中醫(yī)內(nèi)科

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。⑿慕g痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。冠心病的患病率城市為1.59％，農(nóng)村為0.48％，合計(jì)為0.77％，呈上升趨勢(shì)。冠心病在美國和許多發(fā)達(dá)國家排在死亡原因的第一位。2009年中國城市居民冠心病死亡粗率為94.96/10萬，農(nóng)村為71.27/10萬，城市高于農(nóng)村，男性高于女性。冠心病的危害性在于，其首發(fā)癥狀即可是災(zāi)難性的----如發(fā)病既表現(xiàn)為心源性猝死或急性心肌梗死。即使在上述冠心病患者中，一半以上初次發(fā)病前亦無任何前驅(qū)癥狀，而心肌梗死在對(duì)患者健康造成嚴(yán)重危害的同時(shí)，在臨床癥狀上表現(xiàn)卻亦可隱匿。鑒于冠心病前驅(qū)表現(xiàn)不典型、癥狀隱襲、突發(fā)情況下對(duì)患者生命健康影響的的特點(diǎn)。對(duì)其進(jìn)行早期篩查，專科診斷，納入疾病日常管理與二級(jí)預(yù)防，對(duì)保護(hù)患者生命安全，減輕醫(yī)療花費(fèi)，有著重要意義。但冠心病的篩查賴于心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、甚至CT檢查等，需耗費(fèi)相當(dāng)?shù)尼t(yī)療資源，因此，出于對(duì)可能檢查出假陽性結(jié)果的繼發(fā)不良影響（包括不必要的介入治療，過度治療）以及缺乏相關(guān)研究證據(jù)支持，美國預(yù)防服務(wù)特別工作組(USPSTF)甚至不推薦通過常規(guī)心電圖（ECG）篩選低風(fēng)險(xiǎn)無癥狀成年人冠狀動(dòng)脈心臟疾病。而另一方面，于冠心病高危人群早期干預(yù)，藥物控制，則在減少醫(yī)療花費(fèi)，改善患者預(yù)后方面具有顯著益處。我國于2015年啟動(dòng)了冠心病高危篩查項(xiàng)目，旨在對(duì)冠心病高?；颊哌M(jìn)行管理與監(jiān)測。本文對(duì)冠心病篩查對(duì)象及方法進(jìn)行了探討與介紹。1.冠心病篩查對(duì)象的探討1.1具有疑似癥狀者如前所述，冠心病發(fā)生發(fā)展過程雖具有隱襲的特點(diǎn)，但仍有其典型癥狀表現(xiàn)，患者可因此類癥狀為主訴就診。典型心絞痛：①胸骨后不適感，其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間具有特征性；②勞力或情緒激動(dòng)可誘發(fā)癥狀；③休息或硝酸甘油可緩解癥狀。具備以上3項(xiàng)中2項(xiàng)為典型心絞痛。疼痛的特點(diǎn)：部位通常位于胸骨后或左前胸，可放射到頸、咽、頜部、上腹部、左臂及左手指內(nèi)側(cè)、肩背部。每次發(fā)作部位多相似。疼痛的性質(zhì)：緊繃感、絞榨感、緊迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或窒息感、沉重感。持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性發(fā)作，通常持續(xù)數(shù)分鐘、不超過10分鐘。誘發(fā)因素：發(fā)作與勞力、情緒激動(dòng)等因素有關(guān)，多發(fā)于勞力當(dāng)時(shí)。緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油2-5分鐘后通?？裳杆倬徑?。伴隨癥狀：嚴(yán)重著可伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、眩暈、面色蒼白或青灰等。非典型患者：可表現(xiàn)為胸部以外疼痛，如上臂，咽部、頸部等，而無胸痛或胸痛不明顯。（女性、老年人亦可表現(xiàn)為呼吸困難）。1.2具有冠心病危險(xiǎn)因素者流行病學(xué)認(rèn)為，“危險(xiǎn)因素"是指某些個(gè)體或群體早期存在的一些特點(diǎn)或特征與將來發(fā)生某疾病的危險(xiǎn)增高相關(guān)。