急診科

吾師陳憲海教授醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，虛懷若谷，溫文爾雅，跟師那會，他常教導(dǎo)我們要“勤奮學(xué)習(xí)，輕松生活”。如今，失去老師的庇佑，獨自走上醫(yī)療崗位，著實感覺的做到那八個大字，也是很不輕松。作為一名中醫(yī)大夫，開的方子往往能折射出一個人的人品、性格。說到這，最典型的例子莫過于程門雪老先生了，縱觀程門雪老先生的處方可謂是“治學(xué)三變”，程年輕時，初生牛犢不怕虎，用藥風(fēng)格多大刀闊斧，迅猛剽悍，治少陰寒證短期內(nèi)附子可用至一斤，清陽明實熱石膏四兩日再劑。后來名氣稍漲，病人中自然多了些達(dá)官貴人，此階段，程沉酣葉天士學(xué)說，用藥主張平淡清靈，處方中橘紅要蜜炙，蒼術(shù)須米泔水浸，可謂是輕可去實。第三階段為程晚期，由于病人龐雜，處方上漸續(xù)平和，復(fù)方多法為其特點。 參蘇止咳方全方由太子參、紫蘇葉、柴胡、黃芩、桔梗、杏仁、牛蒡子、前胡、浙貝、鉤藤、紫菀、百部、炒白術(shù)、荊芥、陳皮、炙甘草等組成。方中太子參、炒白術(shù)健脾益氣，培土生金，既能鼓舞正氣，驅(qū)邪外出，又能改善咳嗽日久導(dǎo)致的耗氣局面。針對正氣不足，邪氣所湊導(dǎo)致咳嗽的遷延不愈，咳嗽日久不愈又導(dǎo)致耗氣的病機(jī)正和節(jié)拍。柴胡、黃芩，桔梗、杏仁為調(diào)理中上二焦氣機(jī)的藥對。柴胡黃芩辛開苦降，桔梗杏仁調(diào)理肺氣宣降，只有肺氣布散則不致上逆，故選用荊芥、紫蘇葉走表，達(dá)邪外出。氣上嗆，咳嗽生，肺最重，胃非輕，咳嗽甚時常伴有消化系統(tǒng)改變。蘇葉、陳皮又有和胃理氣之功。紫菀、百部潤肺止咳，針對咳嗽日久肺陰亦耗者所設(shè)，全方中妙在鉤藤一味，初跟師時，很難領(lǐng)會止咳方中多出個熄風(fēng)藥，就像一群天鵝中冒出個丑小鴨一樣，后來請教師哥師姐才知道此藥既能祛外風(fēng)，又能息內(nèi)風(fēng)，本方中實為風(fēng)邪偏盛導(dǎo)致氣道攣急所設(shè)。后來新出的中醫(yī)咳嗽辯證分型中確實也有風(fēng)盛攣急這一證型。縱覽全方用藥平和，不偏不倚，臟腑角度上著眼于肺脾二臟，氣機(jī)上注重調(diào)節(jié)中上二焦氣機(jī)。扶正驅(qū)邪，不攻邪，邪自出，且價格低廉。說到這，有個小插曲至今記憶猶新，記得跟師門診期間，一患者看完病拿完藥又匆匆返回門診帶著疑惑的心態(tài)問怎么這么便宜？我們當(dāng)時是哭笑不得。從這點也能折射出老師的為人治學(xué)特點。毫無保守的講，我在給患者治療咳嗽有時很難做到精確辨證，甚至是無證可辨，常套用此方治療，每每獲效。

2016年3月22日初診：患者為本人親戚，老年男性，胃脘不適數(shù)年，曾在我專科之際就帶領(lǐng)患者就診于臨沂市人民醫(yī)院，胃鏡示萎縮性胃炎伴腸上皮化生。1年前行胃鏡示Barrett食管，并發(fā)現(xiàn)胃中息肉數(shù)枚，并行胃鏡下切除新生物，病理未見ca細(xì)胞。術(shù)后一直口服耐信、達(dá)喜、膠體果膠鉍。近2月來患者胃脘部時夜間隱隱作痛，偶心慌，遂來就診。查其舌，舌質(zhì)淡，苔薄白，舌面津液多，脈沉弦緩，心電圖示：竇緩。治療上辯證為胃陽虛，治以干姜、益智、吳茱萸、高良姜、烏藥、香附、百合、丹參、白芨、蒲黃、砂仁、甘草。2016年4月5日二診：患者訴服藥后夜間胃脘痛疼痛明顯好轉(zhuǎn)，已無心慌，2天前上顎部出現(xiàn)潰瘍一處，余無不適。于上方去烏藥、百合、丹參，加半夏、元胡、茯苓繼服。