急診科

吾師陳憲海教授醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，虛懷若谷，溫文爾雅，跟師那會(huì)，他常教導(dǎo)我們要“勤奮學(xué)習(xí)，輕松生活”。如今，失去老師的庇佑，獨(dú)自走上醫(yī)療崗位，著實(shí)感覺(jué)的做到那八個(gè)大字，也是很不輕松。作為一名中醫(yī)大夫，開(kāi)的方子往往能折射出一個(gè)人的人品、性格。說(shuō)到這，最典型的例子莫過(guò)于程門(mén)雪老先生了，縱觀(guān)程門(mén)雪老先生的處方可謂是“治學(xué)三變”，程年輕時(shí)，初生牛犢不怕虎，用藥風(fēng)格多大刀闊斧，迅猛剽悍，治少陰寒證短期內(nèi)附子可用至一斤，清陽(yáng)明實(shí)熱石膏四兩日再劑。后來(lái)名氣稍漲，病人中自然多了些達(dá)官貴人，此階段，程沉酣葉天士學(xué)說(shuō)，用藥主張平淡清靈，處方中橘紅要蜜炙，蒼術(shù)須米泔水浸，可謂是輕可去實(shí)。第三階段為程晚期，由于病人龐雜，處方上漸續(xù)平和，復(fù)方多法為其特點(diǎn)。 參蘇止咳方全方由太子參、紫蘇葉、柴胡、黃芩、桔梗、杏仁、牛蒡子、前胡、浙貝、鉤藤、紫菀、百部、炒白術(shù)、荊芥、陳皮、炙甘草等組成。方中太子參、炒白術(shù)健脾益氣，培土生金，既能鼓舞正氣，驅(qū)邪外出，又能改善咳嗽日久導(dǎo)致的耗氣局面。針對(duì)正氣不足，邪氣所湊導(dǎo)致咳嗽的遷延不愈，咳嗽日久不愈又導(dǎo)致耗氣的病機(jī)正和節(jié)拍。柴胡、黃芩，桔梗、杏仁為調(diào)理中上二焦氣機(jī)的藥對(duì)。柴胡黃芩辛開(kāi)苦降，桔梗杏仁調(diào)理肺氣宣降，只有肺氣布散則不致上逆，故選用荊芥、紫蘇葉走表，達(dá)邪外出。氣上嗆，咳嗽生，肺最重，胃非輕，咳嗽甚時(shí)常伴有消化系統(tǒng)改變。蘇葉、陳皮又有和胃理氣之功。紫菀、百部潤(rùn)肺止咳，針對(duì)咳嗽日久肺陰亦耗者所設(shè)，全方中妙在鉤藤一味，初跟師時(shí)，很難領(lǐng)會(huì)止咳方中多出個(gè)熄風(fēng)藥，就像一群天鵝中冒出個(gè)丑小鴨一樣，后來(lái)請(qǐng)教師哥師姐才知道此藥既能祛外風(fēng)，又能息內(nèi)風(fēng)，本方中實(shí)為風(fēng)邪偏盛導(dǎo)致氣道攣急所設(shè)。后來(lái)新出的中醫(yī)咳嗽辯證分型中確實(shí)也有風(fēng)盛攣急這一證型?？v覽全方用藥平和，不偏不倚，臟腑角度上著眼于肺脾二臟，氣機(jī)上注重調(diào)節(jié)中上二焦氣機(jī)。扶正驅(qū)邪，不攻邪，邪自出，且價(jià)格低廉。