骨科

來(lái)源：中華創(chuàng)傷骨科雜志2017-05-22作者：第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科 傅景 曙長(zhǎng)骨骨髓炎以創(chuàng)傷為主要病因，是困擾骨科醫(yī)生的重大難題，其發(fā)生率在開(kāi)放性骨折中約占10％，在閉合性骨折中約占l％。常見(jiàn)病因主要包括創(chuàng)傷后直接感染、血管損傷、術(shù)后感染、宿主免疫缺陷或術(shù)后傷口污染。創(chuàng)傷后長(zhǎng)骨骨髓炎的難治性體現(xiàn)在診斷困難、感染控制、軟組織修復(fù)及骨缺損重建困難，特別是由于臨床癥狀的非特異性、影像學(xué)表現(xiàn)的延遲性和微生物培養(yǎng)的不敏感性，常導(dǎo)致感染漏診和治療策略選擇錯(cuò)誤。創(chuàng)傷后長(zhǎng)骨骨髓炎的治療是一個(gè)復(fù)雜而非常具有挑戰(zhàn)性的過(guò)程。簡(jiǎn)單清創(chuàng)常常難以控制炎性反應(yīng)，而反復(fù)清創(chuàng)往往導(dǎo)致骨組織嚴(yán)重缺損，給后期骨重建增加困難。因此清創(chuàng)手術(shù)需要同時(shí)達(dá)到以下幾個(gè)目標(biāo)：①術(shù)前定位病灶，通過(guò)術(shù)中徹底清創(chuàng)和全身及局部應(yīng)用抗生素治療來(lái)控制感染；②穩(wěn)定清創(chuàng)術(shù)后或骨不連導(dǎo)致的骨折不穩(wěn)定，同時(shí)處理清創(chuàng)后的死腔；③提供足夠的軟組織覆蓋，確保傷口愈合。清創(chuàng)后形成的骨缺損重建目前主流的重建方法是帶血管腓骨移植與Ilizamv骨搬移技術(shù)，但受操作復(fù)雜性與學(xué)習(xí)曲線緩慢的特點(diǎn)，難以在相對(duì)基層的醫(yī)院開(kāi)展。同時(shí)這2種方法臨床效果與手術(shù)操作醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)、臨床經(jīng)驗(yàn)有很大相關(guān)性，使得文獻(xiàn)報(bào)道臨床治療效果不盡一致。Masquelet等報(bào)告了一種新的骨重建方法，其原理是依靠聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥問(wèn)隔器誘導(dǎo)成類似于骨膜的結(jié)構(gòu)，并在膜內(nèi)植骨，取得了滿意的效果。后來(lái)有學(xué)者將該方法稱為Masquelet技術(shù)(或膜誘導(dǎo)技術(shù))。該技術(shù)主要分2期進(jìn)行：一期通過(guò)徹底清創(chuàng)、抗生素骨水泥填充骨缺損控制感染，并誘導(dǎo)形成一層具有生物活性的膜；二期取出骨水泥，膜內(nèi)植骨重建骨缺損。作為一種全新的骨缺損修復(fù)方案，該技術(shù)被運(yùn)用于治療創(chuàng)傷、骨腫瘤、慢性骨髓炎、難治性骨不連及放射性骨壞死術(shù)后所致的骨缺損修復(fù)，取得了滿意的療效。因此，本文對(duì)Masquelet技術(shù)研究創(chuàng)傷后長(zhǎng)骨骨髓炎的研究進(jìn)展展開(kāi)綜述。Masquelet技術(shù)的原理外科清創(chuàng)是控制骨感染的基本手段，但清創(chuàng)后需要輔以抗生素治療、死腔處置等才能消滅細(xì)菌的微克隆。成熟的生物膜細(xì)菌幾乎對(duì)廣譜抗菌藥物都是耐藥的，而未成熟的生物膜細(xì)菌卻可以被抗生素殺滅。Masquelet技術(shù)在清創(chuàng)術(shù)后置人的抗生素骨水泥間隔器具有抗生素緩釋作用，能夠在術(shù)后早期提供較高濃度的抗生素，從而達(dá)到殺滅殘留蜉蝣菌的目的。置人的抗生素骨水泥間隔器全面覆蓋清創(chuàng)形成的不規(guī)則腔隙(包括骨與軟組織)，避免細(xì)菌繼續(xù)在傷口內(nèi)再克隆，從而達(dá)到控制與消滅感染的目的，并順利地進(jìn)行二期骨重建。有基礎(chǔ)研究表明膜是后期骨愈合的關(guān)鍵影響因素。該膜在組織形態(tài)學(xué)上接近滑膜組織，厚為0．5．2．