心胸外科

2015-04-24王毅翔等中國胸心血管外科臨床雜志CJCTCS中國胸心血管外科臨床雜志CJCTCS孤立性肺結(jié)節(jié)的循證醫(yī)學(xué)影像處理王毅翔，Jing-Shan Gong，Kenji Suzuki等1 引言 孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）定義為被肺實質(zhì)包繞的直徑≤75px的圓形/類圓形不透明影[1]。病灶大于3 cm稱為腫塊，通常為惡性[1]。CT上，結(jié)節(jié)可以是實性、半實性（混合性衰減）或磨玻璃狀。如今X光片檢測出SPN的患者很可能接受CT掃描[2]。大多數(shù)吸煙者的薄層CT掃描均發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，其中大部分直徑小于7 mm[3-4]。然而這些小結(jié)節(jié)絕大多數(shù)都是良性，其臨床重要性與胸部X線片中發(fā)現(xiàn)的較大結(jié)節(jié)有本質(zhì)不同。這點在最近發(fā)表的幾篇關(guān)于CT篩查肺癌[10-15]的論文中已經(jīng)強(qiáng)調(diào)。過去如偶然發(fā)現(xiàn)此類結(jié)節(jié)，通常推薦采用多重檢查進(jìn)行2年以上隨訪；其中包括3個月、6個月、12個月、18個月、24個月的CT隨訪。但該方案也使隨訪人群接受的輻射量增加[3-16]。本文將介紹當(dāng)前孤立性肺結(jié)節(jié)的循證醫(yī)學(xué)影像處理。2孤立性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)評價 最常見的肺內(nèi)惡性病變?yōu)檗D(zhuǎn)移癌和原發(fā)性支氣管肺癌。所有組織學(xué)類型的腫瘤均可產(chǎn)生肺結(jié)節(jié)，但腺癌最為常見[17]。結(jié)節(jié)特性，如形狀、邊緣特征、空洞、位置等未能準(zhǔn)確鑒別良惡性結(jié)節(jié)[18]（圖1）。良性結(jié)節(jié)的依據(jù)包括：結(jié)節(jié)穩(wěn)定兩年以上，邊界光整，特殊形式鈣化（中央型，彌漫型，層狀或爆米花狀）。雖然原發(fā)性肺癌也可表現(xiàn)為一個主結(jié)節(jié)毗鄰多個小衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但肺內(nèi)多個結(jié)節(jié)在單一位置聚集的現(xiàn)象傾向診斷為感染過程。層狀或中央型鈣化是肉芽腫的典型特征，而“爆米花”狀鈣化最常見于錯構(gòu)瘤。高分辨率CT可明確顯示大約一半錯構(gòu)瘤的脂肪和軟骨圖像。脂肪成分提示病灶為錯構(gòu)瘤，或偶爾為類脂性肉芽腫或脂肪瘤。斑點狀或偏心型鈣化與癌癥相關(guān)。另一種良性實變?yōu)閳A形肺不張。當(dāng)病灶具有下列特殊形態(tài)特征時可診斷為圓形肺不張：位于胸膜下，彎曲血管伸入不透明影，有胸膜疾病證據(jù)[19]。當(dāng)結(jié)節(jié)明確為良性時無需進(jìn)一步檢查。結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則、毛刺狀，或分葉狀輪廓通常為惡性腫瘤的特征。雖然大多數(shù)SPN邊緣光滑、分界清楚，但這些不是良性結(jié)節(jié)的診斷性特征（圖2）。約21%的惡性結(jié)節(jié)分界清楚[20]。3性質(zhì)待定的孤立性肺結(jié)節(jié)的處理 當(dāng)首次檢查中的SPN不能定性時，應(yīng)評估患者的危險因素。男性吸煙者肺癌形成的相對危險為非吸煙者的10倍左右[21]。重度吸煙者的相對危險為15～35倍[22]。低危個體為年齡<50歲并且吸煙史<20年。中度危險組被定義為年齡>50歲和吸煙史或吸二手煙史>20年，且無其他危險因素（隨機(jī)接觸史，職業(yè)接觸史，癌癥史，家族史或肺癌史）。