中醫(yī)科

分不清種種關(guān)節(jié)炎，療效不會(huì)好！ 關(guān)節(jié)炎是非常常見(jiàn)的病癥，全國(guó)患有關(guān)節(jié)炎或經(jīng)歷過(guò)關(guān)節(jié)炎困擾的人群數(shù)以千萬(wàn)計(jì)。但在關(guān)節(jié)炎診斷治療中人們存在許多含糊不清和錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。這些認(rèn)識(shí)影響了疾病的診斷與治療，甚至越治越病，導(dǎo)致病情加重。 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫內(nèi)科楊岫巖主任醫(yī)師提醒說(shuō)，弄清這些誤區(qū)，可以讓治療少走彎路。 誤區(qū)1：關(guān)節(jié)炎分“風(fēng)濕”和“類(lèi)風(fēng)濕” 許多百姓和鄉(xiāng)村醫(yī)生將關(guān)節(jié)炎分為“風(fēng)濕”和“類(lèi)風(fēng)濕”兩大類(lèi)，認(rèn)為“風(fēng)濕”會(huì)反復(fù)發(fā)作，與天氣變化有關(guān)，但不破壞關(guān)節(jié)，而“類(lèi)風(fēng)濕”是相對(duì)固定的多關(guān)節(jié)炎，會(huì)損害關(guān)節(jié)，甚至?xí)?dǎo)致殘疾。這種分類(lèi)方法在風(fēng)濕免疫科醫(yī)生眼里是荒謬的，是一個(gè)嚴(yán)重的誤區(qū)。 實(shí)際上“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”是一個(gè)不規(guī)范的病名，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（西醫(yī)）疾病名稱(chēng)中沒(méi)有這一病名，中醫(yī)的疾病分類(lèi)也沒(méi)有“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”之說(shuō)，關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)屬于“痹證”。許多人將風(fēng)濕熱引起的多關(guān)節(jié)炎稱(chēng)為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，這是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹? 對(duì)于以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)風(fēng)濕熱患者，應(yīng)該診斷為風(fēng)濕熱。就如同以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的紅斑狼瘡患者應(yīng)該診斷為紅斑狼瘡，而不是診斷為狼瘡性關(guān)節(jié)炎。 還有一種反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，與鏈球菌感染相關(guān)，稱(chēng)為“鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎”。 誤區(qū)2：“靜脈滴注抗生素+激素”成經(jīng)典療法 受到上述錯(cuò)誤的關(guān)節(jié)炎分類(lèi)法的影響，人們自然地將大多數(shù)非類(lèi)風(fēng)濕的關(guān)節(jié)炎統(tǒng)統(tǒng)診斷為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，因此在治療上形成了“靜脈滴注抗生素+激素”的錯(cuò)誤配方。 由于其中的激素，如地塞米松對(duì)各種關(guān)節(jié)炎具有很強(qiáng)抗炎鎮(zhèn)痛作用，用藥后關(guān)節(jié)腫痛迅速好轉(zhuǎn)。 病人滿(mǎn)意度高、醫(yī)生的信心也增強(qiáng)了，激素的作用被誤認(rèn)為是抗生素治療有效，這種的錯(cuò)誤配方在鄉(xiāng)村醫(yī)院非常流行，被作為治療關(guān)節(jié)炎最經(jīng)典的療法。 對(duì)于絕大多數(shù)關(guān)節(jié)炎而言，使用抗生素并無(wú)益處，只是增加了過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)和造成抗生素濫用。地塞米松是一種長(zhǎng)效激素，不應(yīng)該用于治療關(guān)節(jié)炎。 雖然有一些免疫相關(guān)的關(guān)節(jié)炎在治療初期可以使用小劑量激素，但必須與緩解病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合使用，才不會(huì)發(fā)生激素依賴(lài)，而造成副作用。 誤區(qū)3：把“洋復(fù)方制劑”當(dāng)特效藥 在港澳和東南亞，風(fēng)靡多種治療風(fēng)濕病的“特效藥”，成分是地塞米松（激素）、吲哚美辛（消炎痛）和B族維生素，貼有中英文標(biāo)簽，但中文標(biāo)簽不注明成份，或只標(biāo)幾味中藥，產(chǎn)地多是德國(guó)、美國(guó)等。 但是在德國(guó)和美國(guó)本土的藥店并不出售這些藥物。由于激素和消炎痛復(fù)方，抗炎鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，止痛消腫的效果立竿見(jiàn)影，很受患者的青睞。 這類(lèi)含激素和消炎痛的復(fù)方制劑的危害，一是只控制癥狀，不控制病情，導(dǎo)致疾病延誤；二是長(zhǎng)期使用激素的全身性副作用和消炎痛的胃腸道等副作用，給安全用藥帶來(lái)隱患。 誤區(qū)4：對(duì)激素或愛(ài)或怕 關(guān)節(jié)炎治療難免要用到激素，患者對(duì)激素的態(tài)度經(jīng)常走極端，有的非常青睞激素，一用癥狀就明顯緩解，而有的擔(dān)心激素的副作用，對(duì)激素一概拒絕。 楊岫巖說(shuō)，對(duì)于關(guān)節(jié)炎的治療，激素是一把雙刃劍。他反對(duì)長(zhǎng)期依靠激素治療關(guān)節(jié)炎，因?yàn)殚L(zhǎng)期依靠激素治療，其副作用導(dǎo)致弊大于利的治療結(jié)局。 但是也不應(yīng)該拒絕激素，因?yàn)榧に赜兄軓?qiáng)的抗炎功效。因此需要合理使用激素，以達(dá)到最佳的治療效果和最低的副作用。 來(lái)源：楊氏書(shū)屋