這些危險(xiǎn)因素可以是獲得性行為（如吸煙）、遺傳素質(zhì)（如家族性高脂血癥）或?qū)嶒?yàn)室檢測指標(biāo)（如膽固醇或C反應(yīng)蛋白是具有因果關(guān)系的危險(xiǎn)因素，其指標(biāo)出現(xiàn)必須早于疾病的發(fā)生，并應(yīng)符合一些生物學(xué)要求。臨床上應(yīng)用的多數(shù)危險(xiǎn)因素均已證明其有穩(wěn)定的量效關(guān)系，并經(jīng)過大規(guī)模前瞻性流行病學(xué)研究證實(shí)。一些危險(xiǎn)因素（如高脂血癥和高血壓）是可改變的，臨床試驗(yàn)證明降低這些危險(xiǎn)因素可減低血管危險(xiǎn)。冠心病的危險(xiǎn)因素包括：主要（傳統(tǒng)）危險(xiǎn)因素：高齡（男＞55歲，女＞65歲）；男性；吸煙史；腎功能受損；血清LDL-C升高；早發(fā)心血管病家族史；高血壓；糖尿??；血清膽固醇偏高；血清HDL-C降低。潛在危險(xiǎn)因素：超重/肥胖；胰島素抵抗/糖代謝異常；血管內(nèi)皮功能受損；慢性炎癥（hsCRP升高）；血清同型半胱氨酸升高；血清甘油三酯升高；血清脂蛋白a（LPA）升高；凝血因子升高；氧化應(yīng)激；睡眠呼吸障礙。主要社會(huì)經(jīng)濟(jì)/心理行為因素：教育程度低；缺乏體力活動(dòng)；精神緊張/壓力；不健康飲食；過量飲酒；精神疾病。通過了解冠心病的危險(xiǎn)因素,對(duì)于臨床檢查和診斷冠心病患者,有非常高的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)疑似冠心病患者進(jìn)行癥狀鑒別以及詳細(xì)風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，可使患者理解生活方式與健康的關(guān)系，同時(shí)也能根據(jù)患者所處的風(fēng)險(xiǎn)水平，選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行冠心病的篩查。2.冠心病篩查的方法所有冠心病都有典型癥狀，一些非典型癥狀往往表現(xiàn)為胃部不適、惡心或牙痛、頸椎痛等，容易跟其他疾病混淆，導(dǎo)致漏診、誤診，甚至可能因急性心肌梗死的發(fā)作導(dǎo)致猝死。因此，冠心病高危人群，應(yīng)該定期篩查。2.1心電圖檢查：心電圖檢查是冠心病診斷中最常用診斷方法。無論是心絞痛或心肌梗塞都有其典型的心電圖變化，特別是對(duì)心律失常的診斷更有其臨床價(jià)值，操作簡便，大多用于門診患者。胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查，胸痛發(fā)作時(shí)及緩解后應(yīng)立即復(fù)查。常見心肌缺血的表現(xiàn)為：相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段低≥0.1mV.胸痛緩解后ST段恢復(fù)。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時(shí)，則心紋痛的可能性增加；靜息心電圖有ST段低或T波倒置．但胸痛發(fā)作時(shí)呈“假性正常”，也提示心絞痛；心電圖同時(shí)也提供心肌節(jié)律與傳導(dǎo)、心肌肥厚等信息；心電圖正常不能除外心絞痛，這種情況支持靜息狀念下心功能正常，需一步行心電圖負(fù)茍?jiān)囼?yàn)。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖如有與癥狀相一致致的ST-T變化．則對(duì)診斷有考價(jià)值。心電圖檢查的局限性在于只能反映檢查者短時(shí)間內(nèi)的心臟狀態(tài)。若檢查時(shí)患者沒有心絞痛發(fā)作或沒有心律異常，很可能表現(xiàn)為正常。