結(jié)節(jié)大小與惡性腫瘤概率二者呈正相關(guān)性已被明確證明[5-10]。常用標(biāo)準(zhǔn)大小值是結(jié)節(jié)最具代表性區(qū)域最大和最小橫截面直徑的平均值?；?個大型普查試驗的Meta分析顯示是否為惡性概率取決于結(jié)節(jié)大小：結(jié)節(jié)5 mm或更小時發(fā)病率為0%至1%，結(jié)節(jié)大小在5～10 mm之間時發(fā)病率為6%～28%；結(jié)節(jié)20 mm或更大時發(fā)病率為64%～82%。即使在吸煙者中，所有小于4 mm的結(jié)節(jié)最終證實為致命癌癥的百分比也非常低（<1%），而8 mm范圍結(jié)節(jié)該百分比約10%～20%。Fleischner協(xié)會2005年指南（表1）聲明所有4 mm或更小的結(jié)節(jié)中至少99％是良性的。此類小陰影在薄層CT掃描中很常見，因而不推薦對每個病例進(jìn)行CT隨訪；針對結(jié)節(jié)形態(tài)可疑或高風(fēng)險病例，應(yīng)考慮一次12個月內(nèi)的隨訪掃描[23]。CT篩查肺癌的應(yīng)用增加導(dǎo)致早期病變的識別增加，如原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS，病理大小≤30 mm，非浸潤性伏壁樣生長，CT上通常為非實性；圖3）和微浸潤腺癌（minimallyinvasive adenocarcinoma MIA，病理大小≤30 mm，浸潤在5 mm或以下的伏壁樣生長為主，CT上大體為非實性組織，但可能含近5 mm的中央實性成分；圖4）[22]。這些病變不應(yīng)視作常見的侵襲性腺癌，可采取隨訪觀察而非手術(shù)切除[22]。當(dāng)結(jié)節(jié)直徑為5～9 mm時，約6％的病例在間隔4～8個月的隨訪掃描中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大[6]。對此類結(jié)節(jié)采取的最佳策略是監(jiān)測。這些監(jiān)控檢查的時間點見表1。時間安排依結(jié)節(jié)大?。?～6或6～8mm）和患者類型而不同，特別是存在惡性腫瘤相關(guān)的低危/高危因素時。直徑大于8 mm的非鈣化結(jié)節(jié)高度提示惡性腫瘤[24]應(yīng)考慮額外檢查如造影劑增強(qiáng)CT，正電子發(fā)射斷層掃描（PET），經(jīng)皮肺穿刺活檢，胸腔鏡切除術(shù)或電視輔助胸腔鏡切除術(shù)[8]。應(yīng)盡可能搜集既往CT掃描，胸部X線片和其他相關(guān)影像資料用于結(jié)節(jié)對比，因為這些資料可以用于顯示可疑結(jié)節(jié)是穩(wěn)定還是生長。對已知有原發(fā)性惡性腫瘤的患者，無論肺結(jié)節(jié)是孤立性或多發(fā)性，均應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移瘤。4 孤立性肺結(jié)節(jié)的CT隨訪 惡性支氣管腫瘤的體積倍增時間很少小于1個月或大于1年。結(jié)節(jié)倍增時間（DT）可依據(jù)下列公式計算：DT=（t.ln2）/ ln（Vf/Vi）其中Vi為結(jié)節(jié)初始體積，Vf為終末體積，t為兩次觀察的時間間隔，ln為對數(shù)。這個公式是基于結(jié)節(jié)生長的指數(shù)模型[23]。通常認(rèn)為體積穩(wěn)定超過2年的孤立性結(jié)節(jié)為良性。近來，有關(guān)于純磨玻璃密度結(jié)節(jié)和混合密度結(jié)節(jié)與肺腺癌的影像-病理相關(guān)性文章發(fā)表[25]。小體積、純磨玻璃影（非實性）、但病理特征惡性的結(jié)節(jié)可以生長很緩慢，平均體積倍增時間約2年[26]。另一方面，實性癌常常生長迅速，平均體積倍增時間為6個月。非實性（磨玻璃影）和小體積結(jié)節(jié)需要間隔時間較長的隨訪[26-27]。