普通內(nèi)科

要點(diǎn)一：什么是尿糖？腎臟是身體的主要排泄器官，血液流經(jīng)腎臟，有兩個(gè)重要的過程：濾過和重吸收。大部分水分和代謝產(chǎn)物經(jīng)過腎小球?yàn)V過，腎小管重吸收將有用的物質(zhì)吸收到血液中，將無用的代謝產(chǎn)物經(jīng)輸尿管送到膀胱，隨尿排出。正常人腎小管可將濾過的葡萄糖絕大部分重吸收回血液中，尿中只有極微量葡萄糖，一般方法檢查不出，所以正常人尿糖檢測是陰性的。要點(diǎn)二：“腎糖閾”腎糖閾是指尿中開始出現(xiàn)葡萄糖

身為糖醫(yī)，臨床上可能會(huì)遇到患者出現(xiàn)以下情況： “醫(yī)生，我最近看東西有點(diǎn)模糊......” “牙齦又紅又腫，牙齒老咬腮幫子、舌頭......” “常頭暈、無力、心慌、大汗......” 這時(shí)候要高度警惕！很可能是糖尿病的并發(fā)癥來“敲門”！ 來自身體不同部位發(fā)來的信號(hào)，提示糖尿病的“七宗罪”…… 一、來自眼的信號(hào) 糖尿病患者的眼部病變主要有三種：視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼。其中，糖尿病視網(wǎng)膜病變最常見，在40歲以上糖尿病患者中，約有28.5%出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，它是糖尿病致盲的重要原因。 眼部病變主要是由于血糖長期控制不好，對(duì)血管和視神經(jīng)造成損害。高血糖可引起視物模糊，有時(shí)這種現(xiàn)象是短暫的，經(jīng)過數(shù)周嚴(yán)格控制血糖，視力會(huì)逐漸恢復(fù)。但若血糖未能及時(shí)得到控制，長期的高血糖會(huì)導(dǎo)致視力永久性減退，甚至失明。 二、來自耳的信號(hào) 據(jù)報(bào)道,糖尿病聽力下降的發(fā)生率為33.3%。 耳部的神經(jīng)血管對(duì)缺血、缺氧比眼部更敏感，只是耳神經(jīng)血管位置較深，不易檢查發(fā)現(xiàn)。由于糖尿病患者的血管病變，導(dǎo)致耳蝸血管紋毛細(xì)血管壁增厚，使血流減少，引起耳蝸的病變。 其次，聽神經(jīng)因缺血缺氧，發(fā)生退行性病變（聽力早衰），早期可表現(xiàn)為耳鳴、眩暈、耳脹滿感，繼而發(fā)生耳聾。其病變呈持續(xù)性進(jìn)行性加重。 另外，由于糖尿病患者的抵抗力較低，可致惡性外耳道炎，病變不僅累及外耳道，還可致中耳乳突炎，甚至導(dǎo)致顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命（死亡率20%）。 三、來自口腔的信號(hào) 有人統(tǒng)計(jì)，超過3/4的糖尿病患者可能合并牙周病。 糖尿病患者的牙周病病變程度往往很嚴(yán)重，如牙齦紅腫、流血、牙瘡，甚至?xí)パ例X。 更可怕的是，如果控制不好口腔內(nèi)的感染，細(xì)菌會(huì)蔓延，引起面部感染，還會(huì)進(jìn)入血液中引起其他部位的感染。比如進(jìn)入大腦導(dǎo)致腦膜炎或者附著在心臟里導(dǎo)致心內(nèi)膜炎，損傷大腦和心臟等重要器官，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致患者死亡。因此，在美國牙科學(xué)會(huì)年會(huì)上，有人提出，“牙周病是糖尿病的第六大并發(fā)癥”。 四、來自皮膚的信號(hào) 據(jù)報(bào)告，30%的糖尿病患者患皮膚病。 隨著糖尿病發(fā)病率的增加，以皮膚病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的糖尿病也逐漸增多。其中最常見為皮膚感染、瘙癢癥、濕疹，且皮膚病病情與糖尿病患者的年齡、血糖水平、血脂異常及糖尿病并發(fā)癥等關(guān)系密切。 各種與糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)的皮膚病分別具有不同的特點(diǎn)。 五、來自足的信號(hào) 15% 左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍。約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的。 糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍。近年的調(diào)查顯示，我國三甲醫(yī)院非創(chuàng)傷性截肢患者中約有1/3 為糖尿病所致。 糖尿病足的主要表現(xiàn)有下肢疼痛、皮膚潰瘍，從輕到重可表現(xiàn)為間歇跛行、下肢休息痛和足部壞疽。長期血糖控制不佳使血管病變逐漸加重，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，引起糖尿病足并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病足病治療花費(fèi)巨大，少則幾千，多則十幾萬。截肢患者終生在輪椅上度過或者雙拐陪伴，給身心造成難以彌補(bǔ)的傷痛。 六、來自腎的信號(hào) 糖尿病病程10年的患者微量白蛋白尿的出現(xiàn)率可達(dá)到10％～30％；糖尿病病程20年的患者，微量白蛋白尿的出現(xiàn)率為40％，且20年后有5％～10％的患者惡化成終末期腎病。青年期發(fā)病的糖尿病患者到50 歲時(shí)有40％的患者發(fā)展為嚴(yán)重的腎病，需要血液透析和腎移植，否則只能面臨死亡。 微量白蛋白尿可能是糖尿病腎病的先兆。有些患者得了糖尿病并沒有癥狀，即使患糖尿病很多年，自己仍一無所知，而當(dāng)發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)可能已經(jīng)有微量白蛋白尿。 七、來自自主神經(jīng)的信號(hào) 神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)，60%～90%的患者有不同程度的神經(jīng)病變。 在糖尿病神經(jīng)病變?cè)缙冢颊咄鶝]有明顯的癥狀，必須用專門的儀器檢查才能發(fā)現(xiàn)；到病變晚期，患者可出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，但由于糖尿病患者對(duì)它缺乏了解，往往對(duì)神經(jīng)病變視而不見或誤認(rèn)為是其它疾病。例如，由神經(jīng)病變引起的陽痿被誤認(rèn)為是“腎虛”，由胃神經(jīng)病變引起的惡心、嘔吐被誤認(rèn)為是胃炎，由腸神經(jīng)病變引起的頻繁腹瀉被誤認(rèn)為是腸炎……。 因此，糖醫(yī)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到糖尿病神經(jīng)病變的多樣性與復(fù)雜性，做好相關(guān)的檢查和鑒別診斷。

