陽痿
勃起功能障礙(ED)指持續(xù)或反復不能達到或維持足夠陰莖勃起以完成滿意性生活。一般認為，病程至少應在3個月以上方能診斷為ED。 勃起功能障礙的病因及發(fā)病機制 病因： 隨著科學發(fā)展、社會進步，人們對ED的認識也在深化。比如說，早在15世紀認為ED是魔鬼附體，18世紀認為是手淫所至，19世紀初還認為ED都是心理性疾病，1950年后又認為是行為性疾病。1970年前仍被視為與雄激素量的減少、自然年齡老化和心理因素有關。由于人們缺少了解ED的常識，使許多ED患者背上了沉重的思想包袱，影響了正常的家庭生活，也往往變得性格孤僻和易于暴躁，從而影響到人際關系。1970年后由于勃起生理和病理研究的進展，人們認識到心理因素固然可以引起ED，但對大多數男性來說，ED與許多疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、心血管疾?。?、藥物、外傷及手術等有關，因為勃起機制是陰莖海綿體平滑肌松弛、陰莖動脈擴張、血流增加和靜脈回流受阻等完整血流動力學過程，在這一過程中，任何功能障礙或者陰莖結構上的任何缺陷都可能造成和導致勃起功能障礙。所以勃起功能障礙的病因可以分為： 心理性ED：指緊張、壓力、抑郁、焦慮和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障礙。 器質性ED： 血管性原因：包括任何可能導致陰莖海綿體動脈血流減少的疾病，如動脈粥樣硬化、動脈損傷、動脈狹窄、陰部動脈分流及心功能異常等，或有礙靜脈回流閉合機制的陰莖白膜、陰莖海綿竇平滑肌減少所致的陰莖靜脈漏。 神經性原因：中樞、外周神經疾病或損傷均可以導致勃起功能障礙。 手術與外傷：大血管手術、前列腺癌根治術、腹會陰直腸癌根治術等手術及骨盆骨折、腰椎壓縮性骨折或騎跨傷，可以引起陰莖勃起有關的血管和神經損傷，導致勃起功能障礙。 內分泌疾患、慢性病和長期服用某些藥物也可以引起勃起功能障礙。 陰莖本身疾?。喝珀幥o硬結癥（induration of penis）、陰莖彎曲畸形、嚴重包莖和包皮?頭炎。 混合性ED：指精神心理因素和器質性病因共同導致的勃起功能障礙。此外，由于器質性ED未得到及時的治療，患者心理壓力加重，害怕性交失敗，使ED治療更加趨向復雜。國內1組628例ED患者病因分類的研究表明：心理性占39%，器質性為15.8%，混合性占45.2%。 發(fā)病機制： 分類：根據ED病理生理機制可分為6大類： 心理性勃起功能障礙：約占ED患者50%，主要原因有焦慮、抑郁、緊張、夫妻感情不和或配偶缺乏性吸引力、童年不良癖好等。 內分泌性勃起功能障礙：如低促性腺激素性性功能減退癥、高促性腺激素性性功能減退癥、高泌乳素血癥、Klinefelter綜合征、睪丸外傷、甲狀腺功能異常等。 神經性勃起功能障礙：骶髓發(fā)出的副交感神經或軀體神經的損傷可引起部分或完全性勃起功能障礙。此外，某些疾病導致的神經性疾病亦可引發(fā)勃起功能障礙，如糖尿病、慢性酒中毒。 動脈性勃起功能障礙：如陰莖海綿體動脈的粥樣硬化可使管腔狹窄，前列腺癌根治、骨盆骨折等致陰莖動脈損傷，導致血液灌注壓力的降低和血流量的減少。另外吸煙、高血壓、糖尿病可引起動脈性病變。 