即使為惡性，一個小于6 mm的非實性結(jié)節(jié)也可能不會在12個月內(nèi)顯著增大[26-27]。測量亞厘米級結(jié)節(jié)生長的準(zhǔn)確性尚存在疑問。根據(jù)公式V=4/3πr3（r表示半徑），球體的體積翻倍相當(dāng)于直徑只增加26%。因此，很難在兩次連續(xù)CT檢查之間評估一個結(jié)節(jié)橫截面直徑的增加或減少，甚至對5 mm及以下的小結(jié)節(jié)無法測得具體直徑變化值。事實上，5 mm結(jié)節(jié)體積翻倍時直徑僅增加1.25 mm?；谏鲜鲈颍∮?0%的差異有可能是由測量方法造成。為使亞實性肺結(jié)節(jié)的CT評估效果最佳，建議采用薄層掃描。對亞實性惡性結(jié)節(jié)而言，與測量結(jié)節(jié)直徑或體積相比，測量連續(xù)CT掃描中衰減系數(shù)的增加也有意義[28]。磨玻璃樣結(jié)節(jié)的隨訪中，即使結(jié)節(jié)總體積保持不變或縮小，如出現(xiàn)軟組織成分也要高度懷疑惡性[29]。當(dāng)肺結(jié)節(jié)隨訪是CT檢查唯一目的時，應(yīng)采用低劑量，薄層面，平掃方式且限制縱向掃描范圍，見表2。5 孤立性肺結(jié)節(jié)的增強(qiáng)CT 快速靜脈注射（濃度：300 mg/mL；速度：2 ml/s）碘化造影劑后，結(jié)節(jié)強(qiáng)化小于15 Hu高度提示良性；而強(qiáng)化超過20 Hu，反映腫瘤含新生血管，提示惡性。最近一基于10項動態(tài)增強(qiáng)CT研究的Meta分析報告增強(qiáng)CT診斷對于SPN的敏感性為93%，特異性為76%，陽性預(yù)測值（PPV）為80%，陰性預(yù)測值（NPV）為95%[31]。對比增強(qiáng)CT的局限性在于將炎性病變誤診為惡性；也可發(fā)生小結(jié)節(jié)測量誤差。鑒于對成分不均勻和直徑小于1 cm的結(jié)節(jié)的密度測量很困難，實踐中僅對于直徑8 mm或以上的均質(zhì)結(jié)節(jié)的增強(qiáng)CT掃描信息才是可靠的。6 正電子發(fā)射斷層成像（PET）和聯(lián)合型PET-CTPET-CT的附加診斷價值是探測肺結(jié)節(jié)外的代謝活躍病變和/或淋巴結(jié)，以支持SPN是原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤的診斷。具有手術(shù)指征的患者中多達(dá)14%于全身PET成像發(fā)現(xiàn)隱匿的胸外疾病[32]。CT掃描檢測縱隔內(nèi)受累淋巴結(jié)的敏感性和特異性分別為55%?88%和76%?85%[33]。PET檢測CT掃描已發(fā)現(xiàn)的異常淋巴結(jié)的敏感性和特異性分別是94%和82%。一些良性病變?nèi)缛庋磕[（例如組織胞漿菌病或結(jié)核病）和炎癥可以與惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)相似而導(dǎo)致假陽性結(jié)果[34]。另一方面，PET-CT對于SPN以下主三種情形可產(chǎn)生假陰性結(jié)果：小體積病灶，腫瘤代謝活性低和高血糖癥?，F(xiàn)代PET掃描儀空間分辨率約為7 mm，小病灶（<1 cm）的檢測因空間分辨率有限而難以診斷。一些高分化惡性腫瘤的低代謝活性和低增殖率也會造成假陰性PET-CT結(jié)果。細(xì)支氣管肺泡癌患者中約50％的FDG PET結(jié)果為假陰性[35]，另外是原位腺癌結(jié)果可為假陰性。此外，某些原發(fā)惡性腫瘤（如腎細(xì)胞癌，睪丸或前列腺癌）的轉(zhuǎn)移灶，F(xiàn)DG示蹤劑濃聚很少，PET-CT甚至無法檢測[36]。高血糖癥患者中也可能出現(xiàn)FDG PET-CT假陰性結(jié)果[37]。7 經(jīng)胸細(xì)針穿刺活檢 經(jīng)胸細(xì)針穿刺活檢通常需要結(jié)節(jié)直徑至少為7 mm。對于惡性病變，經(jīng)胸細(xì)針穿刺活檢診斷敏感性為80％～95％，特異性為50%～88%[38-39]。