神經(jīng)外科

在想寫這個(gè)科普短文的時(shí)候，恰逢建軍節(jié)90周年，微信圈里都在關(guān)注盛大閱兵式，但是醫(yī)療界同行的朋友圈被這樣一條傷感的消息刷了屏：驚聞華山醫(yī)院抗生素研究所李光輝教授因意外跌跤，堅(jiān)持去看病人后才去檢查，隨后顱內(nèi)血管瘤破裂出血，經(jīng)積極搶救，仍未能挽救生命，于7月29日晚辭世，離開了他所熱愛的、為之奮斗一輩子的事業(yè)。動(dòng)脈瘤究竟是個(gè)什么?。渴沟靡晃会t(yī)學(xué)前輩、在國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科頂尖的華山醫(yī)院、離腦血管病醫(yī)生近在咫尺，卻一病致命呢？如果是沒有醫(yī)學(xué)知識(shí)，又沒有那么好的醫(yī)療條件的普通老百姓，豈不更加希望渺茫？！今天，我們來聊聊動(dòng)脈瘤的幾個(gè)話題。第一個(gè)話題：動(dòng)脈瘤到底是個(gè)什么瘤？它是個(gè)什么東西？是個(gè)什么?。窟@也是很多神經(jīng)外科醫(yī)生被患者家屬問及的問題，動(dòng)脈瘤是腫瘤嗎？不是！動(dòng)脈瘤可怕嗎？非常可怕。通俗地說，就是顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁上某個(gè)“薄弱點(diǎn)”在川流不息的血流沖擊下，形成的一個(gè)局限性的、球樣的突起。因此雖然帶個(gè)“瘤”字，可是動(dòng)脈瘤不是腫瘤?。。∷[瘤毫無關(guān)系。為什么說動(dòng)脈瘤可怕呢？因?yàn)樗哂懈咧滤佬?、致殘性的特點(diǎn)。大宗病例統(tǒng)計(jì)的結(jié)果顯示，發(fā)生動(dòng)脈瘤出血的病人，有10%在院前死亡，25%在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)死亡，40-49%在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)死亡。由此可見，這是個(gè)可怕的疾病，首次出血死亡率接近1/3。出血而幸存的病人，也會(huì)留下不同程度的神經(jīng)功能障礙。那么，我們有多少人會(huì)得動(dòng)脈瘤這個(gè)病呢？根據(jù)放射學(xué)檢查和尸檢的結(jié)果，目前流行病學(xué)報(bào)告顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率為5%-7%，其中有20%-30%為顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤。但是臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示每年每10萬人中，有12個(gè)人會(huì)因動(dòng)脈瘤破裂就醫(yī)，也就是約等于萬分之一（“萬一”“萬一”用在這個(gè)病上很貼切）。兩個(gè)數(shù)據(jù)的差別說明了有部分人終生都帶著動(dòng)脈瘤但是沒有發(fā)生出血，一生都不知道。這就是這個(gè)病的“魅力”所在，不破不知道，一破就不止嚇一跳，而是可能致命。而且會(huì)不會(huì)破，什么時(shí)候破，破裂后是死是活，無法預(yù)測(cè)！?。〉诙€(gè)話題：什么原因會(huì)讓我們得動(dòng)脈瘤這個(gè)病呢？首先，先天不足因素，一些遺傳性疾病和家族性因素致血管壁內(nèi)彈力層甚至血管中層、外層有缺陷。其次，后天疾病損害，如高血壓、高血脂、高血糖等因素引起血管內(nèi)膜損傷、血管硬化，抽煙、雌激素缺乏等是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的易患因素。第三，一些損傷或疾病誘發(fā)、伴發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。如某些感染發(fā)生炎性動(dòng)脈瘤；外傷造成創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤；顱底異常血管網(wǎng)癥，腦動(dòng)靜脈畸形，顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動(dòng)脈閉塞等疾病造成的血流動(dòng)力學(xué)改變，繼發(fā)或伴發(fā)動(dòng)脈瘤；結(jié)締組織病、常染色體顯性遺傳疾病多囊腎、家族性醛固酮增多癥、煙霧病患者等與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生有相關(guān)性。