疝和腹壁外科

切口疝（IH）是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。治療方式有手術(shù)和期待療法。對于手術(shù)治療（OT）來說，首選網(wǎng)膜修補(bǔ)。但是對一些病人，觀察療法（WW）可能也適用。近期，Verhelst 教授等在 Surgery 雜志上發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于回顧性比較和分析 WW 和 OT 療法結(jié)果的報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道如下。本項(xiàng)研究收集了進(jìn)行 OT 和 WW 療法患者的基本情況、原腹部手術(shù)信息、癥狀以及疝的特征。在 OT 療法的病人中，還收集了術(shù)后并發(fā)癥。本項(xiàng)研究共納入 255 名患者，151 名患者進(jìn)行了 OT 治療，104 名進(jìn)行了 WW 治療。中位隨訪時(shí)間為 68 個月。進(jìn)行 WW 治療的原因有：34 名患者無癥狀、24 名患者有并存病以及 23 名肥胖。有 34 名患者從 WW 治療轉(zhuǎn)為 OT 治療。這一部分病人分為交叉組。其中 8 名患者因嵌頓急診進(jìn)行了修復(fù)術(shù)，中位隨訪時(shí)間為 1 個月。交叉組中的患者發(fā)生術(shù)中腸穿孔的概率比 OT 治療組顯著升高，并且術(shù)后瘺發(fā)生在交叉組也高，在 OT 組中無患者術(shù)后發(fā)生瘺。術(shù)后有 3 人死亡，其中 2 人最初是使用的 WW 療法。本文作者表示，本文是第一篇關(guān)于切口疝期待療法研究的文章。對患者進(jìn)行 OT 或者 WW 療法，沒有任何的選擇標(biāo)準(zhǔn)。是否進(jìn)行手術(shù)一般根據(jù)患者的基本情況、疝的情況以及入院時(shí)是否有癥狀。在對外科醫(yī)生進(jìn)行的一份問卷調(diào)查顯示，疼痛和日常生活受限常常認(rèn)為是進(jìn)行手術(shù)的指征。在本文中，WW 無癥狀患者更多，經(jīng)常發(fā)生疼痛的患者一般是選擇 OT 療法。在 WW 組中，有 8 位患者因嵌頓實(shí)施了緊急手術(shù)，并且導(dǎo)致了更多的術(shù)后并發(fā)癥（如腸穿孔、瘺），之前的報(bào)道也有稱急診手術(shù)會導(dǎo)致較差的早期手術(shù)結(jié)果，例如術(shù)后死亡率、復(fù)發(fā)以及再入院的增高。相比，OT 組的急診手術(shù)率要遠(yuǎn)低于 WW 組。OT 組僅僅為 8% 的患者，而 WW 組為 24% 的患者需要進(jìn)行急診手術(shù)。作者發(fā)現(xiàn)，吸煙對于 IH 修復(fù)術(shù)后的再入院和并發(fā)癥是一個獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，但吸煙與否并不能決定是否需要進(jìn)行手術(shù)?？傊M(jìn)行 WW 療法的患者具有較高的幾率轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，相比 OT 療法的病人，尤其是因嵌頓而手術(shù)的患者，更容易發(fā)生術(shù)中穿孔和瘺，死亡率也較高。本文作者建議，實(shí)施保守治療的患者，須告知其潛在的急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，以及高的死亡率和并發(fā)癥率。

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組與中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會雖隸屬不同，但目標(biāo)一致，即致力于提高我國疝和腹壁外科的診療水平。為此，兩者互相協(xié)作，從 2013 年著手準(zhǔn)備，2014 年初組織修訂，共同討論，最終完成《成人腹股溝疝診療指南（2014 年版）》（以下簡稱為“指南”）。需要說明的是，“指南”的前身為《成人腹股溝疝診療指南 (2012 年版）》，本次修訂依據(jù)國內(nèi)外近年有關(guān)學(xué)科的進(jìn)展和我國的國情，增添了一些條款，目的在于強(qiáng)調(diào)腹股溝疝外科治療的專業(yè)化和規(guī)范化，提高我國疝外科的治療水。1. 腹股溝疝的定義腹股溝疝指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即在腹股溝區(qū)域腹壁存在缺損，有突向體表的疝囊結(jié)構(gòu)，腹腔內(nèi)的器官或組織可通過先天的或后天形成的腹壁缺損進(jìn)入疝囊。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋等結(jié)構(gòu)。