及時穿刺活檢結(jié)果否定惡性腫瘤診斷，但無特定良性病變診斷時不能排除惡性腫瘤。常常針吸活檢不影響后續(xù)治療（陽性結(jié)果證實了高度臨床可疑性，隨后切除病變；陰性結(jié)果不排除惡性腫瘤，病變因臨床高度可疑性而手術(shù)切除），因而對臨床高度懷疑惡性而需手術(shù)的SPN，最佳方案是手術(shù)切除；因為無論結(jié)果陽性或陰性，患者治療方案并不變。本文著重討論避免因不必要的CT隨訪以避免過度輻射患者。在2005年出版Fleischner學(xué)會肺結(jié)節(jié)指南之后，據(jù)報道仍然有許多不必要的CT隨訪檢查[40]。低劑量、薄截面及有限覆蓋的隨訪CT的指南并沒有很好執(zhí)行[40]。

手術(shù)，并不是意味著疾病的結(jié)束，只是一場與病魔戰(zhàn)斗的結(jié)束罷了。當(dāng)然，手術(shù)也是一個勝利的開始，而手術(shù)后的護(hù)理及調(diào)養(yǎng)更是為勝利保駕護(hù)航的關(guān)鍵，調(diào)理得當(dāng)才能讓手術(shù)后身體恢復(fù)的更快。那么，食管癌在術(shù)后在做一些怎么的護(hù)理及飲食調(diào)養(yǎng)呢？ 食管癌的術(shù)后護(hù)理 1、保持胃腸減壓管通暢：術(shù)后24～48h引流出少量血液，應(yīng)視為正常，如引出大量血液應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。胃腸減壓管應(yīng)保留3～5天，以減少吻合口張力，以利愈合。注意胃管連接準(zhǔn)確，固定牢靠，防止脫出，引流通暢。 2、觀察胸腔引流量及性質(zhì)：胸腔引流液如發(fā)現(xiàn)有異常出血、混濁液、食物殘渣或乳糜液排出，則提示胸腔內(nèi)有活動性出血、食管吻合口瘺或乳糜胸，應(yīng)采取相應(yīng)措施，明確診斷，予以處理。如無異常，術(shù)后1～3天撥除引流管。 3、控制飲食：食管缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水。禁食期間，每日由靜脈補(bǔ)液。手術(shù)后第5日，如病情無特殊變化，可經(jīng)口進(jìn)食牛奶，如無不良反應(yīng)，可逐日增量。術(shù)后第10～12日改無渣半流質(zhì)飲食，但應(yīng)注意防止進(jìn)食過快及過量。 4、觀察吻合口瘺癥狀：食管吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛、不能忍受；患側(cè)呼吸音低，叩診濁音，白細(xì)胞升高甚至發(fā)生休克。處理原則：①胸膜腔引流，促使肺膨脹；②選擇有效的抗生素抗感染；③補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)和熱量。 5、輔助治療：可以根據(jù)自身情況服用紅參、人參皂苷Rh2等補(bǔ)益元?dú)獾闹兴?，術(shù)后服用能增加白細(xì)胞，加速身體恢復(fù)，減輕患者痛苦，防止復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，提高生活質(zhì)量。 當(dāng)然，除了這些需要注意之外，病人要注意多休息，不要做劇烈活動；也不要將頭過于后屈或回旋，減少頸部活動；家屬要做好病人的心理工作，多鼓勵多陪伴多安慰，共同度過難關(guān)。 食管癌的術(shù)后飲食調(diào)養(yǎng) 除了要做好術(shù)后的護(hù)理工作之外，更重要的是營養(yǎng)的跟進(jìn)。對于食管癌患者來說，吞咽困難是一個阻礙營養(yǎng)汲取的大難題，因此在飲食方面的要求就顯得特別的嚴(yán)格和特殊。 那些可以多吃、有益的食物：多吃具有抗食道癌作用的食物，如獼猴桃、無花果、香菇、薏米、橄欖、瓊脂等；多吃改善吞咽困難的食物，包括鯽魚、鯉魚、烏骨雞、梨、核桃、牛奶、蘆筍等；胸痛胸悶宜吃韭菜、馬蘭頭、無花果、杏仁、黃鱔、獼猴桃、薺菜、泥鰍、蜂蜜等；呃逆宜吃荔枝、刀豆、柿子、核桃、甘蔗、蘋果、蘿卜等；便秘宜吃蜂蜜、荸薺、海蜇、海參、無花果、麥片、芝麻、核桃、蘋果、桃子等。