1型糖尿病過去的名字叫做“胰島素依賴性糖尿病”。1型糖尿病顯著的病理生理機(jī)制在于胰島B細(xì)胞數(shù)量顯著減少和消失,導(dǎo)致胰島素分泌顯著下降或缺失。如果把我們的胰島比作一座工廠，這座工廠被破壞，無法生產(chǎn)產(chǎn)品——胰島素了。這時(shí)候，患者體內(nèi)絕對(duì)胰島素，血糖調(diào)節(jié)就成了大問題。 要點(diǎn)一： 1型糖尿病血糖和能量調(diào)節(jié) 在關(guān)于“什么是糖尿病”主題中，我們已經(jīng)了解，“胰島素”是我們體內(nèi)降低血糖的重要激素，它和一大群升高血糖的激素通力合作，一起將血糖調(diào)整到正常范圍。當(dāng)體內(nèi)胰島素絕對(duì)缺乏時(shí)，一方面，血液中的葡萄糖不能很好地儲(chǔ)存和利用，導(dǎo)致持續(xù)高血糖，高尿糖，糖作為一種能量從體內(nèi)不斷流失。另一方面，升高血糖的激素占明顯優(yōu)勢(shì)，在這些激素的作用下，體內(nèi)能量代謝呈分解趨勢(shì)，糖原、蛋白質(zhì)、脂肪都是分解大于合成，患者處于能量流失狀態(tài)，營養(yǎng)不良，代謝產(chǎn)物積聚也會(huì)引起很多問題。糖友們都略有耳聞的“糖尿病酮癥酸中毒”，就是脂肪發(fā)分解產(chǎn)物——酮體在體內(nèi)積聚引起的急性并發(fā)癥。 要點(diǎn)二： 1型糖尿病的臨床特征 * 發(fā)病年齡通常小于30 歲 * 起病迅速 * 中度至重度的臨床癥狀 * 明顯體重減輕 * 體型消瘦 * 常有酮尿或酮癥酸中毒 * 空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低或缺如 * 出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記： 谷氨酸脫羧酶抗體( GADA) 胰島細(xì)胞抗體( ICA) 人胰島細(xì)胞抗原2抗體(IA－2A) ＊ ＊ 在臨床過程中，同樣有40歲發(fā)生的1型糖尿病，具體每個(gè)患者，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的整體情況作出判斷，在鑒別困難時(shí)，在治療過程中動(dòng)態(tài)觀察也是重要環(huán)節(jié)。 要點(diǎn)三： 明確1型糖尿病有什么意義？ 1型糖尿病患者胰島素絕對(duì)缺乏，可以說，胰島素是1型糖尿病患者的生命必需。認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)后，在確診為1型糖尿病后，糖友一定要注意自己治療的依從性，了解所應(yīng)用的胰島素作用特點(diǎn)，調(diào)整自己的生活，讓外源性胰島素成為自己的幫手，生活一樣會(huì)很美好。很多1型糖尿病患者雖然生活與胰島素相伴，一樣實(shí)現(xiàn)了自己的價(jià)值，他們當(dāng)中有科學(xué)家、有演員、有環(huán)球小姐、有醫(yī)生...... 1型糖尿病患者的慢性并發(fā)癥以微血管病變?yōu)橹鳎ǎ禾悄虿∫暰W(wǎng)膜病變和糖尿病腎病。對(duì)于這部分患者需要注意這些并發(fā)癥的定期篩查。