0mm，血供豐富且不易滲透，其內(nèi)層為一種類內(nèi)皮結(jié)構(gòu)組織，外層主要由成纖維細(xì)胞和膠原纖維構(gòu)成。Gruber等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，誘導(dǎo)膜能分泌很多重要的生長(zhǎng)因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子一B1、骨形態(tài)發(fā)生蛋白一2。這些因子具有很好的誘導(dǎo)骨再生作用，可以促進(jìn)移植骨的重塑與皮質(zhì)化。同時(shí)生物力學(xué)上誘導(dǎo)膜具備一定的機(jī)械強(qiáng)度，可以避免軟組織塌陷占據(jù)骨缺損修復(fù)的空間，防止瘢痕組織長(zhǎng)入斷端，為二期植骨提供空間。誘導(dǎo)膜血供豐富，其相對(duì)封閉、穩(wěn)定的骨誘導(dǎo)空問(wèn)可促進(jìn)植入的松質(zhì)骨存活并皮質(zhì)化；獨(dú)立封閉的環(huán)境使骨祖細(xì)胞及相關(guān)因子得以富集、保留。這些條件都是后期膜內(nèi)植骨獲得成功的前提。Masquelet技術(shù)的臨床操作策略徹底清創(chuàng)對(duì)于不穩(wěn)定的創(chuàng)傷后長(zhǎng)骨骨髓炎，伴或不伴有軟組織失去活力，第一階段需要徹底清除感染和失去活力的骨軟組織。失活的骨組織術(shù)中顏色蒼白，在去皮質(zhì)化并無(wú)血供表現(xiàn)。由于失活組織作為感染復(fù)發(fā)源，可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加(如延遲愈合、骨不連和血栓形成)。因此，只有清除感染組織和失活組織才有可能控制感染，但這并未涵蓋一些輔助的治療手段。完成徹底清除需要在術(shù)前定位病灶，這依賴于有效的影像學(xué)輔助檢查手段，如正、側(cè)位X線片、磁共振成像、CT檢查、核素等影像學(xué)輔助檢查。清創(chuàng)術(shù)中去皮化后出現(xiàn)點(diǎn)狀出血表現(xiàn)“辣椒征”可以認(rèn)為是清創(chuàng)徹底的標(biāo)志。肢體穩(wěn)定清創(chuàng)后在處理死腔之前，必須通過(guò)固定來(lái)糾正肢體的長(zhǎng)度、力線和旋轉(zhuǎn)成角，可以通過(guò)外固定支架、鋼板或髓內(nèi)釘固定來(lái)實(shí)現(xiàn)，具體選擇何種固定方式需要根據(jù)骨缺損的位置和解剖特點(diǎn)來(lái)決定。對(duì)于骨干骨缺損，可以采用負(fù)載抗生素骨水泥的髓內(nèi)釘、鋼板內(nèi)置進(jìn)行穩(wěn)定，其優(yōu)勢(shì)是允許患者早期負(fù)重。對(duì)于鄰近關(guān)節(jié)面的骨缺損，優(yōu)先考慮外固定。環(huán)形外固定支架一方面能提供穩(wěn)定的固定，另一方面能再次糾正術(shù)后對(duì)線、對(duì)位不良。值得注意的是放置外固定支架時(shí)，要避免外固定針道感染，以免影響二期手術(shù)的順利進(jìn)行?？股毓撬鄦?wèn)隔器的置入有研究表明，制作抗生素骨水泥時(shí)額外添加10～20mL的單體可改善抗生素的洗脫特性，更利于抗生素的釋放。在骨穩(wěn)定之前，經(jīng)常用骨水泥塑形充填骨缺損區(qū)。在二期完成骨重建之前，骨水泥能抑制纖維組織的長(zhǎng)入和維持死腔體積。為達(dá)到最佳效果，骨水泥應(yīng)該填充髓內(nèi)及超過(guò)斷端邊緣。Masquelet技術(shù)是使用整體骨水泥來(lái)填塞缺損區(qū)，而不是用抗生素水泥珠鏈。圍繞骨水泥周圍可誘導(dǎo)形成一層生物膜，第2階段將在膜內(nèi)充填骨移植物。骨水泥誘導(dǎo)形成的膜不規(guī)則，不利于炎性反應(yīng)的控制和二期骨移植物的填入。此外，在骨水泥聚合釋熱過(guò)程中可以用冰鹽水沖洗，避免局部組織壞死。骨水泥與抗生素可以預(yù)先混合，局部形成高濃度抗生素釋放區(qū)域，相較全身靜脈應(yīng)用抗生素更為可行。且此種做法方便、可控性強(qiáng)，能規(guī)避患者依從性差等問(wèn)題?？股氐倪x擇主要依據(jù)傷口、骨組織的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及病理結(jié)果。