普通內(nèi)科

大家知道，中風(fēng)的主要病理機(jī)制是“腦血管血栓形成了以致阻塞了血供，從而導(dǎo)致腦細(xì)胞的損傷和死亡”。因此，只要能盡快盡早地把己堵和正在堵的血流通路重新打開，盡快恢復(fù)供血供氧就越好。也就是說；越快恢復(fù)供血供氧，細(xì)胞的損傷和死亡就越少，將來的后遺癥就越少，功能恢復(fù)就越早。 現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)證明：只要盡快的把患者送到醫(yī)院急診科，“有條件進(jìn)行溶栓”的醫(yī)務(wù)人員就可以給患者靜脈注射溶栓藥物，例如一種叫做“阿替普酶的藥物。但是，由于溶栓藥的益處是有時(shí)間依賴性的，“在一定的時(shí)間內(nèi)用荮有效，但是在超過一定的時(shí)間給藥的話不但無益處，反而有害。給這種類藥物的前提是治療在癥狀發(fā)作后4.5小時(shí)內(nèi)給藥。靜脈溶栓治療急性中風(fēng)的益處隨著時(shí)間的推移逐漸減少，因此盡快治療患者至關(guān)重要。 急性缺血性卒中再灌注治療（即溶栓治療）的直接目標(biāo)是恢復(fù)尚未梗塞的腦區(qū)血流。 長期目標(biāo)是通過減少與卒中相關(guān)的殘疾率和死亡率，從而來改善預(yù)后。

一夜急診，感慨萬千。作為醫(yī)生，把我接診的這三個(gè)病例故事分享出去，讓更多人看到并能夠從中受益，救更多的人，避免更多的悲劇吧。 第一個(gè)故事：這么年輕就吃藥，以后老了怎么辦？ 凌晨兩點(diǎn)，120救護(hù)車送過來一位39歲的男性昏迷患者。 陪同前來的家屬描述道：“上半夜還好好的，十二點(diǎn)多鐘上廁所時(shí)只是說自己有一點(diǎn)頭痛，大約半個(gè)小時(shí)前就聽見他的呼吸聲很嚇人，再也喊不醒了”。 看著口角還遺留有嘔吐物的患者，一個(gè)問題不由讓我深思：年僅39歲，并無外傷病史，為什么會(huì)突發(fā)昏迷呢？ 事實(shí)上，一系列顯而易見的證據(jù)都在指向罪魁禍?zhǔn)祝耗X出血！ 為什么在我腦海中首先閃過的便是腦出血？ 因?yàn)檫@位突發(fā)昏迷的年輕患者，此刻已經(jīng)出現(xiàn)了雙側(cè)瞳孔不等大，而且血壓高達(dá)205/125mmHg。 關(guān)注我的朋友們一定記得，我曾經(jīng)說過，如果患者出現(xiàn)以下現(xiàn)象，一定要第一時(shí)間考慮腦出血的可能：頭痛+意識(shí)障礙+嘔吐+高血壓。 第一時(shí)間予以氣道保護(hù)等對癥處理后便為患者完善了頭顱CT等檢查，結(jié)果和我的推測完全一樣：大量的腦出血。 雖然能夠?qū)е履贻p人腦出血的原因有很多，但對于這位39歲的男性患者來說，有一點(diǎn)是原本可以控制的：高血壓。 患者的妻子描述，患者大約在6年前體檢時(shí)便被發(fā)現(xiàn)患有高血壓病，平日里血壓基本上波動(dòng)在150/110mmHg左右。 雖然早已被明確診斷為高血壓病，可惜的是患者卻從來沒有控制過。 “為什么一直沒有用藥控制血壓？”我問。 患者妻子給出的答案讓我感到哭笑不得，她說：“這么年輕就要吃降壓藥的話，以后老了怎么辦？” 我聽著患者妻子的話，看著病床上處于昏迷之中的患者，心中突然感到一股悲哀：生活中有許許多多存在這種認(rèn)識(shí)誤區(qū)的患者存在，他們認(rèn)為降壓藥會(huì)致人成癮，他們認(rèn)為一旦用了降壓藥就再也停不下來。 我沒有將心中的話說出來：“如果年輕不能吃降壓藥的話，那么如果沒有機(jī)會(huì)活到老該怎么辦？” 這句殘忍的話最終還是被我咽進(jìn)了肚子里，因?yàn)槲覍?shí)在不忍心在患者生死未卜之際去指責(zé)慌亂之中的家屬。 “降壓藥是不會(huì)成癮的，要不要用，怎么用，是要結(jié)合病人的具體情況的。要是能夠闖過這一關(guān)的話，以后一定要好好看病，認(rèn)真用藥！”送走這位因?yàn)槟X出血而突發(fā)昏迷的患者后，我又投入了新的工作中去。 