不難看出，患者夜間胃脘痛，苔薄白、舌面津液多，脈弦緩可辯證為胃陽虛證。溫胃陽為治療大法，但溫也須掌握“火候”。上學(xué)期間曾讀過焦樹德老先生治療胃痛的經(jīng)驗。焦樹德外祖父曾傳授其治療胃痛的方法即：“痛在心口窩，三合和四合”。我看到后并爛熟于心，但一直未試驗于臨床?！叭稀笔侵噶几酵琛俸蠝?、丹參飲，三個古人的方劑合在一起?！八暮稀本褪窃谌系幕A(chǔ)上，再加上失笑散。方中烏藥、高良姜均為辛溫之品。說實話我之前對辛熱藥物是有所顧忌的，可能是受葉天士的影響。鑒于患者胃寒無疑，又結(jié)合此方性偏溫，有些藥還能入血分，遂用小劑量的辛熱之品（如吳茱萸3g）溫之，佐以和胃理氣，收斂生肌之藥合用，方證相吻合，其效也驗證了辯證的準(zhǔn)確。運(yùn)用白芨治療粘膜性病變是從我老師那學(xué)來的，老師在治療潰瘍性病變的時候常在辯證的基礎(chǔ)上加上少量白芨，療效很好。之所以本患者服藥后出現(xiàn)口瘡，可能一方面與熱性藥物的劑量沒有把握的到位，另一方面可能是沒有把火潛下來發(fā)揮溫養(yǎng)而致其上冒的局面。后方中就去掉了一些溫?zé)崴幬铮粢园胂牡人幬锝的妗?

烏梅作為味酸之品，歷代醫(yī)家多認(rèn)為其性酸收，少有言及酸泄者。然筆者在研讀葉天士《臨證指南醫(yī)案》時發(fā)現(xiàn)葉氏常運(yùn)用烏梅和川連相伍治療濕熱性疾病，并稱之為“酸苦泄熱”。筆者由此悟到，若把烏梅理解為其性酸收，二陳湯作為治痰名方，方中烏梅之設(shè)用來治療實證，似與“實者瀉之”治法相悖，可見烏梅作為味酸之品，單純理解為酸收實有不妥之處。本文旨在從烏梅在方劑的中配伍運(yùn)用和葉氏驗案中來闡述烏梅實為酸泄而非酸收之特性。 四氣五味作為對中藥藥性的高度概括，早在《素問·臟氣法時論篇》中就已明確提出五味的功效分別是“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟”。并分析指出“此五者，有辛、酸 、甘、苦、咸，各有所利，或散、或收、或緩、或急、或堅、或軟，四時五臟，病隨五味所宜也?！笨梢娢逦对谥笇?dǎo)中藥的配伍運(yùn)用中發(fā)揮著重要作用。然五味之中，歷代醫(yī)家唯獨對酸味的認(rèn)識上頗有爭議，既有酸收之說，又有酸泄之說，如元代醫(yī)家王好古云：“烏梅，能收肺氣，治燥嗽，肺欲收，急食酸以收之?！崩顣r珍在《本草綱目》亦記載烏梅“斂肺澀腸，治久嗽，瀉痢。”然而筆者在研讀葉天士《臨證指南醫(yī)案》中發(fā)現(xiàn)葉氏常運(yùn)用烏梅和黃連相伍酸苦泄熱[1]。足見烏梅究竟酸收與酸泄值得商榷。筆者認(rèn)為酸味藥物其性收還是泄與藥物個性有關(guān)，與藥物間配伍有關(guān)，誠如徐靈胎所云：“藥有個性之專長，方有合群之妙用”。而烏梅作為酸性藥物之一，在其酸收酸泄上應(yīng)屬于酸泄，而非酸收。筆者接下來主要從方劑配伍機(jī)理與臨證指南醫(yī)案中記載的驗案入手來闡述以上觀點。1.烏梅在方劑配伍中可體現(xiàn)酸泄二陳湯作為治痰名方，出自宋代《太平惠民和劑局方》，該方運(yùn)用烏梅一枚并非虛設(shè)，實有講究。參考方劑學(xué)教材在其方后解中稱烏梅為防止半夏過于辛燥[2]所設(shè)，實有牽強(qiáng)附會之意，既然防半夏辛燥為何不用麥門冬？可見此說辭沒有站在藥物性味的角度上解答此問題。此外還有 “欲劫之而先聚之”之說，此種說法體現(xiàn)了兵法中的思想。但痰為有形之邪，聚于一起如何殲滅？有形之邪須有出路才能消散，聚于一起何異于閉門留寇。從這個角度分析，此說亦有爭議之處。