第三個(gè)話題：那我們?cè)趺粗雷约菏欠竦昧藙?dòng)脈瘤呢？動(dòng)脈瘤在破裂出血前通常沒有癥狀。但是一旦破裂出血，就會(huì)表現(xiàn)出一種突發(fā)的、劇烈的頭痛，可以伴有嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙甚至危及生命。怎樣早期警覺到動(dòng)脈瘤呢？那我們來說一說動(dòng)脈瘤相關(guān)的“預(yù)警”癥狀，了解這些癥狀可能使一部分患者能在動(dòng)脈瘤發(fā)生致命性破裂前，盡早就醫(yī)、盡早治療。通常動(dòng)脈瘤的預(yù)警癥狀有：1、頭痛性質(zhì)不同尋常：在動(dòng)脈瘤擴(kuò)張、內(nèi)部或肌層間形成血栓的過程中，可以發(fā)生單側(cè)頭部、眶周的疼痛，這種疼痛呈搏動(dòng)性，如果發(fā)生了少量的預(yù)警性出血，病人會(huì)感到突然出現(xiàn)極嚴(yán)重的頭痛，往往患者會(huì)說，“要把我疼死了”！但是也有病人出血后頭痛不明顯，需要警惕！2、頭痛部位有特點(diǎn)：病人通常主訴持續(xù)脖子僵硬、后脖梗子疼，這是因?yàn)槌鲅笱貉刂刖W(wǎng)膜下腔流動(dòng)到后顱窩、頸髓表面刺激脊神經(jīng)根，引起頸部肌肉反射性的痙攣而出現(xiàn)疼痛。3、病人出現(xiàn)無原因的“抽瘋”：也就是癲癇，這是蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激大腦皮層所導(dǎo)致，一般發(fā)生在出血的24小時(shí)內(nèi)，如果病人沒有癲癇的病史，一定要警覺，盡早去醫(yī)院檢查。4、出現(xiàn)視力改變：病人反映看東西有問題，如視物模糊、重影、看東西不全等，病人也可能表現(xiàn)一個(gè)眼睛是歪的（斜視），這些問題可能是動(dòng)脈瘤的膨脹壓迫到了視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)等等。但是上述這些所謂的“預(yù)警”癥狀，并不是每個(gè)病人都會(huì)出現(xiàn)，所以我們?nèi)匀灰獜?qiáng)調(diào)，好多動(dòng)脈瘤患者在出血前是沒有癥狀的！華山醫(yī)院的李光輝教授就是一個(gè)不幸的病例。他在摔跤后仍然能夠堅(jiān)持去看病人，可能就是沒有出現(xiàn)或者他忽略了輕微的預(yù)警癥狀，直至發(fā)生了大破裂出血而導(dǎo)致不治。第四個(gè)話題：怎么能發(fā)現(xiàn)或診斷動(dòng)脈瘤？頭顱CT表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，是動(dòng)脈瘤出血的一種特征性表現(xiàn)。頭顱MRI普通序列對(duì)于顱內(nèi)急性期出血不敏感，一些特殊序列掃描可以發(fā)現(xiàn)出血。CT可以非常清晰地顯示出血，但是顯示不了動(dòng)脈瘤。現(xiàn)有的影像學(xué)檢查可以很方便和快捷地進(jìn)行腦血管檢查，如腦血管磁共振檢查（MRA）、腦血管CT檢查（CTA）等都可以作為動(dòng)脈瘤篩查手段，陽性率可達(dá)95%，但是最終確診，DSA是金標(biāo)準(zhǔn)。DSA檢查可以明確動(dòng)脈瘤的大小、部位、數(shù)量、朝向、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、顱內(nèi)血管的血流動(dòng)力學(xué)等重要的信息，為治療提供最可靠的依據(jù)。第五個(gè)話題：發(fā)現(xiàn)了動(dòng)脈瘤怎么治療目前臨床上圍繞動(dòng)脈瘤的治療有以下幾種方式：1、非手術(shù)治療，主要針對(duì)以下情況：①患者病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開顱；②診斷不明確需進(jìn)一步檢查；③患者拒絕手術(shù)或手術(shù)不能完成；④作為手術(shù)前后的輔助治療手段。