依據(jù)解剖學(xué)上的“肌恥骨孔”概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側(cè)疝等。2. 腹股溝疝的病因和病理生理2.1 病因(1) 鞘狀突未閉：為腹股溝疝發(fā)生的先天性因素。(2) 腹腔內(nèi)壓力：腹內(nèi)壓和瞬間的腹內(nèi)壓變化是發(fā)生腹外疝的動力。(3) 腹壁局部薄弱：各種引起腹股溝區(qū)域腹壁的組織膠原代謝或成分改變所致的腹壁薄弱與腹股溝疝的發(fā)病有關(guān)。(4) 其他：遺傳因素、長期吸煙、肥胖、下腹部低位切口等可能與腹股溝疝的發(fā)生有關(guān)。2.2 病理生理當(dāng)腹腔內(nèi)器官或組織進(jìn)入疝囊后，由于疝環(huán)的存在，可壓迫疝內(nèi)容物，形成嵌頓疝。內(nèi)容物若為腸管時(shí)，可造成腸管的機(jī)械性梗阻而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)和病理生理變化。隨著受壓時(shí)間延長，腸管出現(xiàn)水腫、滲出和被嵌頓腸管發(fā)生血運(yùn)障礙，若未及時(shí)治療，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死、穿孔，進(jìn)而發(fā)生嚴(yán)重的腹膜炎，甚至危及生命。3．腹股溝疝的分類與分型對腹股溝疝分類與分型的目的包括：①準(zhǔn)確地描述病情；②選擇適宜的治療方案；③比較及評價(jià)不同方法的治療效果。3.1 分類3.1.1 按疝發(fā)生的解剖部位分類腹股溝疝可分為斜疝、直疝、股疝、復(fù)合疝等。(1) 斜疝：自內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管的疝。(2) 直疝：自直疝三角突起的疝。(3) 股疝：經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管的疝。(4) 復(fù)合疝：同時(shí)存在以上兩種或兩種以上類型的疝。(5) 股血管周圍疝：位于股血管前或外側(cè)的疝，臨床上較為罕見。3.1.2 按疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊的狀況分類(1) 易復(fù)性疝：疝常在站立或活動時(shí)出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔。(2) 難復(fù)性疝：疝不能完全回納，但疝內(nèi)容物未發(fā)生器質(zhì)性病理改變。滑動性疝屬難復(fù)性疝的一種類型，因其有部分疝囊是由腹腔內(nèi)臟（如盲腸）所構(gòu)成。(3) 嵌頓性疝：疝內(nèi)容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可有某些臨床癥狀（如腹痛和消化道梗阻的表現(xiàn)）但尚未發(fā)生血運(yùn)障礙。(4) 絞窄性疝：嵌頓性疝病程的延續(xù)，疝內(nèi)容物出現(xiàn)了血運(yùn)障礙，若不及時(shí)處理可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至因腸穿孔、腹膜炎而危及生命。3.1.3 特殊類型的疝進(jìn)入疝囊的內(nèi)容物相對特殊，對疾病的發(fā)展和治療有一定的影響，包括以下幾種類型。(1)Richter 疝：嵌頓的疝內(nèi)容物僅為部分腸壁，即使出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但臨床上可無腸梗阻的表現(xiàn)。(2)Littre 疝：嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室（通常為 Meckel 憩室）。此類疝易發(fā)生絞窄。(3) Maydll 疝：一種逆行性嵌頓疝，兩個或更多的腸襻進(jìn)入疝囊，其間的腸襻仍位于腹腔，形如“W”狀，位于疝囊內(nèi)的腸襻血運(yùn)可以正常，但腹腔內(nèi)的腸襻可能有壞死，需要全面的檢查。(4)Amyand 疝：疝內(nèi)容物為闌尾，因闌尾常并發(fā)炎癥、壞死和化膿而影響修補(bǔ)。3.2 分型在疝分類的基礎(chǔ)上對疝病情做更為細(xì)致的劃分。目前國內(nèi)外已有十余種腹股溝疝的分型，其標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)，仍缺乏臨床證據(jù)。所以現(xiàn)有的分型系統(tǒng)仍不完善，而且有一定的主觀色彩?，F(xiàn)階段仍在使用的有 CHARTS、Nyhus 、Bendavid 、Stoppa 、EHS 等分型系統(tǒng)，本次修訂中認(rèn)為，現(xiàn)有的分型系統(tǒng)可以參照，但不作為標(biāo)準(zhǔn)推薦。4．