小兒科內(nèi)科

手足口?。℉and foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一種兒童常見(jiàn)傳染病，5歲以下兒童多發(fā)。手足口病是全球性疾病，我國(guó)各地全年均有發(fā)生，發(fā)病率為37.01/10萬(wàn)～205.06/10萬(wàn)，近年報(bào)告病死率在6.46/10萬(wàn)～51.00/10萬(wàn)之間。 一、病原學(xué) 腸道病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬。手足口病由腸道病毒引起，主要致病血清型包括柯薩奇病毒（Coxsackievirus，CV）A組4～7、9、10、16型和B組1～3、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和腸道病毒71型（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最為常見(jiàn)，重癥及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地區(qū)CV-A6、CV-A10有增多趨勢(shì)。腸道病毒各型之間無(wú)交叉免疫力。 二、流行病學(xué) （一）傳染源 患兒和隱性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率高。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存，可通過(guò)感染者的糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。 （二）傳播途徑 密切接觸是手足口病重要的傳播方式，通過(guò)接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起感染；還可通過(guò)呼吸道飛沫傳播；飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。 （三）易感人群 嬰幼兒和兒童普遍易感，以5歲以下兒童為主。 三、發(fā)病機(jī)制及病理改變 （一）發(fā)病機(jī)制 腸道病毒感染人體后，主要與咽部和腸道上皮細(xì)胞表面相應(yīng)的病毒受體結(jié)合，經(jīng)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞漿內(nèi)脫衣殼、轉(zhuǎn)錄、組裝成病毒顆粒。大量復(fù)制后釋放入血液，可進(jìn)一步播散到皮膚及黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟、肝臟、胰臟、腎上腺等，引起相應(yīng)組織和器官發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例因神經(jīng)系統(tǒng)受累導(dǎo)致血管舒縮功能紊亂及炎性介質(zhì)大量釋放引起心肺衰竭。 神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭是重癥手足口病患兒的主要死因。 （二）病理改變 死亡病例尸檢和組織病理檢查發(fā)現(xiàn)：淋巴細(xì)胞變性壞死，神經(jīng)組織病理變化主要表現(xiàn)為腦干和脊髓上段有不同程度的炎性反應(yīng)、嗜神經(jīng)現(xiàn)象、神經(jīng)細(xì)胞凋亡壞死、單核細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生、血管套形成、腦水腫、小腦扁桃體疝；肺部主要表現(xiàn)為肺水腫、肺淤血、肺出血伴少量的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。 四、臨床表現(xiàn) （一）潛伏期 多為2～10天，平均3～5天。 （二）臨床癥狀體征 根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，將手足口病分期、分型為： 第1期（出疹期） 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。 典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周?chē)醒仔约t暈，皰疹內(nèi)液體較少，不疼不癢，皮疹恢復(fù)時(shí)不結(jié)痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時(shí)可見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑。某些型別腸道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮損嚴(yán)重，皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。 此期屬于手足口病普通型，絕大多數(shù)在此期痊愈。 第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1～5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無(wú)力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肌無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。 此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。 第3期（心肺功能衰竭前期） 多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。 此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)識(shí)別并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。 第4期（心肺功能衰竭期） 可在第3期的基礎(chǔ)上迅速進(jìn)入該期。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩）、呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見(jiàn)抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙等。 此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高。 第5期（恢復(fù)期） 體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴(lài)逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例（多見(jiàn)于CV-A6、CV-A10感染者）在病后2～4周有脫甲的癥狀，新甲于1～2月長(zhǎng)出。 大多數(shù)患兒預(yù)后良好，一般在1周內(nèi)痊愈，無(wú)后遺癥。少數(shù)患兒發(fā)病后迅速累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫的患兒病死率高。 五、輔助檢查 （一）實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（CRP） 多數(shù)病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，部分病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及CRP可升高。 2.血生化 部分病例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）輕度升高，病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。 