骨科

腰椎間盤突出癥是一種常見病，但是仍然有很多人對(duì)這種病存在一些認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，由此在治療上走了不少彎路。以下3個(gè)錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)尤其需要糾正。 誤區(qū)1：許多患者認(rèn)為，所有腰椎間盤突出癥可以通過手術(shù)根治 專家釋疑：手術(shù)只是腰椎間盤突出癥的治療手段之一。腰椎間盤突出癥的手術(shù)適應(yīng)癥非常嚴(yán)格，而且手術(shù)并非腰椎間盤突出癥治療的首選。另外，手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥和禁忌癥，手術(shù)后也有復(fù)發(fā)的可能。應(yīng)該說，大多數(shù)腰椎間盤突出癥的患者可通過非手術(shù)療法緩解，但仍有一部分患者需要手術(shù)治療。嚴(yán)重椎間盤突出患者在出現(xiàn)大小便功能障礙時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。另外出現(xiàn)部分肌肉癱瘓時(shí)，手術(shù)是幫助肌肉功能恢復(fù)的途徑。還有，當(dāng)各種保守治療無效時(shí)，手術(shù)可解除神經(jīng)壓迫。 誤區(qū)2：腰椎間盤突出可以通過推拿來復(fù)位 專家釋疑：推拿和按摩只能起到緩解疼痛的作用，不能除根治本。而且由于許多做推拿和按摩的人對(duì)腰椎間盤突出癥缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，往往會(huì)加重病情，甚至造成事故。臨床上常見的情況是，很多患者在接受手法推拿復(fù)位治療后，不但沒有減輕癥狀反而有所加重，所以提醒患者必須要慎重選擇。 誤區(qū)3：腰椎間盤突出癥不發(fā)作時(shí)先等等看 專家釋疑：由腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛可以引起大小便失禁、下肢麻木甚至部分肌肉癱瘓。有些出現(xiàn)大小便功能障礙的患者，24小時(shí)內(nèi)如果不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致大小便功能不恢復(fù)。另外，下肢部分肌肉癱瘓者，1～3個(gè)月內(nèi)若不及時(shí)治療，即使手術(shù)后也有可能無法恢復(fù)。

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，老年人股骨頸骨折的發(fā)生率日漸增多。股骨頸是老年人骨折最常見部位之一，臨床手術(shù)治療時(shí)，常用有內(nèi)固定、人工股骨頭置換和人工全髖關(guān)節(jié)置換等3種方法。但是，內(nèi)固定存在骨折不愈合和遠(yuǎn)期股骨頭壞死的缺陷，人工關(guān)節(jié)置換可以避免之。老年人出現(xiàn)的很多各系統(tǒng)疾患，易造成骨折的發(fā)生，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓病、肺炎、心腦血管病、尿路感染等。這些疾患可以增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，為避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，滿足基本生活需求，要盡可能選擇簡單的手術(shù)術(shù)式。吉林省白城市醫(yī)院骨科自2004年7月至2010年6月，采用了人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折30例，取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組30例，男性11例，女性19例。年齡在70~86歲之間，平均（77.5±5.0）歲。從發(fā)病原因看，27例為跌倒致傷，3例為車禍致傷；新鮮骨折26例，陳舊性骨折骨不愈合4例。從合并癥看，11例心電圖出現(xiàn)異常，9例合并高血壓病，5例合并糖尿病，4例合并慢性支氣管炎，2例合并肺氣腫2例合并冠心病，2例合并腦血管意外后遺癥，1例合并老年性癡呆。入院后患肢行皮牽引術(shù)，在最短的時(shí)間內(nèi)行各項(xiàng)術(shù)前檢查。針對(duì)患者傷前合并癥及術(shù)前檢查異常的個(gè)體化特征，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室對(duì)合并癥進(jìn)行會(huì)診，并制定個(gè)性化治療方案。其中，使高血壓患者血壓<160/90mmHg，糖尿病患者血糖<8.4mmol/L。同時(shí)，經(jīng)過手術(shù)前評(píng)估，在無絕對(duì)手術(shù)禁忌癥時(shí)盡早行手術(shù)治療。本組病例手術(shù)均在入院后3~5d施行。1.2 手術(shù)方法采用連續(xù)硬膜外或全麻的麻醉方法。使患者采用健側(cè)臥位，手術(shù)切口全部為髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口。