胸外科

2016-07-07 21:06來(lái)源：丁香園作者：沈建飛字體大小2016 年 2 月，亞洲肺部疾病和胸外科多學(xué)科專家小組在美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）制定的肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南的基礎(chǔ)上結(jié)合亞洲患者的自身特點(diǎn)制訂了亞洲肺結(jié)節(jié)患者的評(píng)估指南。來(lái)自亞洲的多學(xué)科小組針對(duì) ACCP 指南進(jìn)行討論，并認(rèn)為在達(dá)成共識(shí)前，需要進(jìn)一步調(diào)查。修訂建議分發(fā)到每個(gè)小組成員，小組成員反復(fù)審查并重新起草最終指南。亞洲肺結(jié)節(jié)的評(píng)估與 APCC 指南中所指出的重要注意事項(xiàng)大致相同。但該指南指出臨床醫(yī)生應(yīng)該重視室內(nèi)和室外空氣嚴(yán)重污染導(dǎo)致的肺癌風(fēng)險(xiǎn)，還有女性非吸煙人群肺腺癌的高發(fā)。此外，對(duì)于肉芽腫性疾病和其他感染性疾病在亞洲高發(fā)病率高也應(yīng)引起注意?？傮w來(lái)說(shuō)，應(yīng)該考慮延長(zhǎng) ACCP 推薦的對(duì)肺結(jié)節(jié)的觀察時(shí)間。亞洲由于肺結(jié)核高發(fā)，不宜對(duì)于肺部結(jié)節(jié)用 PET 進(jìn)行篩查，應(yīng)采用非手術(shù)活檢確診和定期監(jiān)測(cè)。最后希望亞洲的醫(yī)生應(yīng)將該共識(shí)常規(guī)用于臨床實(shí)踐，以達(dá)到對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)估的一致性。簡(jiǎn)介肺結(jié)節(jié)主要是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)直徑不超過(guò) 3 cm 的圓形或類圓形結(jié)節(jié)影，不能排除早期肺癌的可能。因此，臨床醫(yī)生需要準(zhǔn)確地描述肺結(jié)節(jié)，特別是那些有惡性可能的結(jié)節(jié)。臨床醫(yī)生可以根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)制定合適的治療計(jì)劃，繼續(xù)觀察或明確診斷及治療。根據(jù)定義，肺結(jié)節(jié)不伴有肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎等其他疾病。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）制定的肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南已出版。盡管對(duì)這些指南的認(rèn)識(shí)度很高，但是亞洲國(guó)家的臨床醫(yī)生對(duì)這些臨床指南的實(shí)踐率卻很低。ACCP 建議，臨床實(shí)踐指南應(yīng)該「入鄉(xiāng)隨俗」、「因地制宜」，這樣才能更容易被實(shí)施。多學(xué)科專家小組致力于完善 ACCP 的推薦，使其成為適用于亞洲的臨床指南。亞洲許多國(guó)家肺癌發(fā)生率高，尤其是在吸煙率高的國(guó)家。對(duì)于種族、遺傳、患病風(fēng)險(xiǎn)，需要治療的良性病變的發(fā)病率、惡性病變的發(fā)病率、獲得診斷的機(jī)會(huì)還有對(duì)疾病的了解等，亞洲患者都有其獨(dú)特性。亞洲肺結(jié)核發(fā)病率高，這意味著就算是良性的肺結(jié)節(jié)也需要得到明確的診斷，以保證個(gè)人和公共健康。在西歐，加拿大和美國(guó)等，肺結(jié)核的發(fā)病率小于 10/10 萬(wàn)人 / 年。相反，在亞洲，雖然在一些高收入的國(guó)家比它們發(fā)病率還低（例如日本），但大部分國(guó)家還是要比它們的發(fā)病率（10 萬(wàn)人 / 年，中國(guó) 70 例，印度 171 例，泰國(guó) 119 例）。在亞洲不同國(guó)家對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)指南存在差異。中國(guó)，韓國(guó)及日本都有本國(guó)的指南，而新加坡、印度和泰國(guó)這些沒(méi)有全國(guó)性指南的國(guó)家則按照它們當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)的規(guī)范對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)。在一項(xiàng)亞洲地區(qū)內(nèi)的非官方調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有一些經(jīng)常在臨床中的實(shí)踐中與 ACCP 指南所建議的相餑。制定臨床實(shí)踐指南的目的是在 ACCP 肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合亞洲患者的特點(diǎn)制訂適用于亞洲患者肺結(jié)節(jié)評(píng)估的指南。推薦肺結(jié)節(jié)初診的主要目標(biāo)是盡可能確診，避免一些無(wú)需治療的良性病變患者接受侵入性的檢查。無(wú)論是良性還是惡性肺結(jié)節(jié)都能在 CT 上顯實(shí)性或半實(shí)性影。對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)，其良惡性的可能性受患者的年齡，吸煙史，結(jié)節(jié)大小，有無(wú)分葉、咯血、鈣化，有無(wú)腫瘤史，肺結(jié)核史和其他肺部良性疾病史，還有 PET 的攝取率等因素的影響（表 1）。半實(shí)性結(jié)節(jié)分為非實(shí)性結(jié)節(jié)（磨玻璃結(jié)節(jié)）和部分實(shí)性結(jié)節(jié)（有實(shí)性成分，但磨玻璃成分≧50%）。表 1 CT 提示為惡性腫瘤的影像學(xué)特征參數(shù)惡性結(jié)節(jié)的特征生長(zhǎng)速度倍增時(shí)間為20-400天（大多數(shù)的實(shí)性結(jié)節(jié)<100天）；磨玻璃結(jié)節(jié)和半實(shí)性結(jié)節(jié)增長(zhǎng)速度較慢（>200天）;如果增長(zhǎng)速度非?？焯崾臼歉腥净蜓装Y位置肺結(jié)節(jié)分布在兩肺上葉惡性病變的可能性較大（亞洲因肺結(jié)核發(fā)病率較高導(dǎo)致其診斷的意義減低）邊緣分葉狀與惡性密切相關(guān)；凹陷征一般出現(xiàn)在明顯的浸潤(rùn)的腺癌中空洞不規(guī)則厚壁空洞（壁厚> 15 mm）與惡性病變相關(guān)大小結(jié)節(jié)隨著其最大直徑的增大其惡性病變的可能性也逐漸增大（> 2 cm的結(jié)節(jié)為惡性的可能性較大，但﹤2 cm的結(jié)節(jié)也不能排除惡性病變的可能性）鈣化結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化為小斑點(diǎn)，靠近邊緣時(shí)，為惡性病變的可能性大其他血管集束征、支氣管充氣征半實(shí)性結(jié)節(jié)可以是炎癥，或者是各種的外周型腺癌，包括癌前病變非典型瘤樣增生、原位癌和各種亞型的腺癌。半實(shí)性結(jié)節(jié)，特別是純磨玻璃結(jié)節(jié)，一般生長(zhǎng)緩慢，其惡性程度大小與結(jié)節(jié)大小相關(guān)，但與吸煙史關(guān)系不大。下列是亞洲專家小組根據(jù) ACCP 指南修改制定的肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南。對(duì)于指南的修改之處和額外補(bǔ)充的指南及其理由以下予以補(bǔ)充說(shuō)明。1. 不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié)（圖 1）在沒(méi)有明確的診斷前，所有新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)性質(zhì)都是未定的。一些如彌散狀、斑片狀硬，爆米花狀鈣化影像學(xué)特征提示結(jié)節(jié)為良性病變。在亞洲很多國(guó)家都有常規(guī)的胸片體檢，造成很多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。盡管專家小組發(fā)現(xiàn)數(shù)字 X 射線成像的過(guò)渡使之前的 X 線膠片很難與數(shù)字圖像作對(duì)比，但 ACCP 指南的這一推薦在亞洲仍適用。對(duì)比放射線影像可評(píng)估結(jié)節(jié)大小的變化。幾乎沒(méi)有證據(jù)支持對(duì)實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行 2 年一次 CT 監(jiān)測(cè)。但對(duì)于肺癌高危人群，需要根據(jù)國(guó)際指南和當(dāng)?shù)乇＝?biāo)準(zhǔn)每年做低劑量螺旋 CT 篩查。與胸片相比，CT 能夠了解結(jié)節(jié)的位置，形狀，邊緣和衰減等特征。專家小組強(qiáng)調(diào)，薄層 CT（≤ 1 mm）更能夠了解結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征。結(jié)節(jié)大小的測(cè)量可以幫助了解結(jié)節(jié)是否生長(zhǎng)。圖 1 不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié)處理流程2. > 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)（圖 2）專家小組完善這一新推薦是為了適應(yīng)亞洲國(guó)家臨床實(shí)踐條件和可供利用資源巨大變化。此外，專家小組建議由內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、影像科醫(yī)生和病理科醫(yī)生共同制定患者的治療方案。在亞洲的許多國(guó)家，最初的結(jié)節(jié)良惡性的評(píng)估用的是臨床判斷。臨床醫(yī)生希望通過(guò)定量模型來(lái)預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)為惡性的可能性，但要注意，這些模型并未在亞洲人群中驗(yàn)證。事實(shí)上，可以通過(guò)目標(biāo)人群，易用性，和驗(yàn)證的程度指導(dǎo) ACCP 指南建議的定量模型的選擇。個(gè)人的地域和文化環(huán)境可能對(duì)患者對(duì)于這個(gè)「小概率的可能性」的在意程度有所不同。總體來(lái)說(shuō)，亞洲人群肺結(jié)節(jié)為惡性病變的可能性要比歐洲人群要高?？此屏夹缘慕Y(jié)節(jié)（為惡性的概率很低的結(jié)節(jié)）有時(shí)候準(zhǔn)確的診斷要比監(jiān)測(cè)更加必要。例如：肺結(jié)核或其他需要特殊治療的感染性疾病還有大量使用免疫抑制劑的患者（如移植）需要采取積極的治療。圖 2 > 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)的處理流程在亞洲，肺癌的危險(xiǎn)因素高發(fā)，有報(bào)道指出，大小穩(wěn)定的結(jié)節(jié)在多年之后出現(xiàn)惡變，這暗示著根據(jù)臨床的判斷和病人的意愿每年監(jiān)測(cè)的時(shí)間應(yīng)該擴(kuò)大（3 年或以上）。但專家小組發(fā)現(xiàn)缺乏支持這一做法的證據(jù)還有持續(xù)輻射帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。若結(jié)節(jié)縮小或者消失，監(jiān)測(cè)可以停止。在一些亞洲國(guó)家，PET 是否被引進(jìn)還有它的價(jià)格可能是一個(gè)問(wèn)題。對(duì)于臨床上評(píng)估為惡性病變的可能性低但 CT 對(duì)結(jié)節(jié)的描述并不確切的時(shí)候可以做 PET 以進(jìn)一步明確。感染（例如肺結(jié)核、真菌或者寄生性疾病）和腫瘤生長(zhǎng)緩慢（例如原位癌）可能造成 PET 結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。所以，在亞洲，PET 的診斷率并不特別高，需要活檢來(lái)鑒別其他因素造成的肺結(jié)節(jié)。手術(shù)活檢并不同于治療性移除所有惡性腫瘤的手術(shù)切除。