此外，選擇的抗生素必須在骨水泥聚合釋熱過(guò)程中保持穩(wěn)定。氨基糖甙類(慶大霉素、妥布霉素)和萬(wàn)古霉素的熱穩(wěn)定性、廣譜性及洗脫率均高，過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率相對(duì)較低。Penner等的體外研究發(fā)現(xiàn)，從骨水泥中洗脫出來(lái)的妥布霉素、萬(wàn)古霉素超過(guò)9周仍然在釋放抗生素；同時(shí)該研究還證實(shí)混合應(yīng)用2種抗生素較單獨(dú)應(yīng)用1種抗生素的洗脫率高，妥布霉素增加68％，萬(wàn)古霉素增加103％。在放置骨水泥并等待聚合釋熱的過(guò)程中，需用冷生理鹽水降溫，避免溫度過(guò)高損傷組織。軟組織覆蓋和傷口愈合在一期的最后階段，必須實(shí)現(xiàn)無(wú)張力覆蓋切口。對(duì)于急性損傷，游離皮瓣優(yōu)于旋轉(zhuǎn)肌肉皮瓣，但旋轉(zhuǎn)肌肉皮瓣可能會(huì)破壞周圍的活性組織。在Masquelet等早期報(bào)告的35例患者中，28例(80％)接受長(zhǎng)節(jié)段骨缺損(5～24CM)重建的患者需要行皮瓣修復(fù)覆蓋軟組織(14例游離皮瓣，14例帶蒂肌瓣)；31例(89％)患者達(dá)到無(wú)保護(hù)下完全負(fù)重的時(shí)問(wèn)平均為8．5個(gè)月(6～17個(gè)月)，4例(11％)患者發(fā)生應(yīng)力性骨折，給予石膏固定后骨獲愈合。感染無(wú)復(fù)發(fā)，歸功于早期的積極清創(chuàng)。在等待二期手術(shù)的過(guò)程中，能否負(fù)重要考慮的因素包括骨缺損節(jié)段的長(zhǎng)短、位置和固定方式。對(duì)于中小節(jié)段缺損患者，可部分負(fù)重或完全負(fù)重，前提是不引起疼痛。在二期手術(shù)前的等待過(guò)程中可以通過(guò)全身、局部抗生素治療殘留感染，實(shí)現(xiàn)軟組織的修復(fù)，包括自由或帶蒂肌皮瓣存活及骨缺損周圍欠活力組織再血管化，同時(shí)形成誘導(dǎo)假膜便于二期植骨手術(shù)的完成。感染控制與骨重建感染的徹底控制是行骨髓炎、骨缺損重建的先決條件。在全身抗生素的治療過(guò)程中，炎性反應(yīng)標(biāo)記物的變化可以幫助確認(rèn)感染是否控制。如果懷疑有殘存感染，可以通過(guò)節(jié)段性缺損兩端的組織標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病理學(xué)檢查來(lái)證實(shí)。病理學(xué)檢查非常關(guān)鍵，因?yàn)榧?xì)菌培養(yǎng)假陰性結(jié)果的比率非常高。在骨重建過(guò)程中，注意保護(hù)誘導(dǎo)膜的完整性，避免醫(yī)源性損傷新生血供?？v向切開(kāi)誘導(dǎo)膜后，骨刀或骨鑿將骨水泥敲成數(shù)塊并仔細(xì)取出。沿切除骨的斷端邊緣使用鉆頭鉆孔或骨刀去皮質(zhì)化，打通髓腔，促進(jìn)移植骨與受區(qū)骨端的融合。術(shù)后再次c型臂X線機(jī)透視明確植骨位置準(zhǔn)確。骨移植材料自體松質(zhì)骨是骨移植材料的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在移植骨和誘導(dǎo)膜的共同作用下，可促進(jìn)骨生長(zhǎng)、血管長(zhǎng)入，通過(guò)刺激釋放一些生長(zhǎng)因子促進(jìn)骨缺損部位的再連接。自體骨移植可以從髂骨、股骨髓腔、脛腓骨獲取，近年來(lái)有學(xué)者心61報(bào)告運(yùn)用鉸刀一沖洗．抽吸技術(shù)從股骨及脛骨髓腔抽取骨屑，作為自體骨不足的有效補(bǔ)充。植骨應(yīng)該松散地充填于骨缺損處，并超過(guò)兩斷端。植骨充填過(guò)緊會(huì)損傷血管，影響血管長(zhǎng)入，加速骨的壞死。自體骨移植不能滿足大節(jié)段骨缺損時(shí)，需要額外添加同種異體移植物或骨替代物，但自體與異體移植物的比例不低于3：1，以達(dá)到充分植骨的目的。如仍然不能滿足充分植骨，可添加合成衍生品，其成份可能與合成骨形態(tài)發(fā)生蛋白、二磷酸鹽、羥基磷灰石有關(guān)，但其臨床效果仍具爭(zhēng)議。