常規(guī)方法顯露并切開髖關(guān)節(jié)囊，將股骨頭取出，用電鋸在股骨小轉(zhuǎn)子上方約1.5cm處將股骨頸截?cái)?，近端股骨顯露后，銼磨股骨髓腔（依次用小號(hào)到大號(hào)的髓腔銼），試模，選擇適合的假體，用骨水泥槍將骨水泥注射至骨髓腔，將股骨假體植入其中，將雙極股骨頭安裝上，復(fù)位關(guān)節(jié)，頭臼匹配后，局部沖洗，放置1根引流管于創(chuàng)口內(nèi)，依次閉合切口，手術(shù)完畢。1.3 術(shù)后處理術(shù)后患肢保持中立、外展、外旋位，將軟枕放置在兩腿之間，避免患肢內(nèi)收內(nèi)旋。為避免感染的發(fā)生，手術(shù)開始前30min靜滴抗生素，術(shù)后繼續(xù)使用5~7d。為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后每天皮下注射5000U低分子肝素鈣，連用7~12d。1~2d后拔除引流管。術(shù)后第1d指導(dǎo)病人訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈和股四頭肌等長收縮活動(dòng)，第2d起行訓(xùn)練患肢主動(dòng)功能活動(dòng)，1周后可床邊站立，在助行器輔助下或家人攙扶下訓(xùn)練緩慢行走，2周后訓(xùn)練扶雙拐下地活動(dòng)，以促使患者早日康復(fù)。1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)90分~100分；良80分~89分；可70分~79分；差70分以下。2 結(jié)果2.1 治療結(jié)果的觀察本組30例患者均獲得隨訪，時(shí)間為6個(gè)月~5年，本組30例患者優(yōu)20例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率為95.7%。隨訪X線片示髖臼外緣增生1例，髖臼底明顯磨損1例，無假體下沉，無股骨上段劈裂及假體松動(dòng)。2.2 術(shù)后并發(fā)癥1例腦栓塞后遺癥術(shù)后第2d再次出現(xiàn)新的梗死病變，經(jīng)內(nèi)科治療4周病情穩(wěn)定出院。下肢深部靜脈栓塞1例，發(fā)生在患肢小腿，經(jīng)抬高患肢溶栓藥物治療痊愈。3 討論老年股骨頸骨折是骨科常見病和多發(fā)病之一。骨折后，如何使老年患者病情盡快恢復(fù)，降低和減少并發(fā)癥的出現(xiàn)率和死亡率，是骨科醫(yī)生需要解決的一個(gè)難題。以往采用的保守治療或各種內(nèi)固定手術(shù)法，但因病程長，長期臥床后易并發(fā)褥瘡、肺部和泌尿系統(tǒng)的感染等，骨不連和股骨頭壞死的出現(xiàn)率較高，限制了其臨床應(yīng)用。盡管麻醉和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，提高了高齡患者手術(shù)的安全性。隨著人工關(guān)節(jié)材料、工藝、技術(shù)的成熟和發(fā)展，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者。國內(nèi)的研究表明[2]，治療老年股骨頸骨折首選的治療方法是人工關(guān)節(jié)置換，因其能減少并發(fā)癥的發(fā)生，大幅度降低死亡率，能使患者早期下床活動(dòng)，早日恢復(fù)生活自理能力。確實(shí)，老年股骨頸骨折患者大多合并多種慢性疾患，但只要有積極的圍手術(shù)期處理做保證，患者一般均能順利治愈。所以，從目前的醫(yī)療技術(shù)水平來看，年齡已不再成為手術(shù)禁忌。也正如此，只要無其他明顯手術(shù)禁忌，術(shù)前做好全面系統(tǒng)的檢查和有效的內(nèi)科治療，宜早期施行人工股骨頭置換術(shù)。只要加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后監(jiān)護(hù)，一般可安全渡過圍術(shù)期，保證其身心健康。老年股骨頸骨折發(fā)生的因素之一是骨質(zhì)疏松，如果發(fā)生骨折一般生活不能自理，會(huì)使患者出現(xiàn)較大的心理和精神方面的創(chuàng)傷和痛苦。同時(shí)，長期臥床并發(fā)褥瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等，不僅帶來高額的醫(yī)療費(fèi)用，還可以增加死亡率。人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，優(yōu)勢(shì)在于快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、早期下床活動(dòng)、降低各種并發(fā)癥的出現(xiàn)率等。麻醉和手術(shù)前應(yīng)擴(kuò)充血容量，采用對(duì)機(jī)體生理少干擾、少并發(fā)癥的持續(xù)硬膜外麻醉的方法，少量多次給藥，持續(xù)低流量給氧，以減少手術(shù)對(duì)病人的影響。手術(shù)時(shí)，要嚴(yán)密觀察血壓變化，進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)。手術(shù)入路一般為髖關(guān)節(jié)后方或髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，因其對(duì)髖部肌肉破壞少，出血量少，方便順利植入假體。