靜脈性勃起功能障礙：有時盡管陰莖動脈灌注充足，但過度的靜脈泄漏也可引起勃起障礙，如白膜缺損、海綿體平滑肌功能異常等。 其他：藥物性，通常干擾陰莖勃起中樞神經-內分泌功能或影響局部神經血管調控的藥物易誘發(fā)勃起功能障礙，如抗高血壓藥、抗抑郁藥、抗膽堿藥、雌激素等。通常將2. ～5. 稱為器質性勃起功能障礙。 分度：ED分輕、中、重三度，勃起功能國際問卷（IIEF）表可較客觀地量化ED癥狀。 重度ED：IIEF表積分5～7分。 中度ED：IIEF表積分8～11分。 輕度ED：IIEF表積分12～21分。 無ED：IIEF表積分≥22分。 勃起功能障礙的臨床表現 詳細的病史分析：應包括下列內容：系逐漸發(fā)展抑或突然發(fā)生，間斷抑或持續(xù)發(fā)生；夜間陰莖勃起情況；有無受過重大精神打擊；婚姻情況應了解與配偶的感情、生育情況、求醫(yī)的目的。還應詢問用過何種藥物，有無外傷史，有無糖尿病或其他慢性疾患，有無手淫習慣和煙酒嗜好，是否施行過前列腺摘除術，絕育手術或下腹部手術，有無慢性前列腺炎或精囊炎等。 體格檢查： 一般情況應注意體型、毛發(fā)及皮下脂肪分布、肌肉力量、第二性征、有無男乳女化等。這對提示有無皮質醇癥、甲狀腺疾病、高泌乳素癥、睪丸等性腺功能異常有關。 心血管系統測定血壓和四肢脈搏、股動脈、腘動脈搏動消失或減弱提示可能有腹主動脈、髂動脈栓塞或狹窄。 神經系統著重注意腰下部、下肢、會陰及陰莖的痛覺、觸覺和溫差感覺，陰莖及腳趾的振動覺，球海綿體反射（當刺激陰莖龜頭時，插入肛門內手指應感到肛門括約肌收縮）等神經系統變化情況。 外生殖器 陰莖大小、外形及包皮有無異常。應仔細觸摸陰莖海綿體，若有纖維斑塊，提示有陰莖海綿體硬結癥。包莖、包皮粘連或包皮系帶過短，均可影響正常勃起功能； 睪丸大小、質地，有無鞘膜積液、附睪囊腫和精索靜脈曲張等。巨大鞘膜積液和疝氣也會影響正常性交； 肛門指檢前列腺大小、質地、有無結節(jié)和觸痛，肛門括約肌張力等，對50歲以上的ED患者更應重視肛門指檢。 勃起功能障礙的檢查 實驗室檢查： 血、尿常規(guī)，空腹血糖、高低密度脂蛋白及肝腎功能。 激素測定：包括血清睪酮、黃體激素（LH）、促濾泡激素（FSH）和催乳激素（prolactin,PRL）。若懷疑有睪酮分泌低下，應測定睪酮水平兩次。 必要時行染色體檢查。 其他輔助檢查： 夜間陰莖勃起功能監(jiān)測（nocturnal penile tumescence，NPT）： 紙帶或Snap-Gauge試驗：于夜間臨睡前將有3種不同拉力條帶的測試環(huán)固定在陰莖上，第2天早晨檢查拉力帶斷裂的情況，并據此判斷夜間有無陰莖勃起及勃起的堅硬度。 陰莖硬度測試儀：是惟一可測定陰莖夜間膨脹度同時又反映陰莖硬度的無創(chuàng)檢查。正常參數：夜間勃起頻率3～6次，每次勃起時間持續(xù)5～10 min，硬度超過70%，膨脹＞2～3 cm。 陰莖肱動脈血壓指數測定（penile brachial index，PBI）：用多普勒超聲聽診器分別測肱動脈和陰莖背動脈收縮壓。陰莖背動脈收縮壓與肱動脈收縮壓比值為陰莖動脈血壓指數，若PBI＞0.75為正常；＜0.6為陰莖供血不足。 陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗（intracavernous injection，ICI）：直接將血管活性物質注入陰莖海綿體內，誘發(fā)勃起，從誘發(fā)勃起的時間、硬度、勃起角度、持續(xù)時間來判斷陰莖的血流供應和靜脈回流情況。常用的藥物有：罌粟堿30mg加酚妥拉明0.5～1mg；或前列腺素El 10～40μg。 陰莖海綿體造影：適用于懷疑有靜脈瘺者。先注入血管活性物質誘發(fā)陰莖勃起，然后迅速向海綿體內注射30%泛影葡胺30～100ml，立即攝陰莖正、側位X線片。有靜脈瘺者可有明顯改變。 選擇性陰莖動脈造影：動脈造影是評估陰莖血供異常的定位和定性的主要方法，是一種有創(chuàng)檢查，對患有嚴重高血壓病、糖尿病、心肌梗死及脈管炎者禁忌使用。 神經系統檢查： 自主神經檢測：目前尚無直接檢查方法，僅通過涉及自主神經病變的器官、系統的功能狀況和神經分布及它們與自主神經之間的關系來間接了解，評價其神經功能。檢查包括：心率控制試驗、心血管的反射性檢測試驗、交感的皮膚反應、海綿體肌電圖、溫度域值測試、尿路肛門反射。 軀體神經系統檢查：包括陰莖生物閾值測量試驗、骶神經刺激反應、陰部神經傳導速度、軀體感覺神經誘發(fā)電位。 彩色雙功能超聲檢查（colour duplex ultrusonography，CDU）：是一種無創(chuàng)傷性檢查，高頻探頭可觀察陰莖有無病理性改變，4.5 MHz脈沖測距探頭可進行血流分析，測定血流率，結合ICI觀察注射前后陰莖血流情況，了解陰莖動脈血供和靜脈閉合機制。主要參數有：動脈收縮期最大血流流率（PSV）＞25cm/s為陰莖動脈血供正常、舒張末期血流率（EDV）＜5cm/s為陰莖背靜脈閉合功能正常、阻力指數（resistant index RI）正常人的平均值為0.99。 陰莖海綿體測壓（cavernometry，CM）：是診斷靜脈性勃起功能障礙的有效方法，其中維持勃起的灌注流率（MF）與靜脈瘺直接相關。MF＞10ml/min可考慮靜脈閉合。 勃起功能障礙的治療 矯正引起ED的有關因素，包括： 改變不良生活方式和社會心理因素； 性技巧和性知識咨詢； 改變引起ED的有關藥物； 對引起ED的有關器質性疾病治療，如雄激素缺乏者，可用雄激素補充治療。 針對ED的直接治療，包括： 性心理治療：如性心理療法或夫婦間行為治療等。 口服藥物：萬艾可(Sildenafil)、艾力達(Vardenafil)、希愛力(Tadalafil)均是一種選擇性5型磷酸二酯酶抑制劑，I臨床應用有效，但禁忌與硝酸酯類藥物合用，否則會發(fā)生嚴重低血壓。酚妥拉明是一種a腎上腺素能受體阻斷劑，對性中樞和外周均有作用，適用于輕、中度ED應用。 局部治療：陰莖海綿體注射血管活性藥物，前列腺素E1(PGE1)，療效可達80％以上，但因有創(chuàng)、疼痛，異常勃起以及長期使用后陰莖局部形成瘢痕，而少用；經尿道給藥，比法爾是一種局部外用PGE。乳膏，療效可達75％，不良反應有局部疼痛和低血壓；真空縮窄裝置是通過負壓將血液吸入陰莖，然后用橡皮圈束于陰莖根部阻滯血液回流，維持陰莖勃起，缺點是使用麻煩，并有陰莖疼痛、麻木、青紫、射精障礙等。 手術治療：包括血管手術和陰莖假體，只有在其他治療方法均無效的情況下才被采用。
李海南 鷹潭市人民醫(yī)院 泌尿外科
