兒科

感冒（小兒感冒）（ICD—10 JOO.O）[診斷]一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)（《兒科學(xué)》本科教材第7版人民衛(wèi)生出版社）。感冒：是小兒常見的疾病，主要侵犯鼻，鼻咽和咽部，因此常用急性鼻咽炎（感冒）、急性咽炎、急性扁挑體炎等診斷名詞，也可就稱上呼吸道感染。鼻咽感染也可涉及鄰近器官，如喉、氣管、口腔、鼻竇、中耳、眼及頸淋巴結(jié)等。病原體可由各種病毒和細(xì)菌都可引起上呼吸道感染，尤以病毒感染為多見，約占原發(fā)病感染的90%以上。臨床表現(xiàn)：輕重程度相差很大，一般年長的癥狀較輕，嬰幼兒時(shí)期則重癥較多。1、輕癥：如流清涕、鼻塞、噴嚏等，也可流淚，哇微咳，或咽部不適，可在3-4天內(nèi)自然痊愈。如范圍比較廣泛，涉及鼻咽部或疾病，常有發(fā)熱、咽痛、扁挑體炎及咽后壁淋巴結(jié)組織充血和增生，有淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱可持續(xù)2-3天至1周左右。嬰幼兒容易引起嘔吐及腹瀉。2、重癥：起病時(shí)發(fā)熱體溫可達(dá)39-40℃或更高，伴有畏寒、頭痛、全身無力，食欲銳減，睡眠差。不久可見鼻咽分泌物。頻繁咳嗽，咽部紅或發(fā)生皰疹和潰瘍（稱皰疹性咽炎），紅腫明顯波及扁挑體時(shí)出現(xiàn)濾泡性膿性滲出物，咽痛和全身癥狀加重的頜下淋巴結(jié)壓痛明顯。急 性上呼吸道感染所致的高熱驚厥，大多在嬰幼時(shí)期發(fā)病后1-2天發(fā)生。一般只發(fā)作一次，如多次發(fā)生無需鑒別?？捎屑毙愿雇窗l(fā)生。血象：病毒感染一般白細(xì)胞偏低或正常范圍。細(xì)菌感染則白細(xì)胞總數(shù)大多增高。二、經(jīng)多年臨床研究，確立了辨病、辨證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（一）辨病1、輕度：曾感冒的有呼吸道癥狀，如流清涕、鼻塞、噴嚏，也可流淚、微咳、咽部不適，可在3-4天內(nèi)自然痊愈。2、中度：發(fā)熱、咳嗽、咽痛聲嘶、咽后壁淋巴結(jié)組織充血和增生，嬰幼兒可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，發(fā)熱時(shí)可持續(xù)2-3日至一周左右，高低不等。3、重度：起病時(shí)發(fā)熱可高達(dá)39-40℃或更高，伴有畏寒、頭痛、全身乏力、食欲銳減、睡眠不安、煩澡，隨即可見鼻咽分泌物，出現(xiàn)頻繁咳嗽，咽部充血，發(fā)生皰疹和潰瘍。扁挑體紅腫，明顯時(shí)有白色斑點(diǎn)狀滲出物。較嚴(yán)重癥中胃感，高熱，驚厥急性腹痛。（二）辨證中醫(yī)診斷為感冒，分III型：1、外寒證：發(fā)熱輕，惡寒重，無汗頭痛，鼻塞流清涕，噴嚏，咳嗽，喉癢不適，口不渴，年長兒訴肢體痛，舌苔薄白，脈浮緊。2、風(fēng)熱證：發(fā)熱重，惡風(fēng)有汗，頭痛，鼻塞流清涕，咳嗽或目卡流淚，煩熱口渴，咽紅腫痛，舌質(zhì)紅少津，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。3、暑熱證：高熱不退，無汗，頭痛，身重困倦，胸悶，食欲不振，或嘔吐，腹瀉，或鼻塞流涕，咳嗽，舌尖紅，苔白膩，脈數(shù)。由于小兒病理生理特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)較重，證情復(fù)雜，常見的兼證有挾痰，挾滯，挾驚證。三、中西醫(yī)分期分型診斷中醫(yī)分證，西醫(yī)分度診斷（詳見中西醫(yī)診斷水平）[治療]一、冶療水平，經(jīng)多年臨床研究實(shí)踐，已具備完整的中西醫(yī)治療常規(guī)。二、治療原則1、抗病毒治療，利巴韋林針劑10-15mg/kg/d肌注或靜脈滴注，利力寧沖劑，穿琥寧、魚腥草、板蘭根注射液、清開靈等均可根據(jù)病情肌注或靜滴注。更昔洛韋口服。2、解熱鎮(zhèn)痛藥物，布洛芬混懸劑口服，克感敏，撲熱息痛，安瑞克，泰諾，感力等藥物口服，安痛定肌注，高熱者用小兒退熱栓塞肛、物理降溫等。3、如是細(xì)菌感染或病毒性感染后，繼發(fā)細(xì)菌感染者，可選用敏感的抗生素如：青霉素類、頭胞菌素類及大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素肌注或靜脈滴注。