當(dāng)然，剛剛做完手術(shù)還是要根據(jù)醫(yī)生的建議來循序漸進(jìn)的。 那些必須避而遠(yuǎn)之的食物：腌制熏烤食物必須禁食；煙酒必須遠(yuǎn)離；發(fā)霉變質(zhì)食物必須棄之；飲食習(xí)慣如喜愛熱飲熱食必須改正；過粗過硬食物必須少吃并細(xì)嚼慢咽！ 從出身到死亡，只有身體是自己的，所以我們必須要對得起這活下去的根本條件，照顧好自己的身體才是一切的根源！

緩解胃食管反流的新方案：新型睡眠裝置關(guān)鍵信息◆這項研究的作者檢驗了這一假設(shè)——通過抬高頭部和軀干位置的左側(cè)睡姿來降低胃食管反流平躺的風(fēng)險。◆研究人員將健康志愿者（N=20）隨機(jī)分配到以下四個睡眠定位裝置（SPD）進(jìn)行睡眠監(jiān)測：SPD-右側(cè)（SPD-R）；SPD-左側(cè)（SPD-L）；任一位置標(biāo)準(zhǔn)楔形（W）；或者任何位置平坦（F）。對反流次數(shù)和食管酸暴露進(jìn)行超過6個小時的監(jiān)測。相對于其他三種位置，SPD-L位置發(fā)生食管酸暴露發(fā)生顯著較低。相對于SPD-R情況，SPD-L的反流次數(shù)也顯著降低?！艨傮w而言，研究結(jié)果表明SPD維持左側(cè)位置可以有效降低食管酸暴露。胃食管反流?。℅ERD）在世界范圍內(nèi)廣泛分布，雖然質(zhì)子泵抑制劑（PPI）目前是治療的主體，但20%～30%的患者盡管每天服用PPI藥物治療仍然存在燒心和反流癥狀。因為這些癥狀多數(shù)是在晚上發(fā)作，夜間GERD有效治療對患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。除了藥物管理，手術(shù)治療對GERD也可用，但是手術(shù)是浸入性的，通常會引起諸如吞咽困難，上腹痛，腹脹，惡心/嘔吐等副作用。因此，之前很多研究提示非藥物治療和非手術(shù)治療替代方案對GERD夜間癥狀發(fā)作人群很重要，已有研究顯示睡眠定位裝置對降低夜間反酸是有效的。近期，發(fā)表在《Journal of Clinical Gastroenterology》雜志上的一項研究，對抬高頭部/軀干的左側(cè)睡姿可以降低平臥時胃食管反流（GER）風(fēng)險進(jìn)行檢查。醫(yī)脈通整理如下：之前有研究表明抬高床頭或楔形睡眠會降低胃食管反流（GER），相對于右側(cè)臥和平臥，左側(cè)臥也會降低GER。之前沒有躺臥時傾斜位置聯(lián)合側(cè)臥方向?qū)ER潛在復(fù)合影響進(jìn)行評估的研究。研究人員對包括一種傾斜底座和身體枕頭的睡眠定位裝置（SPD）進(jìn)行評估，這個裝置在抬高頭部/軀干同時維持側(cè)臥方向。這是一個單中心，隨機(jī)對照試驗，涉及接受4次6小時阻抗-pH檢查的20例健康志愿者。反流探頭放置后，受試者回家標(biāo)準(zhǔn)化就餐，按照隨機(jī)分配的位置躺下：SPD-右側(cè)（SPD-R）；SPD-左側(cè)（SPD-L）；任一位置標(biāo)準(zhǔn)楔形（W）；或者任何位置平坦（F）。在每一名受試者參與期間，會有無線加速度傳感器進(jìn)行記錄，分別計算超過6個小時的反流發(fā)作（RE）次數(shù)和食管酸暴露（EAE）。經(jīng)過試驗，以SPD-L姿勢睡眠，相較于W，SPD-R，和F，EAE顯著較低。在使用定位裝置的情況下，EAE最多發(fā)生在SPD-R睡姿。相比于SPD-R，SPD-L的RE顯著較少。綜上所述，睡眠定位裝置可以有效地維持臥姿，左側(cè)睡姿可以降低平躺時的食管酸暴露。整理自：A Novel Sleep Positioning Device Reduces Gastroesophageal Reflux：A Randomized Controlled Trial，J Clin Gastroenterol 2015;49:655–659