筆者認(rèn)為痰濕之邪其性粘滯，易于阻滯氣機(jī)，氣機(jī)郁閉又加重痰濕內(nèi)停。而烏梅其性酸，酸生津，津足則使痰濕粘滯之性降低，配合半夏降氣化痰，陳皮理氣化痰，生姜其性辛散，使痰更易排出。全方可謂辛酸相合，共湊開氣機(jī)泄痰濁功用。烏梅從其生津“化”痰角度講實為酸泄而非酸收。連梅湯作為酸苦泄熱名方，出自《溫病條辨》卷三。該方主要由味酸烏梅，味苦黃連及甘寒生地麥冬等組成，在該書記載：“暑邪深入少陰,消渴者,連梅湯主之。入厥陰,麻痹者,連梅湯主之。心熱煩躁,神迷甚者,先與紫雪丹,再與連梅湯?！笨梢姺街悬S連針對暑熱之邪所設(shè)，而甘寒之品可補(bǔ)熱邪已傷陰津，妙用味酸烏梅生津，津足和黃連配伍具有酸苦泄熱之效，與甘寒之品配伍具有酸甘化陰之效[3]。若把烏梅理解為酸收是講不通的。從這個角度而言，烏梅實為酸泄而非酸收。 烏梅丸作為治療蛔厥名方，仲景云又主久利。當(dāng)今蛔厥并不常見，但久利并非少見。久利必傷陰，烏梅味酸能生津補(bǔ)已傷之陰，從方中用藥可推測此方適用于寒熱錯雜、虛實夾雜。既有實證，用烏梅酸斂是不合適的。由此可見烏梅治療久利并非止瀉實為生津，用此泄肝而非斂肝。此觀點可在葉天士《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》中體現(xiàn)出來。如：“某 病后，陰傷作瀉。烏梅、白芍、炙草、廣皮、茯苓、荷葉?！痹偃纾骸爸煜矢蓢I,口吐清涎,舌光赤,泄瀉,熱病四十日不愈,熱邪入陰,厥陽犯胃,吞酸不思食,久延為病傷成勞。肝犯胃 川連 烏梅 黃芩 白芍 人參 訶子皮。此案連梅同用，烏梅味酸入肝經(jīng)生陰津，肝陰足肝之余氣注于膽，膽汁靠肝疏泄助胃氣下行，與川連相伍，共湊酸苦泄熱之功。烏梅擦牙可治療口噤，在古書中均有記載。用烏梅擦牙可治療牙關(guān)緊閉，風(fēng)勝痙攣可致牙關(guān)緊閉，用烏梅擦牙可啟牙關(guān)緊閉，亦可佐證烏梅為酸泄非酸收。2.《臨證指南醫(yī)案》中烏梅運(yùn)用體現(xiàn)酸泄 在《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》中記載:某二四 病后胃氣不蘇，不饑少納，姑與清養(yǎng)。鮮省頭草三錢白大麥仁五錢新會皮一錢陳半夏曲一錢川斛三錢烏梅五分。從方中可看出主要由辛燥之品和酸甘養(yǎng)陰生津之品兩大類配伍而成。一潤一燥看似性味相反的藥物配伍不符常規(guī)，實際上川斛與烏梅生津可化濕濁，防辛燥之品使?jié)駶岣つ伳z著不易排出。可見烏梅酸泄之功有助于濕濁排出，若把烏梅認(rèn)為酸斂，豈能應(yīng)用于濕濁為患？ 再如《臨證指南醫(yī)案·木乘土》案：某四一肝逆犯胃，脘痛腹鳴，氣撐至咽。川楝子、桂枝木、淡干姜、川椒、生白芍、吳萸、烏梅、茯苓。從案語中得知肝逆上沖犯胃則氣撐至咽；辱脾則脘痛腹鳴。此方藥寓含辛苦酸溫之法，由烏梅丸去苦寒之品而成。給予辛溫之品條達(dá)肝氣，配伍白芍、烏梅一可生津補(bǔ)已傷陰津，一可柔肝緩肝急，還可防辛溫條達(dá)之品傷陰津。烏梅實為助肝條達(dá)做后盾而設(shè)，從此角度分析烏梅非酸收之品。此外葉天士在運(yùn)用烏梅治療陰傷疾患時常配伍木瓜、白芍等同用，共湊養(yǎng)陰生津、柔肝緩急之效。 通過烏梅在方劑配伍中的功效及葉天士在臨證指南醫(yī)案中運(yùn)用發(fā)揮可知烏梅為酸泄之品，并非酸收。假設(shè)站在氣機(jī)升降浮沉的角度上理解酸收與酸泄，氣機(jī)內(nèi)行為收，氣機(jī)下行外達(dá)為泄的話，烏梅生津促胃納食，可知是其屬性是向下行外達(dá)的，此點與其他酸性藥物如五味子等不同。由此可知烏梅實為酸泄而非酸收！