腹股溝疝的診斷和鑒別診斷4.1 診斷典型的腹股溝疝可依據(jù)病史、癥狀和體格檢查確立診斷。診斷不明確成有困難時(shí)可輔助 B 型超聲、MRI 和（或）CT 等影像學(xué)檢查，幫助建立診斷。影像學(xué)中的疝囊重建技術(shù)常可使腹股溝疝獲得明確診斷。4.2 鑒別診斷推薦在對腹股溝疝做出診斷時(shí)，還應(yīng)常規(guī)進(jìn)行鑒別診斷，全面考慮，防止發(fā)生對非疝患者進(jìn)行疝的手術(shù)的情況。(1) 對腹股溝區(qū)存在包塊時(shí)需要鑒別的疾?。喊ù蟮牧馨徒Y(jié)、動（靜）脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥等。(2) 對局部有疼痛不適癥狀時(shí)需要鑒別的疾?。喊▋?nèi)收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關(guān)節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內(nèi)膜異位癥等。5．腹股溝疝的治療臨床上幾乎所有的腹股溝疝均通過外科手術(shù)而獲得痊愈，目前國內(nèi)醫(yī)療市場上仍有某些非手術(shù)治療方法，如“疝的局部注射”等非手術(shù)治療，既不符合科學(xué)原理，又可給患者帶來一系列并發(fā)癥和不良反應(yīng)，應(yīng)予以摒棄。就手術(shù)方式和方法而言，外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的情況及自身所掌握的技能加以選擇。5.1 治療原則和手術(shù)指征(1) 無癥狀的腹股溝疝，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，可隨診觀察，也可擇期手術(shù)治療。若為股疝（因發(fā)生嵌頓和絞窄概率較大或近期發(fā)現(xiàn)疝囊增大明顯者，推薦及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療）。對因年老體弱等原因不能耐受手術(shù)者，也可選擇疝托進(jìn)行保守治療。(2) 有癥狀的腹股溝疝，應(yīng)選擇擇期手術(shù)。(3) 嵌頓性及絞窄性疝應(yīng)行急診手術(shù)。(4) 復(fù)發(fā)性疝的手術(shù)治療：避開前次手術(shù)創(chuàng)傷所造成的解剖困難是需要考慮的問題（如前次手術(shù)為常規(guī)開放手術(shù)，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)應(yīng)采用后入或腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)）。另外，醫(yī)師的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)也是選擇復(fù)發(fā)性疝治療方式時(shí)需要考慮的一個因素。5.2 手術(shù)禁忌證和注意事項(xiàng)(1) 非急診的腹股溝疝屬無菌手術(shù)，因此，手術(shù)區(qū)域存在感染病灶應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。(2) 相對禁忌證及注意事項(xiàng)：存在引起腹內(nèi)壓增高因素者，如嚴(yán)重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，術(shù)前需要做相應(yīng)的處理，以減少術(shù)后早期復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。(3) 對腹壁缺損巨大和疝囊腔巨大患者，推薦采用多學(xué)科治療模式。請整形科、呼吸科及重癥監(jiān)護(hù)科等多學(xué)科會診，共同參與、制訂手術(shù)方案，預(yù)防腹腔間室綜合征的發(fā)生。(4) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，推薦使用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)。5.3 手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)和培訓(xùn)(1) 常規(guī)的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)不是“簡單的小手術(shù)”，應(yīng)由取得行醫(yī)執(zhí)照、完成住院醫(yī)師培訓(xùn)和相應(yīng)的手術(shù)培訓(xùn)的外科醫(yī)師完成。(2) 從事腔鏡疝修補(bǔ)的醫(yī)師還需要在上述基礎(chǔ)上，另外再完成和通過相應(yīng)的腔鏡技能培訓(xùn)，并通過考核。