說(shuō)到這，有個(gè)小插曲至今記憶猶新，記得跟師門(mén)診期間，一患者看完病拿完藥又匆匆返回門(mén)診帶著疑惑的心態(tài)問(wèn)怎么這么便宜？我們當(dāng)時(shí)是哭笑不得。從這點(diǎn)也能折射出老師的為人治學(xué)特點(diǎn)。毫無(wú)保守的講，我在給患者治療咳嗽有時(shí)很難做到精確辨證，甚至是無(wú)證可辨，常套用此方治療，每每獲效。

2016年3月22日初診：患者為本人親戚，老年男性，胃脘不適數(shù)年，曾在我專(zhuān)科之際就帶領(lǐng)患者就診于臨沂市人民醫(yī)院，胃鏡示萎縮性胃炎伴腸上皮化生。1年前行胃鏡示Barrett食管，并發(fā)現(xiàn)胃中息肉數(shù)枚，并行胃鏡下切除新生物，病理未見(jiàn)ca細(xì)胞。術(shù)后一直口服耐信、達(dá)喜、膠體果膠鉍。近2月來(lái)患者胃脘部時(shí)夜間隱隱作痛，偶心慌，遂來(lái)就診。查其舌，舌質(zhì)淡，苔薄白，舌面津液多，脈沉弦緩，心電圖示：竇緩。治療上辯證為胃陽(yáng)虛，治以干姜、益智、吳茱萸、高良姜、烏藥、香附、百合、丹參、白芨、蒲黃、砂仁、甘草。2016年4月5日二診：患者訴服藥后夜間胃脘痛疼痛明顯好轉(zhuǎn)，已無(wú)心慌，2天前上顎部出現(xiàn)潰瘍一處，余無(wú)不適。于上方去烏藥、百合、丹參，加半夏、元胡、茯苓繼服。不難看出，患者夜間胃脘痛，苔薄白、舌面津液多，脈弦緩可辯證為胃陽(yáng)虛證。溫胃陽(yáng)為治療大法，但溫也須掌握“火候”。上學(xué)期間曾讀過(guò)焦樹(shù)德老先生治療胃痛的經(jīng)驗(yàn)。焦樹(shù)德外祖父曾傳授其治療胃痛的方法即：“痛在心口窩，三合和四合”。我看到后并爛熟于心，但一直未試驗(yàn)于臨床?！叭稀笔侵噶几酵?、百合湯、丹參飲，三個(gè)古人的方劑合在一起?！八暮稀本褪窃谌系幕A(chǔ)上，再加上失笑散。方中烏藥、高良姜均為辛溫之品。說(shuō)實(shí)話(huà)我之前對(duì)辛熱藥物是有所顧忌的，可能是受葉天士的影響。鑒于患者胃寒無(wú)疑，又結(jié)合此方性偏溫，有些藥還能入血分，遂用小劑量的辛熱之品（如吳茱萸3g）溫之，佐以和胃理氣，收斂生肌之藥合用，方證相吻合，其效也驗(yàn)證了辯證的準(zhǔn)確。運(yùn)用白芨治療粘膜性病變是從我老師那學(xué)來(lái)的，老師在治療潰瘍性病變的時(shí)候常在辯證的基礎(chǔ)上加上少量白芨，療效很好。之所以本患者服藥后出現(xiàn)口瘡，可能一方面與熱性藥物的劑量沒(méi)有把握的到位，另一方面可能是沒(méi)有把火潛下來(lái)發(fā)揮溫養(yǎng)而致其上冒的局面。后方中就去掉了一些溫?zé)崴幬?，佐以半夏等藥物降逆?