一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)活檢和手術(shù)切除是同時(shí)發(fā)生的，它們是肺結(jié)節(jié)診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)。可在術(shù)中行冰凍切片，如果是惡性，行肺葉切除。在亞洲，因?yàn)榱夹约膊。ㄈ绶谓Y(jié)核）的發(fā)生率較高，連續(xù)影像學(xué)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)大小改變，并不能很自信地診斷其為惡性病變。對(duì)于懷疑為惡性的結(jié)節(jié)，手術(shù)切除仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的意愿，充分評(píng)估患者健康狀況和適用程度推薦患者行手術(shù)治療。外科手術(shù)推薦微創(chuàng)的胸腔鏡手術(shù)以減低術(shù)后并發(fā)癥。在亞洲國(guó)家，患者個(gè)人、患者家庭成員還有醫(yī)生在決定中的角色與西方國(guó)家大有不同。臨床醫(yī)生在作出決定前應(yīng)該充分考慮當(dāng)?shù)氐奈幕h(huán)境。還要在制定處理方案的時(shí)候考慮到患者的意愿。專家小組注意到，在很多亞洲國(guó)家，臨床醫(yī)生被期望提供多個(gè)方案去引導(dǎo)患者做出選擇。多學(xué)科小組的成立可以幫助推薦處理方法的選擇。沒(méi)有證據(jù)支持修改 ACCP 的推薦。3. 直徑﹤8 mm 的實(shí)性結(jié)節(jié)（圖 3）≦8 mm 的實(shí)性腫瘤雖然為惡性病變的可能性很低，但不能完全排除。此外，由于環(huán)境危險(xiǎn)因素的影響，以高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)分類的二分法在亞洲很多地區(qū)不適用。事實(shí)上，專家小組推薦增加對(duì)肺部小結(jié)節(jié)監(jiān)測(cè)頻率和延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間（根據(jù)臨床判斷和患者意愿延長(zhǎng)到 3 年以上）而不是 ACCP 所推薦的類似于「高風(fēng)險(xiǎn)組」的算法。這樣的做法旨在發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的大小變化和確定結(jié)節(jié)是否穩(wěn)定。一個(gè)泰國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，≦8 mm 的結(jié)節(jié)肺結(jié)核的發(fā)生率很高，特別是 4.5-11 mm 的小結(jié)節(jié)。這告訴我們要充分考慮在亞洲地區(qū)非惡性病變引起的肺結(jié)節(jié)。低劑量 CT 掃描隨訪成為可能性。代謝細(xì)胞的數(shù)量過(guò)少限制了 PET 對(duì)≦8 mm 的結(jié)節(jié)診斷率。與 ACCP 指南相比，亞洲專家小組建議對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)肺結(jié)節(jié)患者實(shí)行長(zhǎng)期 CT 監(jiān)測(cè)（3 年以上）。盡管專家小組承認(rèn)沒(méi)有證據(jù)支持之一理論，這一推薦是根據(jù)早期腺癌的自然發(fā)展史。圖 3 直徑﹤8 mm 實(shí)性結(jié)節(jié)的處理策略4. 非實(shí)性（磨玻璃）結(jié)節(jié)（圖 4）非實(shí)性結(jié)節(jié)中普通的肺組織和血管可見(jiàn)。癌前病變非典型腺瘤樣增生表現(xiàn)為磨玻璃樣，可能多年后才轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒?。專家小組指出，磨玻璃結(jié)節(jié)有癌前病變和惡性病變的可能性，為采取積極的措施進(jìn)行監(jiān)測(cè)提供論據(jù)。此外，磨玻璃結(jié)節(jié)很多都隨著時(shí)間消失，再次證明監(jiān)測(cè)方法的適用性。專家小組同意對(duì)非實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)，但這還沒(méi)有證據(jù)支持。但基于早期肺腺癌的生長(zhǎng)特性，可考慮 3 年以上的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)5. 部分實(shí)性結(jié)節(jié)（圖 4）部分實(shí)性結(jié)節(jié)是指擁有實(shí)性成分，大磨玻璃成分﹥50%。若 CT 顯示實(shí)性成分較多，浸潤(rùn)性病變的可能性越大。盡管經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療會(huì)給病人帶來(lái)一定的傷害，但專家小組認(rèn)為，如果患者肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低，如抗結(jié)核治療等抗菌治療可以考慮選擇。圖 4 非實(shí)性（磨玻璃）和部分實(shí)性結(jié)節(jié)的診療流程專家小組認(rèn)為，在某些臨床情況下，對(duì)較大的結(jié)節(jié)（> 8 mm）每 3 月一次的 CT 復(fù)查評(píng)估可能造成診斷的延誤。在這種情況下，可考慮性即時(shí)的介入治療。對(duì)于選擇非手術(shù)的活檢還是手術(shù)切除，應(yīng)該根據(jù)各個(gè)中心專業(yè)水平，患者的身體狀況還有患者的意愿來(lái)選擇。若果可以，建議在術(shù)前行 PET 對(duì)疾病進(jìn)行分期。6. 一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)對(duì)于在 CT 上發(fā)現(xiàn)一個(gè)或者多個(gè)肺結(jié)節(jié)，應(yīng)該考慮所有結(jié)為惡性的可能性。盡管 PET 很難對(duì)≦8 mm 的結(jié)節(jié)進(jìn)行描述，但術(shù)前 PET 有助于指導(dǎo)進(jìn)一步評(píng)估。ENB 等新技術(shù)可以對(duì)外周的多個(gè)小病灶同時(shí)進(jìn)行活檢和病理評(píng)估。7. 介入性檢查隨著許多技術(shù)的出現(xiàn)并完善，肺結(jié)節(jié)的確診和處理的手段大大增加?？捎玫氖盏娇梢源笾路譃橛跋駥W(xué)、細(xì)胞學(xué)、傳統(tǒng) / 改進(jìn)的支氣管鏡技術(shù)還有手術(shù) / 非手術(shù)活檢技術(shù)。每一種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)還有診斷率（表 2）。相對(duì)于單獨(dú)使用某種方法，幾種方法的結(jié)合有助于增加診斷的精確度并可能降低風(fēng)險(xiǎn)。表 2 目前對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷技術(shù)EBUS = 氣管鏡腔內(nèi)超聲檢查; ENB = 電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查; ROSE = 快速病理評(píng)估; TBB = 經(jīng)支氣管 (肺) 活檢; TBNA = 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù); TTNA = 肺穿刺針；VNB = 虛擬支氣管鏡檢查在綜合考慮患者情況、肺結(jié)節(jié)的特征、費(fèi)用還用當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平等情況下，使用哪種診斷方法需要考慮將診斷率最大化，將并發(fā)癥發(fā)生率最低化。連續(xù) CT 監(jiān)測(cè)適用于以下情況（見(jiàn)推薦,1.2, 2.3, 2.4, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2, 5.1）細(xì)胞學(xué)方法包括痰細(xì)胞學(xué)檢測(cè)還有通過(guò)非手術(shù)活檢方法獲得的細(xì)胞樣本。痰細(xì)胞學(xué)檢查是一項(xiàng)非侵入性的檢查，但對(duì)外周的病變?cè)\斷率較低（總體敏感度為 49%）。非手術(shù)活檢的推薦詳見(jiàn)推薦 2.7,5.2 和圖 3，手術(shù)活檢推薦詳見(jiàn)推薦 2.8,5.2 和圖 3。非手術(shù)活檢包括傳統(tǒng)的技術(shù)例如經(jīng)皮肺穿刺活檢（TTNB）還有傳統(tǒng)支氣管鏡聯(lián)合經(jīng)支氣管穿刺活檢。TTNB 對(duì)于外周型 < 1.5 cm 的結(jié)節(jié)診斷率≧90%。敏感度受結(jié)節(jié)大小，穿刺針的大小，穿刺的次數(shù)還有現(xiàn)場(chǎng)病理學(xué)檢測(cè)的影響。但有肺部基礎(chǔ)疾病的患者不能忍受 TTNB 所帶來(lái)的并發(fā)癥，特別是氣胸。據(jù)報(bào)道，過(guò)去十年 TTNB 引起的氣胸的發(fā)生率有 9-54%，一個(gè)大型的橫斷面分析報(bào)告指出，氣胸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為 15%。如果考慮手術(shù)活檢，應(yīng)該選用胸腔鏡下楔形切除。但若果結(jié)節(jié) < 1 cm，位置較深，為半實(shí)性就難以定位。手術(shù)活檢的診斷率可以通過(guò)無(wú)線介導(dǎo)、亞甲藍(lán)和超聲等手段提高（表 2）。除了能病變活檢，ENB 可以同時(shí)使用染料標(biāo)記標(biāo)記病變部位，這樣就能即時(shí)行手術(shù)切除病灶。對(duì)于可切除的非小細(xì)胞肺癌，應(yīng)該行肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。對(duì)于 < 2 cm 的外周病變，可以選擇亞肺葉切除，包括肺段切除和楔形切除并行縱膈淋巴結(jié)采樣。但此方法需要當(dāng)前進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)證。討論這些臨床實(shí)踐指南滿足了對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)的需要，尤其是考慮到許多亞洲國(guó)家肺癌發(fā)病率的增加與肺癌的獨(dú)特的特點(diǎn)。亞洲肺疾病和胸外科多學(xué)科專家小組結(jié)合亞洲患者的特點(diǎn)對(duì)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）制定的肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南作了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。同時(shí)強(qiáng)調(diào)了由于亞洲地區(qū)肺結(jié)核高發(fā)，不宜用 PET 進(jìn)行篩查，適合使用非手術(shù)活檢優(yōu)于手術(shù)性診斷（惡性可能性大）還有定期監(jiān)測(cè)（惡性可能性?。?。由于吸煙，空氣污染，煤炭和生物燃料的使用等多重危險(xiǎn)因素，肺癌在許多亞洲國(guó)家的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。與西方國(guó)家相比，亞洲地區(qū)吸煙率才剛剛達(dá)到頂峰或者仍在上升，這意味著其還繼續(xù)成為肺癌的主要危險(xiǎn)因素。中國(guó) 2010 年男性的吸煙率大概有 52.9%。在韓國(guó)，吸煙者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙者的 4.2 倍。因此，韓國(guó)制定了指南對(duì)年齡 5074 歲的重度吸煙者進(jìn)行篩查，指南包括在篩查過(guò)程中檢測(cè)到的肺結(jié)節(jié)評(píng)估的指導(dǎo)。在亞洲部分人群，特別是中國(guó)和韓國(guó)男性，肺癌的發(fā)病率要比移民到西方國(guó)家的亞洲男性要高。這種可能反映了亞洲地區(qū)吸煙率較高還有其他風(fēng)險(xiǎn)因素的存在?？諝馕廴颈徽J(rèn)為是全球引起死亡的最主要環(huán)境因素，它對(duì) DNA 誘變效應(yīng)導(dǎo)致多種癌癥的發(fā)生，其中包括肺癌?？諝馕廴驹趤喼薜貐^(qū)很普遍，在有些國(guó)家中還很嚴(yán)重，特別是在中國(guó)和印度的大城市中。職業(yè)暴露于石棉或其他致癌物質(zhì)可以增加肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。