第二個(gè)故事：吃藥也是死，不吃藥也是死，為什么還要吃藥？ 臨床一線的醫(yī)護(hù)人員大都會(huì)有這樣的經(jīng)驗(yàn)：在同一時(shí)間或短時(shí)間內(nèi)，往往會(huì)有病情相似的病人集中出現(xiàn)。 沒過多久，另外一位42歲的男性患者因?yàn)轭^痛惡心數(shù)小時(shí)在妻子的陪同下來到了醫(yī)院。 對于所有頭痛癥狀的患者來說，血壓和體溫都是第一時(shí)間要完成的檢查。 “頭痛了多久？” “痛了快三天了！” 患者的話讓我不由再次認(rèn)真打量了他一番，我為什么要再次認(rèn)真審視他？ 因?yàn)榛颊咭呀?jīng)頭痛三天，為什么卻非要在凌晨來到急診，是否意味著病情已經(jīng)嚴(yán)重到難以支撐的程度，是否意味著已經(jīng)出現(xiàn)了新的癥狀？ “那你為什么現(xiàn)在才來到醫(yī)院，現(xiàn)在有什么特殊不適嗎？” 患者雙手抱頭，什么也不愿意說。 陪同前來的妻子抱怨道：“頭痛到不能睡覺了，就這樣還不愿意來醫(yī)院，要不是我拉著他，他還不肯來呢！” “我能有什么事情，不要大驚小怪！”聽見妻子的抱怨后，他甚至當(dāng)著我的面開始教訓(xùn)起妻子起來。 事實(shí)上，他不僅有病，而且病的不輕！ 因?yàn)槲野l(fā)現(xiàn)他的左上肢血壓高達(dá)210/120mmHg，右上肢血壓高達(dá)200/120mmHg！ “以前有高血壓病嗎？平日里吃藥嗎？”看著眼前的這位患者，我不由自主想到剛剛被我送進(jìn)病房的那位腦出血患者。如此嚴(yán)重的高血壓又怎么會(huì)沒有癥狀呢？ “這么高的血壓，必須要緊急處理，否則會(huì)誘發(fā)許多問題出來！”我說。 雖然我反復(fù)向他解釋檢查和治療的必要性，但是他卻始終無所謂的態(tài)度。 臨床中總是會(huì)遇到這樣的患者，在其即將跌入深淵時(shí)，我總是想奮不顧身伸手去救，可是處于危險(xiǎn)之中的患者不僅推開了我的手，而且還在高聲嘲笑……. 在妻子的威逼利誘下，他終于還是不情愿地完成了一些檢查。 心電圖、腎功能、尿常規(guī)都已經(jīng)出現(xiàn)了問題，也就是說長期沒有得到控制的血壓已經(jīng)開始影響到了他的心臟和腎臟。 “從現(xiàn)在開始你有三項(xiàng)任務(wù)必須要完成，一是戒除煙酒、避免熬夜等；二是定期監(jiān)測血壓；三是嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥！”如果依舊不用藥而是任由高血壓發(fā)展，后果可想而知。 患者卻說出了那句讓我哭笑不得的話：“吃藥也是死，不吃藥也是死，我為什么要吃藥？我現(xiàn)在就要吃藥，以后怎么辦？” 聽完患者的這句話后，我看著他，一時(shí)間竟然無言以對。 因?yàn)槲覍?shí)在不知道該用什么樣的解釋來與他溝通，更加不知道該怎么做才能讓他在短時(shí)間內(nèi)接受自己患有高血壓且不得不用藥的事實(shí)。 費(fèi)了一番功夫，好不容易同這位42歲的男性患者達(dá)成了共識(shí)：暫時(shí)藥物控制血壓，天明后心血管內(nèi)科門診復(fù)診。 第三個(gè)故事：她說，大街上有高血壓病卻不吃藥的人有很多！ 沒想到的是，凌晨六點(diǎn)半，急診室里有來了一位26歲的年輕女性患者。 說實(shí)話，如果不是通過患者醫(yī)?？ㄉ系男畔ⅲ医^沒有想到坐在我面前的這位患者年僅26歲。 因?yàn)樗厥獾捏w型，我甚至認(rèn)為這是一位40歲以上的中年患者。 事實(shí)上，這是一位因?yàn)榛加薪Y(jié)蹄組織病而常年服用激素的患者。正是因?yàn)槌Ｄ攴眉に兀曰颊哂兄湫偷臐M月臉、水牛背等癥狀。 患者之所以會(huì)在清晨六點(diǎn)半便來到了急診，是因?yàn)樵缭诎司艂€(gè)小時(shí)之前便出現(xiàn)了嘔吐、腹瀉的癥狀。 在當(dāng)下的季節(jié)里，嘔吐腹瀉的患者有很多。 