4、對癥支持療法：對于病情較重，高熱不退不能進(jìn)食或進(jìn)食很少者，可靜脈補(bǔ)液，防止脫水及電解質(zhì)紊亂。發(fā)生高熱驚厥者給予鎮(zhèn)靜、止驚等處理。（二）中醫(yī)治療原則及方案：急則治標(biāo)1、外寒證：治法：辛溫解表方藥：蔥豉湯，杏蘇散或荊防敗毒散加減。荊芥，淡豆豉，前胡，羌活，獨(dú)活，桔梗，甘草，咳重加杏仁，百部，頭痛加白芷。2、風(fēng)熱證：治法：辛涼解表方藥：銀翹散加減銀花，荊芥，牛旁子，桔梗，薄荷，甘草，咽痛加射干，青黛，高熱加生石膏，咳嗽加桑葉，杏仁，前胡。3、暑熱證：治法：祛暑解表方藥：新加香薷飲香薷，銀花，連翹，扁豆，藿香，夏樸，甘草，熱重心煩加炒梔子，淡豆豉，濕重加佩蘭，滑石，嘔逆加竹茹，半夏。[療效]一、判斷標(biāo)準(zhǔn)（《兒科學(xué)》本科教材第7版人民衛(wèi)生出版社）臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀和體征消失，體溫正常，精神食欲好。并發(fā)癥基本治愈。臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)；臨床癥狀和體征基本消失，體溫基本正常，精神食欲基本正常，并發(fā)癥有好轉(zhuǎn)。臨床治療無效標(biāo)準(zhǔn)；臨床癥狀和體征無好轉(zhuǎn)，體溫未恢復(fù)正常，精神食欲不振，并發(fā)癥無好轉(zhuǎn)。 二 、療效分析 安全可靠，近2年來治療600多例，總有效率99%。[藥物]已形成與中西醫(yī)辨病辨證的協(xié)定處方。處方：1、風(fēng)寒感冒：蔥豉湯，杏蘇飲可荊防敗毒散加減。2、風(fēng)熱感冒：銀翹散加減。3、暑邪感冒：新加香薷飲加減。[實(shí)驗(yàn)研究]已連續(xù)多年進(jìn)行臨床研究觀察，已取得滿意療效。[成果]1、被醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)定為丙級單病種。2、通過了同行評議。

生理性黃疸和病理性黃疸的區(qū)別1、從出現(xiàn)時(shí)間上區(qū)分：生理性黃疸：足月兒（胎齡滿37周不滿42周的新生兒）生后2~3天出現(xiàn)黃疸；早產(chǎn)兒（胎齡不足37周的新生兒）生后3~5天出現(xiàn)黃疸。病理性黃疸：在生后24小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)。2、從持續(xù)時(shí)間上：生理性黃疸：足月兒4~5天達(dá)高峰，5~7天消退，最遲不超過2周；早產(chǎn)兒5~7天達(dá)高峰，7~9天消退，最長可延遲到3~4周。病理性黃疸：黃疸持續(xù)時(shí)間長：足月兒大于2周，早產(chǎn)兒大于4周。3、從黃疸的程度上：生理性黃疸--黃疸程度較輕，黃疸主要分布在面部及軀干部，而前臂、小腿、手心及足心常無明顯黃疸。病理性黃疸--皮膚呈金黃色，甚至桔黃色，或黃疸遍及全身，手心、足底也有較明顯的黃染。4、從黃疸進(jìn)展情況：生理性黃疸--黃疸進(jìn)展較慢，每日膽紅素升高< (5mg/dl)。病理性黃疸--在一天內(nèi)加深很多，每日膽紅素上升大于5mg/dl。5、從一般情況：生理性黃疸--新生兒一般情況良好，體溫正常，食欲好，睡眠、哭聲、精神狀態(tài)和平常一樣，體重漸增，大便及尿色正常。病理性黃疸：可伴有體溫不正常、食欲不佳、嘔吐，或精神差、嗜睡、兩眼呆滯、吸奶無力、不吃奶甚至出現(xiàn)呻吟、尖聲哭叫等。伴有貧血或大便顏色變淡或呈白色（白陶土樣）者；尿液呈深黃色、茶色甚至醬油色。6、對于黃疸消退后又出現(xiàn)得是病理性黃疸。必須注意的是，在某些因素作用下，新生兒“生理性”黃疸也可以向病理性黃疸轉(zhuǎn)化。