(3) 疝和腹壁外科醫(yī)師培訓(xùn)：在具有相應(yīng)資質(zhì)的培訓(xùn)中心完成（按中華醫(yī)學(xué)會或中國醫(yī)師協(xié)會的相關(guān)規(guī)定）。5.4 腹股溝疝修補(bǔ)材料使用修補(bǔ)材料進(jìn)行無張力疝修補(bǔ)是目前外科治療的主要方法。有醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，使用修補(bǔ)材料的手術(shù)可減輕術(shù)后疼痛、縮短恢復(fù)時(shí)間、降低疝復(fù)發(fā)率。(1) 疝修補(bǔ)材料分為可吸收材料、部分可吸收材料和不可吸收材料等多種。(2) 修補(bǔ)材料的植入需嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。對嵌頓性疝的急診手術(shù)不推薦使用材料，對有污染可能的手術(shù)，不推薦使用不可吸收材料進(jìn)行修補(bǔ)。5.5 手術(shù)操作方法腹股溝疝手術(shù)治療可分為常規(guī)手術(shù)和腔鏡手術(shù)兩大類。(1) 常規(guī)手術(shù)可進(jìn)一步分為組織對組織的張力縫合修補(bǔ)（也稱為經(jīng)典手術(shù)），如 Bassini、 Shouldice 等術(shù)式和使用疝修補(bǔ)材料的無張力疝修補(bǔ)手術(shù)。無張力疝修補(bǔ)術(shù)有加強(qiáng)腹股溝后壁的術(shù)式：如單純平片修補(bǔ)（Lichtenstein 、Trabucco 等）術(shù)式和網(wǎng)塞 - 平片修補(bǔ)（如 Rutkow 、Millikan 等）術(shù)式，以及針對“肌恥骨孔”的腹膜前間隙的無張力疝修補(bǔ)術(shù)式：如 Kugel、Gilbert、Stoppa 等修補(bǔ)術(shù)式。(2) 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)，依據(jù)手術(shù)路徑和原理分為以下三類：①經(jīng)腹膜外路徑的修補(bǔ) (TEP)，因不進(jìn)入腹腔，對腹腔內(nèi)器官干擾較輕是其優(yōu)點(diǎn)。②經(jīng)腹腔的腹膜前修補(bǔ) (TAPP)，因進(jìn)入腹腔，更易發(fā)現(xiàn)雙側(cè)疝、復(fù)合疝和隱匿疝。對嵌頓性疝及疝內(nèi)容物不易還納的病例，也便于觀察與處理。③腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)（IPOM），在以上兩種方法實(shí)有困難時(shí)使用，暫不推薦作為腹腔鏡手術(shù)的首選方法。以該方法修補(bǔ)時(shí)，修補(bǔ)材料需用具有防粘連作用的材料。5.6 圍手術(shù)期處理(1) 一般處理:①術(shù)前除常規(guī)的術(shù)前檢查外，對老年患者還需了解并檢查心、肺、腎功能和血糖水平。②對伴有慢性內(nèi)科疾病的老年患者，應(yīng)該在手術(shù)前對其危險(xiǎn)性加以評估，尤其對患有呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者，需治療和處理后再進(jìn)行手術(shù)。(2) 關(guān)于抗生素使用：腹股溝疝手術(shù)是否常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素目前尚有爭論。有證據(jù)表明，對高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少感染概率。①高危因素：包括高齡、糖尿病、肥胖、消瘦、多次復(fù)發(fā)性疝、化療或放療后和其他免疫功能低下狀況等。②預(yù)防性抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)：推薦在切開皮膚前 30min 至 1h 開始靜脈給藥。5.7 并發(fā)癥(1) 早期并發(fā)癥：包括手術(shù)部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液、膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、早期傷口疼痛、切口感染傷等。(2) 晚期并發(fā)癥：慢性疼痛、精索和睪丸并發(fā)癥（缺血性睪丸炎，睪丸萎縮等）、遲發(fā)性補(bǔ)片感染、補(bǔ)片移位等。(3) 復(fù)發(fā)：目前現(xiàn)有的各種手術(shù)方法治療腹股溝疝仍有復(fù)發(fā)的可能，總體手術(shù)復(fù)發(fā)率在 1% - 3%。疝復(fù)發(fā)的原因可歸納為手術(shù)操作和患者自身兩個方面：如手術(shù)中疝囊分離不徹底，補(bǔ)片固定不妥當(dāng)，術(shù)后血腫、感染等均為復(fù)發(fā)的因素；患者有膠原代謝障礙、慢性代謝性疾病以及腹內(nèi)壓增高等也是復(fù)發(fā)的因素。