神經(jīng)外科

垂體瘤也稱為垂體腺瘤，是顱內(nèi)比較常見的一類腫瘤，其發(fā)病率約為10/10萬左右。正常垂體生長在在顱內(nèi)的中央位置，體積約1cm×1cm×0.5cm，重量約0.6克，在下丘腦的作用下分泌多種激素。近20年，隨著神經(jīng)影像學、神經(jīng)內(nèi)分泌學的發(fā)展，診斷垂體瘤的病例越來越多。盡管在各個年齡段均可發(fā)現(xiàn)垂體瘤，但在30-40歲和60-70歲可見到兩個明顯的發(fā)病高峰。垂體瘤為良性腫瘤，如在早期得到正確的治療，預后較好。但由于種種原因，許多患者延誤了治療或未能得到正確地治療，因而造成不良后果。 發(fā)病機制 垂體瘤的發(fā)病機制目前仍不清楚，多數(shù)學者認為垂體瘤是下丘腦調(diào)節(jié)功能異常造成的。一直以來存在兩種假說，一是垂體細胞自身缺陷機制，二是下丘腦調(diào)節(jié)失常機制。隨著現(xiàn)代內(nèi)分泌學、病理學、放射醫(yī)學及分子生物學的迅速發(fā)展，對垂體瘤的認識已經(jīng)達到分子和基因水平。目前認為垂體瘤的發(fā)生發(fā)展是一個多因素參與的復雜過程。 臨床表現(xiàn)垂體瘤的臨床表現(xiàn)分為兩大部分。 （一）腫瘤生長對周圍組織的壓迫癥狀，具體表現(xiàn)為：1，頭痛，早期頭痛是由于腫瘤向上生長，牽拉三叉神經(jīng)眼支支配的鞍隔引起，頭痛位于雙顳部、前額、鼻根部或眼球后部，間歇性發(fā)作，腫瘤進一步長大突破鞍隔后頭痛可能減輕。晚期頭痛可由于腫瘤增大影響顱底硬腦膜及血管的敏感組織。如果腫瘤發(fā)生出血或腫瘤的囊腫破裂可引起急性劇烈頭痛，并伴有惡心嘔吐癥狀，甚至危及生命。2，視力視野改變，腫瘤由蝶鞍內(nèi)向上生長可壓迫視交叉的下后方，造成雙側(cè)顳側(cè)的視野缺損，具體變現(xiàn)為走路看不到周邊的人，容易與人發(fā)生碰撞，如果駕駛汽車經(jīng)?？床坏铰愤叺男盘枱艏安⑿械能囕v，造成交通事故。視力下降要比視野缺損出現(xiàn)得晚，往往在出現(xiàn)腫瘤長得很大時候才發(fā)現(xiàn)，許多患者因視力下降就診于眼科，經(jīng)眼科檢查后轉(zhuǎn)到神經(jīng)外科，有的甚至到失明才發(fā)現(xiàn)垂體瘤。 （二）內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂表現(xiàn)；正常垂體分泌多種激素， 如生長激素、泌乳素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺激素、促甲狀腺激素、抗利尿激素、縮宮素等，出現(xiàn)垂體瘤可能會影響以上激素水平。最常見的為泌乳素、生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤。其中泌乳素腺瘤的具體表現(xiàn)，男性出現(xiàn)陽痿、性功能下降、胡須稀少、不育、肥胖、或男性乳房發(fā)育；女性則表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、不孕不育等癥狀。生長激素腺瘤在15歲之前發(fā)病則出現(xiàn)早期身高異常，身高體重明顯超過同齡人，甚至超過2米，成為巨人癥；成年人的生長激素腺瘤則表現(xiàn)為肢端肥大癥，患者的手足肥厚粗大，前額隆起，下頜明顯突出，如果成年后仍需要不斷更換更大的鞋帽，就要考慮垂體瘤的可能了。促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤多見于青壯年，女性為多，臨床表現(xiàn)為Cushing綜合征，即向心性肥胖，“水牛背”，“滿月臉”，皮膚紫紋，血糖異常，血壓升高。也有一部分無內(nèi)分泌改變的垂體瘤，稱之為無功能腺瘤，老年人多見。 治療手段 垂體瘤的治療主要包括手術、藥物及放射治療三種。目前主要以手術治療為主。一般來講，無論任何類型的垂體瘤只要對周圍組織出現(xiàn)壓迫癥狀，即有手術指征，沒有壓迫的垂體微腺瘤絕大部分也有手術指征。