康復(fù)科

有人形容體檢是“不查不放心，查了更擔(dān)心”。近些年，肺部結(jié)節(jié)檢出率越來越高的原因在于，過去肺部體檢主要是拍X光片，但X片對于小于1厘米的結(jié)節(jié)有時難以發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)在，越來越多的單位改做低劑量肺部CT，連2毫米以上的結(jié)節(jié)都能發(fā)現(xiàn)，所以檢出率就高了。當(dāng)看到體檢報告上“發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)陰影，腫瘤不能除外，建議隨訪”的字樣，估計沒有誰不為之恐懼。 結(jié)節(jié)是指有病灶存在 不是指病灶性質(zhì) 首先需要了解的概念是，結(jié)節(jié)是指有病灶存在，不是指病灶性質(zhì)。肺內(nèi)結(jié)節(jié)是肺內(nèi)發(fā)生的圓形或類圓形的異常病變組織，可能是疤痕、炎癥、良性腫瘤或惡性腫瘤。由于結(jié)節(jié)比正常充氣肺泡密度高，故在X線照射下，呈現(xiàn)陰影。通常，肺內(nèi)直徑小于3cm的圓形或類圓形病灶稱為結(jié)節(jié)，直徑小于1cm稱為小結(jié)節(jié)。肺內(nèi)結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)分為良性、惡性兩種。常見的肺內(nèi)結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)包括球形肺炎、結(jié)核球、錯構(gòu)瘤良性、纖維增生等，癌前病變?yōu)椴坏湫拖倭鰳釉錾?，惡性病變則有可能是原發(fā)性肺癌或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌。 發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)有多少屬于肺癌呢？ 據(jù)文獻(xiàn)報道，在所有的肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)病灶中，惡性腫瘤遠(yuǎn)少于良性病變。就年齡而言，小于35歲的人群出現(xiàn)肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)為惡性腫瘤的可能只占1%～3%，40歲以上者良惡性的概率幾乎各占50%，年齡愈大惡性腫瘤概率愈高，70歲患者惡性的概率可達(dá)70%。用胸片對大樣本人群普查時，肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)為惡性腫瘤的可能性僅占3%～6%，一般人群，一年一次的體檢是很有必要的，但對高危人群來說體檢更加重要。 哪些人群屬于肺癌篩查的高危人群呢？一般來說，年齡50歲以上并至少合并以下一項危險因素：（1）吸煙≥20包/年，其中也包括曾經(jīng)吸煙，但戒煙時間不足15年者；（2）被動吸煙者;(3)有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（4）有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；（5）有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）或彌漫性肺纖維化病史。 肺部發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)后怎么辦？ 如果體檢中發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)，不要過度驚慌，但也不要太過忽視，應(yīng)及時就醫(yī)。醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況應(yīng)用其它的檢查手段，如胸部CT定期隨訪、纖維支氣管鏡、CT定位下穿刺、痰細(xì)胞檢查等進(jìn)一步明確診斷。 目前國際及國內(nèi)對肺部孤立結(jié)節(jié)的處理已有共識，共識中把肺內(nèi)結(jié)節(jié)按不同的大小、實性結(jié)節(jié)或亞實性結(jié)節(jié)均有詳細(xì)的處理原則，目前國內(nèi)專家一般推薦美國的Fleischnerzhi指南。