除了室外空氣污染，由于使用煤還有生物燃料造成的室內(nèi)空氣污染造成了呼吸道感染、慢性呼吸道疾病和肺癌，尤其是那些有肺結(jié)核，慢性阻塞性肺疾病等慢性肺疾病史的患者。相比西方國(guó)家女性，沒(méi)有吸煙史的女性患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)也有所增加。肺腺癌是亞洲最常見(jiàn)的肺癌類型，尤其是女性，這可能反映了遺傳差異和其他危險(xiǎn)因素。最近的一項(xiàng)中國(guó)大陸，韓國(guó)，日本，新加坡，臺(tái)灣和香港不吸煙的亞洲女性全基因組關(guān)聯(lián)分析，確定了三個(gè)新的易感基因位點(diǎn)并證實(shí)與其他位點(diǎn)相關(guān)聯(lián)。女性較男性更容易患有肺癌，這可能涉及功能基因間的差異。亞洲女性患肺癌的危險(xiǎn)因素包括煤和生物燃料的使用、被動(dòng)吸煙，炊煙還有二手煙。從廣義上講，大多數(shù)亞洲國(guó)家對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷和處理都與西方國(guó)家大有不同。然而，肺結(jié)節(jié)的評(píng)估，很可能是由亞洲和西方之間的差異，亞洲不同國(guó)家間的差異，還有國(guó)家不同地區(qū)間的差異導(dǎo)致。這些差別主要涉及在亞洲（?。┥鲜鲇懻摰姆伟┑奈ｋU(xiǎn)因素（ⅱ）肉芽腫，感染性疾病，可混淆診斷（iii）肺癌的遺傳傾向。此外，可用的設(shè)備，宗教和文化信仰和家庭的決策也可能影響肺結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)。專家小組意識(shí)到在亞洲的幾個(gè)國(guó)家中已經(jīng)存在對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)估指南。上述指南并不是要替代這些當(dāng)?shù)刂改希轻槍?duì)亞洲的情況，對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充。這里其中一項(xiàng)與 ACCP 指南不同的推薦是把 CT 連續(xù)監(jiān)測(cè)的時(shí)間延長(zhǎng)到 3 年以上。專家小組沒(méi)有足夠的證據(jù)支持這一推薦，它是基于亞洲的許多國(guó)家肺癌的總體風(fēng)險(xiǎn)較高提出的。該小組的專家也承認(rèn)，反復(fù)暴露于電離輻射的風(fēng)險(xiǎn)不容小覷。另一個(gè)重要的與 APCC 指南不同點(diǎn)涉及初診使用定量評(píng)估，預(yù)測(cè)惡性的概率。APCC 所推薦的如 Mayo Clinic 模型因?yàn)槟承╆P(guān)鍵因素并不適用于亞洲人群。這些因素包括肉芽腫病及其他感染性疾病發(fā)生率高，空氣污染嚴(yán)重，非吸煙肺癌患者較多。專家小組認(rèn)為不同的國(guó)家建立一個(gè)當(dāng)?shù)氐尿?yàn)證預(yù)測(cè)模型。當(dāng)前，中國(guó)正在用自己國(guó)家的數(shù)據(jù)更新 Mayo Clinic 預(yù)測(cè)模型。上述修訂的臨床實(shí)踐指南有幾個(gè)關(guān)鍵的局限點(diǎn)。最主要的一個(gè)是沒(méi)有數(shù)據(jù)支持對(duì) ACCP 推薦的修改。專家小組承認(rèn)了根據(jù)這些推薦的最終實(shí)踐者的反饋更新指南的重要性。在這個(gè)方面，調(diào)整指南的過(guò)程中顯示出現(xiàn)有證據(jù)不足，建議當(dāng)?shù)剡M(jìn)一步研究。其次，國(guó)家之間還有地域間的廣泛差異使得指南難以在整個(gè)亞洲地區(qū)廣泛適用。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該充分考慮現(xiàn)有資源、專業(yè)知識(shí)等方面的限制，適當(dāng)采取某些推薦應(yīng)用到自己的臨床實(shí)踐?？傊?，這個(gè)指南是亞洲肺疾病和胸外科多學(xué)科專家小組在 ACCP 制定的肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)共識(shí)制定臨床實(shí)踐指南。 大多數(shù) ACCP 指南所提出的建議廣泛適用于亞洲地區(qū)，做出的修改主要是解決非吸煙者所患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)較西方國(guó)家高還有亞洲地區(qū)的感染性疾病發(fā)病率較高。另外，專家小組推薦未來(lái)的指南使用 4 mm 為分界點(diǎn)（實(shí)性結(jié)節(jié) 4 mm，非實(shí)性結(jié)節(jié) 5 mm）以便更好地實(shí)施。指南推薦：1. 性質(zhì)未明肺結(jié)1.1 推薦：在胸片上新發(fā)現(xiàn)一個(gè)性質(zhì)未明肺結(jié)節(jié)時(shí)，回顧該患者之前做的影像檢查。1.2 推薦：對(duì)于大小在 2 年內(nèi)變化不明顯的性質(zhì)未明的肺結(jié)節(jié)，高?；颊呙磕曜?CT 篩查時(shí)間超過(guò) 2 年1.3 推薦：對(duì)于胸片發(fā)現(xiàn)性質(zhì)未明的肺結(jié)節(jié)患者，行低劑量螺旋 CT（最好是薄層）了解結(jié)節(jié)的特征，評(píng)估其為惡性的可能性（表 1）2. > 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)2.1 推薦：對(duì)于 > 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)，應(yīng)該由一個(gè)中心的多學(xué)科處理。這個(gè)中心應(yīng)有 CT/PET，良性病變的診斷能力（如肺結(jié)核）還有活檢（手術(shù)或微創(chuàng)）2.2 推薦：對(duì)于 > 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)，根據(jù)臨床判斷其為惡性的可能性。如果可能，使用一個(gè)有適當(dāng)區(qū)域注意事項(xiàng)說(shuō)明的驗(yàn)證模型做定量評(píng)估。2.3 推薦：對(duì)于 > 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)，有一下情況應(yīng)該用 CT 進(jìn)行監(jiān)測(cè):臨床上預(yù)測(cè)其為惡性的概率很低 (＜5%)活檢陰性，PET 評(píng)價(jià)病灶非高代謝盡管充分了解疾病有進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，患者更愿意這種非侵入性的處理方式2.4 推薦：對(duì)于 > 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)，需要在 3-6 月，9-12 月，18-24 月進(jìn)行連續(xù)的薄層 CT 的監(jiān)測(cè)，之后，根據(jù)臨床的判斷和患者的意愿每年做一次。2.5 推薦：對(duì)于 > 8 mm，其為惡性的可能性為 5-60%（中度）的性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)，在手術(shù)活檢或繼續(xù)做影像學(xué)監(jiān)測(cè)前，可以考慮做 PET 進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)的特征。注意不能用 PET 進(jìn)行篩查。2.6 推薦：對(duì)于 > 8 mm，其為惡性的可能性 > 60%（高）的性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)，功能性成像技術(shù)對(duì)術(shù)前進(jìn)行分期可能比對(duì)結(jié)節(jié)的特征描述更重要。2.7 推薦：對(duì)于 > 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)，在以下情況下進(jìn)行非手術(shù)活檢:臨床上預(yù)測(cè)其為惡性病變的可能性為中度（5-60%）PET 顯示結(jié)節(jié)高代謝非手術(shù)活檢結(jié)果為可疑陽(yáng)性患者已充分了解介入性診斷的程序2.8 推薦：如果結(jié)節(jié)為惡性的可能性大，PET 可以進(jìn)行術(shù)前分期，查找之前沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移。2.9 推薦：對(duì)于 > 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)，若患者選擇手術(shù)活檢，推薦行微創(chuàng)手術(shù)2.10 推薦：對(duì)于 > 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)，臨床醫(yī)生在作出處理前應(yīng)該充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)情況3. 直徑﹤8 mm 的實(shí)性結(jié)節(jié)3.1 推薦：對(duì)于≦8 mm 肺癌風(fēng)險(xiǎn)較低的實(shí)性結(jié)節(jié)，行 CT 對(duì)結(jié)節(jié)的大小進(jìn)行監(jiān)測(cè):≦4 mm 的結(jié)節(jié)，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮進(jìn)行每年的 CT 檢查﹥4 mm，≦6 mm 的結(jié)節(jié)，如果大小穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮行每年行低劑量螺旋 CT 檢查對(duì)其重新評(píng)估。﹥6 mm，≦8 mm 的結(jié)節(jié)，如果大小穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，在 6 月、18-24 月行低劑量螺旋 CT 檢查對(duì)其重新評(píng)估。3.2 推薦：對(duì)于≦8 mm 肺癌高風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的大小行 CT 進(jìn)行監(jiān)測(cè):≦4 mm 的結(jié)節(jié)，12 個(gè)月后復(fù)查 CT，之后根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮進(jìn)行每年的 CT 檢查﹥4 mm，≦6 mm 的結(jié)節(jié)，6-12 個(gè)月， 18-24 個(gè)月時(shí)行 CT 對(duì)其重新評(píng)估，若無(wú)明顯變化，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年復(fù)查。﹥6 mm，≦8 mm 的結(jié)節(jié)，在 3 個(gè)月，6 個(gè)月，12 個(gè)月時(shí)行 CT 對(duì)其重新評(píng)估，如果大小穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年復(fù)查。4. 非實(shí)性（磨玻璃）結(jié)節(jié)（圖 4）4.1 推薦：對(duì)于≦5 mm 的非實(shí)性（純磨玻璃）結(jié)節(jié)，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年行 CT 檢查監(jiān)測(cè)。4.2 推薦：對(duì)于＞5 mm 的非實(shí)性（純磨玻璃）結(jié)節(jié)，至少 3 年內(nèi)每年做 CT 對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行再次評(píng)估，之后根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年行 CT 檢查監(jiān)測(cè)。5. 部分實(shí)性結(jié)節(jié)（圖 4）5.1 推薦：≦8 mm 的部分結(jié)節(jié)，在 3 個(gè)月，12 個(gè)月，24 個(gè)月時(shí)行低劑量螺旋 CT 對(duì)其重新評(píng)估，如果結(jié)節(jié)穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年復(fù)查。若有細(xì)菌感染的征象，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性地使用抗生素進(jìn)行排查。5.2 推薦：＞8 mm 的部分結(jié)節(jié)，每 3 個(gè)月行低劑量螺旋 CT 對(duì)其重新評(píng)估，若有細(xì)菌感染的征象，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性地使用抗生素進(jìn)行排查。對(duì)于 3 個(gè)月后仍然存在的結(jié)節(jié)，可考慮行非手術(shù)活檢和 / 或外科手術(shù)，在術(shù)前可行 PET 對(duì)其進(jìn)行分期。6. 一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)6.1 推薦：除一個(gè)主要的結(jié)節(jié)外，還伴有一個(gè)或一個(gè)以上的其他結(jié)節(jié)，專家小組建議對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行單獨(dú)評(píng)估，不排除根治性治療，酌情考慮病理學(xué)確認(rèn)是否為轉(zhuǎn)移。7. 介入性檢查7.1 推薦：當(dāng)選擇非手術(shù)活檢時(shí)，選擇哪種方法應(yīng)考慮一下方面：結(jié)節(jié)靠近胸壁或者位置較深，特別是不需要穿過(guò)肺裂，周圍無(wú)肺氣腫的情況下，可考慮使用 TTNA 或 TTNB結(jié)節(jié)靠近支氣管，可見(jiàn)支氣管征，或氣胸高?；颊呖煽紤]使用支氣管鏡如果條件允許，可使用改良的支氣管鏡檢查，特別是在結(jié)節(jié)較小還有結(jié)節(jié)周圍有肺氣腫的情況。