在Masquelet和Begue的早期研究中觀察到，額外接受局部注射重組骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7的患者反而會(huì)促進(jìn)自體骨的吸收。MasⅡuelet技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)帶血管腓骨移植與Ilizamv骨搬移技術(shù)作為經(jīng)典的骨重建修復(fù)方法，各有優(yōu)、缺點(diǎn)。帶血管腓骨移植術(shù)具有愈合快、吸收少、能夠重塑骨皮質(zhì)的優(yōu)點(diǎn)，但其缺陷非常明顯：①手術(shù)醫(yī)生需具有良好的顯微外科技術(shù)，手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)；②受區(qū)并發(fā)癥，如應(yīng)力性骨折、感染、粘連、骨不連、神經(jīng)損傷等發(fā)生率較高，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生骨筋膜室綜合征；③供區(qū)并發(fā)癥，如疼痛、自發(fā)性骨折、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、神經(jīng)麻痹、肌腱攣縮等發(fā)生率較高。因移植腓骨增粗時(shí)間偏長(zhǎng)，易發(fā)生應(yīng)力性骨折，一般建議術(shù)后1年患者開(kāi)始負(fù)重，并逐漸減少在下肢的使用。Ⅱizarov骨搬運(yùn)技術(shù)是治療骨缺損的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其通過(guò)牽張一應(yīng)力作用刺激自身局部組織的分裂再生潛能，促進(jìn)骨愈合，減少應(yīng)力遮擋，在完成骨缺損重建的同時(shí)兼顧畸形矯正，其最大的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)自體骨源所需非常有限，其缺點(diǎn)也十分明顯：①需要專業(yè)的技能培訓(xùn)；②操作復(fù)雜、固定時(shí)間長(zhǎng)、患者耐受性差；③并發(fā)癥多，如皮膚壞死、釘?shù)栏腥?、?duì)接點(diǎn)骨不連，長(zhǎng)期使用過(guò)程中患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理疾病。與上述2種方法比較，Masquelet技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、感染率低、術(shù)后愈合快、負(fù)重時(shí)間早等優(yōu)點(diǎn)。作為一種全新的技術(shù)，目前臨床發(fā)現(xiàn)主要缺點(diǎn)如下：①M(fèi)asquelet技術(shù)需要2次完成，為徹底控制感染，一期一次、甚至多次反復(fù)清創(chuàng)手術(shù)是不可避免的；②對(duì)自體骨源需求量大，不能廣泛運(yùn)用于兒童、老年等自體骨源缺乏患者；③取骨區(qū)并發(fā)癥多，如疼痛、出血、感染、麻痹，鉸刀一沖洗．抽吸技術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性骨折等。Masquelet技術(shù)治療創(chuàng)傷后長(zhǎng)骨骨髓炎的療效分析Masquelet技術(shù)起源者自1986年運(yùn)用該技術(shù)成功治療35例刨傷后長(zhǎng)骨干骨缺損患者，伴或不伴有感染，骨缺損長(zhǎng)度為4～25CM，外固定支架穩(wěn)定斷端，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥間隔器誘導(dǎo)膜成功后，6～8周取出骨水泥并植入自體松質(zhì)骨顆粒，所有患者術(shù)后平均4個(gè)月獲影像學(xué)愈合，平均8．5個(gè)月患者下地完全負(fù)重。Karger等報(bào)告運(yùn)用Masquelet技術(shù)成功治療84例創(chuàng)傷后長(zhǎng)骨骨髓炎患者，術(shù)后骨愈合率高達(dá)90％，術(shù)后平均17．4個(gè)月患者下地完全負(fù)重行走，25．