3.腦脊液 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，以單核細(xì)胞為主（早期以多核細(xì)胞升高為主），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。 4.血?dú)夥治? 呼吸系統(tǒng)受累時(shí)或重癥病例可有動(dòng)脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。 5.病原學(xué)及血清學(xué) 臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標(biāo)本）腸道病毒特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性或分離到腸道病毒。急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽(yáng)性。恢復(fù)期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體比急性期有4倍及以上升高。 （二）影像學(xué)檢查 1.影像學(xué) 輕癥患兒肺部無(wú)明顯異常。重癥及危重癥 患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時(shí)，兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進(jìn)展迅速。 2.顱腦CT和/或MRI 顱腦CT檢查可用于鑒別顱內(nèi)出血、腦疝、顱內(nèi)占位等病變。神經(jīng)系統(tǒng)受累者M(jìn)RI檢查可出現(xiàn)異常改變，合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點(diǎn)狀或斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。并發(fā)急性弛緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點(diǎn)狀對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。 （三）心電圖 可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。 （四）腦電圖 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。 （五）超聲心動(dòng)圖 重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和/或舒張功能減低，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，射血分?jǐn)?shù)降低等。 六、診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查作出診斷。 （一）臨床診斷病例 1.流行病學(xué)史 常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。流行季節(jié)，當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu)及周?chē)巳河惺肿憧诓×餍校l(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。 2.臨床表現(xiàn) 符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。 （二）確診病例 在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可確診。 1.腸道病毒（CV-A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽(yáng) 性。 2.分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。 3.急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽(yáng)性。 4.恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。 七、鑒別診斷 （一）其他兒童出疹性疾病 手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風(fēng)疹以及川崎病等鑒別；CV-A6或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時(shí)需與單純皰疹鑒別?？梢罁?jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。 （二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本，進(jìn)行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。 （三）脊髓灰質(zhì)炎 重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。 （四）肺炎 重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無(wú)皮疹，胸片可見(jiàn)肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過(guò)程。 八、重癥病例的早期識(shí)別 重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別第2期和第3期，阻止發(fā)展為第4期。年齡3歲以下、病程3天以?xún)?nèi)和EV-A71感染為重癥高危因素，下列指標(biāo)提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型： 1.持續(xù)高熱 體溫大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳； 2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、吸吮無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等； 3.呼吸異常 呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30～40次/分； 4.循環(huán)功能障礙 心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞2秒）； 5.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L，除外其他感染因素； 6.血糖升高 出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L； 7.血乳酸升高 出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時(shí)，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。 九、治療 （一）一般治療 普通病例門(mén)診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護(hù)理。 積極控制高熱。體溫超過(guò)38.5℃者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應(yīng)用退熱藥物。 保持患兒安靜，積極處理驚厥。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。 （二）病因治療 目前尚無(wú)特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素α噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注。 （三）液體療法 重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量。 （四）降顱壓 常用甘露醇，高滲鹽水（3%氯化鈉）。 （五）血管活性藥物 （六）靜脈丙種球蛋白 第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用。 （七）糖皮質(zhì)激素 （八）機(jī)械通氣 機(jī)械通氣指征 出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機(jī)械通氣： （1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變； （2）氣道分泌物呈淡紅色或血性； （3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音； （4）胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變； （5）脈搏血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）下降； （6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降； （7）頻繁抽搐或昏迷。 （九，其它治療） 1.血液凈化 2.體外生命支持 包括體外膜肺（ECMO）、體外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心減壓（LV vent）等。適用于常規(guī)治療無(wú)效的合并心肺衰竭的危重型患兒，其中ECMO+左心減壓適用于合并嚴(yán)重肺水腫和左心衰竭的重癥患兒。嚴(yán)重腦功能衰竭的患兒不建議使用。 （十）恢復(fù)期治療 針對(duì)患兒恢復(fù)期癥狀進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理，促進(jìn)各臟器功能尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的早日恢復(fù)。 （十一）中醫(yī)辨證論治 （一）一般預(yù)防措施 保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。 （二）接種疫苗 EV-A71型滅活疫苗可用于6月齡～5歲兒童預(yù)防EV-A71感染所致的手足口病，基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?劑次，間隔1個(gè)月，鼓勵(lì)在12月齡前完成接種。

新生兒黃疸門(mén)診常見(jiàn)，但多數(shù)就診病兒往往是以其他病癥而來(lái)，未能引起多數(shù)患兒家長(zhǎng)的足夠重視。今天有一個(gè)8天新生嬰兒，以突然陣發(fā)性四肢抽動(dòng)6小時(shí)就診。追問(wèn)病史，該患兒足月順產(chǎn)，生后無(wú)窒息史，出生體重3100克，混合喂養(yǎng)。出生第二天出現(xiàn)黃疸，第四天加重，奶量明顯下降，未經(jīng)診治。查體：生長(zhǎng)發(fā)育正常，嗜睡、精神反應(yīng)差，口唇紫紺、全身皮膚粘膜重度黃染，頭顱未見(jiàn)畸形，無(wú)產(chǎn)瘤及血腫，前囟門(mén)飽滿(mǎn)，張力增高，頸部抵抗，心肺無(wú)異常，四肢肌張力增高。急查血膽紅素18.6mg/dl。綜合以上癥狀與體征，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，初步?jīng)l斷為高膽紅素血癥併發(fā)膽紅素腦?。ê它S疸），以急診收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。黃疸是新生兒期常見(jiàn)的臨床癥狀，多數(shù)新生兒黃疸為生理性，但需與病理性黃疸鑒別。新生兒黃疸一般在出生后2~3天出現(xiàn)，4~6天達(dá)高峰，足月兒7~10天自然消退。早產(chǎn)兒的生理性黃疸可出現(xiàn)較晚，程度較重，消退可延長(zhǎng)至2~4周。小兒生理性黃疸，一般情況良好，不伴有其他癥狀，有時(shí)稍有奶量下降。病理性黃疸則表現(xiàn)為：黃疸出現(xiàn)過(guò)早（生后24小時(shí)內(nèi)），發(fā)展過(guò)快，程度過(guò)重，消退過(guò)晚或退而復(fù)現(xiàn)，并伴有其他癥狀。嚴(yán)重者可因膽紅素過(guò)高而透過(guò)血腦屏障引起嚴(yán)重腦細(xì)胞損害，即膽紅素腦?。ê它S疸），可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚致危及生命。新生兒生理性黃疸大多自愈不需處理。對(duì)早產(chǎn)兒黃疸，重者除注意保暖，供給足夠的熱量外，可加用光療和中草藥。對(duì)病理性黃疸者不能忽視，應(yīng)及時(shí)去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查找病因，積極治療，予防膽紅素腦病的發(fā)生。本文系陳桂榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

今日兒科門(mén)診有一男孩，3歲8個(gè)月。已發(fā)熱、咳嗽、流涕兩天，1小時(shí)前突然發(fā)熱前來(lái)就診。測(cè)體溫39.6度，在診察過(guò)程中突發(fā)驚厥1次，呈全身性陣攣發(fā)作，意識(shí)喪失，即給予降溫、止驚藥物應(yīng)用，持續(xù)兩分鐘左右自行緩解入睡，一小時(shí)后清醒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，血常規(guī)、腦電圖檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。 該患兒足月順產(chǎn)，發(fā)育正常；家族中有高熱驚厥史。病兒1歲時(shí)曾因患皰疹性咽炎，體溫40度，首次出現(xiàn)驚厥，此后又發(fā)作過(guò)兩次。每次均以高熱出現(xiàn)驚厥，持續(xù)1-2分鐘左右，發(fā)作后很快清醒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查及腦電圖均正常。 高熱驚厥的防治原則：1、立即控制驚厥發(fā)作，把驚厥作為急癥來(lái)處理。正確處理可以降低發(fā)病率，減少后遺癥。2、預(yù)防驚厥復(fù)發(fā)。3、減少發(fā)病，對(duì)于有家族遺傳因素的小兒，應(yīng)盡量避免或推遲感染的發(fā)生，對(duì)于嬰兒尤為重要，所以要采取措施預(yù)防小兒傳染病，增強(qiáng)體質(zhì)。 積極控制驚厥發(fā)作，急性發(fā)作時(shí)必須及時(shí)退熱，可用溫水擦浴進(jìn)行物理降溫，給退熱藥。驚厥尚未停止，應(yīng)將患兒放于側(cè)臥位，以避免吸入，適當(dāng)給氧選用有效的抗驚厥藥物。單純性高熱驚厥不必長(zhǎng)期服藥。復(fù)雜性高熱驚厥可以采取長(zhǎng)期服藥的方法，以避免復(fù)發(fā)。 高熱驚厥是小兒常見(jiàn)疾病，平均發(fā)病率為3-4%，主要發(fā)生于6個(gè)月至5歲之間，高峰在1-2歲之間。多數(shù)病兒呈良性經(jīng)過(guò)，沒(méi)有后遺癥，不影響生長(zhǎng)發(fā)育。但也有一小部分嚴(yán)重高熱驚厥可造成缺氧性腦損傷。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)有些高熱驚厥與癲癇有密切關(guān)系，應(yīng)引起重視。 本文系陳桂榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。