2、手術(shù)夾閉：開顱顯露動(dòng)脈瘤，用動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤瘤頸 。3、血管內(nèi)介入栓塞：可以采用彈簧圈、支架、液體栓塞劑、覆膜支架等多種材料和技術(shù)相結(jié)合。4、動(dòng)脈瘤孤立加血管搭橋：對(duì)于一些特殊的動(dòng)脈瘤如蛇形、梭形動(dòng)脈瘤，不能用動(dòng)脈瘤夾夾閉者，可以采取包裹術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，結(jié)合血管搭橋，保障腦組織供血。最后，關(guān)于動(dòng)脈瘤，請(qǐng)記住以下幾條“軍規(guī)”：1、只要?jiǎng)用}瘤發(fā)生了出血，毫不猶豫，盡早治療。2、針對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤治療通常掌握三個(gè)原則：夠大（＞3mm）、夠丑（形態(tài)不規(guī)則）、夠可怕（給病人造成嚴(yán)重的心理壓力）。3、診斷了動(dòng)脈瘤，不愿意接受治療，可能是一場(chǎng)以生命為代價(jià)的豪賭。4、未破裂的微小動(dòng)脈瘤（＜3mm）：是否早期治療？有爭(zhēng)議。本文系李鋼醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

脊髓血管畸形是指脊髓局部的血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)發(fā)生異常。發(fā)病年齡在1-40歲，平均20歲左右。病因及病理脊髓缺血及損傷是主要的病變機(jī)理，可能發(fā)生的病理改變?yōu)椋? 脊髓內(nèi)出血、血腫；2 血管畸形或動(dòng)脈瘤壓迫脊髓；3 脊髓因病變偷流而缺血；4 椎管內(nèi)靜脈高壓。臨床表現(xiàn)1 進(jìn)行性感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，早期出現(xiàn)膀胱直腸功能障礙，如大小便失禁，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致截癱；2 近半數(shù)病人有較明確的定位痛疼，如腰部、背部、腿部；3 少數(shù)病人因蛛網(wǎng)膜下腔出血或脊髓內(nèi)血腫而突然發(fā)病，女性病人可因妊娠和月經(jīng)誘發(fā)或加重病情；本病根據(jù)病變的部位、形態(tài)、供血?jiǎng)用}、引流靜脈的特征，可分為髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、髓周動(dòng)靜脈瘺及硬脊膜動(dòng)靜脈瘺等。檢查診斷1 脊髓血管造影：是目前確診脊髓動(dòng)靜脈畸形的唯一方法，同時(shí)也可為栓塞治療提供有價(jià)值的信息。除兒童用全麻外，成人均在神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉下進(jìn)行，脊髓血管造影包括所有供應(yīng)脊髓的根動(dòng)脈，包括雙側(cè)椎動(dòng)脈、甲狀頸干、各肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈。2 脊髓造影：這是判斷脊髓病的第一個(gè)檢查步驟，相對(duì)來說，對(duì)患者承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小，發(fā)現(xiàn)病變節(jié)段后再行CT掃描或脊髓血管造影。3 CT掃描：在脊髓造影明確病變節(jié)段后，再進(jìn)一步對(duì)病變有更全面的認(rèn)識(shí)。4 磁共振圖象：可以更全面認(rèn)識(shí)髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的部位、大小。鑒別診斷主要與以下疾病相鑒別：1 椎管內(nèi)腫瘤：該病發(fā)展過程多數(shù)分為三個(gè)節(jié)段：（1）刺激期：夜間痛或平臥痛是其特殊癥狀，病人常被迫“坐睡”；（2）脊髓部分受壓期：表現(xiàn)為受壓平面以下肢體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，髓內(nèi)腫瘤是從上向下發(fā)展，而髓外腫瘤是由下向上發(fā)展；（3）脊髓完全受壓期：腫瘤平面以下的運(yùn)動(dòng)，感覺和括約肌功能（大小便功能及性功能）完全喪失。