因老年人一般合并骨質(zhì)疏松，為減少髖腔擴(kuò)大時(shí)出血量較多，一般只將髖腔狹窄的局部擴(kuò)大即可。假體植入其中時(shí)，髖腔應(yīng)全部用骨水泥填置，尤其適宜老年患者。術(shù)后，經(jīng)臨床觀察和隨訪，如假體無松動(dòng)和下沉，療效較為滿意，患者可早期下床活動(dòng)，2~3周可下地扶拐練習(xí)功能[3]。要合理確定人工股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折的適應(yīng)證：（1）年齡在70歲以上，合并較嚴(yán)重的慢性疾病，較差的手術(shù)耐受性者；（2）傷前有較小的活動(dòng)量，較差的行走能力，體質(zhì)量較小，而髖臼正常者；（3）傷前患肢部分功能障礙者；（4）預(yù)測(cè)患者骨折后壽命<10年者。應(yīng)綜合考慮患者的個(gè)體化情況，高年齡不是人工股骨頭置換的絕對(duì)指征，選擇半髖或全髖置換的最主要指標(biāo)是患者傷前的行走能力[4]。高齡股骨頸骨折，尤其是GardenⅢ、Ⅳ型頭下型骨折，行雙極人工股骨頭置換術(shù)后，避免了股骨頸骨折不愈合和股骨頭無菌性壞死的發(fā)生，避免了二次手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)、痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，并可早期下床活動(dòng)，早期恢復(fù)生活自理能力，降低了臥床并發(fā)癥和死亡率。有人認(rèn)為，與全髖關(guān)節(jié)置換比較，半髖關(guān)節(jié)置換易出現(xiàn)髖臼軟骨磨損和股骨頭向髖臼中心突出移位，因此主張行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。但是，由于雙極人工股骨頭以內(nèi)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)為主時(shí)作小范圍運(yùn)動(dòng)，發(fā)生關(guān)節(jié)外運(yùn)動(dòng)時(shí)行大范圍運(yùn)動(dòng)，這可以明顯降低對(duì)髖臼的磨損。由于高齡老年人相對(duì)較少進(jìn)行活動(dòng)，有的平時(shí)行走需扶拐，行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所需手術(shù)時(shí)間較短，較少的出血量，相對(duì)小的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及較低的醫(yī)療費(fèi)用，決定了采用雙極人工股骨頭置換是治療老年股骨頸骨折的有效療法，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)[1]林大鵬.高齡股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)35例治療體會(huì)[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2010，19(4)：180-181.[2]王亦璁主編.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007：1175.[3]王雷艦，李承華，馬洪海.人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折48例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(28)：3474.[4]楊立新，桑雙進(jìn)，林劍浩等.骨水泥固定的雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折的中期隨訪.中國矯形外科雜志，2009，17（18）：1368-1370.

脊髓損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)問題也有很多爭(zhēng)議。但是大多數(shù)作者一致同意，進(jìn)行性神經(jīng)損傷是急診減壓手術(shù)的指證。對(duì)完全性脊髓損傷或靜止的不完全性脊髓損傷患者，一些作者主張延遲幾天再做手術(shù)，以等待脊髓水腫消除；其他作者則主張?jiān)缙谑中g(shù)固定。目前文獻(xiàn)中尚無確切的證據(jù)說明早期手術(shù)減壓和固定可以促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)或者神經(jīng)恢復(fù)因?yàn)檠舆t數(shù)日手術(shù)而受影響。Bohlman和Transfeldt等和其他一些作者的研究提供了這樣的證據(jù)：脊髓損傷一年以后行前路減壓手術(shù)，神經(jīng)功能也可以得到恢復(fù)。我們認(rèn)為對(duì)神經(jīng)功能正常的不穩(wěn)定性脊椎損傷患者或有非進(jìn)行性神經(jīng)癥狀加重的患者，應(yīng)該盡早行開放復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)。