前言急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種常見(jiàn)危重病，病死率極高，嚴(yán)重威脅重癥患者的生命并影響其生存質(zhì)量。盡管我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)已有了長(zhǎng)足發(fā)展，但對(duì)ALI/ARDS的認(rèn)識(shí)和治療狀況尚不容樂(lè)觀。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，采用國(guó)際通用的方法，經(jīng)廣泛征求意見(jiàn)和建議，反復(fù)認(rèn)真討論，達(dá)成關(guān)于成人ALI/ARDS診斷和治療方面的共識(shí)，以期對(duì)成人ALI/ARDS診斷和治療進(jìn)行規(guī)范。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)以后還將根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)展及新的共識(shí)對(duì)ALI/ARDS診斷和治療指南進(jìn)行更新。指南中的推薦意見(jiàn)依據(jù)2001年國(guó)際感染論壇（ISF）提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表1）。將指南中涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次，推薦意見(jiàn)的推薦級(jí)別分為A-E級(jí)，其中A級(jí)為最高。但需要說(shuō)明的是推薦等級(jí)并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。 表1 推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的分級(jí)推薦級(jí)別A 至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持B 僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持C 僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持D 至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持E 僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級(jí)Ⅰ 大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅱ 小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和/或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅲ 非隨機(jī)，同期對(duì)照研究Ⅳ 非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見(jiàn)Ⅴ 系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見(jiàn)一、ALI/ARDS的概念與流行病學(xué)ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。流行病學(xué)調(diào)查顯示ALI/ARDS是臨床常見(jiàn)危重癥。根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，ALI發(fā)病率為每年18/10萬(wàn)，ARDS為每年13-23/10萬(wàn)。2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬(wàn)和59/10萬(wàn)。提示ALI/ARDS發(fā)病率顯著增高，明顯增加了社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這甚至可與胸部腫瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并論。多種危險(xiǎn)因素可誘發(fā)ALI/ARDS，主要包括①直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、氧中毒等；②間接肺損傷因素：嚴(yán)重感染，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，急性重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌漫性血管內(nèi)凝血等。病因不同，ARDS患病率也明顯不同。嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，ARDS患病率也可達(dá)9%-26%。同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，ALI/ARDS患病率進(jìn)一步升高。另外，危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間越長(zhǎng)，ALI/ARDS的患病率越高，危險(xiǎn)因素持續(xù)24、48及72h時(shí)，ARDS患病率分別為76%、85%和93%。雖然不同研究對(duì)ARDS病死率的報(bào)道差異較大，總體來(lái)說(shuō)，目前ARDS的病死率仍較高。對(duì)1967-1994年國(guó)際正式發(fā)表的ARDS臨床研究進(jìn)行薈萃分析，3264例ARDS患者的病死率在50%左右。中國(guó)上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達(dá)68.5%。不同研究中ARDS的病因構(gòu)成、疾病狀態(tài)和治療條件的不同可能是導(dǎo)致ARDS病死率不同的主要原因。二、ALI/ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制ALI/ARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。ARDS早期的特征性表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量的水腫液，其中富含蛋白及中性粒細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞。中性粒細(xì)胞黏附在受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，進(jìn)一步向間質(zhì)和肺泡腔移行，釋放大量促炎介質(zhì)，如炎癥性細(xì)胞因子、過(guò)氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的肺損傷。除炎癥細(xì)胞外，肺泡上皮細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞也能產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，從而加劇炎癥反應(yīng)過(guò)程。凝血和纖溶紊亂也參與ARDS的病程，ARDS早期促凝機(jī)制增強(qiáng)，而纖溶過(guò)程受到抑制，引起廣泛血栓形成和纖維蛋白的大量沉積，導(dǎo)致血管堵塞以及微循環(huán)結(jié)構(gòu)受損。ARDS早期在病理學(xué)上可見(jiàn)彌漫性肺損傷，透明膜形成及Ⅰ型肺泡上皮或內(nèi)皮細(xì)胞壞死、水腫，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生和間質(zhì)纖維化等表現(xiàn)。少數(shù)ALI/ARDS患者在發(fā)病第1周內(nèi)可緩解，但多數(shù)患者在發(fā)病5-7d后病情仍然進(jìn)展，進(jìn)入亞急性期。在ALI/ARDS的亞急性期，病理上可見(jiàn)肺間質(zhì)和肺泡纖維化，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生，部分微血管破壞并出現(xiàn)大量新生血管。部分患者呼吸衰竭持續(xù)超過(guò)14d，病理上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺纖維化，肺泡結(jié)構(gòu)破壞和重建。三、ALI/ARDS的臨床特征與診斷一般認(rèn)為，ALI/ARDS具有以下臨床特征：①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)??；②常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；③肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見(jiàn)散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影；⑤無(wú)心功能不全證據(jù)。目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起?。虎谘鹾现笖?shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼氣末正壓（PEEP）水平］；③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。四、ALI/ARDS的治療（一）原發(fā)病治療全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見(jiàn)病因。嚴(yán)重感染患者有25%-50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因。控制原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。推薦意見(jiàn)1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級(jí)別：E級(jí)）（二）呼吸支持治療1.氧療ALI/ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg?？筛鶕?jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時(shí)，可采用可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。推薦意見(jiàn)2：氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段（推薦級(jí)別：E級(jí)）2.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）可以避免氣管插管和氣管切開(kāi)引起的并發(fā)癥，今年來(lái)得到了廣泛的推廣應(yīng)用。盡管隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）證實(shí)NIV治療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導(dǎo)致的急性呼吸衰竭的療效肯定，但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用卻存在很多爭(zhēng)議。