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 50%以上的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，主要發(fā)生在中晚期、病程長(zhǎng)或疾病控制不佳的患者，這些患者發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)比普通人高1.5～2.1倍。由于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在疾病早期就存在骨代謝異常，所以在重視類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已發(fā)生的骨質(zhì)疏松的診治之前，就要在早期關(guān)注骨質(zhì)疏松的防治，還要積極預(yù)防骨折的發(fā)生。 強(qiáng)直性脊柱炎 強(qiáng)直性脊柱炎患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率為21%～25%，在疾病早期就會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥。不過(guò)在強(qiáng)直性脊柱炎病情進(jìn)展過(guò)程中同時(shí)存在新骨形成和骨質(zhì)疏松癥，這種矛盾的病理變化給臨床醫(yī)生的診治帶來(lái)了困難。不過(guò)還有一個(gè)事實(shí)是強(qiáng)直性脊柱炎患者早期和病程中骨折率增加，所以應(yīng)該注意強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的早期防治。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率為1.4%～68%。骨折最常發(fā)生于髖/股骨、脊椎、肋骨、腳、踝關(guān)節(jié)和手臂，發(fā)生率為6%～12.5%。炎癥因素在SLE繼發(fā)OP的機(jī)制中發(fā)揮了重要作用。 治療藥物與骨質(zhì)疏松癥 糖皮質(zhì)激素因其強(qiáng)大的抑制免疫性炎癥作用而廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕免疫病的治療。不過(guò)其最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一就是骨質(zhì)疏松癥，此類(lèi)患者也存在發(fā)生骨折的高風(fēng)險(xiǎn)性。 免疫抑制劑也經(jīng)常使用在風(fēng)濕病的治療中，如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司等。大量研究顯示，長(zhǎng)期大劑量環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤用于腫瘤化療、長(zhǎng)期大劑量環(huán)孢素、他克莫司用于器官移植抗排異反應(yīng)時(shí)，可抑制成骨細(xì)胞、活化破骨細(xì)胞造成骨丟失，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，且與時(shí)間、劑量相關(guān)。 作為風(fēng)濕病治療的主要藥物，應(yīng)合理選擇糖皮質(zhì)激素、傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕病藥、免疫抑制劑、生物制劑等，以盡快達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度的目標(biāo)。規(guī)范應(yīng)用傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕病藥和/或生物制劑可在抑制炎癥的同時(shí)，抑制骨吸收和破骨細(xì)胞形成，減少骨流失。由于糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，在臨床應(yīng)用中存有爭(zhēng)議。我們認(rèn)為，在臨床工作中應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)病情合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。一旦病情緩解盡早減少糖皮質(zhì)激素用量，以最小有效劑量維持，甚至停藥隨訪(fǎng)。免疫抑制劑用于風(fēng)濕病治療時(shí)，應(yīng)選用對(duì)骨代謝、骨轉(zhuǎn)換影響較小的藥物，小劑量、間斷使用，這樣既可抑制免疫性炎癥，又能發(fā)揮一定的骨保護(hù)作用。 對(duì)風(fēng)濕病患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥和骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，建議所有風(fēng)濕病患者都應(yīng)攝取足夠的鈣和維生素D，增加活動(dòng)，預(yù)防跌倒。風(fēng)濕病伴低骨量/骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)用骨營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑和治療骨質(zhì)疏松癥的藥物(如雙膦酸鹽、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素等)。糖皮質(zhì)激素相關(guān)骨質(zhì)疏松癥強(qiáng)烈推薦使用雙膦酸鹽。同時(shí)建議每半年復(fù)查骨密度及有關(guān)血清學(xué)指標(biāo)，以監(jiān)測(cè)療效。