指南推薦≤4mm的實性結(jié)節(jié)及≤5mm亞實性肺結(jié)節(jié)不做CT隨診，對這一處理原則尚有不同意見，肺內(nèi)惡性病變均是從小到大發(fā)展起來的，所以對于≤5mm的結(jié)節(jié)病變從慎重的角度出發(fā)仍然需一年后體檢一次。其余大小結(jié)節(jié)均采取3至6個月甚至1年復(fù)查，連續(xù)復(fù)查2-3年。如發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)2年無變化，則可大致認(rèn)為為良性結(jié)節(jié)。如果結(jié)節(jié)有變化則根據(jù)變化情況做出判斷并決定下一步處理意見。對于大于1cm的結(jié)節(jié)應(yīng)當(dāng)盡量通過多種方法確定結(jié)節(jié)的良惡性。 在此，建議隨訪等待中患者考慮中醫(yī)藥治療，切莫錯過治療良機(jī)。 胸部低劑量CT篩查是高危人群體檢的首選方法 過去的健康體檢基本上為X線胸片，大于1cm結(jié)節(jié)病灶容易被發(fā)現(xiàn)，小于1cm的病灶因影響因素較多極易漏診。另外約43%的肺部面積與心臟、縱隔、橫膈等組織重疊，使一些肺內(nèi)病灶難以發(fā)現(xiàn)。即使胸片發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有病灶，相當(dāng)一部分病變的性質(zhì)也難以確定，需要進(jìn)一步做CT檢查。所以胸片在體檢中只能作為病變的初步篩查手段。 CT在肺內(nèi)病變中的診斷優(yōu)勢非常明顯，CT通過顯示組織薄層橫斷面及三維結(jié)構(gòu)圖像進(jìn)行診查，有效避免了肺與心臟、縱隔、橫膈等組織的重疊，能發(fā)現(xiàn)肺尖、脊柱旁、靠近胸膜、心臟后方、縱隔、橫膈等部位胸片難以發(fā)現(xiàn)的病灶。CT還有較高密度分辨率，能發(fā)現(xiàn)肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。對發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶及早期診斷定性，CT明顯優(yōu)于胸片。近些年，普通人群健康體檢中，包含胸部CT檢查，特別是近年來專家們推薦的低劑量CT篩查的比例大幅度提高。這成為肺部結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率明顯上升的重要原因。低劑量CT篩查所產(chǎn)生的射線劑量很低，對人體的影響已經(jīng)明顯降低，對高危人群來說是體檢的首選方法。但對孕婦來說仍然是一個禁忌癥。對年齡小于40歲以下人群仍然推薦胸片體檢，簡單快捷。

“從正常細(xì)胞發(fā)展到危及生命的惡性腫瘤，大多都要經(jīng)歷‘癌前病變’階段。而從‘癌前病變’發(fā)展成‘侵襲性癌’一般需要10年或更長時間，‘癌前病變’的一個重要特征是具有可逆性，而控制癌前病變可以降低腫瘤的發(fā)病率、死亡率。”——中國工程院院士、國家“973”腫瘤項目首席科學(xué)家程書鈞 了解了干預(yù)癌前病變的重要性，再讓我們來認(rèn)識一下有哪些常見的癌前疾?。? ①口腔：粘膜白斑 ②食管：上皮不典型增生、巴雷特食管 ③胃：胃息肉、萎縮性胃炎伴腸上皮化生或不典型增生、殘胃 ④結(jié)直腸：結(jié)腸或直腸腺瘤樣息肉；潰瘍性結(jié)腸炎 ⑤肝：肝硬化、肝細(xì)胞不典型增生、腺瘤樣增生 ⑥乳腺：乳腺組織非典型增生、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳腺囊性增生。 ⑦宮頸：宮頸上皮不典型增生 ⑧皮膚：慢性潰瘍 從病因來看，大體與環(huán)境中無處不在的致癌物質(zhì)、不良的飲食起居以及遺傳因素有關(guān)。罹患上述疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多囑咐患者定期檢查，密切隨訪，以防癌變。中醫(yī)則強(qiáng)調(diào)“治未病”（古稱小病為疾，大病為?。匾囊粔K就是既病防變，且有標(biāo)本兼治之功。 在治療上，從治標(biāo)的方面，化痰軟堅、祛瘀散結(jié)，慢慢消磨增生物、結(jié)節(jié)、息肉等使其消散。用藥如天龍、象貝、三棱、莪術(shù)等；從治本的方面，有兩大途徑：一為祛毒邪，一為扶正氣。祛毒邪即采用解毒消癥的藥物，如各系統(tǒng)常用的防治癌變中草藥，如白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵等；扶正氣，一是根據(jù)患者體質(zhì)偏頗，或補(bǔ)氣養(yǎng)血，或養(yǎng)陰扶陽，使氣血陰陽調(diào)和，以恢復(fù)病灶正常細(xì)胞的生長。二是顧護(hù)胃氣，使脾胃調(diào)和，藥食吸收無礙。如此則正邪雙方此消彼長，假以時日，則將大患消之于無形，不亦樂乎？較之被動等候，惶惶不安，大是不同。 具體用藥須遵醫(yī)囑。