2.2心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)靜息心電圖正常的患者，可通過運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心肌缺血發(fā)作，從而做出診斷，適用于勞累導(dǎo)致心絞痛的患者。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不僅可檢出心肌缺血，提供診斷信息，而且可以檢測缺血閾值，估測缺血范圍及嚴(yán)重程度。應(yīng)用指征：有心絞痛癥狀懷疑冠心病，能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，靜息心電圖無明顯異常；確定穩(wěn)定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變；確診的患者用于危險(xiǎn)分層；血運(yùn)重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)。禁忌：急性心梗早期、未經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心衰、急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗死、主動(dòng)脈夾層、已知左冠狀動(dòng)脈主干狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常。下列情況不宜行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或試驗(yàn)難以評(píng)定：靜息心電圖ST段下降>1mm、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。陽性標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)以下任一情況者即為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段水平或下斜型下降1mm（J點(diǎn)后60-80ms）；運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)血壓下降(≥10mmHg)。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的局限性：需在無胸痛發(fā)作時(shí)進(jìn)行，一些老年和有運(yùn)動(dòng)障礙的患者不能耐受此項(xiàng)檢查。2.3冠脈多層CT血管造影(CTA)冠狀動(dòng)脈CTA是顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)性檢查方法。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、費(fèi)用相對(duì)低、門診即可完成檢查。但該檢查受患者心率影響，需要控制心率。如患者檢查時(shí)容易興奮、激動(dòng)、緊張，導(dǎo)致心率增快，則不能完成檢查。此外若檢查后確診為冠心病，也不能即刻進(jìn)行介入治療。若冠脈存在鈣化時(shí)，會(huì)顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，此時(shí)檢查結(jié)果僅供參考。盡管有以上局限性，但CTA有較高的陰性預(yù)測價(jià)值，如CTA未見血管狹窄病變，一般不進(jìn)行有創(chuàng)性檢查。2.4冠狀動(dòng)脈造影冠脈造影常被稱為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。優(yōu)點(diǎn)在于結(jié)果可靠、準(zhǔn)確率極高，可以精確了解病變的范圍、嚴(yán)重程度，以及病變對(duì)心功能的影響。如果檢查確診為冠心病，可以即刻行冠脈球囊擴(kuò)張、支架治療等。其主要局限性檢查費(fèi)用較高，且為有創(chuàng)性檢查。推薦以下患者進(jìn)行此項(xiàng)檢查：嚴(yán)重心絞痛（心絞痛分級(jí)3-4級(jí)），藥物治療不能很好緩解癥狀。