迄今為止，尚無(wú)足夠的資料顯示NIV可以作為ALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。不同研究中NIV對(duì)急性低氧性呼吸衰竭的治療效果差異較大，可能與導(dǎo)致低氧性呼吸衰竭的病因不同有關(guān)。2004年一項(xiàng)薈萃分析顯示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫的急性低氧性呼吸衰竭患者中，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，NIV可明顯降低氣管插管率，并有降低ICU住院時(shí)間及住院病死率的趨勢(shì)。但分層分析顯示NIV對(duì)ALI/ARDS的療效并不明確。最近NIV治療54例ALI/ARDS患者的臨床研究顯示，70%患者應(yīng)用NIV治療無(wú)效。逐步回歸分析顯示，休克、嚴(yán)重低氧血癥和代謝性酸中毒是ARDS患者NIV治療失敗的預(yù)測(cè)指標(biāo)。一項(xiàng)RCT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧療比較，NIV雖然在應(yīng)用第一小時(shí)明顯改善ALI/ARDS患者的氧合，但不能降低氣管插管率，也不能改善患者預(yù)后。可見(jiàn)，ALI/ARDS患者應(yīng)慎用NIV。當(dāng)ARDS患者神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管時(shí)，可以嘗試NIV治療。Sevransky等建議，在治療全身性感染引起的ALI/ARDS時(shí)，如果預(yù)計(jì)患者的病情能夠在48-72h內(nèi)緩解，可以考慮應(yīng)用NIV。應(yīng)用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，從而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生，并可能改善預(yù)后。目前兩個(gè)小樣本RCT研究和一個(gè)回顧性研究結(jié)果均提示，因免疫抑制導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以從NIV中獲益。對(duì)40名實(shí)體器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的RCT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，NIV組氣管插管率、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率、入住ICU時(shí)間和ICU病死率明顯降低，但住院病死率無(wú)差別。而對(duì)52名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者（主要是血液系統(tǒng)腫瘤）的RCT研究也顯示，與常規(guī)治療方案比較，NIV聯(lián)合常規(guī)治療方案可明顯降低氣管插管率，而且ICU病死率和住院病死率也明顯減低。對(duì)237例機(jī)械通氣的惡性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析顯示，NIV可以改善預(yù)后。因此，免疫功能低下的患者發(fā)生ALI/ARDS，早期可首先試用NIV。一般認(rèn)為，ALI/ARDS患者在以下情況時(shí)不適宜應(yīng)用NIV：①神志不清；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足；④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；⑥危及生命的低氧血癥。應(yīng)用NIV治療ALI/ARDS時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)。如NIV治療1-2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。推薦意見(jiàn)3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）推薦意見(jiàn)4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）推薦意見(jiàn)5：應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（推給級(jí)別：C級(jí)）3.有創(chuàng)機(jī)械通氣（1）機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。ARDS患者呼吸功明顯增加，表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難，早期氣管插管機(jī)械通氣可降低呼吸功，改善呼吸困難。雖然目前缺乏RCT研究評(píng)估早期氣管插管對(duì)ARDS的治療意義，但一般認(rèn)為，氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。推薦意見(jiàn)6：ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推給級(jí)別：E級(jí)）（2）肺保護(hù)性通氣由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹和氣道平臺(tái)壓過(guò)高，加重肺及肺外器官的損傷。目前有5項(xiàng)多中心RCT研究比較了常規(guī)潮氣量與小潮氣量通氣對(duì)ARDS病死率的影響。其中Amato和ARDSnet 的研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣組比較，小潮氣量通氣組ARDS患者病死率顯著降低，另外3項(xiàng)研究應(yīng)用小潮氣量通氣并不降低病死率。進(jìn)一步分析顯示，陰性結(jié)果的3項(xiàng)研究中常規(guī)潮氣量組和小潮氣量組的潮氣量差別較小，可能是導(dǎo)致陰性結(jié)果的主要原因之一。氣道平臺(tái)壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，其過(guò)度升高可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。在上述5項(xiàng)多中心RCT研究中，小潮氣量組的氣道平臺(tái)壓均＜30cmH2O，其中結(jié)論為小潮氣量降低病死率的2項(xiàng)研究中，對(duì)照組氣道平臺(tái)壓＞30cmH2O，而不降低病死率的3項(xiàng)研究中，對(duì)照組的氣道平臺(tái)壓均＜30cmH2O。若按氣道平臺(tái)壓分組（＜23、23-27、27-33、＞33cmH2O)，隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著升高（P=0.002）。而以氣道平臺(tái)壓進(jìn)行調(diào)整，不同潮氣量通氣組（5-6、7-8、9-10、11-12ml/kg）病死率無(wú)顯著差異（P=0.18），并隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著增加（P＜0.001）。說(shuō)明在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要。由于ARDS肺容積明顯減少，為限制氣道平臺(tái)壓，有時(shí)不得不將潮氣量降低，允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）高于正常，即所謂的允許性高碳酸血癥。允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，并非ARDS的治療目標(biāo)。急性二氧化碳升高導(dǎo)致酸血癥可產(chǎn)生一系列病理生理學(xué)改變，包括腦及外周血管擴(kuò)張、心率加快、血壓升高和心輸出量增加等。但研究證實(shí)，實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)一定程度的高碳酸血癥是安全的。當(dāng)然，顱內(nèi)壓增高是應(yīng)用允許性高碳酸血癥的禁忌證。酸血癥往往限制了允許性高碳酸血癥的應(yīng)用，目前尚無(wú)明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持pH值>7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉。推薦意見(jiàn)7：對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30-35cmH2O（推薦級(jí)別：B級(jí)）（3）肺復(fù)張充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。為限制氣道平臺(tái)壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹，而PEEP維持復(fù)張的效應(yīng)依賴于吸氣期肺泡的膨脹程度。目前臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV法）。其中實(shí)施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為30-45cmHg、持續(xù)時(shí)間30-40s。臨床研究證實(shí)肺復(fù)張手法能有效地促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合，降低肺內(nèi)分流。一項(xiàng)RCT研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣比較，采用肺復(fù)張手法合并小潮氣量通氣，可明顯改善ARDS患者的預(yù)后。然而，ARDSnet對(duì)肺復(fù)張手法的研究顯示，肺復(fù)張手法并不能改善氧合，試驗(yàn)也因此而中斷。有學(xué)者認(rèn)為，得到陰性結(jié)果可能與復(fù)張的壓力和時(shí)間不夠有關(guān)。肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。實(shí)施肺復(fù)張手法的壓力和時(shí)間設(shè)定對(duì)肺復(fù)張的效應(yīng)有明顯影響，不同肺復(fù)張手法效應(yīng)也不盡相同。另外，ARDS病因不同，對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)也不同，一般認(rèn)為，肺外源性的ARDS對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS；ARDS病程也影響肺復(fù)張手法的效應(yīng)，早期ARDS肺復(fù)張效果較好。值得注意的是，肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)，實(shí)施過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。推薦意見(jiàn)8：可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（推薦級(jí)別：E級(jí)）（4）PEEP的選擇ARDS廣泛肺泡塌陷不但可導(dǎo)致頑固的低氧血癥，而且部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開(kāi)放而產(chǎn)生剪切力，會(huì)導(dǎo)致或加重呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。因此，ARDS應(yīng)采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭(zhēng)議。通過(guò)薈萃分析比較不同PEEP對(duì)ARDS患者生存率的影響，結(jié)果表明PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O時(shí)明顯改善生存率。有學(xué)者建議可參照肺靜態(tài)壓力-容積（P-V）曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力來(lái)選擇PEEP。Amoto 及Villar的研究顯示，在小潮氣量通氣的同時(shí)，以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低。若有條件，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP。推薦意見(jiàn)9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP（推薦級(jí)別：C級(jí)）（5）自主呼吸自主呼吸過(guò)程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。一項(xiàng)前瞻對(duì)照研究顯示，與控制通氣相比，保留自主呼吸的患者鎮(zhèn)靜劑使用量、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均明顯減少。因此，在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下，ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)有必要保留自主呼吸。推薦意見(jiàn)10：ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級(jí)別：C級(jí)）（6）半臥位ARDS患者合并VAP往往使肺損傷進(jìn)一步惡化，預(yù)防VAP具有重要的臨床意義。機(jī)械通氣患者平臥位易發(fā)生VAP。研究表明，由于氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致聲門(mén)的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP。低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高45度以上）VAP的患病率分別為34%和8%（P=0.018）?？梢?jiàn)，半臥位可顯著降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生。因此，除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證，機(jī)械通氣患者均應(yīng)保持半臥位，預(yù)防VAP的發(fā)生。推薦意見(jiàn)11：若無(wú)禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位（推薦級(jí)別：B級(jí)）（7）俯臥位通氣俯臥位通氣通過(guò)降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，明顯改善氧合。一項(xiàng)隨機(jī)研究采用每天7h俯臥位通氣，連續(xù)7d，結(jié)果表明俯臥位通氣明顯改善ARDS患者氧合，但對(duì)病死率無(wú)明顯影響。然而，若依據(jù)PaO2/FiO2對(duì)患者進(jìn)行分層分析結(jié)果顯示，PaO2/FiO2<88mmHg的患者俯臥位通氣后病死率明顯降低。此外，依據(jù)簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分（SAPSⅡ）進(jìn)行分層分析顯示，SAPSⅡ高于49分的患者采用俯臥位通氣后病死率顯著降低。最近，另外一項(xiàng)每天20h俯臥位通氣的RCT研究顯示，俯臥位通氣有降低嚴(yán)重低氧血癥患者病死率的趨勢(shì)?？梢?jiàn)，對(duì)于常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者，可考慮采用俯臥位通氣。嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對(duì)禁忌證。當(dāng)然，體位改變過(guò)程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管以外脫落等并發(fā)癥，需要予以預(yù)防，但嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見(jiàn)。推薦意見(jiàn)12：常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者，若無(wú)禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級(jí)別：D級(jí)）（8）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松機(jī)械通氣患者應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動(dòng)、疼痛，減少過(guò)度的氧耗。合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估鎮(zhèn)靜效果的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用Ramsay評(píng)分來(lái)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計(jì)劃，以Ramsay評(píng)分3-4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)。RCT研究顯示，與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，每天間斷鎮(zhèn)靜患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間均明顯縮短，氣管切開(kāi)率、鎮(zhèn)靜劑的用量及醫(yī)療費(fèi)用均有所下降?？梢?jiàn)，對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，并實(shí)施每日喚醒。危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長(zhǎng)住院時(shí)間。機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)盡量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量，以預(yù)防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生。推薦意見(jiàn)13：對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估）（推薦級(jí)別：B級(jí)）推薦意見(jiàn)14：對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級(jí)別：E級(jí)）4.液體通氣部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進(jìn)肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張。研究顯示，部分液體通氣72h后，ARDS患者肺順應(yīng)性可以得到改善，并且改善氣體交換，對(duì)循環(huán)無(wú)明顯影響。但患者預(yù)后均無(wú)明顯改善，病死率仍高達(dá)50%左右。近期對(duì)90例ALI/ARDS患者RCT研究顯示，與常規(guī)機(jī)械通氣相比，部分液體通氣既不縮短機(jī)械通氣時(shí)間，也不降低病死率，進(jìn)一步分析顯示，對(duì)于年齡<55歲的患者，部分液體通氣有縮短機(jī)械通氣時(shí)間的趨勢(shì)。部分液體通氣能改善ALI/ARDS患者氣體交換，增加肺順應(yīng)性，可作為嚴(yán)重ARDS患者常規(guī)機(jī)械通氣無(wú)效時(shí)的一種選擇。5.體外膜氧合技術(shù)（ECMO）建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)。非對(duì)照臨床研究提示，嚴(yán)重的ARDS患者應(yīng)用ECMO后存活率為46%-66%。但RCT研究顯示，ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后。隨著ECMO技術(shù)的改進(jìn)，需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究結(jié)果來(lái)證實(shí)ECMO在ARDS治療中的地位。（三）ALI/ARDS藥物治療1.液體管理高通透性肺水腫是ALI/ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ALI/ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此，通過(guò)積極的液體管理，改善ALI/ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)，且對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致的ALI/ARDS患者，液體正平衡使患者病死率明顯增加。應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但是利尿減輕肺水腫的過(guò)程可能會(huì)導(dǎo)致心輸出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS患者的液體管理必須考慮到二者的平衡，必須在保證臟器灌注的前提下進(jìn)行。最近ARDSnet完成的不同ARDS液體管理策略的研究顯示，盡管限制性液體管理與非限制性液體管理組病死率無(wú)明顯差異，但與非限制性液體管理相比，限制性液體管理（利尿和限制補(bǔ)液）組患者第1周的液體平衡為負(fù)平衡（—136ml vs +3992ml），氧合指數(shù)明顯改善，肺損傷評(píng)分明顯降低，而且ICU住院時(shí)間明顯縮短。特別值得注意的是，限制性液體管理組的休克和低血壓發(fā)生率并無(wú)增加?？梢?jiàn)，在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制性的液體管理策略對(duì)ALI/ARDS患者是有利的。ARDS患者采用晶體還是膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇一直存在爭(zhēng)論。最近的大規(guī)模RCT研究顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，在改善生存率、臟器功能保護(hù)、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間等方面與生理鹽水無(wú)明顯差異。但值得注意的是，膠體滲透壓是決定毛細(xì)血管滲出和肺水腫嚴(yán)重程度的重要因素。研究證實(shí)，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，病死率也明顯增加。因此，對(duì)低蛋白血癥的ARDS患者有必要輸入白蛋白或人工膠體，提高膠體滲透壓。最近兩個(gè)多中心RCT研究顯示，對(duì)于存在低蛋白血癥（血漿總蛋白<50-60g/L）的ALI/ARDS患者，與單純應(yīng)用速尿相比，盡管白蛋白聯(lián)合速尿治療未能明顯降低病死率，但可明顯改善氧合、增加液體負(fù)平衡，并縮短休克時(shí)間。因此，對(duì)于存在低蛋白血癥的ARDS患者，在補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用速尿，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。人工膠體對(duì)ARDS是否也有類似的治療效應(yīng)，需進(jìn)一步研究證實(shí)。推薦意見(jiàn)15：在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級(jí)別：B級(jí)）推薦意見(jiàn)16：存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過(guò)補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合（推薦級(jí)別：C級(jí)）2.糖皮質(zhì)激素全身和局部的炎癥反應(yīng)是ALI/ARDS發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制，研究顯示血漿和肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度升高與ARDS病死率成正相關(guān)。長(zhǎng)期以來(lái)，大量的研究試圖應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)，預(yù)防和治療ARDS。早期的3項(xiàng)多中心RCT研究觀察了大劑量糖皮質(zhì)激素ARDS的預(yù)防和早期治療作用，結(jié)果糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對(duì)早期ARDS也沒(méi)有治療作用。