但是，眼前的這位26歲女性患者卻讓我不得不重視起來，也讓我不得不考慮除了急性胃腸炎之外的疾病。 因?yàn)檫^度肥胖、結(jié)蹄組織病、常年服用激素等藥物，對患者的血糖、血壓對會(huì)有著不可避免的影響。對于這樣的患者來說，如果存在嘔吐腹瀉或者明顯的其它感染癥狀的話，一定要注意血糖問題，因?yàn)榇嬖诎l(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等并發(fā)癥的可能。而且，類似這樣的患者也正是易患心腦血管疾病的高危人群。 果不其然，這位患者的血壓同樣高達(dá)190/100mmHg以上！ 鑒于前面兩位高血壓患者的情況，我認(rèn)真問這位年輕女性患者：“你的血壓很高，平日里用降壓藥嗎？” 她的答案完全在我的意料之中，她說：“我頭痛頭暈的時(shí)候會(huì)吃一點(diǎn)。” 也就是說，只有出現(xiàn)癥狀的時(shí)候她才會(huì)臨時(shí)使用降壓藥，而平日里根本沒有正規(guī)使用過降壓藥。 “像你這樣肥胖和常年服藥的人，血壓要控制的更好才可以?！? “我現(xiàn)在吃激素，一直停不下來。如果還要吃降壓藥的話，吃的太多了！” 我知道，她的言下之意正是：如果自己一旦吃上了降壓藥，就會(huì)停不下來。 “醫(yī)生，高血壓真的有這么嚴(yán)重？我看大街上有高血壓病卻不吃藥的人有很多！”她始終不愿意相信我說的每一句話。 “我完全沒有必要騙你，如果你不相信的話，也可以再去其它醫(yī)院看看?！? “我要是吃藥了，會(huì)不會(huì)上癮？” 實(shí)際工作中，有大量抱有這樣認(rèn)識(shí)誤區(qū)的人存在。 只是讓我沒有想到的是，自己的一次夜班里竟然會(huì)連續(xù)遇見三位這樣的年輕患者。 高血壓病是生活中最常見的慢性疾病之一，雖然它不能被治愈，但是完全通過努力來平穩(wěn)控血。 我常常對急診的病人說：任何病都會(huì)有量變引起質(zhì)變的過程，高血壓這種慢性病更是如此。如果放任自己的高血壓不管，或許短時(shí)間內(nèi)會(huì)平安無事，但總有一天會(huì)出現(xiàn)各種嚴(yán)重的心腦血管病。畢竟，從來沒有人會(huì)天生注定就要發(fā)生心肌梗死、腦出血等重癥急病。 高血壓病會(huì)導(dǎo)致許多急慢性并發(fā)癥，如急性的左心衰、高血壓腦病、腦出血、腦梗死、慢性心力衰竭、高血壓性腎病等。 但是，可以通過控制血壓來避免或延緩這些并發(fā)癥的到來，盡可能的提高生活質(zhì)量。 最后，我要重申的是： 正規(guī)降壓藥是治病良藥，不是害人毒藥，更加不會(huì)致人成癮！ 降壓藥可以致人成癮這個(gè)錯(cuò)誤觀念完全是由某人居心不良的人編造出來的，這些造謠者大多都是兜售保健品、器械的騙子。他們唯一的目的就是讓患者購買產(chǎn)品，而從來不管患者不用藥或者擅自停藥后的嚴(yán)重后果。 拋去那些高深的理論暫且不談，我只陳述一個(gè)事實(shí)：我從來沒有見過因?yàn)榉谜?guī)降壓藥而成癮的患者！ 事實(shí)上，在急診工作中，我遇見過大量因?yàn)椴豢刂蒲獕憾鴮?dǎo)致嚴(yán)重后果的患者，在這些多巴胺口中所謂的“故事”背后，有著一個(gè)又一個(gè)原本可以避免的人間悲劇。 最后，我奉勸各位：不要因?yàn)榻祲核帟?huì)致人成癮這個(gè)錯(cuò)誤害人觀念而放任高血壓不管，否則總有一天你會(huì)連說“后悔”兩個(gè)字的機(jī)會(huì)都沒有！