無創(chuàng)性檢查難以確診且確定為高危（存在2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素）患者。無創(chuàng)性檢查確定為中、高?；颊咝杩紤]進(jìn)行大的非心臟手術(shù)，尤其是血管手術(shù)。曾出現(xiàn)心臟停搏?；颊哂袊?yán)重心律失常。行血運(yùn)重建術(shù)的患者有早期中、重度心絞痛復(fù)發(fā)。伴有慢性心衰或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低。對(duì)糖尿病、>65歲老年患者、>55歲女性的胸痛患者，冠狀動(dòng)脈造影更有價(jià)值。綜上所述，對(duì)冠心病高?；颊哌M(jìn)行方法適當(dāng)?shù)暮Y查，發(fā)現(xiàn)冠心病、并早期干預(yù)與管理有重要作用，普及冠心病防治知識(shí)，對(duì)大眾認(rèn)識(shí)、預(yù)防、治療冠心病具有很大幫助。

早期復(fù)極綜合征是心電復(fù)極異常的一種，為生理性心電圖變異，多數(shù)情況下早期復(fù)極綜合征為良性臨床過程，但由于其心電圖改變的機(jī)制與病理性Brugada綜合征、特發(fā)性心室顫動(dòng)及急性心肌缺血有相似之處，同時(shí)其臨床表現(xiàn)呈非特異性改變，極易誤診為其他器質(zhì)心臟疾病。1.早期復(fù)極綜合征的癥狀早期復(fù)極綜合征患者多數(shù)無任何癥狀，多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。部分患者存在自主神經(jīng)功能紊亂（表現(xiàn)為常感頭暈、心悸易疲勞、心前區(qū)不適，刺痛或擠壓痛有時(shí)可放射至左肩、臂。心前區(qū)痛與體力應(yīng)激無關(guān)，服硝酸甘油類不能緩解）。2.早期復(fù)極綜合征的心電圖特征①早期復(fù)極綜合征的心電圖特點(diǎn)為：QRS波下斜支出現(xiàn)顯著特發(fā)性切跡或頓挫伴與QRS主波同向的ST段凹面向上型抬高，同導(dǎo)聯(lián)T波直立。②V2-V4（V5）導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度最大，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段對(duì)應(yīng)性壓低、ST段抬高程度隨時(shí)間漸變。此外，早期復(fù)極綜合征心電圖征象與心率有關(guān)：運(yùn)動(dòng)或者快速起搏可以使心電圖正常化。同時(shí)早期復(fù)極綜合征心電圖受藥物、心率和神經(jīng)調(diào)控：鈉通道阻滯藥、β受體阻滯劑、、心率減慢時(shí)早期復(fù)極綜合征ST段抬高幅度增強(qiáng)；運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)興奮、β受體激動(dòng)劑（如靜滴異丙腎上腺素）可是抬高的ST段恢復(fù)至基線。3.早期復(fù)極綜合征的臨床意義早期復(fù)極綜合征心電圖主要特點(diǎn)為ST段抬高。如患者年輕、健康、無癥狀，一般解釋為良性早期復(fù)極；如患者有胸痛癥狀，必須除外急性心肌梗死和急性心包炎，特別是后者有時(shí)難以鑒別。4.早期復(fù)極綜合征是否為良性心改變?cè)缙趶?fù)極綜合征長期以來一直被認(rèn)為是一種良性心電圖改變，但現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)Brugada綜合征與早期復(fù)極綜合征的形成原理極其類似：控制試驗(yàn)條件可以使早期復(fù)極綜合征轉(zhuǎn)變?yōu)锽rugada綜合征?？梢娫缙趶?fù)極綜合征并非全是良性，一旦出現(xiàn)某些促進(jìn)ST段抬高的因素出現(xiàn)（如心肌缺血-再灌注），則患者的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外國外文獻(xiàn)亦有零星早期復(fù)極綜合征樣心電圖改變伴有猝死的報(bào)道，其相關(guān)性問題仍處于爭議中。