手術的目的是解除腫瘤對視覺通路和周圍結構的壓迫，恢復激素水平，保護正常垂體功能。近年來隨著顯微鏡經(jīng)蝶手術入路日臻完善，加上神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導航、術中磁共振等高新技術的應用更擴大了手術范圍，簡化了手術操作，增加了手術的安全性。 藥物治療對于某些泌乳素腺瘤可以作為首選治療，除能降低激素水平外，還能縮小腫瘤體積，為以后的手術治療創(chuàng)造條件。國內(nèi)目前仍以溴隱亭為主。對于某些畏懼手術的生長激素腺瘤也可以考慮藥物治療，代表藥物為索馬杜林等。藥物治療的局限性是需要長期甚至終身服藥，往往許多患者不能忍受長期服藥所導致的副作用而重新選擇手術。 放射治療因可能對垂體功能及視力造成嚴重影響，目前僅作為手術治療或藥物治療的輔助療法。

我們在日常的生活中總是會經(jīng)常聽見這樣一種疾病—腦出血。隔壁王叔叔因為生氣腦出血住院了；馬路上一位阿姨突發(fā)腦出血搶救不及時癱在床上了；小區(qū)內(nèi)也經(jīng)常見到屈著胳膊拖著一條腿蹣跚行走的老人…… 這個腦出血究竟是一種什么病呢？ 它又是怎么來的呢？ 今天小編就和大家解釋一下這個經(jīng)常被大家稱之為中老年“最快殺手”的疾病---腦出血 腦出血民間又稱“腦溢血”，是腦卒中的一種，約占腦卒中的13%，它是腦動脈血管破裂導致周圍腦組織受壓及破壞的出血性損傷。引起腦出血的原因其實有很多，常見的原因有高血壓、動脈瘤、腦血管畸形、煙霧病、血液系統(tǒng)等出血性疾病。其中最常見的原因就是高血壓病。高血壓病是我國中老年人群中的高發(fā)疾病，在腦出血的發(fā)病人群中，約有80%的腦出血患者患有高血壓病史。 01腦出血高發(fā)季節(jié) 秋冬季一般是腦出血的高發(fā)季節(jié)。由于秋冬季氣溫寒冷，患者的外周血管收縮，這種情況下患者的血壓有可能會上升。如果此時患者情緒起伏過大或者過度活動，血壓就有可能急劇上升，而急劇上升的血壓會導致腦血管破裂，引起腦出血，所以秋冬季是腦出血的高發(fā)季節(jié)。 02腦出血發(fā)病時有哪些征兆？ 1）打哈欠、嗜睡。 2）突然出現(xiàn)明顯的眩暈。 3）既往少見的劇烈頭痛或伴有惡心嘔吐。 4）手持物突然掉落，肢體麻木、無力，行走不穩(wěn)。 5）舌根發(fā)硬、嘴流涎、嘴歪、說話不利索。 6）視力突然模糊。 7）意識不清，大小便失禁。 03特別注意！ 腦出血發(fā)病迅猛，如果搶救不及時，患者可能會落下很多不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥，甚至出現(xiàn)生命危險！所以，當腦出血急性發(fā)作時，要牢記“盡快到有條件的醫(yī)院救治”。對于疑似腦出血的患者，應讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物進入氣道造成誤吸。搬運患者過程中減少頭部震動，盡快到有條件的醫(yī)療機構進行頭部CT或核磁共振檢查以明確診斷。 出血量少，可以內(nèi)科保守治療，如果出血量大就要考慮手術治療。目前微創(chuàng)手術清除腦內(nèi)血腫被越來越多的三甲醫(yī)院所采用，常見的有腦室鏡血腫清除術，微創(chuàng)小骨窗顯微鏡血腫清除術等。這些治療方法相比于傳統(tǒng)方法，可以大大地改善患者預后，減少并發(fā)癥，恢復患者術后生活工作能力。