烏梅作為味酸之品，歷代醫(yī)家多認(rèn)為其性酸收，少有言及酸泄者。然筆者在研讀葉天士《臨證指南醫(yī)案》時(shí)發(fā)現(xiàn)葉氏常運(yùn)用烏梅和川連相伍治療濕熱性疾病，并稱(chēng)之為“酸苦泄熱”。筆者由此悟到，若把烏梅理解為其性酸收，二陳湯作為治痰名方，方中烏梅之設(shè)用來(lái)治療實(shí)證，似與“實(shí)者瀉之”治法相悖，可見(jiàn)烏梅作為味酸之品，單純理解為酸收實(shí)有不妥之處。本文旨在從烏梅在方劑的中配伍運(yùn)用和葉氏驗(yàn)案中來(lái)闡述烏梅實(shí)為酸泄而非酸收之特性。 四氣五味作為對(duì)中藥藥性的高度概括，早在《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》中就已明確提出五味的功效分別是“辛散、酸收、甘緩、苦堅(jiān)、咸軟”。并分析指出“此五者，有辛、酸 、甘、苦、咸，各有所利，或散、或收、或緩、或急、或堅(jiān)、或軟，四時(shí)五臟，病隨五味所宜也。”可見(jiàn)五味在指導(dǎo)中藥的配伍運(yùn)用中發(fā)揮著重要作用。然五味之中，歷代醫(yī)家唯獨(dú)對(duì)酸味的認(rèn)識(shí)上頗有爭(zhēng)議，既有酸收之說(shuō)，又有酸泄之說(shuō)，如元代醫(yī)家王好古云：“烏梅，能收肺氣，治燥嗽，肺欲收，急食酸以收之?！崩顣r(shí)珍在《本草綱目》亦記載烏梅“斂肺澀腸，治久嗽，瀉痢?！比欢P者在研讀葉天士《臨證指南醫(yī)案》中發(fā)現(xiàn)葉氏常運(yùn)用烏梅和黃連相伍酸苦泄熱[1]。足見(jiàn)烏梅究竟酸收與酸泄值得商榷。筆者認(rèn)為酸味藥物其性收還是泄與藥物個(gè)性有關(guān)，與藥物間配伍有關(guān)，誠(chéng)如徐靈胎所云：“藥有個(gè)性之專(zhuān)長(zhǎng)，方有合群之妙用”。而烏梅作為酸性藥物之一，在其酸收酸泄上應(yīng)屬于酸泄，而非酸收。筆者接下來(lái)主要從方劑配伍機(jī)理與臨證指南醫(yī)案中記載的驗(yàn)案入手來(lái)闡述以上觀(guān)點(diǎn)。1.烏梅在方劑配伍中可體現(xiàn)酸泄二陳湯作為治痰名方，出自宋代《太平惠民和劑局方》，該方運(yùn)用烏梅一枚并非虛設(shè)，實(shí)有講究。參考方劑學(xué)教材在其方后解中稱(chēng)烏梅為防止半夏過(guò)于辛燥[2]所設(shè)，實(shí)有牽強(qiáng)附會(huì)之意，既然防半夏辛燥為何不用麥門(mén)冬？可見(jiàn)此說(shuō)辭沒(méi)有站在藥物性味的角度上解答此問(wèn)題。此外還有 “欲劫之而先聚之”之說(shuō)，此種說(shuō)法體現(xiàn)了兵法中的思想。但痰為有形之邪，聚于一起如何殲滅？有形之邪須有出路才能消散，聚于一起何異于閉門(mén)留寇。從這個(gè)角度分析，此說(shuō)亦有爭(zhēng)議之處。筆者認(rèn)為痰濕之邪其性粘滯，易于阻滯氣機(jī)，氣機(jī)郁閉又加重痰濕內(nèi)停。而烏梅其性酸，酸生津，津足則使痰濕粘滯之性降低，配合半夏降氣化痰，陳皮理氣化痰，生姜其性辛散，使痰更易排出。全方可謂辛酸相合，共湊開(kāi)氣機(jī)泄痰濁功用。烏梅從其生津“化”痰角度講實(shí)為酸泄而非酸收。連梅湯作為酸苦泄熱名方，出自《溫病條辨》卷三。該方主要由味酸烏梅，味苦黃連及甘寒生地麥冬等組成，在該書(shū)記載：“暑邪深入少陰,消渴者,連梅湯主之。