但對(duì)于過(guò)敏原因?qū)е碌腁RDS患者，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗(yàn)性治療可能有效。此外感染性休克并發(fā)ARDS的患者，如合并腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素。持續(xù)的過(guò)度炎癥反應(yīng)和肺纖維化是導(dǎo)致ARDS晚期病情惡化和治療困難的重要原因。糖皮質(zhì)激素能抑制ARDS晚期持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)，并能防止過(guò)度的膠原沉積，從而有可能對(duì)晚期ARDS有保護(hù)作用。小樣本RCT試驗(yàn)顯示，對(duì)于治療1周后未好轉(zhuǎn)的ARDS患者，糖皮質(zhì)激素治療組的病死率明顯低于對(duì)照組，感染發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)差異，高血糖發(fā)生率低于對(duì)照組。然而，最近ARDSnet的研究觀察了糖皮質(zhì)激素對(duì)晚期ARDS（患病7-24d）的治療效應(yīng)，結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素治療（甲基潑尼松龍2mg/kg.d，分4次靜脈點(diǎn)滴，14d后減量）并不降低60d病死率，但可明顯改善低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短患者的休克持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。進(jìn)一步亞組分析顯示，ARDS發(fā)病>14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)明顯增加病死率?？梢?jiàn)，對(duì)于晚期ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。推薦意見(jiàn)17：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS（推薦級(jí)別：B級(jí)）3.一氧化氮（NO）吸入NO吸入可選擇性擴(kuò)張肺血管，而且NO分布于肺內(nèi)通氣良好的區(qū)域，可擴(kuò)張?jiān)搮^(qū)域的肺血管，顯著降低肺動(dòng)脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，并且可減少肺水腫形成。臨床研究顯示，NO吸入可使約60%的ARDS患者氧合改善，同時(shí)肺動(dòng)脈壓、肺內(nèi)分流明顯下降，但對(duì)平均動(dòng)脈壓和心輸出量無(wú)明顯影響。但是氧合改善效果也僅限于開(kāi)始NO吸入治療的24-48h內(nèi)。兩個(gè)RCT研究證實(shí)NO吸入并不能改善ARDS的病死率。因此吸入NO不宜作為ARDS的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無(wú)效的嚴(yán)重低氧血癥時(shí)可考慮應(yīng)用。推薦意見(jiàn)18：不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療(推薦級(jí)別：A級(jí)）4.肺泡表面活性物質(zhì)ARDS患者存在肺泡表面活性物質(zhì)減少或功能喪失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物質(zhì)能降低肺泡表面張力，減輕肺炎癥反應(yīng)，阻止氧自由基對(duì)細(xì)胞膜的氧化損傷。因此，補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)可能成為ARDS的治療手段。但是，早期的RCT研究顯示，應(yīng)用表面活性物質(zhì)后，ARDS患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、動(dòng)脈氧合、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和30d生存率并無(wú)明顯改善。有學(xué)者認(rèn)為陰性結(jié)果可能與表面活性物質(zhì)劑量不足有關(guān)。隨后的小樣本劑量對(duì)照研究顯示，與安慰劑組及肺泡表面活性物質(zhì)50mg/kg應(yīng)用4次組比較，100mg/kg應(yīng)用4次和8次，有降低ARDS28d病死率的趨勢(shì)（43.8%、50% vs 18.8%、16.6%，P=0.075）。2004年有兩個(gè)中心參加的RCT研究顯示，補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)能夠短期內(nèi)（24h）改善ARDS患者的氧合，但并不影響機(jī)械通氣時(shí)間和病死率。最近一項(xiàng)針對(duì)心臟手術(shù)后發(fā)生ARDS補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)的臨床研究顯示，與既往病例比較，治療組氧合明顯改善，而且病死率下降。目前肺泡表面活性物質(zhì)的應(yīng)用仍存在許多尚未解決的問(wèn)題，如最佳用藥劑量、具體給藥時(shí)間、給藥間隔和藥物來(lái)源等。因此，盡管早期補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)，有助于改善氧合，還不能將其作為ARDS的常規(guī)治療手段。有必要進(jìn)一步研究，明確其對(duì)ARDS預(yù)后的影響。5.前列腺素E1前列腺素E1（PGE1）不僅是血管活性藥物，還具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的活性，發(fā)揮抗炎作用。但是PGE1沒(méi)有組織特異性，靜脈注射PGE1會(huì)引起全身血管舒張，導(dǎo)致低血壓。靜脈注射PGE1用于治療ALI/ARDS，目前已經(jīng)完成了多個(gè)RCT研究，但無(wú)論是持續(xù)靜脈注射PGE1，還是間斷靜脈注射脂質(zhì)體PGE1，與安慰劑組相比，PGE1組在28d病死率、機(jī)械通氣時(shí)間和氧合等方面并無(wú)益處。有研究報(bào)道吸入型PGE1可以改善氧合，但這需要進(jìn)一步RCT研究證實(shí)。因此，只有在ALI/ARDS患者低氧血癥難以糾正時(shí)，可以考慮吸入PGE1治療。6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸（NAC）和丙半胱氨酸（Procysteine）通過(guò)提供合成谷胱甘肽（GSH）的前體物質(zhì)半胱氨酸，提高細(xì)胞內(nèi)GSH水平，依靠GSH氧化還原反應(yīng)來(lái)清除體內(nèi)氧自由基，從而減輕肺損傷。靜脈注射NAC對(duì)ALI患者可以顯著改善全身氧合和縮短機(jī)械通氣時(shí)間。而近期在ARDS患者中進(jìn)行的Ⅱ期臨床試驗(yàn)證實(shí)，NAC有縮短肺損傷病程和阻止肺外器官衰竭的趨勢(shì)，不能減少機(jī)械通氣時(shí)間和降低病死率。丙半胱氨酸的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)也證實(shí)不能改善ARDS患者預(yù)后。因此，尚無(wú)足夠證據(jù)支持NAC等抗氧化劑用于治療ARDS。7.環(huán)氧化酶抑制劑布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑，可抑制ALI/ARDS患者血栓素A2的合成，對(duì)炎癥反應(yīng)有強(qiáng)烈抑制作用。小規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)布洛芬可改善全身性感染患者的氧合與呼吸力學(xué)。對(duì)嚴(yán)重感染的臨床研究也發(fā)現(xiàn)布洛芬可以降低體溫、減慢心率和減輕酸中毒，但是亞組分析（ARDS患者130例）顯示，布洛芬既不能降低危重患者ARDS的患病率，也不能改善ARDS患者30d生存率。因此，布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑尚不能用于ALI/ARDS常規(guī)治療。8.細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑炎癥性細(xì)胞因子在ALI/ARDS發(fā)病中具有重要作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用單克隆抗體或拮抗劑中和腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素（IL）-1和IL-8等細(xì)胞因子可明顯減輕肺損傷，但多數(shù)臨床試驗(yàn)獲得陰性結(jié)果。近期結(jié)束的兩項(xiàng)大樣本臨床試驗(yàn)，觀察抗TNF單克隆抗體（Afelimomab）治療嚴(yán)重感染的臨床療效，尤其是對(duì)與IL-6水平提高患者的療效，但結(jié)果也不一致。其中MONARCS研究（n=2634）顯示，無(wú)論在IL-6高水平還是低水平的嚴(yán)重感染患者，Afelimomab治療組的病死率明顯降低。但另一項(xiàng)研究并不降低病死率。細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑是否能夠用于ALI/ARDS的治療，目前尚缺乏臨床證據(jù)。因此，不推薦細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑用于ARDS治療。9.己酮可可堿及其衍化物利索茶堿己酮可可堿（Pentoxifylline）及其衍化物利索茶堿（Lisofylline）均可抑制中性粒細(xì)胞的趨化和激活，減少促炎因子TNFα、IL-1和IL-6等釋放，利索茶堿還可抑制氧自由基釋放。但目前尚無(wú)RCT試驗(yàn)證實(shí)己酮可可堿對(duì)ALI/ARDS的療效。一項(xiàng)大樣本的Ⅲ期臨床試驗(yàn)（n=235）顯示，與安慰劑組相比，應(yīng)用利索茶堿治療ARDS，28d病死率并無(wú)差異（利索茶堿31.9%，安慰劑24.7%，P=0.215），另外，28d內(nèi)無(wú)需機(jī)械通氣時(shí)間、無(wú)器官衰竭時(shí)間和院內(nèi)感染發(fā)生率等亦無(wú)差異。因此，己酮可可堿或利索茶堿不推薦用于ARDS治療。10.重組人活化蛋白C重組人活化蛋白C（rhAPC或稱Drotrecogin alfa）具有抗血栓、抗炎和纖溶特性，已被試用于治療嚴(yán)重感染。Ⅲ期臨床試驗(yàn)證實(shí)，持續(xù)靜脈注射rhAPC24μg/kg.h×96h可以顯著改善重度嚴(yán)重感染患者（APACHEⅡ）的預(yù)后。基于ARDS的本質(zhì)是全身性炎癥反應(yīng)，且凝血功能障礙在ARDS發(fā)生中具有重要地位，rhAPC有可能成為ARDS的治療手段。但rhAPC治療ARDS的Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。因此，尚無(wú)證據(jù)表明rhAPC可用于ARDS治療，當(dāng)然，在嚴(yán)重感染導(dǎo)致的重度ARDS患者，如果沒(méi)有禁忌證，可考慮應(yīng)用rhAPC。rhAPC高昂的治療費(fèi)用也限制了它的臨床應(yīng)用。11.酮康唑酮康唑是一種抗真菌藥，但可抑制白三烯和血栓素A2合成，同時(shí)還可抑制肺泡巨噬細(xì)胞釋放促炎因子，有可能用于ARDS治療。但是由ARDSnet 完成的大樣本（n=234）臨床試驗(yàn)顯示，酮康唑既不能降低ARDS的病死率，也不能縮短機(jī)械通氣時(shí)間。在外科ICU患者中預(yù)防性口服酮康唑，治療組的ARDS患病率明顯降低，提示在高?；颊咧蓄A(yù)防性應(yīng)用酮康唑可能有效，但仍需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。因此，目前仍沒(méi)有證據(jù)支持酮康唑可用于ARDS常規(guī)治療，同時(shí)為避免耐藥，對(duì)于酮康唑的預(yù)防性應(yīng)用也應(yīng)慎重。12.魚(yú)油魚(yú)油富含ω-3脂肪酸，如二十二碳六烯酸（DHA）、二十五烯酸（EPA）等，也具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制二十烷花生酸樣促炎因子釋放，并促進(jìn)PGE1生成。研究顯示，通過(guò)腸道給ARDS患者補(bǔ)充EPA、γ-亞油酸和抗氧化劑，可使患者肺泡灌洗液內(nèi)中性粒細(xì)胞減少，IL-8釋放受到抑制，病死率降低。對(duì)機(jī)械通氣的ALI患者的研究也顯示，腸內(nèi)補(bǔ)充EPA和γ-亞油酸可以顯著改善氧合和肺順應(yīng)性，明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但對(duì)生存率沒(méi)有影響。新進(jìn)的一項(xiàng)針對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克的臨床研究顯示，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充EPA、γ-亞油酸和抗氧化劑，明顯改善氧合，并可縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間，減少新發(fā)的器官功能衰竭，降低了28d病死率。此外，腸外補(bǔ)充EPA和γ-亞油酸也可縮短嚴(yán)重感染患者ICU住院時(shí)間，并有降低病死率的趨勢(shì)。因此，對(duì)于ALI/ARDS患者，特別是嚴(yán)重感染導(dǎo)致的ARDS，可補(bǔ)充EPA和γ-亞油酸，以改善氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。推薦意見(jiàn)19：補(bǔ)充EPA和γ-亞油酸，有助于改善ALI/ARDS患者氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間（推薦級(jí)別：C級(jí)） 編寫(xiě)工作小組成員(按姓氏筆畫(huà)排序) : 馬曉春,王辰,方強(qiáng),劉大為,邱海波,秦英智,席修明,黎毅敏