病因顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚。動脈瘤形成的病因，概括有以下幾種：先天：腦動脈管壁的厚度為身體其他部位同管徑動脈的2/3，周圍缺乏組織支持，但承受的血流量大，尤其在動脈分叉部。后天：①動脈硬化；②感染；③創(chuàng)傷；④其他。如顱底異常血管網(wǎng)癥、腦動靜脈畸形、顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動脈閉塞等也可伴發(fā)動脈瘤。臨床表現(xiàn)1.未破裂顱內(nèi)動脈瘤大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤，尤其體積較小的動脈瘤在未破裂出血前無任何癥狀。體積較大的動脈瘤可因瘤體的擴張、膨脹而有頭昏頭痛癥狀，或因瘤體的占位效應出現(xiàn)腦神經(jīng)、腦組織受損的表現(xiàn)，其癥狀根據(jù)動脈瘤的部位、形狀、大小及擴張的方向而不同。巨大前交通動脈瘤可引起視力、視野障礙；頸內(nèi)-后交通動脈瘤可致動眼神經(jīng)麻痹；海綿竇段動脈瘤可致外展神經(jīng)麻痹；椎動脈和小腦后下動脈瘤可致面神經(jīng)麻痹等。2.破裂顱內(nèi)動脈瘤大約有半數(shù)的患者在動脈瘤破裂前有某些警告性先兆癥狀，表現(xiàn)為局部頭痛、臉和眼痛、視力降低、視野缺損、眼外肌麻痹等癥狀，大多數(shù)由動脈瘤急性擴張壓迫所致；有的表現(xiàn)為運動和感覺障礙、平衡失調(diào)、幻視、眩暈等。動脈瘤破裂后主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）和腦缺血癥狀，少數(shù)形成顱內(nèi)血腫?；颊咄话l(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、癲癇、顱神經(jīng)麻痹、腦膜刺激征，以及出現(xiàn)偏癱、感覺障礙、失語等。已破裂動脈瘤再出血是患者死亡的主要原因。首次出血后的幸存者若未得到及時正確的處理,3周內(nèi)將有40%的病例發(fā)生再出血。動脈瘤有時會出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)。例如，頸內(nèi)動脈動脈瘤或前交通動脈動脈瘤可出現(xiàn)頭痛、雙顳側(cè)偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類鞍區(qū)腫瘤的表現(xiàn)。個別病例亦可以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現(xiàn)；少數(shù)患者在動脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為急性精神錯亂、定向力障礙、興奮、幻覺、語無倫次及暴躁行為等。3.臨床分級Hunt及Hess根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)將顱內(nèi)動脈瘤患者分為五級，用以評估手術的危險性：Ⅰ級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強直。Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失。Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失。Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。Ⅴ級：深昏迷，去皮質(zhì)強直，瀕死狀態(tài)。檢查1.CTCT被認為是蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選檢查，且能確定出血范圍、血腫大小、腦梗死等，有助于動脈瘤的定位。CT檢查中密度不同的同心環(huán)圖像“靶環(huán)征”是巨大動脈瘤的特征性表現(xiàn)。目前CTA主要用于動脈瘤的診斷和夾閉術后的復查。2.磁共振掃描（MRI）MRI能很好地顯示動脈瘤的全部及其與周圍組織的關系，動脈瘤內(nèi)血塊及血流部分皆能分別顯示出來，連續(xù)掃描還能顯示瘤內(nèi)的渦流，可用于診斷動脈瘤的大小和部位。而磁共振血管造影（MRA）可以顯示整個腦血管系統(tǒng)，不僅可以顯示動脈瘤內(nèi)的血流情況，還可清晰地顯示瘤蒂。3.數(shù)字減影血管造影（DSA）DSA是顱內(nèi)動脈瘤診斷的金標準。