血液腫瘤標(biāo)志物是判斷惡性腫瘤治療的療效、預(yù)后及選擇方案的有力依據(jù)，但它只能作為輔助手段。如果體檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，不要過于恐慌，因為在機(jī)體存在炎癥、某些慢性疾病發(fā)作時，某些腫瘤標(biāo)志物也可能會上升，還需進(jìn)一步檢查來鑒別診斷。 腫瘤標(biāo)志物主要分為六大類：胚胎抗原類、糖鏈抗原類、激素類、酶和同工酶類、蛋白質(zhì)類和癌基因產(chǎn)物類。腫瘤標(biāo)志物升高不一定是癌 ，單項高更無須恐慌！ 一、胚胎抗原類 （1）甲胎蛋白（AFP）是一種分子量為70 000的糖蛋白，在胚胎期由肝細(xì)胞和卵黃囊合成。正常成人血清中含量極低，AFP參考值＜20ng/mL。 臨床意義： AFP含量升高多見于原發(fā)性肝癌、肝硬化、病毒性肝炎、妊娠、生殖系統(tǒng)腫瘤和胚胎腫瘤等。AFP還可用于胎兒產(chǎn)前監(jiān)測，如神經(jīng)管缺損、脊柱裂、無腦兒等，羊水中AFP均有升高。 （2）癌胚抗原（CEA）是一種分子量為180 000的糖蛋白，CEA存在于2-6個月胎兒胃腸管、胰腺和肝臟中，出生后組織內(nèi)含量極低（＜2.5ng/mL）。 臨床意義： CEA升高常見于胃腸道（結(jié)腸、直腸、胰腺等）惡性腫瘤、乳腺癌、肺癌等，常＞20ng/mL。CEA在結(jié)腸炎、腸道息肉、肝炎、酒精性肝硬化、胰腺炎及肺癌等患者中也有不同程度升高，但遠(yuǎn)低于惡性腫瘤，一般小于20ng/mL。吸煙者中約有33%的人CEA＞5ng/mL。 二、酶類腫瘤標(biāo)志物 （1）前列腺特異性抗原（PSA）是一種前列腺上皮細(xì)胞分泌的單鏈糖蛋白酶，PSA在血清中有兩種存在形式即：游離PSA（f-PSA）和復(fù)合PSA（c-PSA）。實驗室測定總PSA（t-PSA）包括f-PSA和c-PSA。 臨床意義： （1）PSA升高見于前列腺癌、前列腺增生患者、前列腺肥大、前列腺炎和泌尿生殖系統(tǒng)疾病等。 （2）前列腺酸性磷酸酶（PAP）是前列腺分泌的一種酶，主要用于前列腺癌的診斷及療效觀察。 （3）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是烯醇化酶的一種同工酶，一種酸性蛋白酶，參與糖酵解。在正常人腦組織中含量最高。 臨床意義： NSE升高多見于小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞瘤（如嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌、胰島細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤色素瘤等）、缺氧缺血性腦損傷等。 （4）α-L-巖藻糖苷酶（AFU）是一種溶酶體酸性水解酶。主要生理功能是參與含巖藻基的各種糖脂、糖蛋白、黏蛋白等大分子物質(zhì)的分解代謝。 臨床意義： 升高常見于原發(fā)性肝細(xì)胞癌、結(jié)腸癌、子宮癌、乳腺癌，還可見于慢性肝炎、肝硬化、妊娠、膽管癌等。 三、糖鏈抗原類腫瘤標(biāo)志物 見圖。 四、激素類腫瘤標(biāo)志物 （1）人絨毛膜促性腺激素（HCG）是胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素。 臨床意義： HCG升高除用于早孕監(jiān)測，在滋養(yǎng)層腫瘤和生殖細(xì)胞腫瘤（如葡萄胎、惡性葡萄胎、絨毛膜上皮癌、睪丸畸胎瘤等）中可顯著增高。 （2）降鈣素（CT）主要由甲狀腺濾泡C細(xì)胞分泌的多肽激素。 臨床意義： 升高常見于甲狀腺髓樣癌、小細(xì)胞肺癌、胰腺癌、子宮癌、乳腺癌及前列腺癌、甲狀腺細(xì)胞良性腺瘤、急慢性腎衰。降低常見于重度甲亢、甲狀腺發(fā)育不全等。 