5.早期復(fù)極綜合征的危險(xiǎn)分層早復(fù)極波患者的危險(xiǎn)分層可根據(jù)患者家族史、個(gè)人病史及J波特征進(jìn)行判斷。家族史主要指患者家庭成員有無早復(fù)極波或猝死情況，個(gè)人病史指患者自身有無不明原因的暈厥、室顫、室速等，J波特征包括J波高度、導(dǎo)聯(lián)數(shù)量、形態(tài)、動(dòng)態(tài)變化及J波后ST段形態(tài)。J波高度＞0.2 mV指示患者風(fēng)險(xiǎn)增加，I、II、III導(dǎo)聯(lián)越多越容易發(fā)生惡性室性心律失常，切跡的臨床意義更大，慢頻率J波幅度變高是不好的征兆，J波后ST段形態(tài)分為上升、水平及下斜型，上升型發(fā)生率高，預(yù)后良好，水平型與下斜型發(fā)生率低，預(yù)后不佳。5.早期復(fù)極綜合征的鑒別診斷①變異型心絞痛早期復(fù)極綜合征心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，如伴胸痛，易誤診為變異型心絞痛。但變異型心絞痛呈一過性ST段凸面向上抬高，ST段抬高隨胸痛發(fā)作而出現(xiàn)，緩解而消失，發(fā)作時(shí)心率較快，常伴有室性心律失常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段改變不明顯，或可誘發(fā)ST段抬高。②急性心肌梗死超急性期當(dāng)早期復(fù)極綜合征出現(xiàn)胸痛ST段抬高，伴T波高聳，應(yīng)排除急性心肌梗死超急性期。心肌梗死有明顯胸痛，ST段抬高幅度大且有典型ST-T演變過程，出現(xiàn)病理性Q波和血清酶學(xué)曲線改變，鑒別多無困難。③急性心包炎急性心包炎時(shí)產(chǎn)生彌漫性損傷電流，ST段抬高導(dǎo)聯(lián)比較廣泛，多見于Ⅰ、ⅡaVF、和V2～V6導(dǎo)聯(lián)，與ERS相似，但急性心包炎ST段抬高數(shù)天或1周左右可恢復(fù)正常，ST段回復(fù)等電線可出現(xiàn)T波倒置常伴有心率增快和低電壓，聽診可聞心包摩擦音與早期復(fù)極綜合征不同。④Brugada綜合征、特發(fā)性室顫Brugada綜合征，V1-V2導(dǎo)聯(lián)可見類右束支阻滯樣心電圖表現(xiàn)，J波抬高也多見于V1-V2導(dǎo)聯(lián)，表現(xiàn)為特征性下斜性抬高或馬鞍樣抬高。特發(fā)性室顫患者J波抬高多見于下壁導(dǎo)聯(lián)，有暈厥或室速、室顫病史，部分患者有家族史。6.早期復(fù)極綜合征治療早期復(fù)極綜合征是良性心電圖變異，一般不需特殊治療。若合并神經(jīng)循環(huán)異常，可給予對(duì)癥處理，胸痛可給予止痛劑，嚴(yán)重時(shí)可給予硝酸甘油制劑，若出現(xiàn)心律失?？山o予抗心律失常藥物，包括異丙腎上腺素與奎尼?。↖I類推薦），奎尼丁可作長期治療，異丙腎上腺素僅在交感風(fēng)暴或室顫風(fēng)暴時(shí)應(yīng)用。非藥物治療為植入ICD（I類推薦）。鉀通道、鈣通道、鈉通道等可能出現(xiàn)基因突變，因此推薦患者進(jìn)行遺傳學(xué)檢查。

茶飲療法，又稱為代茶飲，在我國使用具有悠久的歷史，其方法是將中藥煎湯或者以沸水沖泡后，像日常飲茶一樣頻繁服用。其形成大約與國人喜愛飲茶的傳統(tǒng)有關(guān)。 因茶飲療法所用草藥多輕靈平和，藥不苦口，又具有服用方便，易于攜帶，適合長期服用的優(yōu)勢(shì)，自古以來應(yīng)用頗廣。 常見茶飲簡介 1.清心除煩茶：竹葉3克， 燈芯草12克，沸水沖泡后頻頻服之，具有清心火，除煩熱的作用。 2.理氣消食茶：檳榔6克，山楂12克， 神曲12克， 炒麥芽12克， 炒谷芽12克。沸水沖泡后頻頻服之，具有理氣消食的作用。 3.安神茶：茯神20克，炒棗仁12克， 麥冬6克。沸水沖泡，午晚服之，具有安神助眠的作用。 4.通便茶：松子仁20克，柏子仁20克，火麻仁20克，搗碎后以沸水沖泡，燜片刻，代茶飲用，具有通便之用。 茶飲療法保持中醫(yī)辨證特色，同時(shí)節(jié)省藥材，服法方便。亦可以用于口腔、咽喉、胃腸、婦科疾病，為健康保駕護(hù)航。