1、控制血壓：正常血壓在 140/90mmHg 以下，糖尿病患者維持在 130/80mmHg 以下。 2、體育鍛煉：每天不少于 30 分鐘的運(yùn)動(dòng)。 3、控制體重：男性腰臀比小于 0.9，女性小于 0.8。 4、調(diào)節(jié)血脂：LDL 控制在 2.6mmol/L，合并糖尿病、冠心病、代謝綜合征、吸煙者 LDL＜2.07mmol/L。 5、戒煙 6、合理飲食：控制攝鹽量，每日不超過 6g，減少飽和脂肪酸的攝入。 7、治療心臟病：控制心臟節(jié)律和心率，治療心臟的原發(fā)病。 8、心理干預(yù)和藥物治療，減輕抑郁。 9、控制血糖：空腹控制在 6.0 mmol/L 以下，餐后血糖控制在 10.0 mmol/L 以下，糖化血紅蛋白 7.0% 以下。 10、限制飲酒：男性每日飲酒小于1瓶啤酒或4兩紅酒、1兩白酒，女性減半。 11、女性避免使用口服避孕藥和絕經(jīng)期后的雌激素替代治療。 12、高同型半胱氨酸血癥患者口服維生素 B6、維生素 B12 和葉酸。 13、抗栓藥物：包括抗血小板藥物阿司匹林和抗凝藥物華法林，具體選擇如下↓ ① 45 歲及以上的女性患者，腦出血的風(fēng)險(xiǎn)小、胃腸道耐受好者，建議服用低劑量阿司匹林，但其作用非常有限；出于心肌梗死一級預(yù)防的目的，男性可以考慮服用低劑量阿司匹林；但其不能減少缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。 ② 非瓣膜性房顫患者，如年齡小于 65 歲、沒有血管危險(xiǎn)因素，可建議服用阿司匹林。 ③ 非瓣膜性房顫患者，如年齡在 65~75 歲、沒有血管危險(xiǎn)因素，除非禁忌，建議服用阿司匹林或口服抗凝劑（INR2.0~3.0）。 ④ 非瓣膜性房顫患者，如年齡大于 75 歲，或者雖不到 75 歲，但有高血壓、左心室功能不全、糖尿病等危險(xiǎn)因素，建口服抗凝劑（INR2.0~3.0）。 ⑤ 房顫患者，如不能接受口服抗凝劑，建議服用阿司匹林。 ⑥ 房顫患者，如有機(jī)械性人工瓣膜，建議接受長期抗凝。INR 目標(biāo)值因人工瓣膜類型不同而異，但不能低于 2~3。 ⑦ 無癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過 50% 的患者，建議服用低劑量阿司匹林，以降低發(fā)生血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。 防治腦卒中并發(fā)癥的策略 腦卒中發(fā)病后的一些并發(fā)癥如不及時(shí)處理，常可導(dǎo)致病情的加重甚至死亡，亦影響日后神經(jīng)功能的康復(fù)，所以腦卒中并發(fā)癥的防治具有極其重要的意義。 1、穿著緊的彈力襪或者充氣支持襪頻繁進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)的腿部鍛煉。 2、經(jīng)常給臥床的病人翻身，特別注意受壓部位。 3、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有攣縮風(fēng)險(xiǎn)的肢體，并把它們置于合適的靜息位置，必要時(shí)使用夾板。 4、確保入液量和營養(yǎng)，包括評估病人是否存在吞咽障礙，提供必要的營養(yǎng)支持。 5、排除禁忌后，予小劑量肝素（5000U）每 12 小時(shí)皮下注射，或者等量的低分子肝素或磺酸酯黏多糖來預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞。 6、在密切監(jiān)護(hù)下鼓勵(lì)盡早行走（生命體征正常即可開始）。 7、使肺功能最大化（如，停止吸煙、深呼吸鍛煉、呼吸療法、防止吞咽困難的患者發(fā)生誤吸）。 8、早期發(fā)現(xiàn)并治療感染，特別是肺炎、泌尿道感染和皮膚感染。 9、管理臥床病人的泌尿系統(tǒng)膀胱相關(guān)問題，盡量不使用留置導(dǎo)尿管。 10、促進(jìn)改良危險(xiǎn)因素（如，戒煙、減輕體重和健康飲食）。 11、早期康復(fù)（如，主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉）。 12、用患者可接受的言語和患者討論殘余功能、預(yù)后以及彌補(bǔ)缺失功能的辦法。 13、通過康復(fù)，鼓勵(lì)最大化的實(shí)現(xiàn)獨(dú)立。 14、鼓勵(lì)患者及其家屬與卒中支持小組聯(lián)系以獲取社會(huì)及心理的支持。