入厥陰,麻痹者,連梅湯主之。心熱煩躁,神迷甚者,先與紫雪丹,再與連梅湯?！笨梢?jiàn)方中黃連針對(duì)暑熱之邪所設(shè)，而甘寒之品可補(bǔ)熱邪已傷陰津，妙用味酸烏梅生津，津足和黃連配伍具有酸苦泄熱之效，與甘寒之品配伍具有酸甘化陰之效[3]。若把烏梅理解為酸收是講不通的。從這個(gè)角度而言，烏梅實(shí)為酸泄而非酸收。 烏梅丸作為治療蛔厥名方，仲景云又主久利。當(dāng)今蛔厥并不常見(jiàn)，但久利并非少見(jiàn)。久利必傷陰，烏梅味酸能生津補(bǔ)已傷之陰，從方中用藥可推測(cè)此方適用于寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜。既有實(shí)證，用烏梅酸斂是不合適的。由此可見(jiàn)烏梅治療久利并非止瀉實(shí)為生津，用此泄肝而非斂肝。此觀(guān)點(diǎn)可在葉天士《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》中體現(xiàn)出來(lái)。如：“某 病后，陰傷作瀉。烏梅、白芍、炙草、廣皮、茯苓、荷葉。”再如：“朱消渴干嘔,口吐清涎,舌光赤,泄瀉,熱病四十日不愈,熱邪入陰,厥陽(yáng)犯胃,吞酸不思食,久延為病傷成勞。肝犯胃 川連 烏梅 黃芩 白芍 人參 訶子皮。此案連梅同用，烏梅味酸入肝經(jīng)生陰津，肝陰足肝之余氣注于膽，膽汁靠肝疏泄助胃氣下行，與川連相伍，共湊酸苦泄熱之功。烏梅擦牙可治療口噤，在古書(shū)中均有記載。用烏梅擦牙可治療牙關(guān)緊閉，風(fēng)勝痙攣可致牙關(guān)緊閉，用烏梅擦牙可啟牙關(guān)緊閉，亦可佐證烏梅為酸泄非酸收。2.《臨證指南醫(yī)案》中烏梅運(yùn)用體現(xiàn)酸泄 在《臨證指南醫(yī)案·脾胃門(mén)》中記載:某二四 病后胃氣不蘇，不饑少納，姑與清養(yǎng)。鮮省頭草三錢(qián)白大麥仁五錢(qián)新會(huì)皮一錢(qián)陳半夏曲一錢(qián)川斛三錢(qián)烏梅五分。從方中可看出主要由辛燥之品和酸甘養(yǎng)陰生津之品兩大類(lèi)配伍而成。一潤(rùn)一燥看似性味相反的藥物配伍不符常規(guī)，實(shí)際上川斛與烏梅生津可化濕濁，防辛燥之品使?jié)駶岣つ伳z著不易排出?？梢?jiàn)烏梅酸泄之功有助于濕濁排出，若把烏梅認(rèn)為酸斂，豈能應(yīng)用于濕濁為患？ 再如《臨證指南醫(yī)案·木乘土》案：某四一肝逆犯胃，脘痛腹鳴，氣撐至咽。川楝子、桂枝木、淡干姜、川椒、生白芍、吳萸、烏梅、茯苓。從案語(yǔ)中得知肝逆上沖犯胃則氣撐至咽；辱脾則脘痛腹鳴。此方藥寓含辛苦酸溫之法，由烏梅丸去苦寒之品而成。給予辛溫之品條達(dá)肝氣，配伍白芍、烏梅一可生津補(bǔ)已傷陰津，一可柔肝緩肝急，還可防辛溫條達(dá)之品傷陰津。烏梅實(shí)為助肝條達(dá)做后盾而設(shè)，從此角度分析烏梅非酸收之品。此外葉天士在運(yùn)用烏梅治療陰傷疾患時(shí)常配伍木瓜、白芍等同用，共湊養(yǎng)陰生津、柔肝緩急之效。 通過(guò)烏梅在方劑配伍中的功效及葉天士在臨證指南醫(yī)案中運(yùn)用發(fā)揮可知烏梅為酸泄之品，并非酸收。假設(shè)站在氣機(jī)升降浮沉的角度上理解酸收與酸泄，氣機(jī)內(nèi)行為收，氣機(jī)下行外達(dá)為泄的話(huà)，烏梅生津促胃納食，可知是其屬性是向下行外達(dá)的，此點(diǎn)與其他酸性藥物如五味子等不同。由此可知烏梅實(shí)為酸泄而非酸收！