安岳縣中醫(yī)醫(yī)院

直立性低血壓（OH）是神經(jīng)內(nèi)科一種常見(jiàn)的癥狀，但其原因不僅僅是神經(jīng)源性的，還可能包括許多非神經(jīng)源性的病因。近期，來(lái)自哈佛醫(yī)學(xué)院 Christopher 教授等人撰寫(xiě)了一份有關(guān)神經(jīng)源性直立性低血壓（nOH）的指南，發(fā)表在近期的 J Neurol 雜志中。該指南從臨床實(shí)際出發(fā)，回答了如何篩查、評(píng)估、診斷和治療 nOH 的種種問(wèn)題，堪稱(chēng)是手把手實(shí)踐教程。 OH 和 nOH 的定義 OH 的定義：改變體位為站立位 3 分鐘內(nèi)，收縮壓持續(xù)下降至少 20 mmHg（高血壓患者為 30 mmHg）或舒張壓下降至少 10 mmHg。 nOH 是 OH 其中的一種類(lèi)型，是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)受損所致。nOH 的癥狀包括：（1）常見(jiàn)癥狀：體位性性頭暈或眩暈，黒矇，跌倒或暈厥發(fā)作；（2）少見(jiàn)癥狀：體位性認(rèn)知障礙，遲鈍，全身虛弱，頸肩部疼痛（坐位或平躺時(shí)消失）。 Step1: 如何篩查 nOH？ 指南推薦對(duì)如下 5 類(lèi)患者進(jìn)行 OH 的篩查，因?yàn)檫@些患者發(fā)生 OH 的風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群。包括： 1. 患者疑似或確診為以下與自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)的疾病，包括：帕金森?。≒D）、多系統(tǒng)萎縮（MSA）、單純自主神經(jīng)功能障礙（PAF）或者路易體癡呆（DLB）； 2. 患者主訴有不明原因的跌倒或曾有暈厥發(fā)作； 3. 患者已診斷為與自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)的周?chē)窠?jīng)病，如糖尿病、淀粉樣變性、HIV 等； 4. 患者年齡 ≥ 70 歲，身體虛弱或者服用多種藥物； 5. 患者出現(xiàn)體位性眩暈或者各種只有在站立時(shí)才有的非特異性癥狀。 針對(duì)上述 5 類(lèi)患者人群，可以采用如下 10 道問(wèn)題進(jìn)行篩查。如果患者有 1 道及以上問(wèn)題回答為「是」的話，則被認(rèn)為是 OH 的高危人群，需要進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。這 10 道問(wèn)題包括： 1. 您近期是否有過(guò)暈厥/暈倒發(fā)生？ 2. 您在起身站立時(shí)是否感覺(jué)眩暈或頭暈？ 3. 當(dāng)您站立時(shí)是否有視物不清？ 4. 當(dāng)您站立時(shí)是否感覺(jué)呼吸困難？ 5. 當(dāng)您站立時(shí)是否感覺(jué)下肢酸軟或無(wú)力？ 6. 當(dāng)您站立時(shí)是否感覺(jué)頸部疼痛？ 7. 當(dāng)您坐著或平躺時(shí)這些癥狀是否都會(huì)改善或消失？ 8. 這些癥狀在早上或吃飯后是否會(huì)加重？ 9. 您最近是否發(fā)生過(guò)跌倒？ 10. 您有沒(méi)有其他癥狀是您在站著時(shí)出現(xiàn)，或站起后 3-5 分鐘內(nèi)出現(xiàn)，但坐著或平躺時(shí)消失？ Step2: 對(duì)上述篩查陽(yáng)性的患者進(jìn)行診斷性評(píng)估 指南推薦對(duì)上述篩查陽(yáng)性的患者進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，以明確 nOH 的診斷。診斷評(píng)估流程見(jiàn)下圖： 表 1 常見(jiàn)能引起 OH 或加重 nOH 的藥物 表 2 對(duì)出現(xiàn) OH 或 nOH 的患者進(jìn)行的初始檢查推薦 Step3: 對(duì) nOH 的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí) 按照如下的標(biāo)準(zhǔn)對(duì) nOH 的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。1～2 級(jí)的患者無(wú)需轉(zhuǎn)診，而 3～4 級(jí)患者建議轉(zhuǎn)診至有治療經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生處進(jìn)行治療。 