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。↖CD-10：I25.1）行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3：36.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有心絞痛發(fā)作史。2.臨床表現(xiàn)：可有體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或飽餐時(shí)心前區(qū)憋悶、不適，心律失常等。3.輔助檢查：心電圖和心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) (ICD-9-CM-3：36.1)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日11-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I25.1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病疾病編碼。2.已完成冠狀動(dòng)脈造影檢查,診斷明確。3.有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。4.年齡≤70歲。5.心功能≤III級(jí)或EF≥45%。6.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。 1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)＋血型，尿常規(guī)，血生化全項(xiàng)（血電解質(zhì)＋肝腎功能＋血糖），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），血?dú)夥治?；?）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖；（3）冠狀動(dòng)脈造影檢查。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、血肌鈣蛋白、胸部CT，肺功能檢查、頸動(dòng)脈血管超聲、取材血管超聲、腹部超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.術(shù)中根據(jù)情況決定是否使用體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：胸骨固定鋼絲。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9-14天。1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)＋肝腎功能＋血糖，胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。4.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。5.抗血小板治療：根據(jù)患者病情決定用藥時(shí)機(jī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物5-6天，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)順延，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。3.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。5.其他患者方面的原因等。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。↖CD-10: I25.1）行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3：36.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 11-18 天 日期 住院第1天 住院第2-3天 住院第2-4天 （手術(shù)日） 主 要 診 療 工 作 □ 病史詢問(wèn)，體格檢查 □ 完成入院病歷書(shū)寫(xiě) □ 安排相關(guān)檢查 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 匯總檢查結(jié)果 □ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 □ 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 □ 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) □ 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) □ 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū) □ 氣管插管，建立深靜脈通路 □ 手術(shù) □ 術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房 □ 術(shù)者完成手術(shù)記錄 □ 完成術(shù)后病程記錄 □ 向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng) 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 按冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病護(hù)理常規(guī) □ 二級(jí)護(hù)理 □ 飲食：◎低鹽低脂飲食◎糖尿病飲食◎其他 □ 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 血尿便常規(guī)，血型，凝血功能，血生化全套，感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖 □ 肺功能及頸動(dòng)脈超聲檢查（視患者情況而定） 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 術(shù)前基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 擬于明日在全麻下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) □ 備皮 □ 備血 □ 血型 □ 術(shù)前晚灌腸 □ 術(shù)前禁食水 □ 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） □ 其他特殊醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理 □ 禁食 □ 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) □ 呼吸機(jī)輔助呼吸 □ 預(yù)防用抗生素 □ 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 床旁心電圖、胸片 □ 其他特殊醫(yī)囑 主要 護(hù)理 工作 □ 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） □ 入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、性格變化等） □ 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） □ 術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等） □ 觀察患者病情變化 □ 記錄生命體征 □ 記錄24小時(shí)出入量 □ 定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo) 病情 變異 記錄 □無(wú) □有，原因： 1. 2. □無(wú) □有，原因： 1. 2. □無(wú) □有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 日期 住院第3-5日 （術(shù)后第1天） 住院第4-12日 （術(shù)后第2-8天） 至出院日 （術(shù)后第9-14天） 主 要 診 療 工 作 □ 醫(yī)師查房 □ 清醒后拔除氣管插管 □ 轉(zhuǎn)回普通病房 □ 觀察切口有無(wú)血腫，滲血 □ 拔除尿管（根據(jù)患者情況） □ 醫(yī)師查房 □ 拔除胸管（根據(jù)引流量） □ 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 □ 觀察切口情況 □ 檢查切口愈合情況并拆線 □ 確定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期 □ 通知出院處 □ 開(kāi)出院診斷書(shū) □ 完成出院記錄 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 一級(jí)護(hù)理 □ 半流飲食 □ 氧氣吸入 □ 心電、無(wú)創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) □ 預(yù)防用抗生素 □ 抗血小板治療 □ 擴(kuò)冠、控制心率藥物治療 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 床旁心電圖 □ 大換藥 □ 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) □ 其他特殊醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 飲食：◎低鹽低脂飲食◎糖尿病飲食◎其他 □ 停一級(jí)護(hù)理，改二級(jí)護(hù)理（時(shí)間視病情恢復(fù)定） □ 停監(jiān)測(cè)（時(shí)間視病情恢復(fù)定） □ ?？股兀〞r(shí)間視病情恢復(fù)定） 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（時(shí)間視病情恢復(fù)定） □ 復(fù)查胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血生化全套 □ 大換藥 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 通知出院 □ 出院帶藥 □ 拆線換藥 主要 護(hù)理 工作 □ 觀察患者情況 □ 記錄生命體征 □ 記錄24小時(shí)出入量 □ 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) □ 觀察患者一般狀況及切口情況 □ 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，利于恢復(fù) □ 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) □ 幫助病人辦理出院手續(xù) □ 康復(fù)宣教 病情 變異 記錄 □無(wú) □有，原因： 1. 2. □無(wú) □有，原因： 1. 2. □無(wú) □有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名