3個(gè)月患者重返工作崗位。wong等報(bào)告運(yùn)用該技術(shù)治療9例因開(kāi)放性骨折或感染導(dǎo)致的骨缺損患者，骨缺損長(zhǎng)度為2～8CM，將含抗生素的骨水泥填充骨缺損，植骨后平均6個(gè)月X線片示獲得骨性愈合。解冰等運(yùn)用Masquelet技術(shù)治療23例創(chuàng)傷后骨髓炎患者，骨缺損長(zhǎng)度為6～19CM，骨愈合率為87％，16例患者下地完全負(fù)重時(shí)間平均為5．2個(gè)月。喻勝鵬等運(yùn)用Masquelet技術(shù)治療27例創(chuàng)傷后骨髓炎患者，骨缺損長(zhǎng)度平均為4．54CM(1．95～9．03CM)，一次清創(chuàng)術(shù)后感染控制率為88．9％，骨愈合率為96．3％。以上文獻(xiàn)表明，Masquelet技術(shù)可運(yùn)用于創(chuàng)傷后長(zhǎng)骨骨髓炎的治療，且效果良好。小結(jié)與展望Masquelet技術(shù)是一種治療創(chuàng)傷后長(zhǎng)骨骨髓炎的全新方法。其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：抗生素骨水泥假體消滅死腔的同時(shí)能有效控制感染，骨缺損愈合快，骨重建長(zhǎng)度與骨生長(zhǎng)速度相獨(dú)立，誘導(dǎo)形成的假膜可減少植骨的吸收率。但國(guó)內(nèi)外對(duì)Masquelet技術(shù)治療感染性骨缺損的療效仍缺乏大宗臨床病例報(bào)道和前瞻性研究，植骨術(shù)后遠(yuǎn)期感染復(fù)發(fā)率極少見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。其他尚不明確的問(wèn)題包括最佳的骨重建時(shí)機(jī)、植骨術(shù)后的負(fù)重及長(zhǎng)節(jié)段骨缺損的最佳固定方法等。雖然Masquelet技術(shù)治療感染性骨髓炎是一門新技術(shù)，但是其易學(xué)性和可重復(fù)性值得臨床更進(jìn)一步研究，尤其是與Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)或組織工程骨的聯(lián)合運(yùn)用值得臨床多中心聯(lián)合研究。

How Do I Use the ScarfOsteotomy to Rotate theMetatarsal and Correct theDeformity in Three Dimensions?Eric Swanton, MBChB, BA, BHB, FRACS (Orth)a,Lyndon Mason, MBChB, MRCS, FRCS Tr&Ortha,b,Andy Molloy, MBChB, MRCS, FRCS Tr&Ortha,FootAnkle Clin NAm 23 (2018) 239–246在歐洲，Scarf截骨已成為大部分足踝外科治療踇外翻的主要方法不應(yīng)該被低估這樣一個(gè)三維糾正畸形的方法，術(shù)前應(yīng)該做好規(guī)劃和縝密思考。截骨的角度和平移的幅度決定了踇外翻矯形最終的位置，同時(shí)軸向運(yùn)動(dòng)應(yīng)該給予重視。認(rèn)識(shí)到這點(diǎn)后就可以采用這種截骨方法來(lái)治療踇外翻，避免并發(fā)癥發(fā)生。圖1 、2 Scarf截骨三維圖表1 水平截骨線的變化會(huì)引起遠(yuǎn)端跖骨頭的變化。圖3 截骨移動(dòng)與角度變化圖4 移動(dòng)時(shí)軸線變化情況圖5 截骨影響長(zhǎng)度變化圖6 最初截骨方法可以是跖骨頭延長(zhǎng)同時(shí)降低跖骨頭，但如果截骨線與地面水平時(shí)，跖骨頭延長(zhǎng)但不會(huì)降低跖骨頭?？偨Y(jié) Scarf 截骨平均可以糾正IMA 6°，HVA 19°，同時(shí)可以改變跖骨頭高低，跖骨長(zhǎng)短。如果要達(dá)到多維度糾正踇外翻，需做好術(shù)前規(guī)劃。