兒童期意外損傷已被國際學(xué)術(shù)界確認(rèn)為21世紀(jì)兒童期重要健康問題，亦是21世紀(jì)兒科和兒童保健領(lǐng)域里的一個(gè)前沿課題。1998年8月在荷蘭首都阿姆斯特丹召開的第22屆國際兒科學(xué)術(shù)會(huì)議上有關(guān)意外損傷的論文占11.7 %，顯示了這一課題的特殊地位。1989年9月在瑞典首都斯德哥爾摩召開的第一屆國際兒童意外損傷會(huì)議是兒童期意外損傷研究和防治工作的一個(gè)里程碑。因?yàn)樽阅谴螘?huì)議以后，意外損傷形成兒科學(xué)中一個(gè)獨(dú)立的專題，引起學(xué)術(shù)界的重視，投入大量人力、物力進(jìn)行研究；并引起社會(huì)有關(guān)各界協(xié)同努力、共同治理。大多數(shù)學(xué)術(shù)水平較高的國家的兒科學(xué)會(huì)相繼成立兒童意外損傷專業(yè)委員會(huì)（在我國這個(gè)課題隸屬于兒童保健學(xué)組），開展各項(xiàng)相關(guān)研究、參與并協(xié)調(diào)各有關(guān)部門共同制訂各級（國家、省市縣、社區(qū)、各專業(yè)）預(yù)防干預(yù)方案。 兒童期意外損傷（childhood injury）也可稱為兒童期意外事故(childhood accident)。按字面界定，可以定義為由意想不到的原因所造成的損傷或死亡，即所謂unintentional injuries。從1985年起，美國國家兒童衛(wèi)生與人類發(fā)展研究所（NICHD）邀請各國專家定義標(biāo)準(zhǔn)化問題。1989年3月，NICHD再次召集學(xué)術(shù)會(huì)議對意外損傷的定義和分類進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，可供實(shí)踐中參照使用。目前認(rèn)為意外損傷是一種突然發(fā)生的事件，它是生活中對人生命安全、健康及生活質(zhì)量有嚴(yán)重威脅的一種危險(xiǎn)因素，亦有內(nèi)在規(guī)律性，它屬于一類疾病，國際疾病分類（ICD-9）已將其單獨(dú)列為一類，這個(gè)分類中包括自殺、他殺和虐待。從70年代末期起，歐洲及其以外的發(fā)達(dá)國家和中等收入的發(fā)展中國家的流行病學(xué)報(bào)告表明，意外死亡已成為兒童總死亡順位中的首位。90年代初期，連一般發(fā)展中國家，像尼日利亞、巴巴多斯、哥斯達(dá)黎加、墨西哥等國家的意外死亡，除在0歲組居死亡順位第三位外，在1～4歲、～9歲、～14歲組皆為第一位。我國婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目縣，以及江蘇、山東等地局部抽樣調(diào)查表明，意外死亡已占0～14歲兒童意外死亡順位的第一位死因。全國5歲以下兒童死亡監(jiān)測結(jié)果表明，在1～4歲組中無論在城市、農(nóng)村或在全國范圍平均皆為第一位死因。因此，在我國盡管經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展方在起步，但意外損傷已經(jīng)成為兒童期一個(gè)嚴(yán)重健康問題。根據(jù)我國兒科工作者所做的趨勢分析表明，我國90年代初期兒童意外損傷的流行學(xué)總水平相當(dāng)于發(fā)達(dá)國家70年代末～80年代初的水平。新生兒疾病、感染性疾病的死亡率呈下降趨勢，意外死亡率呈上升趨勢，車禍死亡率的上升尤為顯著。由于某些經(jīng)濟(jì)、文化、傳統(tǒng)習(xí)俗特點(diǎn)，目前，我國兒童意外損傷的發(fā)生處于奇高水平，若不加強(qiáng)控制，則會(huì)以較高速度（每年約7%～10%）發(fā)展。 根據(jù)美國1985年統(tǒng)計(jì)，美國兒童意外損傷造成的潛在壽命損失為4千1百萬人/年。經(jīng)濟(jì)損失為83億美元。1990年日本政府用于兒童意外損傷的開支為1億2千多萬美元。我國某試點(diǎn)縣調(diào)查表明，在1991～1992年間，兒童意外損傷經(jīng)濟(jì)損失為22 984元，潛在壽命損失為2 904人/年（為瑞典1985年全國兒童意外損傷潛在壽命損失的30%），意外死亡與傷害的發(fā)生比例高達(dá)1：9（在個(gè)別年齡段和性別可達(dá)1：19）。 兒童意外死亡和傷殘后對家庭的精神打擊是無法直接計(jì)算的。在我國獨(dú)生子女的家庭模式中，失去一個(gè)孩子或兒童終生傷殘給父母帶來的心理打擊更是難以估計(jì)。 1993年5月，在美國華盛頓召開了第二屆國際兒童意外事故學(xué)術(shù)會(huì)議，報(bào)告了各國在兒童意外損傷流行學(xué)研究和干預(yù)控制工作所進(jìn)行的深入研究。