2 頸椎病：也有頸肩部疼痛及感覺異常表現(xiàn)，但感覺障礙平面往往不規(guī)則，少見有括約肌功能障礙。3 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)脈瘤：脊髓血管畸形引起蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)的腦膜刺激癥狀，需與顱內(nèi)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血相鑒別。治療本病治療前應(yīng)做好各項(xiàng)診斷檢查，明確血管畸形的不同類型，搞清病變的“來龍去脈”。根據(jù)病情，制定不同的個(gè)體治療方案。本病如果診斷治療不當(dāng)，病情逐漸發(fā)展，多可導(dǎo)致截癱。國(guó)內(nèi)治療本病較好的大醫(yī)院有北京宣武醫(yī)院、廣州珠江醫(yī)院。1 手術(shù)治療：手術(shù)治療的適應(yīng)證為：（1）畸形團(tuán)邊界清楚。（2）病變范圍在兩個(gè)錐體以內(nèi)。（3）病變位置靠后，與脊髓前動(dòng)脈距離遠(yuǎn)，手術(shù)不損傷動(dòng)脈主干。（4）引流靜脈不阻擋手術(shù)入路。（5）硬脊膜或髓周動(dòng)靜脈瘺，瘺口明確，手術(shù)可達(dá)病變處。2 血管內(nèi)栓塞治療：栓塞的原則是經(jīng)過較安全的途徑，循序漸進(jìn)地減慢脊髓動(dòng)靜脈間的異常血流，改善脊髓功能，減少出血機(jī)會(huì)，逐漸形成血栓，最終使動(dòng)靜脈畸形完全栓塞。應(yīng)用微導(dǎo)管，一直送到畸形的邊緣或瘺口，避開主要功能動(dòng)脈，注入液體膠（NBCA）可使部分或全部畸形血管團(tuán)及瘺口消失。當(dāng)大部分畸形血管影消失，即適可而止，不應(yīng)一味追求畸形血管在影像上的完全消失。

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門關(guān)于殘疾和功能障礙預(yù)防、診斷評(píng)估、功能修復(fù)、治療和處理的醫(yī)學(xué)學(xué)科，其目的是減輕或消除功能障礙，幫助傷病員和殘疾者根據(jù)其實(shí)際需要和身體潛力，最大限度恢復(fù)其生理上、心理上、職業(yè)和社會(huì)生活上的功能，提高其獨(dú)立生活、學(xué)習(xí)和工作能力，改善生活質(zhì)量?？祻?fù)醫(yī)學(xué)與保健醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、治療醫(yī)學(xué)并列成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的四大支柱。神經(jīng)康復(fù)學(xué)是康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展到一定程度，介入神經(jīng)病學(xué)并與之高度結(jié)合的新興?？苹膶W(xué)科，也是神經(jīng)科的一個(gè)重要分支。神經(jīng)康復(fù)學(xué)是專門研究神經(jīng)疾病所致障礙的康復(fù)預(yù)防、康復(fù)治療的學(xué)科。神經(jīng)康復(fù)學(xué)的形成改變了神經(jīng)科與康復(fù)科的脫節(jié)狀況，使得神經(jīng)及肌肉疾病的診斷治療達(dá)到新的整體水平?？祻?fù)醫(yī)學(xué)是一門年輕學(xué)科，發(fā)展非常迅速。當(dāng)前，康復(fù)醫(yī)學(xué)正朝著兩個(gè)方向發(fā)展：①規(guī)?；涸谖鞣桨l(fā)達(dá)國(guó)家，每個(gè)地區(qū)都有規(guī)模龐大的康復(fù)醫(yī)院或康復(fù)中心，在國(guó)內(nèi)一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)如廣州、深圳、上海，康復(fù)醫(yī)院或康復(fù)中心已在不斷涌現(xiàn)；②?？