凡患者有SAH、自發(fā)的Ⅲ～Ⅳ顱神經(jīng)麻痹或后組顱神經(jīng)障礙等，均應行DSA檢查。造影能顯示動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目，動脈硬化及動脈痙攣的范圍、程度，瘤蒂大小及是否適合夾閉等。此外還可了解血管的正常與變異、側(cè)支循環(huán)。4.多普勒超聲檢查（TCD）主要用于對術前頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈及椎基底動脈的供血情況，從而對結扎這些動脈后或頸內(nèi)外動脈吻合后血流方向和血流量作出估計。而在動脈瘤栓塞或開顱動脈瘤頸夾閉術中,TCD檢查還可以幫助預測治療后患者是否存在腦缺血的風險。而術后,TCD檢查則可用于腦血管痙攣的檢測。治療1.顱內(nèi)動脈瘤的非手術治療其主要目的在于防止再出血和腦動脈痙攣等。主要適用于下述情況：①患者病情不適合手術；②診斷不明確需進一步檢查；③患者拒絕手術或手術失??；④作為手術前后的輔助治療手段。非手術治療主要包括：絕對臥床休息、鎮(zhèn)痛、抗癲癇、控制血壓等。用經(jīng)顱TCD檢測顱內(nèi)動脈壓，維持正常的腦灌注壓，積極預防和治療腦動脈痙攣。2.顱內(nèi)動脈瘤的手術治療（1）目前顱內(nèi)動脈瘤的手術治療主要采用顯微外科技術，手術方法主要有：動脈瘤頸夾閉或結扎術、動脈瘤電凝固術、動脈瘤銅絲導入術、立體定向磁性栓塞術、動脈瘤射毛術、動脈瘤包裹加固術、激光凝固術等，但動脈瘤頸夾閉術是仍是首選方法。①動脈瘤頸夾閉或結扎：手術目的在于阻斷動脈瘤的血液供應，避免發(fā)生再出血；保持載瘤及供血動脈繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運。②動脈瘤孤立術：動脈瘤孤立術則是把載瘤動脈在瘤的遠端及近端同時夾閉，使動脈瘤孤立于血循環(huán)之外。③動脈瘤包裹術：采用不同的材料加固動脈瘤壁，雖瘤腔內(nèi)仍充血，但可減少破裂的機會。目前臨床應用的有筋膜和棉絲等。（2）顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療，目前臨床運用的血管內(nèi)栓塞技術主要有：球囊技術、彈簧圈技術、球囊再塑型技術、支架結合微彈簧圈技術、雙微導管技術。血管內(nèi)介入治療手術的目的：利用股動脈穿刺，將纖細的微導管放置于動脈瘤囊內(nèi)或瘤頸部位，再經(jīng)過微導管將柔軟的鈦合金彈簧圈送入動脈瘤囊內(nèi)并將其充滿，使得動脈瘤囊內(nèi)血流消失，從而消除再次破裂出血的風險。診斷腦血管造影是確診顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”，能夠明確判斷動脈瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、是否存在血管痙攣以及最終手術方案的確定。首次造影陰性，應在3～4周后重復造影。CTA在一定程度上能夠代替腦血管造影檢查，為動脈瘤的治療決策提供更多的資料。預后顱內(nèi)動脈瘤的預后與患者年齡、術前有無其他疾患、動脈瘤大小、部位、性質(zhì)、手術前臨床分級狀況、手術時間的選擇、有無血管痙攣及其嚴重程度有關，尤其是動脈瘤患者蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫者均是影響預后的重要因素。手術者的經(jīng)驗和技術熟練程度、手術是否應用顯微手術、術后是否有顱內(nèi)壓增高（減壓充分與否）等等，都與預后有十分密切的關系。患者年齡大，伴有心、腎、肝、肺等重要臟器疾患以及高血壓者預后較差。術前高Hunt-Hess分級以及后循環(huán)動脈瘤的手術死亡率較高。預防對于顱內(nèi)動脈瘤，目前沒有能夠預防其發(fā)生的辦法。對于存在高危因素的人群，建議定期進行腦血管的影像學檢查，以便能夠在動脈瘤破裂出血前發(fā)現(xiàn)病變并給于恰當?shù)闹委?。平時應當對危險因素加以控制，從而降低動脈瘤的發(fā)生率。