1 級(jí)：癥狀發(fā)作不頻繁，站立時(shí)間不受限，且為輕度 OH（臥立位 SBP 相差 20～30 mmHg）； 2 級(jí)：站立時(shí)間 ≥ 5 min，不受限；且臥立位 SBP 相差>30 mmHg 或中等程度影響 ADL； 3 級(jí)：站立時(shí)間30 mmHg 或嚴(yán)重影響 ADL； 4 級(jí)：站立時(shí)間30 mmHg 或處于失能狀態(tài)； 注：ADL 指日常生活評(píng)定 Step4: 4 步法治療 nOH nOH 患者的治療目標(biāo)是減少癥狀負(fù)擔(dān)（尤其是摔倒），延長(zhǎng)站立時(shí)間，改善患者軀體功能，提高患者 ADL。推薦采用如下 4 步法對(duì)患者進(jìn)行治療： 藥物治療原則：根據(jù)患者的癥狀及合并癥，及時(shí)評(píng)估療效并調(diào)整劑量，多數(shù)藥物目前仍缺乏臨床證據(jù)。 （1）氟氫可的松：合成的鹽皮質(zhì)激素，作用機(jī)制通過(guò)增加腎小管 Na+和水的吸收→血管內(nèi)血容量增加，主要副作用為臥位高血壓、低鉀血癥和水腫，慢性心衰患者慎用。 （2）米多君：為α1 腎上腺受體激動(dòng)劑，通過(guò)產(chǎn)生血管收縮作用從而增加血管阻力和血壓，不通過(guò)血腦屏障，主要副作用為臥位高血壓、皮膚豎毛翻譯、瘙癢和尿潴留，慢性心衰和腎衰患者慎用。 （3）屈西多巴：去甲腎上腺素前體，能通過(guò)血腦屏障，主要副作用為頭痛、頭暈、惡心、疲勞和臥位高血壓。 （4）溴吡斯的明：乙酰膽堿酯酶抑制劑，作用于外周膽堿能性突觸，能夠顯著增加站立位血壓同時(shí)不加重臥位高血壓，主要副作用為腹部痙攣、腹瀉、汗液增加和尿失禁。 Step5: 臥位高血壓的應(yīng)對(duì) 臥位高血壓定義為臥位時(shí)舒張壓為 90～100 mmHg，收縮壓為 160～180 mmHg。對(duì)于這些患者的治療應(yīng)該個(gè)體化看待。但如果出現(xiàn)了嚴(yán)重的臥位高血壓，即舒張壓為>110 mmHg，收縮壓>180 mmHg 時(shí)就應(yīng)該立即給予短效的降壓藥物治療。可用的治療藥物包括：卡托普利、氯壓定、肼苯噠嗪、洛沙坦以及硝酸甘油貼劑等。

胃食管反流?。℅ERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，根據(jù)是否導(dǎo)致食管黏膜糜爛、潰瘍，分為反流性食管炎（RE）及非糜爛性反流病（NERD）。在了解 GERD 的病因前，讓我們先來(lái)熟悉三個(gè)病例。 病例一 王某，男，35 歲，因反酸燒心半年入院，患者有抽煙史 10 年，每天 1 包，有長(zhǎng)期飲酒史 5 年，每天白酒約 250g，平時(shí)喜歡高脂肪食物，HP（+），入院后確診為胃食管反流病。 病例二 張某，女，56 歲，因胸痛、燒心 2 月入院，既往有「高血壓病」20 年，長(zhǎng)期口服「左旋氨氯地平片」降壓，有「失眠癥」，長(zhǎng)期口服「地西泮」維持睡眠，喜油膩性食物，體型較肥胖，門(mén)診查 HP（+），入院后確診為胃食管反流病。 病例三 肖某，女，52 歲，因燒心 3 月入院，確診「干燥綜合征」2 年，無(wú)不良嗜好，平時(shí)喜進(jìn)食巧克力，有「高血壓病」，長(zhǎng)期口服「硝苯地平」降壓，體型中等，平時(shí)飲水較多，門(mén)診查 HP（+）。入院后確診為食管裂孔疝、胃食管反流病。 哪些病因可導(dǎo)致胃食管反流??？ 1. 抗反流屏障結(jié)構(gòu)和功能異常 在食管下端和胃連接處有一寬約 1～3 cm 的高壓區(qū)，即為食管下括約肌 (LES)。正常人靜息時(shí) LES 壓為 10～30 mmHg，比胃內(nèi)壓高 5～10 mmHg，成為阻止胃內(nèi)容物逆流入食管的一道屏障，起到生理性括約肌的作用。造成 LES 結(jié)構(gòu)和功能異常的原因主要是： （1）TLSER：TLESR 是指在無(wú)吞咽的情況 LES 區(qū)域出現(xiàn)的一過(guò)性松弛，TLESR 是導(dǎo)致反流的重要原因； （2）膈腳抗反流作用減弱：胃食管交界處結(jié)構(gòu)包括胃食管交界處的膈肌腳、膈食管韌帶、食管和胃之間的 His 角等，是抗反流功能的重要保證，如果某種因素破壞了膈角結(jié)構(gòu)，會(huì)導(dǎo)致抗反流屏障削弱。 賁門(mén)失弛緩癥手術(shù)后、食管裂孔疝、腹內(nèi)壓增高（如妊娠、肥胖、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)等）及長(zhǎng)期胃內(nèi)壓增高（如胃擴(kuò)張、胃排空延遲等），均可引起 LES 結(jié)構(gòu)受損，某些激素（如縮膽囊素、胰高血糖素、血管活性腸肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、藥物（如鈣通道阻滯、地西泮等均引起 LES 功能障礙或一過(guò)性 LES 松弛延長(zhǎng)。 三個(gè)病例中均能找到導(dǎo)致 LES 結(jié)構(gòu)和功能異常的多種病因。 2. 食管清除作用降低 食管清除能力降低包括推進(jìn)性蠕動(dòng)、唾液的中和、食團(tuán)的重力。其中推進(jìn)性蠕動(dòng)最為重要，蠕動(dòng)強(qiáng)度降低