中穩(wěn)定性欠佳，應(yīng)放棄座位功能練習(xí)，有下列幾項(xiàng)練習(xí)內(nèi)容：1）伸髖練習(xí)：坐于床邊，雙手后撐，主動(dòng)伸直髖、膝關(guān)節(jié)。2）屈髖練習(xí)：注意髖關(guān)節(jié)適當(dāng)外展，并置于旋轉(zhuǎn)中立位。3）屈髖位選擇練習(xí)：雙足分開(kāi)，雙膝合攏，用于練習(xí)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋；反之，則為髖關(guān)節(jié)外旋練習(xí)。（3）立體練習(xí)：適用于開(kāi)始下地活動(dòng)的病人。練習(xí)內(nèi)容包括：1）髖關(guān)節(jié)伸展練習(xí)：后伸術(shù)側(cè)下肢，對(duì)側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)半屈，抬頭挺胸，作骨盆前移動(dòng)作，拉伸髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊和攣縮的屈髖肌群。2）骨盆左右搖擺練習(xí)：可用來(lái)練習(xí)髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展。伸直下肢，左右搖擺骨盆，使雙側(cè)髖關(guān)節(jié)交替外展、內(nèi)收。如病人靠墻固定雙肩、雙足，那么練習(xí)的效果會(huì)更佳。常見(jiàn)的畸形為髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收位攣縮，因此，應(yīng)針對(duì)性地多練習(xí)髖關(guān)節(jié)的外展動(dòng)作。3）髖內(nèi)外翻畸形矯正練習(xí):伸直健側(cè)下肢，適當(dāng)墊高，而患肢直接踩在地上。這樣可以保持患肢處于外展位。多用于術(shù)前有髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形的病人。4）屈髖練習(xí)：抬高患肢，擱在一定高度的凳子上，上身用力前傾，加大髖關(guān)節(jié)屈曲。通過(guò)調(diào)節(jié)凳子高度來(lái)控制患側(cè)髖關(guān)節(jié)的屈曲程度。5）旋轉(zhuǎn)練習(xí)：固定術(shù)側(cè)下肢，通過(guò)對(duì)側(cè)下肢前后移動(dòng)，練習(xí)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)的內(nèi)位旋。（4）步行練習(xí)：術(shù)后何時(shí)開(kāi)始下地行走受手術(shù)假體類型、手術(shù)操作和病人體力恢復(fù)情況等影響。如使用的是骨水泥型假體，又是初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中也沒(méi)有植骨、骨折等情況，病人在術(shù)后第3天即可步行練習(xí)。如果屬生物型假體，則至少術(shù)后6周才能開(kāi)始步行練習(xí)。有大粗隆截骨、術(shù)中股骨骨折的病人，行走練習(xí)更應(yīng)根據(jù)X線片情況，推遲到術(shù)后至少2個(gè)月。先用步行器輔助行走，待重心穩(wěn)定、信心充足后，改用雙側(cè)掖杖。步行練習(xí)時(shí)，術(shù)側(cè)下肢至少負(fù)重20~30kg。（5）踏車練習(xí)：踏車練習(xí)開(kāi)始時(shí)間多在病人步行練習(xí)之后，一般術(shù)后2~3周開(kāi)始。也可根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。開(kāi)始時(shí)，稍用力，保持車速20公里/小時(shí)。住院期間病人一般能在醫(yī)生的指導(dǎo)下，按針對(duì)不同病人制定的康復(fù)程序，得到有步驟的康復(fù)治療。然而多數(shù)人住院時(shí)間是十分有限的，人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病例術(shù)后住院時(shí)間一般在2~3周。對(duì)初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，要求出院時(shí)到達(dá)：① 扶雙拐能獨(dú)立行走，能獨(dú)立坐起，這兩個(gè)動(dòng)作能否完成直接影響病人出院后的生活自理能力；②沒(méi)有任何術(shù)后早期并發(fā)癥跡象；③病人、家屬已經(jīng)掌握或了解出院后的康復(fù)計(jì)劃，并能較好的實(shí)行。