苹喝缟窠?jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)、心臟病康復(fù)、腦癱康復(fù)、老年康復(fù)等。專科康復(fù)成為綜合醫(yī)院的最佳選擇。腦卒中是神經(jīng)科最常見疾病之一，多見于中老年人，近年有年輕化趨勢(shì)。腦卒中發(fā)病率為84/10萬人，居諸病之首，死亡率也很高，1994年調(diào)查統(tǒng)計(jì)，腦卒中是城市死因第一位，農(nóng)村死因第三位，2000年調(diào)查發(fā)現(xiàn)腦卒中已成為城鄉(xiāng)死因的第二位。隨著科技發(fā)展、醫(yī)學(xué)進(jìn)步，腦卒中的存活率較以前大大提高，但70%-80%的存活者均留有不同程度的功能障礙（運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、吞咽、認(rèn)知障礙等），成為家庭、社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。對(duì)腦血管疾病，尤其是偏癱患者，在現(xiàn)階段藥物治療尚無根本性進(jìn)步時(shí)，出路在于康復(fù)，而不是耗掉患者絕大部分的治療費(fèi)用于藥物治療上，特別是對(duì)于經(jīng)費(fèi)不足的患者，合理分配治療費(fèi)用不僅對(duì)患者有益，對(duì)患者的家庭、社會(huì)同樣有意義。神經(jīng)康復(fù)學(xué)是一門年輕學(xué)科，人才相對(duì)缺乏。神經(jīng)科醫(yī)生具有較扎實(shí)的神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)于神經(jīng)康復(fù)基礎(chǔ)理論與實(shí)踐的共同提高并非難事，未來神經(jīng)康復(fù)學(xué)的發(fā)展與提高將由有過神經(jīng)科工作經(jīng)歷的神經(jīng)康復(fù)醫(yī)生來推動(dòng)。康復(fù)介入神經(jīng)病學(xué)的意義:(1)在疾病早期：參與康復(fù)治療，可有效地預(yù)防因傷、病二級(jí)傷殘。如防止偏癱后出現(xiàn)的肩痛、肩關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)攣縮；臥床后廢用性肌肉關(guān)節(jié)萎縮、廢用性的肺功能下降、血管栓塞等。(2)在疾病臨床恢復(fù)期：即使某些疾病已造成殘疾，康復(fù)醫(yī)療可使用綜合措施，發(fā)揮其自身潛力，進(jìn)行病殘功能訓(xùn)練、功能增強(qiáng)、功能補(bǔ)償，避免因制動(dòng)而造成的并發(fā)癥或繼發(fā)殘疾，可大大地縮短住院病程，從而改變無功能生命狀態(tài)，降低殘疾程度，減少盲目地?zé)o效用藥的耗資，減少社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)和勞力負(fù)擔(dān)，獲得社會(huì)效益，同時(shí)亦增加自身生命價(jià)值。(3)在疾病后期：制定家庭社區(qū)康復(fù)計(jì)劃和處方，教會(huì)和指導(dǎo)病人及家人簡(jiǎn)單有效的自我康復(fù)方法。醫(yī)院康復(fù)是社區(qū)康復(fù)的后盾，社區(qū)康復(fù)是醫(yī)院康復(fù)的延續(xù)。我國(guó)按現(xiàn)行殘疾標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算，目前我國(guó)現(xiàn)有6千多萬殘疾人，約占總?cè)丝诘?%，約有1/5的家庭受到影響和牽動(dòng)。隨著我國(guó)人口老齡化，60歲以上的老人已超過1.26億，并以年齡3%的速度增長(zhǎng)，據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2020年我國(guó)老年人口將達(dá)到2.5億以上。有關(guān)資料表明，老年病患者約有50%需要康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)。此外，由于疾病譜的變化，老慢殘病更加突出，其功能障礙者為數(shù)不少。因此，我們?nèi)鐣?huì)要重視神經(jīng)康復(fù)，神經(jīng)病學(xué)即將進(jìn)入神經(jīng)康復(fù)的時(shí)代