1996年在澳大利亞悉尼召開了第三屆國際兒童意外損傷學(xué)術(shù)會(huì)議。此次會(huì)議的論文表明，國際學(xué)術(shù)界的有關(guān)研究已深入到意外損傷的發(fā)生機(jī)制和重要危險(xiǎn)因素的識別和干預(yù)。我國兒科學(xué)會(huì)兒童保健學(xué)組參加了該會(huì)議的籌備工作，我國兒科和兒童保健工作者有5篇論文入選參加會(huì)議。80年代后期，WHO歐洲辦事處在制訂“歐洲2000年保健計(jì)劃”時(shí)提出，以1990年數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，2000年降低意外死亡25%，降低意外傷殘50%。隨后各國相繼立法，成立專門組織，建立監(jiān)測系統(tǒng)，提出干預(yù)方案，取得了長足的進(jìn)步。我國兒科工作者在參加1989年第一屆國際兒童意外損傷會(huì)議后，在衛(wèi)生部婦幼司領(lǐng)導(dǎo)和聯(lián)合國兒童基金會(huì)資助下，于1992年在婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目縣開展了兒童意外損傷流行學(xué)研究。在此期間一些有關(guān)單位在死亡調(diào)查中重點(diǎn)描述了意外死亡的發(fā)生水平。我國意外死亡的重要原因是意外窒息、溺水、車禍與中毒。意外損傷的主要原因?yàn)榈洹齻驙C傷、動(dòng)物致傷等。我國兒童意外損傷的主要危險(xiǎn)因素有：雙親忙于自己的事，對兒童照顧不周，交通量劇增與交通管理脫節(jié)；居室布局與結(jié)構(gòu)不合理，第一代能源（固體煤）利用不當(dāng)；周圍環(huán)境安全標(biāo)記不完善或不醒目；急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)不健全；健康教育不普及等。1999年1月中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組與中華兒科雜志編輯委員會(huì)在海南省?？谑薪M織召開的兒童意外損傷會(huì)議表明，我國兒童期意外損傷的研究、干預(yù)和人群控制工作又上了一個(gè)新的臺階。 為了趕上本領(lǐng)域內(nèi)國際發(fā)展的前沿，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)還可以在以下方面開展組織協(xié)調(diào)工作：（1）呼吁建立由政府各有關(guān)部委組成的聯(lián)合領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一規(guī)劃國家級監(jiān)測系統(tǒng)、干預(yù)方案；各級政府及部門制定各級相應(yīng)方案。（2）組織多學(xué)科研究，對不同類型意外損傷的發(fā)生機(jī)制、預(yù)防方案、急救轉(zhuǎn)運(yùn)體系等問題提出規(guī)劃。（3）加強(qiáng)預(yù)防兒童期意外損傷的宣傳。通過各種新聞媒介或舉辦各種培訓(xùn)班、講座、家長會(huì)，把防范兒童意外損傷的知識傳授給廣大群眾和兒童青少年。在意外損傷的防治工作中，健康教育應(yīng)是堅(jiān)持不懈的基本措施。兒科和兒童保健工作者還應(yīng)與政府有關(guān)部門和非政府組織積極配合、共同努力，盡快在各種環(huán)境中完善安全警告標(biāo)志。要組織生產(chǎn)安全產(chǎn)品，加強(qiáng)急救轉(zhuǎn)運(yùn)體系的建設(shè)，普及現(xiàn)場首次搶救技術(shù)與知識的法規(guī)，加強(qiáng)立法管理，例如北京市頒布禁止燃放煙花炮竹，限制養(yǎng)犬、禁用含鉛汽油等法規(guī)。此外，還應(yīng)深入研究的重要課題有：意外事故發(fā)生機(jī)制中心理沖突、情緒壓抑、精神分裂、行為偏離、性格畸形、人格異化、攻擊行為等不良心理-行為因素的作用。 我國有優(yōu)越的社會(huì)主義制度，有傳統(tǒng)的共產(chǎn)主義大協(xié)作的精神，有居安思危、防患于未然的文化認(rèn)識，若采取得力措施，全社會(huì)重視，到2000年完全可以使兒童意外損傷的發(fā)生水平控制在WHO所推薦的控制水平上。