五、蛋白類腫瘤標(biāo)志物 （1）β2-微球蛋白（β2-MG）是由淋巴細(xì)胞合成的一種單鏈小分子多肽。在多種腫瘤疾病，如惡性淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、肝癌、肺癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等，患者血清和尿液中β2-MG會明顯升高。 （2）鐵蛋白（Ferr）是動植物體內(nèi)廣泛存在的一種貯存貼的蛋白。其水平升高主要見于肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤等腫瘤疾病。 六、其他類腫瘤標(biāo)志物 見圖 七、常用腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測 見圖。 為提高腫瘤標(biāo)志物的輔助診斷價值和確定何種標(biāo)志物可作為治療后的隨訪監(jiān)測指標(biāo)，可進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測，合理選擇幾項靈敏度、特異性能互補(bǔ)的腫瘤標(biāo)志物組成最佳組合，進(jìn)行聯(lián)合檢測。一般來說腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測可提高對腫瘤診斷的正確率。 八、高了，不一定就患了癌癥 1.腫瘤標(biāo)志物升高未必是得了癌癥 腫瘤標(biāo)志物升高可能會是多方面原因?qū)е碌?。如AFP，除原發(fā)性肝癌外，懷孕、活動性肝炎和生殖系統(tǒng)腫瘤等都可能出現(xiàn)升高的情況；因檢測儀器或試劑的不同，有時也會有假陽性現(xiàn)象的出現(xiàn)，具體情況要結(jié)合臨床來確定。因此，腫瘤標(biāo)志物升高不一定就是得了癌癥。 2. 并非每位癌癥患者腫瘤標(biāo)志物都高 并不是每位癌癥病人的腫瘤標(biāo)志物都會增高。臨床有些確診的晚期卵巢癌病人CA125一直正常，手術(shù)前后也沒有明顯變化。 有幾類腫瘤標(biāo)志物的敏感度比較高，如原發(fā)性肝癌中70%~90%有AFP升高，前列腺癌PSA總體陽性率約為70%。其有助于這兩種腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，但是目前還沒有100%敏感的腫瘤標(biāo)志物。 3.對于單項標(biāo)志物輕度升高者，不用過于恐慌 可以定期復(fù)查監(jiān)測指標(biāo)的數(shù)值變化情況，有條件的盡量復(fù)查全部的常用標(biāo)志物，一旦體內(nèi)有惡性腫瘤存在，可能會有幾種標(biāo)志物異常。如果復(fù)查后數(shù)值一直維持在參考值上限的臨界水平，則意義不大。 但是有以下幾類情況要特別重視： 一是單次檢查升高特別明顯，數(shù)倍于正常值的上限。 二是反復(fù)檢查，數(shù)值動態(tài)持續(xù)升高。 三是有家族性遺傳史腫瘤篩查時腫瘤標(biāo)志物增高。 前兩種情況先查該標(biāo)志物最常見的某種疾病，如CA724升高，可以先查有無胃腸道的疾病，若胃腸道沒有異常，還需檢查肝臟、食道、乳腺、婦科等。 有家族性遺傳史者如出現(xiàn)標(biāo)志物升高，即便沒有癥狀和體征，也必須復(fù)查和隨訪。對于60歲以上、有家庭腫瘤史、長期慢性乙型肝炎患者或腫瘤高發(fā)期的高危人群要進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物篩查。 4.長期隨訪監(jiān)測應(yīng)選同一家醫(yī)院 與可以同城檢查互認(rèn)的CT、B超等結(jié)果不同，建議需要隨訪的病人盡量選擇同一家醫(yī)院或同一個臨床實驗室。 因為目前腫瘤標(biāo)志物的國際標(biāo)準(zhǔn)化尚未完善，不同醫(yī)院使用不同方法、不同試劑檢測同一項標(biāo)志物時，其結(jié)果可能出現(xiàn)差異； 不同生產(chǎn)商的檢測試劑和儀器所得到的檢測結(jié)果也會有不同； 試劑采用不同的抗體標(biāo)記、不同的定標(biāo)品、分析儀器選擇性差異都會導(dǎo)致檢測結(jié)果的差異。 所以，不同醫(yī)院的檢測結(jié)果往往缺乏可比性，長期隨訪監(jiān)測標(biāo)志物一定要選擇同一家醫(yī)院，以便醫(yī)生更準(zhǔn)確地作出判斷。