一、后pilon骨折定義后pilon骨折是一種特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折，其損傷機(jī)制和治療原則完全不同于Lauge—Hansen分類的三踝骨折，也不同于經(jīng)典的pilon骨折。Huber等最早使用“三踝pilon骨折”來(lái)描述后踝冠狀面骨折，認(rèn)為該類型骨折是垂直暴力而非扭轉(zhuǎn)暴力所致。此后Hansen歸納總結(jié)后pilon骨折特點(diǎn)：后踝骨折線沿脛骨遠(yuǎn)端冠狀面延伸至內(nèi)踝后丘，常合并踝關(guān)節(jié)后脫位和踝關(guān)節(jié)軟骨面損傷(die-punch)，將該特殊類型三踝關(guān)節(jié)骨折命名為“后pilon骨折”。Topliss等根據(jù)CT影像學(xué)回顧性研究108例pilon骨折，報(bào)告后pilon骨折發(fā)病率約占全部pilon骨折的5．6％。chen等手術(shù)治療157例三踝骨折，其中后pilon骨折10例，約占6．4％。后pilon骨折特殊的病理特點(diǎn)決定了手術(shù)人路、固定方式和臨床預(yù)后等與傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)骨折和pilon骨折的不同，因此將其從踝關(guān)節(jié)骨折和pilon骨折中區(qū)別出來(lái)有著重要的臨床意義。二、后pilon骨折受傷機(jī)制交通傷、高處墜落傷等高能量損傷時(shí)，踝關(guān)節(jié)處于跖屈內(nèi)翻位，足的外側(cè)緣先著地，身體慣性向前、向下和向外側(cè)的沖量釋放于外踝，導(dǎo)致外踝骨折，同時(shí)距骨撞擊后踝，導(dǎo)致后踝冠狀面骨折，并沿脛骨后緣冠狀面累及內(nèi)踝后丘，常伴有脛骨后緣不同程度嵌壓、粉碎和后側(cè)不穩(wěn)定。三、后pilon骨折AGH分型AGH分型：I型：后踝為單一完整骨塊，橫形、斜形或弧形骨折累及內(nèi)踝后丘(圖1A)；Ⅱ型：后踝骨塊沿矢狀面劈裂，分為后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)兩部分骨折(Ⅱa型，圖1B)或粉碎性骨折(Ⅱb型，圖1C)；Ⅲ型：后踝骨折合并內(nèi)踝完全骨折，根據(jù)內(nèi)踝骨折形態(tài)又分為Ⅲa型和Ⅲb型，Ⅲa型為后踝骨折線累及內(nèi)踝前丘，后踝骨折塊和內(nèi)踝骨折塊為完整的一塊骨折，內(nèi)踝前后丘不分離(圖1D)，Ⅲb型為后踝骨折線累及后丘或丘間溝，后踝骨折塊與內(nèi)踝后丘為一完整骨折塊，合并前丘撕脫骨折，前、后丘分離(圖1E)。四、手術(shù)路入選擇1、后外側(cè)人路：適用于I型和Ⅱa型。2、后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路：適用于Ⅱa型和II b型。3、后外側(cè)聯(lián)合延長(zhǎng)的后內(nèi)側(cè)入路：適用于Ⅲ型。五、術(shù)后評(píng)估采用Burwell．Charnley影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位情況。其中優(yōu)：內(nèi)、外踝無(wú)側(cè)方移位，無(wú)成角移位，縱向移位(短縮或分離)<1 mm，后踝骨折塊移位<2，無(wú)距骨脫位。可：內(nèi)、外踝無(wú)側(cè)方移位，無(wú)成角移位，外踝向后移位2-5mm，后踝骨折塊移位2-5mm，無(wú)距骨脫位。差：內(nèi)、外踝側(cè)方移位，外踝向后移位>5 mm或后踝骨折塊移位>5 mm，距骨脫位。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American OrthopaedicFoot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。該評(píng)分從疼痛、功能和自主活動(dòng)、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后活動(dòng)(屈曲加伸展)、后足活動(dòng)(內(nèi)翻加外翻)、踝一后足穩(wěn)定性(前后及內(nèi)翻一外翻)、足部力線等進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分，其中90-100分為優(yōu)，75—89分為良，50～74分為可，<50分為差。（張建政等，中華骨科雜志，2017年3月）